Untitled

На рисунке 3 представлен принципиальный алгоритм ведения беременности у женщины со значимой экстрагенитальной патологией (ЭГП). Хотелось бы попросить читателя внимательно его рассмотреть. Ключевым вопросом, требующим решения в І триместре, является вопрос о допустимости беременности. На сегодняшний день в нашей стране не существует всеобъемлющего перечня противопоказаний к вынашиванию беременности или (что, по сути, одно и то же) показаний к прерыванию беременности на раннем сроке. По смыслу наиболее близок к такому перечню список ЭГП, при которых больные имеют право на постоянное безоплатное обеспечение средствами контрацепции. Такой список подготовлен еще в первой половине 2009 г. при разработке нормативно-правовых документов по вопросам планирования семьи в рамках реализации Государственной программы «Репродуктивное здоровье нации» на период до 2015 г. Однако он до сих пор не утвержден, т.е. не обрел законной силы.

На практике вопрос о возможности вынашивания беременности у женщины с ЭГП решается после комплексного обследования (если таковое необходимо для уточнения диагноза) консилиумом с участием профильного специалиста, терапевта женской консультации или семейного врача и участкового акушера-гинеколога. Если беременность противопоказана, больной подробно и доходчиво объясняют риск. И в том случае, если пациентка дала согласие на прерывание беременности, проводится вакуумный мини-аборт или инструментальное одномоментное прерывание беременности с последующим мультидисциплинарным наблюдением. Если беременность допустима или больная отказалась от предложенного прерывания беременности, то необходимо оценить ее состояние на данный момент. Фактически эта оценка сводится к определению показаний к госпитализации. В случае стабильного удовлетворительного состояния больной, т.е. при отсутствии необходимости в стационарном лечении, она остается под наблюдением врача женской консультации. При необходимости стационарного лечения женщину госпитализируют в отделение, профильное по ее основному заболеванию.

Оценка эффективности стационарного лечения позволяет решить следующий кардинальный вопрос тактики ведения беременности – о необходимости ее прерывания на позднем сроке. Но тут все сложнее, хотя, с другой стороны, и проще. Проще в том смысле, что существует Постановление Кабинета Министров Украины от 15.02.2006 г. № 144 «О реализации статьи 281 Гражданского кодекса Украины», где четко прописаны показания к прерыванию беременности на сроках от 13 до 22 нед. Этих показаний имеется относительно немного, и они включают исключительно тяжелые виды и формы ЭГП. Мы их приведем чуть ниже, а сейчас объясним, в чем же все-таки сложность позднего прерывания беременности.

В данном случае слово «сложность» достаточно точно характеризует клиническую ситуацию, в которой оказывается врач. Позднее прерывание у тяжелых больных – очень рискованная процедура. Она сама по себе может привести к гибели женщины, а ведь мы прибегаем к ней, чтобы спасти больную! К тому же позднее прерывание технически сложно, особенно с учетом противопоказаний к применению ряда утеротонических средств при многих видах ЭГП.

Часто доктора не могут понять, почему перечень показаний к позднему прерыванию беременности значительно короче, чем к раннему. Меня спрашивают: «Выходит, что в І триместре мы больной предлагаем прервать беременность по медицинским показаниям, а во ІІ эти показания исчезли?» Нет, не исчезли. Но когда мы предлагаем любое медицинское вмешательство, то взвешиваем соотношение польза/риск. Так вот, в І триместре это соотношение таково, что мы оправданно предлагаем аборт, а во втором – при неизменном числителе дроби (польза) сильно вырос знаменатель (риск), и таким образом соотношение могло измениться в пользу риска.

Теперь приводим список ЭГП, которые являются показаниями к прерыванию беременности на позднем сроке в соответствии с постановлением Кабинета Министров Украины.

Экстрагенитальные показания к прерыванию беременности на сроках от 12 до 22 недель

Инфекционные и паразитарные болезни

• Краснуха, перенесенная во время беременности
• ВИЧ-инфекция IV стадии
• Туберкулез, тяжелые формы (распространенный, прогрессирующий, химиорезистентный, с тяжелыми осложнениями, но не острый туберкулезный менингит и милиарный туберкулез)

Новообразования

Злокачественные новообразования любой локализации, в т.ч. крови и кроветворных органов

Болезни эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ

• Сахарный диабет, тяжелая форма в случаях прогрессирования диабетической нефропатии (неконтролируемая гипертензия, почечная недостаточность)
• Гиперпаратиреоз и другие нарушения функции паращитовидной железы
• Гиперальдостеронизм

Болезни крови и кроветворных органов

• Апластическая анемия
• Болезни нервной системы
• Болезнь Альцгеймера
• Другие демиелинизирующие болезни центральной нервной системы (кроме рассеянного склероза и острой диссеминированной демиелинизации)
• Мышечная дистрофия и другие миопатии

Болезни системы кровообращения

• Клапанные пороки сердца IV и V стадии
• Гипертоническая болезнь ІІІ стадии
• Вторичная артериальная гипертензия тяжелой степени
• Хроническая ишемическая болезнь сердца (кроме острых форм и периода обострений)
• Первичная легочная гипертензия
• Кифосколиотическая болезнь сердца, тяжелая форма
• Хроническое легочное сердце с сердечной недостаточностью ІІ Б и ІІІ стадии
• Констриктивный перикардит («панцирное сердце») в случаях отказа беременной от хирургического лечения
• Дилатационная кардиомиопатия с фракцией выброса левого желудочка менее 40%
• Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма в случаях прогрессирования декомпенсации и неэффективности лечения
• Другие кардиомиопатии, тяжелые формы
• Сердечная недостаточность ІІ Б и ІІІ стадии или IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association, NYHA)
• Аневризма и расслоение аорты (только одновременно или после кардиохирургической операции)
• Врожденные пороки развития системы кровообращения с сердечной недостаточностью ІІ Б и ІІІ стадии или с высокой легочной гипертензией

Болезни органов дыхания

• Хроническое обструктивное заболевание легких III и IV стадии
• Хроническая дыхательная недостаточность ІІІ степени

Болезни органов пищеварения

• Непроходимость пищевода, не поддающаяся бужированию
• Печеночная недостаточность
• Фиброз и цирроз печени
• Портальная гипертензия в случаях рецидивирующих кровотечений

Болезни мочеполовой системы

• Гидронефроз, тяжелые формы (двусторонний, единственной почки, врожденный)
• Острая почечная недостаточность
• Хроническая почечная недостаточность
• Болезни кожи и подкожной клетчатки
• Пузырчатка (пемфигус)

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

• Системные заболевания соединительной ткани при наличии тяжелых висцеральных проявлений, прогрессировании болезни и неэффективности проводимой терапии
• Кифоз и лордоз IV степени с дыхательной недостаточностью и/или кифосколиотической болезнью сердца.

Еще до того как появился процитированный выше нормативный документ, мы предложили четыре критерия для определения состояний, при которых позднее прерывание беременности нецелесообразно. Врач или, скорее, консилиум врачей (комиссия), принимающий решение о позднем прерывании, должен поставить следующие вопросы:

– излечима ли с помощью хирургической операции жизнеугрожающая патология во время беременности?

– препятствует ли беременность проведению необходимого комплексного лечения в полном объеме?

– может ли прерывание беременности как таковое привести к существенному ухудшению состояния больной?

– не превышает ли риск непосредственно от прерывания беременности риска ее пролонгирования и проведения родов в срок?

Из ответов на эти вопросы станет совершенно ясно, когда беременность на позднем сроке прерывать не следует.

Приведу примеры. При митральном стенозе, полной атриовентрикулярной блокаде, тиреотоксикозе и многих других болезнях возможно проведение оперативного лечения во время беременности.

Сахарный диабет, пневмония, бронхиальная астма одинаково лечатся во время и вне беременности, т.е. беременность не препятствует оказанию адекватной помощи.

При острых инфекционных болезнях, гнойно-воспалительных заболеваниях, туберкулезе, системных заболеваниях соединительной ткани в активной фазе позднее прерывание беременности может существенно ухудшить состояние больной, вызвать прогрессирование и/или генерализацию процесса.

Риск прерывания беременности на позднем сроке явно выше, чем риск пролонгирования беременности и последующих родов в срок при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, болезни Виллебранда, других гемофилических состояниях.

Позитивной альтернативой прерыванию беременности является плановое хирургическое лечение ЭГП. Сегодня уже почти все осознали, что беременность не препятствует операциям, за исключением тех случаев, когда их объем очень большой (как в онкологии) или беременная матка создает непреодолимые технические трудности для проведения хирургического вмешательства. Очень надеюсь, что уже остались в прошлом те времена, когда хирурги в качестве предварительного условия проведения операции выдвигали требование прервать беременность. Поэтому нужно значительно шире использовать возможности хирургических методов лечения при ЭГП.

По нашему опыту, оптимальным сроком для операции во время беременности является период от 16 до 26 нед. Следует проводить медикаментозную профилактику самопроизвольного прерывания беременности с помощью прогестерона. В послеоперационном периоде необходим мониторинг состояния плода. Если плановая операция эффективна, то в дальнейшем целесообразно максимальное пролонгирование беременности. Чем более продолжительным будет период от операции до наступления родов, тем лучше для больной. В большинстве случаев после проведения успешных операций, в т.ч. кардиохирургических, выполненных за 12 нед и более до родов, последние можно вести консервативно, и тактика ведения таких родов в целом не отличается от таковой при физиологическом родоразрешении.

Три ключевых вопроса тактики ведения беременных с ЭГП касаются родов: где, когда, каким способом?

Больные с ЭГП, которую в начале лекции мы назвали малозначимой, могут рожать в любом акушерском стационаре. При наличии значимой ЭГП роды целесообразно проводить в специализированных отделениях или в родильных домах, в штате которых имеются квалифицированные опытные врачи, а также с достаточной материально-технической базой, необходимой для оказания экстренной неакушерской помощи. Кроме того, в таком стационаре должен круглосуточно дежурить анестезиолог и быть доступными клинико-биохимические исследования. Знаю, что на сегодняшний день штатное расписание родильных домов даже ІІІ уровня не позволяет обеспечить круглосуточное присутствие терапевта, однако это является необходимостью при родоразрешении пациенток с тяжелой ЭГП, поскольку многие вопросы возникают и требуют неотложного решения непосредственно во время родов. Родильный зал для больных с ЭГП должен быть оснащен современной следящей аппаратурой и кислородным терминалом.

Подход к выбору срока родоразрешения в общем виде можно сформулировать так: если клиническая ситуация не вынуждает к иному, следует стремиться довести беременность до физиологического срока родов, избегая их индукции и выжидая спонтанного начала.

Практика показывает, что при условии квалифицированного ведения беременности этого удается добиться в большинстве случаев. Если состояние больной остается стабильным, беременность можно пролонгировать, несмотря на тяжесть основного диагноза. Наиболее тяжелые больные на поздних сроках беременности нередко нуждаются в пребывании в стационаре. Однако это не означает, что они должны быть родоразрешены сразу при поступлении. Смысл относительно ранней плановой госпитализации заключается в полноценной терапевтической и акушерской подготовке к родовому акту и мониторинге состояния как беременной, так и плода.

Каковы же те ситуации, о которых идет речь в первой части вышеприведенной формулировки, т.е. вынуждающие врачей к иному образу действий? Их может быть огромное множество, как и болезней, составляющих ЭГП. Поэтому общую рекомендацию трудно сформулировать. И тем не менее предлагаем руководствоваться таким правилом: досрочное родоразрешение по показаниям со стороны матери целесообразно в тех случаях, когда возникшие акушерские осложнения или свойственные беременности физиологические изменения существенно дестабилизируют состояние больной и препятствуют достижению стойкого терапевтического эффекта.

Наиболее типичными примерами являются:

• присоединение преэклампсии у больной с артериальной гипертензией;
• прогрессирование декомпенсации кровообращения при пороках сердца;
• усиление дыхательной недостаточности при торакодиафрагмальных заболеваниях.

Однако во всех этих случаях желательно довести беременность до срока жизнеспособности плода.

Показания к досрочному родоразрешению, связанные с ЭГП, могут быть и со стороны плода. Общее правило должно быть таково: досрочное родоразрешение показано в случаях, когда вследствие ЭГП матери развитие плода существенно нарушено, состояние его в динамике ухудшается, дальнейшее внутриутробное пребывание чревато формированием тяжелой патологии, вплоть до антенатальной гибели. Типичные примеры – сахарный диабет, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, цианотические пороки сердца.

О способе родоразрешения больных с ЭГП я уже столько раз говорил с трибун и выступал в печати, что рискую быть обвиненным в однообразии. И в этом случае меня может оправдать не столько латинское «Repetitio est mater studiorum», сколько наше «Вода камень точит». Так вот, при большинстве видов ЭГП роды следует вести через естественные родовые пути, под наблюдением терапевта или другого профильного специалиста, с обезболиванием схваток и потуг. Это общий подход, а дальше начинаются нюансы.

Согласно нашим ориентировочным подсчетам, в специализированной клинике ЭГП с концентрацией наиболее тяжелых и сложных больных примерно 20% родов должны быть проведены путем планового кесарева сечения, в 5-10% случаев следует планировать укорочение или (реже) исключение потуг с применением акушерских щипцов и 70-75% пациенток могут родить естественным путем без каких-либо дополнительных вмешательств.

Собственно экстрагенитальные показания к кесареву сечению существуют. Их совсем немного – перечисление поместится на половинке журнальной колонки, но они имеются.

Показания к плановому кесареву сечению при ЭГП:

• геморрагическая форма ретинопатии;
• тяжелая, неконтролируемая медикаментозно артериальная гипертензия;
• врожденный порок сердца – коарктация аорты;
• констриктивный (сдавливающий) перикардит;
• аневризма аорты или другой крупной артерии, артериовенозная мальформация;
• выраженная систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 40%);
• заболевания, обусловливающие угрозу пневмоторакса в родах (буллезная эмфизема, кисты легких, заключительная стадия различных интерстициальных болезней легких с исходом в «сотовое легкое», деструктивные процессы в легких);
• легочное кровотечение в анамнезе, возникшее менее чем за 4 нед до родоразрешения (независимо от причины);
• портальная гипертензия с варикозным расширением вен кардии;
• спленомегалия;
• диафрагмальная грыжа;
• травма поясничного и/или крестцового отдела позвоночника в анамнезе и состояние после хирургического вмешательства на позвоночнике;
• состояние после геморрагического инсульта;
• заболевания головного мозга, сопровождающиеся гипертензионно-ликворным синдромом.

Приведя этот узаконенный на сегодняшний день список, отмечу, что некоторые его позиции, вероятно, будут пересмотрены и даже ликвидированы. Для того чтобы это произошло, должно накопиться достаточное количество спонтанных наблюдений, которые бы убедили врачебное сообщество в том, что при данных заболеваниях роды через естественные родовые пути безопасны. Пойти по другому, более короткому и вполне научному пути – запланировать рандомизированное исследование – невозможно, поскольку оно противоречило бы биоэтическим принципам.

В нашей практике были случаи естественных родов у женщин с портальной гипертензией, спленомегалией, разнообразной посттравматической и другой патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника, диафрагмальной грыжей и даже с коарктацией аорты. Разумеется, эти роды закончились благополучно и осложнений, которых врачи боятся, не произошло.

Помимо собственно экстрагенитальных показаний к кесареву сечению, существуют клинические ситуации, когда врач вынужден прибегнуть к этой операции. Таких ситуаций три:

• необходимость укорочения потуг и невозможность безопасно выполнить операцию наложения акушерских щипцов (узкий таз, ягодичное предлежание, рубец на матке);
• необходимость укорочения потуг при недоношенности, но вероятной жизнеспособности плода;
• необходимость скорейшего родоразрешения при незрелости родовых путей.

И наконец, возможны показания к кесареву сечению со стороны плода, обусловленные ЭГП матери. Чаще всего таковые возникают при сахарном диабете, артериальной гипертензии, гломерулопатиях, «синих» врожденных пороках сердца.

Зададимся вопросом: «А почему кесарево сечение не является оптимальным способом родоразрешения при ЭГП, по крайней мере тяжелой?» Да потому что: эта операция не предотвращает резких гемодинамических нарушений и становится причиной декомпенсации при тяжелой кардиологической патологии чаще, чем роды через естественные родовые пути; значительно повышается риск тромбоэмболических осложнений (по некоторым источникам – более чем в 10 раз по сравнению с вагинальными родами); создаются условия для активации аутоиммунного воспалительного процесса при ревматизме и системных заболеваниях соединительной ткани, декомпенсации диабета, обострения туберкулеза и многих других заболеваний; повышается риск послеродовых гнойно-воспалительных процессов (примерно в 3 раза в сравнении с вагинальными родами); как минимум вдвое увеличивается кровопотеря в родах.

Операция наложения акушерских щипцов в клинике ЭГП выполняется в плановом порядке все реже. И не потому что число больных с наличием показаний к ней уменьшается, а потому что значительно уменьшилось число врачей, умеющих хорошо ее выполнять, опытных и чувствующих себя уверенно. Не нужно долго искать доктора, который «убедительно» расскажет о травматичности акушерских щипцов и объяснит преимущества планового абдоминального родоразрешения. Не могу с этим согласиться, поскольку много раз своими глазами видел, насколько нетравматичны щипцы в умелых руках как для плода, так и для матери. А уж о преимуществах этой операции перед кесаревым сечением именно для женщины с ЭГП и говорить не приходится.

Несколько слов о возможности применения вакуум-экстракции плода. Есть такое положение доказательной медицины: в ситуациях, когда можно применить и акушерские щипцы, и вакуум-экстракцию, предпочтение следует отдать вакуум-экстракции. Так вот в клинике ЭГП эти операции не конкурентны. Поскольку вакуум-экстракция не выключает потужной деятельности, выполняется при полном сознании роженицы и требует ее сотрудничества с врачом, она не является альтернативой щипцам. Можно сказать, что в клинике ЭГП вакуум-экстракция плода должна использоваться только по экстренным акушерским показаниям, т.е. так же как в акушерстве вообще.

Основные принципы ведения родов при ЭГП таковы.

1. Тщательное совместное наблюдение акушера-гинеколога и терапевта на протяжении всего родового акта.

2. Пересмотр предварительно выработанного плана ведения родов после начала родовой деятельности с учетом акушерской ситуации и реакции больной на схватки.

3. Мониторинг клинико-параклинических параметров в зависимости от характера ЭГП (артериальное давление, частота сердечных сокращений, ЭКГ, частота дыхания, пиковая объемная скорость выдоха, гликемия, рН, рО₂ и рСО₂ крови, гемоглобин, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбоциты, фибриноген и др.).

4. Свободное поведение в I периоде родов в большинстве случаев; положение на боку (предпочтительно левом) при необходимости соблюдать постельный режим (тяжелые болезни сердца, постоянная внутривенная инфузия и др.).

5. Постоянная психологическая и социальная поддержка роженицы персоналом и родственниками. Исключить пребывание роженицы в помещении одной.

6. Ведение родов через естественные родовые пути в большинстве случаев, при необходимости укорочения (выключения) потуг – наложение акушерских щипцов. Выполнение кесарева сечения только при заболеваниях с высоким риском жизнеугрожающих осложнений в родах (показания см. выше) или по акушерским показаниям.

7. Полноценное обезболивание родовой деятельности и всех медицинских манипуляций.

8. Применение медикаментов только по строгим показаниям. Плановые профилактические мероприятия – в зависимости от характера ЭГП (предупреждение отека легких, аритмий, бронхоспазма, гипогликемии, кровоизлияний, кровотечения, эпилептического припадка и т.д.).

9. Эластическая компрессия нижних конечностей на протяжении всего родового акта у больных с повышенным риском венозных тромботических осложнений.

10. По возможности – исключение литотомической позиции во ІІ периоде.

11. Активное ведение III периода родов (минимизация кровопотери, уменьшение последствий быстрого перераспределения крови).

12. Участие анестезиолога-реаниматолога в обеспечении родов при тяжелой ЭГП.

Ведение родов в соответствии с этими принципами в большинстве случаев не только позволяет избежать острых неакушерских осложнений непосредственно во время родового акта, но и способствует благоприятному течению послеродового периода.

Приношу искреннюю признательность читателю, который добрался до этого места статьи, прочитав последовательно страницу за страницей все три части. Для тех, кто не прочитал всего вышенаписанного, повторно привожу постулаты ЭГП. Они и составляют то основное, что обещано в названии статьи.

Постулаты экстрагенитальной патологии

• Прерывание беременности на позднем сроке при тяжелой ЭГП является сложным и опасным вмешательством, которое должно выполняться только в тех случаях, когда иных средств изменить неблагоприятный прогноз исхода беременности не существует или эти средства исчерпаны.
• Острые и тяжелые состояния беременной, обусловленные ЭГП, не лечатся экстренным прерыванием беременности или экстренным родоразрешением.
• Экстренное прерывание беременности или экстренное родоразрешение на фоне обострения/декомпенсации ЭГП может усугубить состояние больной и способствовать летальному исходу.
• Во всех случаях острого, тяжелого, нестабильного состояния беременной, обусловленного экстрагенитальным заболеванием, лечебные усилия должны быть направлены на жизнеугрожающую патологию.
• Кесарево сечение не является наиболее безопасным и бережным способом родоразрешения при большинстве видов ЭГП.
• При невозможности найти решение, в равной степени отвечающее интересам здоровья матери и будущего ребенка, приоритет отдается интересам матери.
• Наличие ЭГП, даже очень тяжелой и перинатально значимой, не является доказательством ее решающей роли в неблагоприятном исходе беременности.

Физиологические изменения в организме беременной, существенно влияющие на течение экстрагенитальных заболеваний и действие лекарств

Система кровообращения

• Повышение ударного объема сердца.
• Учащение сердечных сокращений.
• Значительное повышение сердечного выброса (минутного объема кровообращения).
• Снижение общего периферического сосудистого сопротивления (≈ на 20%*).
• Снижение легочного сосудистого сопротивления (≈ на 35%).
• Повышение давления заклинивания легочных капилляров (≈ на 20%).
• Незначительное снижение центрального венозного давления.
• Снижение артериального давления в первой половине беременности.
• Небольшое увеличение объемов камер сердца.
• Перераспределение крови между регионарными бассейнами.
• Появление маточно-плацентарного русла с очень низкой резистивностью сосудов и минутным объемом 450-650 мл/мин.
• Аорто-кавальная компрессия на поздних сроках беременности (снижается венозный возврат к сердцу, нарушается почечный кровоток с активацией ренин-ангиотензиновой системы, ухудшается плацентарно-плодовая перфузия, уменьшается объем эпидурального пространства).
• Снижение тонуса венозной стенки.
• Повышение давления в венах нижних конечностей в 2-3 раза.
• Замедление венозного кровотока в нижней половине туловища.
• Повышение капиллярной проницаемости.

Внешнее дыхание и газообмен

• Повышение дыхательного объема (≈ на 40-50%).
• Повышение минутного объема дыхания.
• Понижение резервного объема выдоха (≈ на 40%).
• Понижение функциональной остаточной емкости легких (≈ на18%).
• Понижение остаточного объема дыхания (≈ на 20%).
• Значительное увеличение реберного угла.
• Повышение уровня диафрагмы (≈ на 5 см).
• Небольшое повышение РаО₂.
• Снижение РаСО₂.
• Небольшое повышение рН крови (респираторный алкалоз).

Кровь и кроветворение

• Повышение объема циркулирующей крови (≈ на 35-50%).
• Повышение объема циркулирующих эритроцитов (≈ на 20-25%).
• Снижение концентрации гемоглобина (до 110 г/л) и гематокрита (до 0,33) – физиологическая гемодилюция.
• Снижение числа эритроцитов в 1 мл крови (до 3 млн).
• Повышение числа лейкоцитов в 1 мл крови (до 10 тыс.).
• Снижение числа тромбоцитов в 1 мл крови (до 116 тыс.).
• Значительный рост СОЭ (до 50 мм/ч).
• Снижение концентрации альбумина в сыворотке крови (≈ на 10%).
• Снижение белоксвязывающей способности сыворотки.
• Снижение коллоидно-онкотического давления крови (≈ на 10-13%).
• Снижение осмолярности плазмы.

Система гемостаза

• Повышение концентрации фибриногена.
• Снижение фибриногенстабилизирующего фактора в 2 раза.
• Повышение количества D-димера.
• Значительное повышение факторов свертывания VII (≈ в 10 раз) и VIII (≈ в 2 раза).
• Повышение факторов свертывания ІХ, Х, ХІІ (≈ на 30-40%).
• Незначительное повышение факторов свертывания II (протромбин) и V.
• Снижение фактора свертывания ХІІІ (≈ на 40-50%).
• Незначительное снижение антитромбина ІІІ.
• Существенное понижение концентрации протеина S.
• Снижение тканевого активатора плазминогена.
• Повышение ингибитора плазминогена.
• Снижение фибринолитической активности крови перед родами и в І периоде родов.

Мочевыделительная система

• Повышение почечного кровотока.
• Повышение скорости клубочковой фильтрации.
• Снижение концентрации креатинина.
• Повышение рН мочи.
• Понижение почечного порога для глюкозы.
• Микроальбуминурия (до 300 мг/сут).
• Усиление экскреции никотиновой, аскорбиновой и фолиевой кислот.
• Дилатация и гипокинезия мочеточников.
• Механическое сдавление мочеточников беременной маткой и яичниковыми венами, преимущественно справа (из-за декстроротации матки).
• Гипотония и увеличение объема мочевого пузыря.
• Небольшое увеличение остаточного объема мочи.
• Ослабление сфинктера уретры.

Углеводный метаболизм

• Снижение гликемии натощак (≈ на 10%).
• Повышение постпрандиальной гликемии.
• Увеличение времени восстановления исходной гликемии после еды.
• Снижение интенсивности глюконеогенеза.
• Гиперинсулинемия.
• Инсулинорезистентность (результат действия высоких концентраций контринсулярных гормонов – кортизола, эстрадиола, плацентарного лактогена, пролактина).
• Склонность к кетозу.
• Появление клинических признаков гипогликемии при более высоком уровне глюкозы – < 3,3 ммоль/л (вне беременности < 2,0 ммоль/л).
• Глюкозурия при эугликемии.
• Трансплацентарный переход глюкозы (облегченная диффузия).

Липидный метаболизм

• Повышение холестерина (≈ на 50-80%).
• Повышение триглицеридов (≈ на 50%).
• Повышение липопротеинов высокой плотности.
• Снижение липопротеинов низкой плотности.

Пищеварительная система

• Появление гастроэзофагеального рефлюкса.
• Замедление перистальтики желудочно-кишечного тракта.
• Удлинение времени эвакуации содержимого желудка.
• Снижение кислотности желудочного сока.
• Усиление продукции секрета тонкого кишечника, имеющего основную реакцию.
• Удлинение времени опорожнения желчного пузыря.
• Повышение активности ферментов микросомального окисления печени.

Некоторые общие изменения

• Прибавка массы тела в среднем на 12,5 кг:
• плод 3400 г;
• плацента 650 г;
• амниотическая жидкость 800 г;
• матка на 900-1000 г;
• молочные железы на 400-530 г;
• внеклеточная жидкость на 1500 г;
• подкожный жир на 3300 г.
• Повышение температуры кожи.
• Значительное накопление воды в организме (≈ на 8 л).
• Особый иммунологический статус, близкий к иммуносупрессии.
• Значительное повышение концентрации прогестерона (артериоло- и венулодилатация, бронходилатация, гипотония других гладкомышечных образований, повышение емкости венозного русла, снижение системного и легочного сосудистого сопротивления, снижение реактивности сосудов на изменение положения тела, стимуляция дыхания, замедление перистальтики кишечника).

Национальные нормативные документы, регламентирующие ведение беременности при экстрагенитальной патологии

• Постанова Кабінету Міністрів України від 15 лютого 2006 р. № 144 «Про реалізацію статті 281 Цивільного кодексу України» (перелік підстав до переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів).
• Наказ МОЗ України від 10.05.2007 р. № 234 «Про організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах».
• Наказ МОЗ України від 25.06.2009 р. № 450 «Про проведення моніторингу випадків смерті жінок під час вагітності, пологів і у післяпологовому періоді».

Клинические протоколы, утвержденные приказами МЗ Украины

• Ведення вагітності у хворих на передгестаційний цукровий діабет (наказ від 15.12.2003 р. № 582).
• Ведення вагітності у хворих на гестаційний діабет (наказ від 15.12.2003 р. № 582).
• Гіпертензивні розлади під час вагітності (наказ від 31.12.2004 р. № 676).
• Ведення вагітних із гострим вірусним гепатитом (наказ від 31.12.2004 р. № 676).
• Ведення вагітних із хронічним гепатитом (наказ від 31.12.2004 р. № 676).
• Ведення вагітних із хронічним холециститом (наказ від 31.12.2004 р. № 676).
• Анемія у вагітних (наказ від 29.12.2005 р. № 782).
• Перинатальні інфекції (наказ від 27.12.2006 р. № 906).
• Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини (наказ від 14.11.2007 р. № 716).
• Профілактика тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології (наказ від 15.06.2007 р. № 329).
• Антибактеріальна профілактика в хірургії, травматології, акушерстві та гінекології (наказ від 29.08.2008 р. № 502).
• Ведення вагітності у жінок з хворобами серця (наказ від 15.01.2011 р. № 42).

Другие документы, утвержденные приказами МЗ Украины

• Інструкція про порядок профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини (наказ від 23.11.2007 р. № 740).
• Примірне положення про відділення екстрагенітальної патології (наказ від 29.12.2003 р. № 620).
• Перелік показань до планової госпіталізації у лікувальні заклади ІІІ рівня надання акушерсько-гінекологічної допомоги (наказ від 29.12.2003 р. № 620).
• Алгоритм надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом А (H1/N1 Каліфорнія), розділ IV (наказ від 11.11.2009 р. № 813).

Методические рекомендации

• Бронхіальна астма та вагітність. Діагностика, профілактика, лікування, принципи ведення і розродження (2000).
• Гіпертонічна хвороба (первинна артеріальна гіпертензія) і вагітність (2004).
• Вагітність і пологи у жінок, хворих на кардіоміопатію (2004).
• Діагностика, лікування та профілактика пневмоній у вагітних (2005).
• Цереброваскулярні зміни та неврологічні порушення у вагітних з артеріальною гіпертензією (2005).
• Акушерські ускладнення при вірусних гепатитах (2006).
• Вагітність і пологи у жінок із порушеннями серцевого ритму (2006).
• Інфекції сечових шляхів у вагітних (2007).
• Висока легенева гіпертензія у вагітних (2010).
• Гестаційний діабет (2011).

Эту статью хочу закончить призывом ко всем коллегам: «Помните, что никакая экстрагенитальная патология не изменяет женской сути, в которой главное – материнство».

* Здесь и далее указаны цифры максимального изменения параметра.

* Начало в МАЗЖ, 2011, № 6, 7.