Topics:
Midwifery
Ведення вагітності та пологів у жінок з хворобами серця
pages: 27-35
Шкала рівнів доказовості досліджень, що становили основу клінічних рекомендацій:
А (І) – систематичний огляд або високоякісний метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими.
В (ІІ-ІІІ) – високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень випадок-контроль, високоякісне когортне дослідження або дослідження випадок-контроль. Рекомендації цього рівня мають високий рівень вірогідності та можуть бути основою для прийняття клінічного рішення.
С (ІV) – окремі дослідження або дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних рішень за відсутності доказів рівнів А (І) і В (ІІ-ІІІ).
D (V) – думка експертів, що базується на досвіді або даних експериментальних досліджень. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження А (І), В (ІІ-ІІІ), С (ІV) не проводилися з етичних або інших причин.
Класифікація МКХ-10
І05-І09 Хронічні ревматичні хвороби серця (набуті клапанні вади)
І25 Ішемічна хвороба серця
І26-І28 Легеневе серце і порушення легеневого кровообігу
І30-І52 Інші хвороби серця
У вагітних можуть зустрічатися будь-які хвороби серця – від незначного пролапса мітрального клапана, що практично не впливає на перебіг та наслідки вагітності, до синдрому Ейзенменгера, за якого вкрай високим є ризик материнської смерті. Найбільш частими клінічно значущими видами кардіологічної патології в акушерській практиці є вроджені вади серця, набуті вади серця, кардіоміопатії, інфекційний ендокардит. Вагітність у більшості випадків призводить до погіршання перебігу хвороб серця, виникнення ускладнень, яких не було до вагітності (серцева недостатність [СН], аритмії). Кардіологічні ускладнення (аритмії, тромбоемболії, порушення мозкового кровообігу, розшарування аорти) інколи трапляються під час вагітності у раніше здорових жінок. Окрім того, вагітність може спричиняти перипартальну кардіоміопатію, що проявляється СН. Іноді хвороба, перебіг якої раніше був у прихованій формі, вперше клінічно проявляється і відтак діагностується у вагітної.
Розповсюдженість органічних хвороб серця серед вагітних становить 10-20 випадків на 1000 жінок.
Прегравідарна підготовка
Прегравідарна підготовка кардіологічної хворої включає:
- комплексне обстеження з метою встановлення причини та ступеня ураження структур серця, стадії СН, функціонального класу пацієнтки (за NYHA), діагностики можливих ускладнень, визначення показань до хірургічного лікування;
- радикальне хірургічне лікування основного захворювання та/або його ускладнень (за наявності показань);
- адекватне медикаментозне лікування, спрямоване на ліквідацію причини захворювання та зниження ступеня його ускладнень;
- корекцію станів, що обтяжують перебіг кардіологічної патології (анемія, порушення системи гемостазу, тиреоїдна дисфункція тощо);
- санацію вогнищ хронічної інфекції;
- нормалізацію маси тіла;
- підвищення толерантності до фізичних навантажень.
Преконцепційне консультування має на меті інформувати хвору, яка перебуває на диспансерному обліку, щодо таких питань:
- ступінь ризику майбутньої вагітності для здоров’я та життя жінки;
- необхідність продовження медикаментозного лікування під час вагітності і можливий його негативний вплив на плід;
- ризик уродженого захворювання серця у майбутньої дитини;
- очікувана тривалість життя жінки та її здатність здійснювати догляд за дитиною.
Після проведення преконцепційного консультування хвора і лікар спільно приймають рішення щодо планування вагітності та проведення відповідної підготовки чи контрацепції.
Тактика ведення вагітності
Оцінка ступеня ризику вагітності при захворюваннях серця дозволяє визначити прогноз перебігу та наслідки вагітності для матері, вирішити основні питання тактики ведення хворої.
При кардіологічній патології у жінки, залежно від характеру та ступеня структурного ураження серця, стану легеневої та системної гемодинаміки, наявності гіпоксемії, порушень серцевого ритму, коронарного кровотоку та низки інших клінічних чинників, визначаються чотири ступені ризику вагітності (додаток 1).
Дані, необхідні для адекватної оцінки ступеня ризику вагітності, отримують з медичної документації хворої (амбулаторна карта або докладна виписка з неї, виписки зі стаціонарних історій хвороби) та на підставі обстеження.
Обстеження кардіологічної хворої під час вагітності обов’язково включає:
- вивчення скарг і анамнезу хвороби;
- електрокардіографію (ЕКГ) у 6 стандартних та 6 грудних відведеннях;
- трансторакальну двомірну ехокардіографію (ЕхоКГ).
За спеціальними показаннями, згідно з рекомендаціями кардіолога, можуть також бути проведені:
- холтерівське моніторування ЕКГ;
- трансезофагальна ЕхоКГ;
- доплерівська ЕхоКГ;
- рентгенографія органів грудної клітки (обов’язково з екрануванням черевної порожнини, бажано після 12 тиж вагітності);
- черезшкірна оксиметрія.
Інвазивні та радіоізотопні методи дослідження під час вагітності застосовують лише за життєвими показаннями у випадках підготовки до кардіохірургічної операції.
Після обстеження, отримання інформації з попередньої медичної документації та уточнення діагнозу вирішується питання щодо можливості виношування вагітності (додатки 2, 3).
За стабільно задовільного стану хворої спостереження проводять амбулаторно.
Мета амбулаторного спостереження – профілактика та раннє виявлення кардіологічних та акушерських ускладнень перебігу вагітності, порушень стану плода.
Основні завдання амбулаторного етапу спостереження включають:
- надання у доступній формі переконливої інформації щодо повноцінного раціонального харчування, кількості уживаної рідини, режиму праці та відпочинку, адекватних дозованих фізичних навантажень;
- попередження зумовлених вагітністю станів, що провокують погіршання перебігу основного захворювання: анемії, гіпотиреозу, артеріальної гіпертензії/прееклампсії;
- виявлення та санація вогнищ інфекції;
- забезпечення планової госпіталізації у відповідні терміни і до відповідного закладу охорони здоров’я;
- раннє виявлення декомпенсації/прогресування основного захворювання, розвитку ускладнень і екстрене скерування вагітної до стаціонару;
- моніторинг стану плода;
- психофізичну підготовку до пологів.
Залежно від встановленого ступеня ризику динамічне спостереження вагітної здійснюють спільно акушер-гінеколог і терапевт або кардіолог. За необхідності пацієнтку консультує кардіохірург.
Санаторне оздоровлення – важливий етап ведення кардіологічної хворої під час вагітності – здійснюється у спеціалізованому відділенні для вагітних.
Тривалість курсу санаторного оздоровлення – не менше 24 днів, оптимальний термін – від 16 до
32 тиж.
32 тиж.
Протипоказання до санаторного оздоровлення:
- IV ступінь ризику;
- декомпенсація/прогресування основного захворювання, наявність гострих ускладнень;
- загроза викидня чи передчасних пологів;
- прееклампсія;
- строк вагітності понад 36 тиж.
Госпіталізація вагітної із захворюванням серця залежно від ступеня ризику здійснюється у плановому порядку 1-3 рази (додаток 2).
Планова госпіталізація:
- у І триместрі (ІІІ і IV ступені ризику) – вирішення питання переривання вагітності в умовах кваліфікованого мультидисциплінарного забезпечення (за згоди хворої);
- на строках 26-32 тиж (ІІ-IV ступінь ризику) – забезпечення компенсації кровообігу;
- на пізніх строках вагітності (І-IV ступінь ризику) – підготовка та проведення розродження в умовах кваліфікованого мультидисциплінарного забезпечення.
Показання до екстреної госпіталізації:
- гостра СН;
- поява або прогресування хронічної СН;
- виникнення чи почастішання пароксизмів гемодинамічно значущих порушень ритму, життєзагрожуючі аритмії;
- гостра коронарна патологія;
- інфекційний ендокардит;
- тромбоемболічні ускладнення;
- легенева кровотеча.
Екстрену госпіталізацію за переліченими вище кардіологічними показаннями здійснюють:
- до 22 тиж – до профільного (кардіологічного, ревматологічного, кардіохірургічного) стаціонару;
- у 22-36 тиж – до спеціалізованого відділення екстрагенітальної (серцево-судинної) патології акушерського стаціонару;
- після 36 тиж – до спеціалізованого відділення екстрагенітальної (серцево-судинної) патології акушерського стаціонару.
У стаціонарі хворій забезпечують постійне спостереження і надання допомоги акушером-гінекологом і терапевтом (кардіологом).
Лікування
Під час вагітності та пологів у кардіологічних хворих може виникнути необхідність медикаментозного та хірургічного лікування.
Медикаментозне лікування проводять за суворими показаннями посиндромно.
Показання до призначення та склад лікарських засобів визначає кардіолог.
Серед суто кардіологічних препаратів вагітним протипоказані інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ, непрямі антикоагулянти – антагоністи вітаміну К та аміодарон, що належать до категорії D за класифікацією Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (Food and Drug Administration, FDA).
Інгібітори АПФ спричиняють маловоддя, затримку росту плода, контрактури кінцівок, деформацію обличчя, гіпоплазію легенів, інколи антенатальну загибель плода. Препарати цієї групи більш небезпечні у другій половині вагітності. Тому якщо хвора завагітніла, приймаючи інгібітор АПФ, і продовжувала лікування в І триместрі, ризик ушкодження дитини є низьким і питання щодо переривання вагітності не постає.
Блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ в експерименті виявили такі самі негативні дії на плід, що й інгібітори АПФ; клінічного досвіду їхнього застосування немає.
Непрямі антикоагулянти – похідні кумарину – є тератогенами і при застосуванні в період між 6-тим і 9-тим тижнем вагітності спричиняють тяжкий специфічний симптомокомплекс: кумаринову (варфаринову) ембріопатію (гіпоплазію носа, атрезію хоан, хондродисплазію, атрезію зорових нервів, гідроцефалію, розумову відсталість). Ці препарати легко проникають крізь плаценту, накопичуються в організмі плода і можуть призвести до внутрішньочерепних крововиливів у новонароджених (С).
Аміодарон при тривалому застосуванні може зумовлювати тяжку дисфункцію щитоподібної залози у новонародженого (найчастіше гіпотиреоз, рідше гіпертиреоз, зоб) (С).
Медикаментозне лікування хронічної СН залежить від її варіанта. За систолічного варіанта СН використовують діуретики, дигоксин, периферичні вазодилататори.
1. Серед сечогінних засобів перевагу надають петльовим діуретикам (фуросемід, етакринова кислота), але у разі помірних циркуляторних порушень достатній ефект може бути досягнутий тіазидними препаратами (гідрохлортіазид).
Досвіду застосування під час вагітності торасеміду немає, калійзберігаючі діуретики (спіронолактон) протипоказані.
Тривалий прийом сечогінних засобів може призвести до гіпокаліємії та істотного зниження плацентарно-плодової перфузії.
2. Дигоксин обов’язково призначають усім вагітним із фібриляцією передсердь. Пацієнткам із синусовим ритмом препарат показаний у період прогресування СН (декомпенсації) одночасно із сечогінними засобами.
Основна небезпека систематичного застосування дигоксину – розвиток глікозидної інтоксикації, ризик якої підвищується при гіпокаліємії, гіпомагніємії, гіпотиреозі, нирковій недостатності.
3. Вагітним із гемодинамічно стабільною хронічною СН систолічного варіанта можна призначати β-адреноблокатори. Найчастіше застосовують метопролол (краще метопрололу сукцинат) та бісопролол. Можливе використання карведилолу та небівололу, проте досвіду застосування цих препаратів в акушерстві немає. Лікування починають із мінімальної дози і поступово підвищують її кожні 2 тиж до такої, що не викликає гіпотензії та/або брадикардії.
Протипоказаннями до призначення β-адреноблокаторів є: бронхообструктивний синдром; частота серцевих скорочень (ЧСС) < 60 уд/хв; артеріальна гіпотензія (систолічний АТ < 90 мм рт. ст.); атріовентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ст.; синдром слабкості синусового вузла; виражена декомпенсація кровообігу, що потребує активної сечогінної терапії та/або внутрішньовенного введення симпатоміметиків.
Побічні ефекти від застосування β-адреноблокаторів під час вагітності – затримка росту плода, брадикардія у плода.
4. У разі вираженого застою у малому колі кровообігу та лівосерцевої недостатності на короткий термін (до 10-12 днів) можна призначати венулярні вазодилататори: нітрогліцерин (короткої та пролонгованої дії), ізосорбіду динітрат, ізосорбіду мононітрат, молсидомін (звичайна та ретардна форми).
Лікування здійснюють шляхом внутрішньовенної інфузії (на початковому етапі вираженої декомпенсації), сублінгвальним прийомом, букальним застосуванням аерозолю, вживанням таблеток тривалої дії per os.
Основним побічним ефектом, окрім головного болю, є гіпотензія, що може призвести до дистресу плода.
5. У вагітних із систолічним варіантом СН слід за можливості уникати призначення нестероїдних протизапальних препаратів, глюкокортикоїдів, антиаритмічних засобів І класу, антагоністів кальцію (за винятком амлодипіну та фелодипіну).
Лікування діастолічного варіанту хронічної СН передбачає у першу чергу призначення β-адреноблокаторів. З обережністю застосовують сечогінні та периферичні вазодилататори (можливість зменшення серцевого викиду), не використовують дигоксин. За необхідності можуть бути призначені антагоністи кальцію.
Лікування гострої СН (набряку легенів) передбачає проведення екстрених терапевтичних заходів у певній послідовності, а також обрання адекватної акушерської тактики, якщо набряк легенів розвинувся під час пологів.
Хворій надають положення сидячи, ноги мають звисати з ліжка; забезпечують постійний доступ до вени.
Призначають інгаляцію зволоженого 100% кисню через маску з додатковим позитивним тиском на видиху (10-15 мм водн. ст.). У разі розгорнутої клінічної картини альвеолярного набряку легенів дихальні шляхи механічно звільняють від пінистої рідини, а кисень пропускають крізь 40% етиловий спирт.
Вводять венулярні вазодилататори. Нітрогліцерин 0,5-1 мг (1-2 табл.) дають сублінгвально 3-4 рази з інтервалом 5 хв і водночас розпочинають внутрішньовенну інфузію зі швидкістю 0,3-0,5 мкг/кг/хв. Для цього 20 мг нітрогліцерину розчиняють у 200 мл фізіологічного розчину і вводять спочатку по 5-7 крап/хв, підвищуючи швидкість кожні 3-5 хв до досягнення стійкого клінічного ефекту (зменшення ціанозу, задишки, кількості вологих хрипів). Підвищення швидкості слід припинити, якщо систолічний АТ < 100 мм рт. ст. або діастолічний – < 60 мм рт. ст.
Внутрішньовенно болюсно вводять фуросемід 40 мг. За необхідності введення повторюють (по 20-40 мг кожні 30 хв до загальної дози 100-180 мг).
У разі сильного кашлю, гіпервентиляції, больових відчуттів вводять морфін 3-5 мг внутрішньовенно повільно (протягом 3 хв), повторюючи за необхідності ще 1-2 рази з інтервалами в 15 хв. Протипоказаннями до призначення морфіну є бронхіальна астма, хронічне легеневе серце, крововилив у мозок.
При неефективності проведеного лікування за умови зниженого АТ призначають інотропні засоби групи симпатоміметиків (допамін, добутамін). Інфузію починають з невисокою швидкістю (2-3 мкг/кг/хв), повільно підвищуючи її до появи клінічного ефекту. Побічна дія симпатоміметиків (більшою мірою допаміну) проявляється тахікардією, аритмією, надмірною гіпертензією, що змушує знизити швидкість чи припинити інфузію.
При низькому рівні АТ можливе введення глюкокортикоїдів (преднізолону 90-120 мг або еквівалентних доз інших препаратів) внутрішньовенно болюсно.
У випадках, коли набряк легенів поєднується з вираженим бронхоспазмом (сухі хрипи, «свист» у грудній клітці, подовження видиху), вводять теофілін (200-400 мг) внутрішньовенно повільно (10-12 хв).
Збереження явної гіпоксемії попри проведену терапію є показанням до інтубації трахеї та здійснення штучної вентиляції легенів.
У деяких клінічних ситуаціях, коли гостра СН зумовлена такими кардіологічними причинами, які можуть бути усунуті, виникає нагальна потреба у специфічних етіотропних заходах.
1. Набряк легенів, рефрактерний до медикаментозного лікування, у хворої на мітральний стеноз є показанням до негайної мітральної комісуротомії.
2. У разі тампонади серця показаний перикардіоцентез з наступним кардіохірургічним утручанням.
3. Якщо набряк легенів розвинувся внаслідок пароксизму шлуночкової тахікардії або надшлуночкових тахіаритмій з високою частотою проведення імпульсу, необхідною є електрична кардіоверсія. У випадках, коли гостра СН супроводжується фібриляцією передсердь, іншими гемодинамічно значущими порушеннями ритму, внутрішньовенно вводять аміодарон (300 мг протягом 30 хв із подальшою інфузією до загальної дози 1200 мг/доб).
4. У лікуванні набряку легенів, що розвинувся на фоні гіпертензивного кризу або тяжкої прееклампсії, вирішальне значення має відносно швидке (протягом 30-60 хв) зниження АТ на 30-40% вихідного рівня, але не нижче 120 і 80 мм рт. ст. Якщо цього досягти не вдалося інфузією нітрогліцерину або ізосорбіду динітрату, застосовують гангліоблокатори.
5. При поєднанні проявів гострої СН з брадиаритмією призначають атропін (0,1% розчин 0,5-1 мл, за необхідності повторно через 5 хв), ізопреналін (2,5-5 мг сублінгвально), а при неефективності терміново розпочинають тимчасову електрокардіостимуляцію.
Ефективне лікування гострої СН у вагітної чи роділлі можливе лише за умови обрання адекватної лікарської тактики.
1. Якщо набряк легенів розвинувся під час вагітності незалежно від її строку, зусилля лікарів мають бути спрямовані на ліквідацію цього загрозливого для життя стану. Екстрене переривання вагітності чи екстрене розродження у будь-який спосіб є небезпечним і може призвести до смерті хворої жінки. Питання щодо переривання вагітності може бути обговорене лише після купування явищ гострої СН і стійкої нормалізації стану пацієнтки.
2. Якщо набряк легенів розвинувся на початку першого періоду пологів, родову діяльність не слід підсилювати. Якщо проводили родостимуляцію, інфузію утеротонічного засобу (окситоцину, простагландинів) необхідно терміново припинити. Після повної ліквідації кардіологічного ускладнення залежно від акушерської ситуації вирішують питання щодо подальшого ведення пологів. У більшості подібних випадків доцільним є кесарів розтин.
3. Якщо гостра СН настала наприкінці першого або у другому періоді пологів, необхідно пришвидшити розродження, не припиняючи інтенсивної кардіальної терапії. За необхідності пологову діяльність обережно підсилюють, і коли з’являються умови для накладання акушерських щипців, виконують цю операцію.
Антиаритмічна терапія
Аритмії, що трапляються під час вагітності частіше, ніж поза нею, нерідко не становлять небезпеки для здоров’я матері та дитини, а отже не потребують лікування. Рішення щодо доцільності призначення антиаритмічних препаратів або інших методів терапії приймає кардіолог.
Лікування аритмій під час вагітності та пологів у цілому не відрізняється від такого поза вагітністю. Проте відсоток лікувальних невдач та ризик токсичних ефектів антиаритмічних засобів у вагітних вищі. Тому призначати ці лікарські засоби необхідно за суворими показаннями, а контроль під час проведення лікування має бути максимально ретельним.
Електрична кардіоверсія та дефібриляція під час вагітності не протипоказані.
Лікування фібриляції передсердь (миготливої аритмії)
1. Постійна форма – контроль ЧСС за допомогою дигоксину, β-адреноблокаторів, верапамілу або комбінацій дигоксин + β-адреноблокатор чи дигоксин + верапаміл.
2. Пароксизм – відновлення синусового ритму за допомогою ліків (прокаїнаміду, пропафенону) або електричної кардіоверсії, запобігання рецидиву за допомогою антиаритмічних засобів І класу (етацизину, пропафенону), β-адреноблокаторів, соталолу.
Лікування пароксизмальних надшлуночкових тахіаритмій
1. Ліквідація:
- вагусні проби (масаж каротидних синусів, натискання на очні яблука, прийом Вальсальви, подразнення кореня язика);
- верапаміл внутрішньовенно;
- аденозин внутрішньовенно;
- пропафенон або флекаїнід внутрішньовенно;
- черезстравохідна кардіостимуляція або електрична кардіоверсія.
2. Запобігання:
- верапаміл, β-адреноблокатори, інвазивні методи лікування (хірургічна чи катетерна абляція).
Лікування шлуночкової тахікардії
1. Із порушенням гемодинаміки:
- прекардіальний удар;
- дефібриляція.
2. Без порушення гемодинаміки:
- прекардіальний удар;
- лідокаїн;
- прокаїнамід;
- пропафенон.
3. Запобігання рецидивам:
- етацизин;
- β-адреноблокатори;
- пропафенон;
- соталол;
- комбінація β-адреноблокатор + пропафенон.
Лікування брадиаритмій:
- атропіну сульфат;
- ізопреналін;
- електрокардіостимуляція.
Антикоагулянтна терапія
Антикоагулянтна терапія під час вагітності може проводитися у постійному режимі (штучні механічні клапани серця, див. нижче) або протягом певного періоду (пароксизм фібриляції передсердь, що триває понад 48 год, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, дилатаційна кардіоміопатія та ін.). Антикоагулянти також застосовують профілактично перед абдомінальним розродженням у жінок з високим ризиком тромбоемболії легеневої артерії.
Безпечними для плода є стандартний (нефракціонований) гепарин та низькомолекулярні гепарини (НМГ) (еноксапарин натрію, надропарин кальцію, далтепарин натрію), які можна застосовувати без обмежень на будь-яких строках вагітності.
Введення гепарину слід припинити за 4 год до кесарева розтину або з початком переймів і відновити через 6 год після пологів.
Побічні ефекти гепарину при тривалому застосуванні – тромбоцитопенія та остеопороз у матері.
Непрямі антикоагулянти (варфарин, аценокумарол, феніндіон), попри їхню несприятливу дію на плід, застосовують для постійної антикоагулянтної терапії у вагітних зі штучними клапанами серця, підтримуючи міжнародне нормалізоване відношення у межах 2,5-3,0 або протромбіновий індекс – 50-60%. Непрямі антикоагулянти доцільно відмінити на строках вагітності від 5 до 13 тиж та обов’язково за 2-3 тиж до очікуваного терміну пологів, призначивши нефракціонований гепарин або НМГ.
Після пологів продовжують введення стандартного гепарину або НМГ, а починаючи з третьої доби, призначають непрямий антикоагулянт. Протягом трьох діб (3-5-та доба післяпологового періоду) одночасно вводять прямий і непрямий антикоагулянти. Досягнувши цільового рівня міжнародного нормалізованого відношення (3,0-3,5) або протромбінового індексу (≈ 50%), прямий антикоагулянт відміняють (С).
Хірургічне лікування
Хірургічне лікування хвороб серця під час вагітності застосовують у плановому (має великі переваги) або екстреному порядку.
Цілком безпечними для плода та перебігу вагітності є кардіохірургічні втручання, які виконуються без застосування штучного (екстракорпорального) кровообігу. Операції, що потребують штучного кровообігу, часто призводять до самовільного переривання вагітності/передчасних пологів або антенатальної загибелі плода.
Окрім торакотомічних операцій, під час вагітності широко застосовують малоінвазивні черезшкірні ендоваскулярні втручання (балонна дилатація, катетерна абляція тощо), імплантацію електрокардіостимулятора й інші прийоми «агресивної кардіології».
Якщо хвороба серця є операбельною і операція не потребує штучного кровообігу, хірургічне лікування – найкраща альтернатива перериванню вагітності на пізніх строках.
Планову операцію на серці проводять у період між 16-тим і 26-тим тижнем вагітності. Цей оптимальний термін характеризується безпечністю для плода, найнижчим ризиком переривання вагітності та залишає достатньо часу для реабілітації хворої до настання пологів (D).
Особливі умови для здійснення хірургічного лікування під час вагітності:
- проведення медикаментозної профілактики довільного переривання вагітності;
- забезпечення ретельного спостереження за станом плода у післяопераційному періоді;
- організація спільного нагляду хворої кардіохірургом та акушером-гінекологом.
Показання до планової операції на серці під час вагітності:
- мітральний стеноз;
- клапанний стеноз легеневої артерії;
- коарктація аорти;
- відкрита артеріальна протока;
- констриктивний перикардит;
- порушення ритму та провідності серця.
Якщо операцію на серці проведено в оптимальний термін й успішно, вагітність пролонгують до фізіологічного строку пологів і ведуть їх згідно з акушерською ситуацією без укорочення періоду потуг.
Екстрене кардіохірургічне втручання, метою якого є врятування життя хворої, проводять на будь-яких строках вагітності та під час пологів.
Якщо екстрену операцію на серці виконують під час пологів, то розродження має бути проведено відразу після операції. Спосіб розродження залежить від акушерської ситуації. За наявності умов до накладання акушерських щипців виконують цю операцію, за відсутності таких умов проводять кесарів розтин.
Одночасне проведення операції на серці та кесарева розтину в плановому порядку не рекомендується. Якщо з огляду на тяжкий стан хворої існує високий ризик настання набряку легенів або інших гострих кардіологічних ускладнень, як виключення приймають рішення про одночасне проведення кардіохірургічної операції та розродження (спершу виконують кесарів розтин, потім – операцію на серці).
Розродження
Розродження вагітних, які відносяться до групи І ступеня ризику, проводять у родопомічному закладі ІІ рівня акредитації; ІІ ступеня – у закладі ІІІ рівня, ІІІ та ІV ступенів – у спеціалізованому закладі.
Вагітні груп І та ІІ ступенів ризику народжують у фізіологічному терміні після спонтанного початку пологової діяльності.
Хворі груп ІІІ та ІV ступенів ризику нерідко потребують планової індукції пологів, аби медичну допомогу їм надавала мультидисциплінарна бригада найбільш досвідчених і кваліфікованих спеціалістів. Строк розродження таких пацієнток визначають індивідуально, залежно від характеру патології та наявності ускладнень у матері та стану плода (D).
Показання до дострокового розродження з боку матері:
- прогресування хронічної СН за неефективності медикаментозної терапії;
- прогресування коронарної патології;
- розшарування аорти;
- приєднання прееклампсії, що обтяжує перебіг основного захворювання.
Показання до дострокового розродження в інтересах плода:
- наявність ціанозу (вроджені вади серця «синього» типу);
- легенева гіпертензія крайнього ступеня (синдром Ейзенменгера);
- затримка утробного росту незалежно від характеру основного захворювання.
В усіх випадках, коли немає акушерських або спеціальних кардіологічних показань до кесарева розтину, пологи починають вести через природні родові шляхи.
Нагляд за роділлями групи ІІ ступеня ризику, окрім лікаря акушера-гінеколога, здійснює лікар-терапевт, груп ІІІ та ІV ступенів – лікар-кардіолог і лікар-анестезіолог.
Упродовж усього родового акту у хворих високого та вкрай високого ризику вагітності проводять моніторинг АТ, ЧСС, ЕКГ; мобілізують периферичну вену.
Знеболення пологової діяльності може здійснюватися різними немедикаментозними та медикаментозними засобами, у т.ч. наркотичними аналгетиками. Оптимальний спосіб знеболення пологової діяльності у кардіологічних хворих – епідуральна анестезія.
Специфічними кардіологічними протипоказаннями до епідуральної анестезії є:
- обструкція вихідного тракту лівого шлуночка;
- стеноз устя аорти.
Оптимальне положення роділлі – на лівому боці (дозволяє зменшити величину різниці між гемодинамічними параметрами під час переймів і потуг та в інтервалах між ними) (В) або напівсидячи.
За показаннями проводять профілактику інфекційного ендокардиту.
Показання до профілактики інфекційного ендокардиту.
Обов’язкові:
- штучний механічний клапан серця;
- інфекційний ендокардит в анамнезі.
Можливі:
- вади серця та кардіоміопатії, що зумовлюють високий або вкрай високий ризик розвитку інфекційного ендокардиту.
Спосіб профілактики інфекційного ендокардиту
Один чи два антибіотики вводять в активній фазі першого періоду пологів або за 30 хв до початку планової операції кесарева розтину і повторюють введення через 8 год.
Антибіотики призначають внутрішньовенно. Якщо використовують два антибіотики, обидва вводять внутрішньовенно або перший – внутрішньовенно, другий – внутрішньом’язово.
Можливі варіанти антибактеріальної профілактики:
- ампіцилін 2 г + гентаміцин 1,5 мг/кг;
- цефазолін 2 г;
- цефотаксим 2 г;
- цефтриаксон 2 г.
Окрім вищенаведених, можуть бути застосовані й інші схеми з використанням різних напівсинтетичних пеніцилінів чи цефалоспоринів або глікопептидів у поєднанні з аміноглікозидами, карбапенемів тощо.
Не слід застосовувати будь-які антибіотики в комбінації з клавулановою кислотою у зв’язку з ризиком виникнення у дитини некротичного ентероколіту (С).
Як утеротонічний засіб використовують окситоцин. Похідні ергометрину кардіологічним хворим протипоказані.
Вагітні групи І ступеня ризику народжують самостійно. Питання щодо необхідності вкорочення другого періоду пологів у пацієнток ІІ ступеня ризику вирішує терапевт залежно від стану роділлі. Хворим ІІІ-IV ступеня ризику період потуг обов’язково вкорочують, проводячи операції накладання акушерських щипців або вакуум-екстракції.
Кардіологічними показаннями до планового кесарева розтину є:
- аневризма аорти будь-якого генезу;
- коарктація аорти;
- значна систолічна дисфункція лівого шлуночка (фракція викиду < 40%);
- констриктивний перикардит.
Рішення щодо планового розродження абдомінальним шляхом приймають також у випадках відсутності умов до вкорочення періоду потуг (сідничне передлежання, вузький таз та ін.) у хворих ІІІ-IV ступеня ризику, а також за необхідності дострокового розродження у разі недостатньої зрілості шийки матки (тактика ведення вагітності).
Післяпологове консультування щодо контрацепції
Перед випискою породіллі зі стаціонару її консультують з питань планування сім’ї. Особам, які відносяться до груп І і ІІ ступенів ризику, пояснюють доцільність дотримання оптимального інтервалу в 2-5 років між теперішніми та наступними пологами. Пацієнткам груп ІІІ та IV ступенів ризику переконливо радять уникати вагітності в майбутньому, пояснюють доцільність постійної контрацепції.
Хворій рекомендують звернутися до Центру планування сім’ї для індивідуального добору методу контрацепції. Докладно пояснюють ризики застосування при серцево-судинних захворюваннях комбінованих оральних контрацептивів, комбінованих та чисто прогестинових (депо-медроксипрогестерону ацетату та норетистерону енантату) ін’єкційних контрацептивів. Водночас розповідають про безпеку застосування таблеток, що містять тільки прогестин (міні-пілі); внутрішньоматкових засобів з міддю; бар’єрних методів та сперміцидів.
У процесі консультування також надають інформацію щодо механізму дії, надійності, переваг та недоліків рекомендованих методів контрацепції, можливих побічних ефектів та тривожних ознак. Висвітлюють можливу участь чоловіка/партнера у плануванні сім’ї.
Додаток 1
Ризик |
Ознаки захворювання |
Коментарі |
|
І ступінь Не підвищений |
СН клінічно відсутня Функціональний клас І Нормальний тиск у легеневій артерії (≤ 25 мм рт. ст.) Гіпертрофії та дилатації серця немає |
Вагітність не протипоказана, ймовірність ускладнень не перевищує таку в популяції Пологи – згідно з акушерською ситуацією |
|
ІІ ступінь Помірно підвищений |
СН І стадії Функціональний клас ІІ Тиск у легеневій артерії помірно підвищений (> 25 мм рт. ст., але ≤ 50 мм рт. ст.) Початкова чи помірна гіпертрофія відділу (відділів) серця Невелика дилатація відділу (відділів) серця |
Вагітність є припустимою, хоча зумовлює певний ризик погіршання стану хворої. У більшості випадків можливе природне розродження, інколи виникає необхідність укорочення періоду потуг |
|
ІІІ ступінь Високий |
СН ІІА стадії Функціональний клас ІІІ Активність ревматизму ІІ-ІІІ ступеня Гемодинамічно значущі порушення ритму Легенева гіпертензія (тиск у легеневій артерії > 50 мм рт. ст., проте не досягає системного) Значна гіпертрофія, перевантаження відділу (відділів) серця Велика дилатація відділу (відділів) серця Коронарна патологія (із синдромом стенокардії чи без нього) Обструкція вихідного тракту шлуночка (шлуночків) Аневризма аорти Інфекційний ендокардит Необхідність постійної антикоагулянтної терапії |
Ризик вагітності значно підвищений, перебіг її супроводжується багатьма кардіологічними та акушерськими ускладненнями Вагітність протипоказана і має бути перервана до 12 тиж Питання щодо пізнього переривання вирішується у кожному випадку індивідуально. Якщо характер захворювання зумовлює його хірургічне лікування, операція на серці є альтернативою перериванню вагітності У пологах – планове вкорочення періоду потуг чи кесарів розтин (за показаннями) |
|
ІV ступінь Украй високий |
СН ІІБ чи ІІІ стадії Функціональний клас ІV Легенева гіпертензія крайнього ступеня (тиск у легеневій артерії дорівнює системному або перевищує його) Ціаноз Значна систолічна дисфункція лівого шлуночка (фракція викиду < 40%) Розшаровуюча аневризма аорти |
Висока ймовірність материнської смерті Показане переривання вагітності як на ранніх, так і на пізніх строках У пологах – планове виключення потуг чи кесарів розтин (за показаннями) |
Додаток 2
Ступінь ризику |
Переривання вагітності |
Лікарське спостереження |
Планова госпіталізація |
Пологи |
Лактація |
Виписка |
||
до 12 тиж |
у 13-22 тиж |
Заклад |
Спосіб |
|||||
|
І |
Не показане |
Не показане |
Сімейний лікар або акушер-гінеколог і терапевт |
у 39 тиж |
ІІ рівня |
Згідно з акушерською ситуацією |
Не протипоказана |
3-5-та доба |
|
ІІ |
Не показане |
Не показане |
Акушер-гінеколог і терапевт |
28-32 тиж 37-38 тиж |
ІІІ рівня |
Згідно з акушерською ситуацією під наглядом терапевта, у разі кардіологічних ускладнень – укорочення ІІ періоду |
Не протипоказана |
6-7-ма доба |
|
ІІІ |
Показане |
Рішення приймається індивідуально залежно від динаміки стану хворої під час вагітності |
Акушер-гінеколог і кардіолог, кардіохірург |
І триместр 28-32 тиж 36 тиж |
Спеціалізований центр |
З обов’язковим укороченням ІІ періоду, за показаннями – кесарів розтин* |
Рішення приймається індивідуально залежно від стану хворої після пологів |
8-10-та доба |
|
IV |
Показане |
Показане |
Акушер-гінеколог і кардіолог, кардіохірург |
І триместр 26-32 тиж |
Спеціалізований центр |
З обов’язковим виключенням потуг, за показаннями – кесарів розтин* |
Протипоказана |
Рішення приймається індивідуально, ймовірна необхідність переведення до профільного стаціонару |
| * Показання – див. розділ «Розродження» (стор. 32). | ||||||||
/thumbs/widget_MAZG_2011_08_49_650ca607af48a04adce2e149fee139fe.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_09-10_50-51_8faefe9b27591726f3281bbc005628ff.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07-2_48_51a6975be5bbeea3d7f00d76f13dfcc9.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07_47_5fb2c734c2da62dbec133b3d1beb2f5e.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_06_46_0a26823c818d4a452516ddede7d4e3ec.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_05_45_485a6b1e57946045f308be69330749c2.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03-1_43_0de186446ec61c6e1d6db0e415d0f5eb.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_04_44_8038dc39a817ebe7cf55da575ace85da.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03_42_71d0bd7f11d99f6af10feafac934443f.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_02_41_e7bf1048364715100adccfea69e61646.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_01_40_15bf685ee483de9fe45a68b0bdb8d335.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-4_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-3_titul.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-2_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-1_titul.jpg)
_1_2011.gif){kind=link}