скрыть меню

Особливості застосування комбінованих оральних контрацептивів з контрацептивною та лікувально-профілактичною метою*


страницы: 24-31

І.Б. Вовк, д.мед.н., професор, керівник відділення планування сім’ї ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»


* Продовження. Початок у МАЗЖ, 2018, № 4 (117).

Особливу цінність для клініцистів та пацієнток мають лікувально-профілактичні та онкопротективні властивості гормональних контрацептивів, а саме зниження:

  • ризику позаматкової вагітності (на 90%);
  • розвитку раку яєчників та ендометрія (на 50-80%);
  • колоректального раку (на 40-50%);
  • хоріонепітеліоми (на 100%) залежно від тривалості застосування;
  • ризику розвитку (на 40%) доброякісних захворювань молочної залози (МЗ).

Монофазні комбіновані оральні контрацептиви (КОК) знижують ризик розвитку фолікулярних кіст яєчників більше ніж удвічі (40-60%). Відмічено виражений позитивний вплив КОК при ризику розвитку кіст жовтого тіла (до 78%).

Онкопротективні переваги КОК:

  • рак яєчників – > 80%;
  • рак ендометрія – 50%;
  • колоректальний рак – 20-50%;
  • хоріонкарцинома – 100%.

У низці досліджень продемонстровано лікувальні та профілактичні ефекти КОК при ендометріозі, міомі матки, аномальних маткових кровотечах і гіперпластичних процесах ендометрія, а також при деяких формах аменореї, передменструальному синдромі, гіпофункції щитоподібної залози, ревматоїдному артриті, остеопорозі. Протективний вплив КОК триває не менше 10 років після їх відміни.

Лікувально-профілактичні ефекти гормональних протизаплідних засобів, як і контрацептивний, детерміновані одним механізмом дії – пригніченням овуляції в результаті зниження циклічної секреції гонадотропінів. Слід враховувати, що механізм дії гормональних контрацептивів на окремі ланки репродуктивної системи є неоднозначним і залежить від виду й дози препаратів, тому клінічні аспекти їх застосування також різні. При використанні синтетичних прогестинів з контрацептивною метою переважно враховують центральний механізм їхньої дії, що проявляється пригніченням овуляції. Що ж до їх призначення з лікувальною метою, то важливим механізмом є периферійна дія – пригнічення проліферації ендометрія, некроз гіперплазованої залозистої тканини ендометрія.

Додаткова терапевтична і профілактична дія, як і небажані побічні ефекти, залежить від дози естрогену, впливу гестагенного компонента, правильності використання препарату й індивідуальної його переносимості.

Профілактика фолатного дефіциту

вгору

Як відомо, дефіцит активних метаболітів фолієвої кислоти (фолатів) може бути причиною розладів обміну речовин, зокрема негативно впливає на стан сполучної тканини, нерідко супроводжується гіпергомоцистеїнемією та несе ризик передчасних пологів, а також розвитку дефекту нервової трубки у майбутньої дитини. Наявність в популяції фолатного дефіциту зумовлена не лише аліментарним фактором, але й ферментопатією, що призводить до порушення утворення в організмі активних фолатів з фолієвої кислоти навіть при нормальному введенні її з їжею. З метою відновлення рівня фолатів в першу чергу у жінок, які планують вагітність через певний період часу, застосовують КОК, до складу яких входить активна форма фолату (кожна з 28 таблеток містить левомефолат кальцію 0,451 мг), наприклад Джаз Плюс або Ярина Плюс. Важливо взяти до уваги той факт, що рівень фолатів в організмі жінки при їх дефіциті відновлюється повільно, не менше ніж за 4 міс. Особливо важливим відновлення рівня фолатів є у жінок з передчасними пологами в анамнезі, дефектом нервової трубки у дитини, що народилася раніше, а також у жінок, які приймають лікарські засоби, що прискорюють метаболізм фолатів (наприклад протисудомні препарати).

Лейоміома матки і КОК

вгору

Розвиток і ріст лейоміоми матки, як і інших гормонально залежних пухлин, значною мірою детерміновані ендогенним рівнем та співвідношенням статевих стероїдів в організмі жінки, а також експресією й домінуванням відповідних рецепторів в органах-мішенях. На відміну від нормального міометрія пухлинні вузли містять значно більшу кількість естрогенних рецепторів на одиницю об’єму тканини й тому надзвичайно чутливі до естрогенів. У тканині міометрія кількість рецепторів до естрогенів змінюється протягом менструального циклу, зростаючи у фолікуліновій фазі при відсутності протидіючого впливу прогестерону. Визнаною є «прогестеронова гіпотеза», відповідно до якої не лише β-естрадіол, а й прогестерон (більшою мірою) відіграє ключову роль в ініціюванні каскаду молекулярно-генетичних порушень, що виникають у процесі росту пухлини. Протягом лютеїнової фази менструального циклу в тканині міоми матки одночасно посилюється мітотична активність і збільшується кількість прогестеронових рецепторів (А і В) порівняно з нормальним міометрієм. Підтвердженням «прогестеронової» концепції є гальмівна дія антипрогестинів (міфепристону) на розвиток пухлини. Встановлено поєднану взаємодію між естрогенами і прогестероном у бік стимуляції проліферативного потенціалу клітинних елементів міоми матки за рахунок індукування епідермального фактора росту і його рецепторів. До мітогенних факторів росту міоми матки відносять також пролактин, інсуліноподібний фактор росту, ароматазу й антиген Кі-67.

До найбільших досліджень, в яких вивчали вплив КОК на міому матки, належить праця P. Parassini et al., що створювалася в два етапи: з 1986 по 1990 рік, а потім була продовжена до 1997 року і включала обстеження 843 жінок з міомою матки. Контрольну групу становили 1557 жінок без генітальної патології.

Відповідно до результатів дослідження відносний ризик (BP) появи пухлини у жінок, які використовували КОК, становив 0,3 (95% довірчий інтервал [ДІ]: 0,2-0,6) порівняно з контрольною групою. При цьому ВР знижувався в разі збільшення тривалості використання КОК – від 1,4 після 1 року до 0,5 після 7 років лікування.

Інше дослідження, яке тривало 30 років, проводилось Оксфордською асоціацією планування сім’ї. Під спостереженням перебували 17 тис. жінок, до кінця дослідження у 535 з них було діагностовано міому матки і проведено гістеректомію. Контрольну групу становили жінки без патології матки. У ході дослідження було встановлено, що ризик розвитку міоми матки знижувався внаслідок тривалого (понад 12 років) використання КОК приблизно на 17% кожні 5 років лікування.

КОК і лейоміома матки

  • КОК не впливають на ріст міоми матки
  • ВР розвитку міоми матки в жінок, які використовували КОК, – 0,3 порівняно з контрольною групою.
  • ВР розвитку міоми матки знижувався при збільшенні періоду використання КОК: від 1,4 після року використання до 0,5 після 7 років лікування.
  • ВР розвитку міоми матки знижувався в разі довготривалого (понад 12 років) використання КОК приблизно на 17% кожні 5 років лікування.
     

Результати більшості досліджень, які проводились з використанням як високодозованих КОК, так і сучасних низькодозованих препаратів, свідчать про відсутність їх несприятливого впливу на міому матки. Однак йдеться не про лікування пухлини за допомогою КОК, а лише про можливість використання цього методу контрацепції пацієнтками з такою патологією.

Пухлиноподібні утворення яєчників

вгору

Доведено ефективність КОК у профілактиці та лікуванні пухлиноподібних утворень яєчників (фолікулярних і лютеїнових кіст). Епідеміологічними дослідженнями з використанням високодозованих КОК першого покоління виявлено зниження частоти виникнення функціональних кіст яєчників (особливо лютеїнових) на фоні їх застосування. У разі використання трифазних або низькодозованих КОК такий вплив був менш вираженим або взагалі відсутнім. Зниження дози стероїдних гормонів у КОК сприяло зменшенню пригнічення рівнів гонадотропінів і статевих стероїдів. Слід враховувати, що ступінь пригнічення визначається не лише дозою гормонів, а й типом прогестину. Загальновизнано, що чим вищий рівень гонадотропінів, тим більша потенційна можливість для персистенції фолікулів, особливо при використанні низькодозованих і трифазних КОК. Збільшення фолікула може спостерігатися до початку прийому КОК, якщо препарат не використовується з 1-го дня циклу, у разі пропуску вживання таблеток і під час перерви в їх використанні. Оскільки викид гонадотропінів пригнічується, то овуляція не відбувається, однак фолікул продовжує персистувати. Кістозні утворення зазвичай зникають протягом 1-2 менструальних циклів. Експертна група ВООЗ 1991 р. дійшла висновку, що такі пухлиноподібні утворення не належать до розряду кіст, якщо їхні розміри не перевищують 35 мм і вони персистують менше ніж 4 тиж.

Справжніми утвореннями яєчників, що виникають найчастіше, є тератоми, або дермоїдні кісти, епітеліальні пухлини (серозні або муцинозні цистаденоми) та ендометріоїдні кісти яєчників. Результати проведених досліджень показали, що використання КОК не впливає на частоту появи цистаденом.

Деякими дослідниками доведено, що ризик був нижчим в осіб, які використовували протизаплідні препарати протягом тривалого часу або застосовували їх раніше, проте ці відмінності не завжди були статистично значущими.

Незалежно від того, чи приймає пацієнтка КОК, виявлення тонкостінного рідинного утворення потребує проведення диференційної діагностики функціональної кісти зі справжньою кістою яєчника.

Крім традиційних скринінгових досліджень, рекомендують:

  • визначення рівня СА 125 у динаміці – кожна жінка з групи ризику новоутворень яєчників повинна пройти обстеження на цей онкомаркер не менше двох разів на рік;
  • УЗД з кольоровою та енергетичною доплерографією, які допомагають у диференціації кіст і пухлин. Оскільки кісти не мають порожнин, вони не можуть мати колірних локусів;
  • за необхідності – консультація онкогінеколога.

Якщо функціональні кісти виникають на фоні застосування міні-пілі або низькодозованих КОК, рекомендовано обирати очікувальну тактику: функціональна кіста має зникнути протягом 1-2 менструальних циклів. Якщо фолікулярну або лютеїнову кісту виявлено у жінки, котра не приймає КОК, призначають препарат цієї групи (30-50 мкг етинілестрадіолу) для лікування пухлиноподібного утворення.

Таблиця 1. Доза етинілестрадіолу у складі КОК, режим приймання та ризик розвитку оваріальних кіст

Групи жінок

ВР

Які не приймають КОК

1,00

Монофазні КОК

0,91

Високодозовані монофазні КОК

0,24

Низькодозовані монофазні КОК

0,52

 

Монофазні КОК знижують ризик розвитку функціональних кіст: пригнічують ФСГ та ріст фолікула.

Профілактика доброякісних захворювань молочної залози

вгору

При використанні КОК знижувалась частота (The Oxford Family Planning. Association Study):

  • фіброзно-кістозних змін на 30%;
  • фіброаденом на 60%;
  • утворень МЗ (без біопсії) на 40%.

Частота фіброзно-кістозних змін достовірно знижувалась через 1-2 роки прийому та ефект зберігався до 1 року після закінчення прийому КОК. Постійний прийом КОК протягом більше 8 років асоційований з більш низькою розповсюдженістю гіперплазії протоків МЗ (Brinton LA et al. 1981; Huber J., 2008).

КОК і онкоризик

вгору

У серпні 2005 р. у журналі Lancet було опубліковано повідомлення Міжнародного агентства з дослідження раку (International Agency for Research on Cancer, IARC), в якому викладено нову оцінку канцерогенності статевих стероїдів. Були опубліковані дані в п’яти напрямах: рак молочної залози, рак шийки матки, рак печінки, карцинома ендометрія, рак яєчників.

Карцинома ендометрія і яєчників. Встановлено, що частота виникнення раку ендометрія та яєчників у жінок, які приймали гормональні контрацептиви, після менопаузи є нижчою. Особливо це стосується осіб із високим спадковим ризиком виникнення раку яєчників. При раку ендометрія КОК чинять тривалий протективний вплив. Зниження відносного ризику розвитку раку ендометрія та яєчників при використанні гормональних контрацептивів відбувається протягом 20 років.

Профілактика раку яєчників

Висновки експертної групи Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer наступні: використання КОК запобігло 200 000 випадків раку яєчників та 100 000 смертей. При цьому доведено, що:

  • захисний ефект зберігається протягом 15-20 років після закінчення прийому КОК;
  • ризик чотирьох основних гістологічних підтипів епітеліального раку яєчників знижується в однаковій мірі, але немає эфекту при ембріональних пухлинах;
  • нещодавні дослідження свідчать про захисну роль КОК при спадковому раку яєчників;
  • при тривалому прийомі КОК смертність від раку яєчників знижується на 30-50% (Huber J., 2008).

Можливий біологічний механізм, що пояснює зниження ризику розвитку епітеліального раку яєчників:

  • пригнічення овуляції
  • прямий ефект прогестинів на епітеліальну поверхню яєчника шляхом посилення апоптозу, що в свою чергу може потенційно елімінувати генетичні пошкодження та перешкоджати малігнізації.

Застосування КОК є важливою складовою менеджменту жінок репродуктивного віку з підвищеним ризиком розвитку епітеліального раку яєчника, особливо у носіїв мутацій генів ВRСА1/ВRСА2, які прагнуть зберегти репродуктивну функцію (Human Reproduction Update; Vol.21, No5 pp. 640-651, 2015). Профілактика раку ендометрія

Ризик раку ендометрія знижується зі збільшенням тривалості прийому КОК:

↓ 20% – через 1 рік використання;

↓ 40% – через 2 роки використання;

↓ 60% – через 4 и більше років.

Прийом КОК не менше 12 міс знижує ризик розвитку трьох основних гістологічних підтипів раку эндометрія: аденокарциноми, аденосквамозної карциноми та аденоакантоми.

Захист зберігається 15 років після закінчення прийому КОК (Huber J., 2008).

Рак эндометрія та прийом КОК: метааналіз 36 епідеміологічних досліджень за участю 27 276 пацієнток (рисунок).

Рисунок. Ризик раку ендометрія на фоні використання КОК

Прийом КОК забезпечує тривалий захист від раку ендометрія. У розвинутих країнах за останніх 50 років (1965-2014) було попереджено біля 400 000 випадків раку ендометрія (Lancet Oncol 2015; 16: 1061-70).

Рак шийки матки

Зважаючи на численність чинників ризику розвитку раку шийки матки, важко однозначно виділити основний з них. Проте інфікування певними типами вірусів папіломи людини (НРV) вважається основним фактором ризику, з яким пов’язаний розвиток карциноми плоского епітелію шийки матки. Інфікування Chlamydia trachomatis додатково підвищує ризик захворювання на рак. З іншого боку, ризик також зростає внаслідок паління. Вищий ризик захворюваності спостерігається і в жінок, які використовують гормональні контрацептиви. Проте немає цілковитої впевненості в тому, що цей факт є самостійним чинником ризику, чи справжня причина полягає в підвищеному ризику інфікування внаслідок частіших статевих контактів. Тому обов’язково слід проводити щорічні профілактичні бактеріологічні та цитологічні дослідження всіх жінок, а не тільки тих, котрі використовують гормональні препарати. Для профілактики інфекцій особам, які часто змінюють партнерів, окрім гормональних контрацептивів, рекомендують користуватися презервативами.

Захворюваність на рак шийки матки дещо зростає зі збільшенням тривалості застосування КОК, але це частіше пов’язано з підвищенням сексуальної активності на фоні їх використання. При відсутності додаткової бар’єрної контрацепції у деяких випадках відбувається інфікування папіломавірусами, яким відводиться основна етіологічна роль у розвитку дисплазії шийки матки. Роль КОК у патогенезі карциноми шийки матки залишається нез’ясованою, проте регулярні кваліфіковані профілактичні обстеження, які до і під час використання КОК є обов’язковими, дають можливість своєчасно виявити й ефективно вилікувати патологію шийки матки.

На сьогодні сформульовані наступні погляди на ризик розвитку раку шийки матки.

  • Ризик розвитку раку шийки матки підвищується пропорційно тривалості прийому КОК у жінок з персистуючим НРV: у 2 рази через 5 років прийому; в 4 рази після 10 років.
  • Вакцинація, особливо проведена до перших статевих відносин, захищає від HPV.
  • Прогестагенний компонент КОК може стимулювати прогресування цервікальної дисплазії на фоні інфікування.
  • Регулярний цитологічний аналіз зішкрібків шийки матки дозволяє виявляти вогнища неоплазм на ранніх стадіях.
  • Прийом КОК на відміну від HPV не впливає на ризик розвитку раку піхви та вульви (Wiegrotz I., 2011).

Карцинома молочної залози

У результаті великого контрольованого дослідження (MarchbanksP. A. et al., 2002) за участю 9257 пацієнток (з них 4575 – з раком МЗ, 4682 – група контролю) було виявлено, що ВР виникнення раку МЗ становить 1,0; 95% ДІ: 0,8-1,0 для жінок, які приймають КОК, і 0,9; 95% ДІ: 0,9-1,0 – для осіб, котрі застосовували ці препарати раніше. У рамках цього дослідження не було встановлено взаємозв’язку підвищення ризику розвитку раку із тривалістю використання КОК або етнічною належністю жінки. Вік початку застосування КОК також не враховувався.

У пацієнток з обтяженим сімейним анамнезом відносно раку МЗ вживання КОК ніяк не впливало на ризик виникнення захворювання, хоча доцільність використання їх такими жінками була предметом бурхливих дискусій. Висловлювалося побоювання, що при введенні хімічно модифікованих стероїдів ризик виникнення раку МЗ може підвищитися. Нові дослідження доводять, що внаслідок використання КОК ризик розвитку раку МЗ не зростає. Навпаки, відмічається тенденція асоціювання тривалого використання їх із нижчим ризиком розвитку злоякісного захворювання. У деяких дослідженнях наводилися дані, що використання КОК мало позитивний вплив перш за все у носіїв мутації гена BRCA1. Тому за відомими на сьогоднішній день даними не можна зробити висновок про підвищений ризик розвитку раку МЗ на фоні застосування КОК та після їх використання. У цьому аспекті відмова від прийому КОК вважається необґрунтованою стосовно всіх пацієнток, включаючи жінок зі спадковим ризиком розвитку раку МЗ.

Таким чином, КОК не індукують рак МЗ. Немає вказівок на те, що КОК впливають на зростання частоти карциноми МЗ більше ніж ендогенні стероїди при спонтанних менструальних циклах. У разі використання КОК пригнічується ендогенне вироблення яєчниками статевих стероїдів, тому загальна дія цих гормонів не посилюється.

Рак печінки

Оцінка ризику виникнення гепатоцелюлярного раку при застосуванні КОК надзвичайно утруднена. У літературних джерелах описано лише окремі випадки, що не дають загальної цілісної картини. Фокальні нодулярні гіперплазії та аденоми клітин печінки, які належать до доброякісних, можуть бути спричинені 17-алкілованими гормонами. Природні статеві гормони такого впливу не здійснюють. Оскільки такі стани виникають надзвичайно рідко, то, ймовірно, у такому разі домінує генетична схильність. Захисними чинниками є вагітність і пізня менопауза. Прямими причинами розвитку раку печінки вважають хронічні гепатити В і С, зловживання алкоголем і використання дієтичних афлатоксинів. Цим пояснюються регіональні відмінності в частоті розвитку раку печінки. В економічно розвинутих країнах не доведено зв’язку застосування гормональних контрацептивів із підвищенням ризику розвитку раку печінки, що дає змогу сподіватися на сприятливий прогноз при використанні жінками цих препаратів.

Побічні ефекти КОК

вгору

Побічні ефекти – це небажані реакції, що з’являються при застосуванні КОК у нормальних (терапевтичних) дозах, які призначають для профілактики, діагностики, терапії захворювань або з метою змінити фізіологічні функції (визначення Європейської асоціації з проведення клінічних випробувань). В організмі побічні ефекти можуть викликати ускладнення або не спричинювати їх. Вони виникають як результат індивідуальної чутливості суб’єкта або внаслідок механізмів патогенетичної дії препарату.

Побічні ефекти гормональних протизаплідних засобів прийнято розділяти залежно від механізму виникнення (табл. 2).

Таблиця 2. Побічні ефекти КОК

Естрогензалежні (надлишок естрогенів)

Гестагензалежні (надлишок гестагенів)

  • Головний біль
  • Підвищення артеріального тиску
  • Дратівливість
  • Нудота, блювання
  • Запаморочення
  • Мастодинія
  • Хлоазма
  • Погіршання стану варикозних вен
  • Погіршання переносимості контактних лінз
  • Збільшення маси тіла
  • Головний біль
  • Депресія
  • Швидка втомлюваність
  • Вугровий висип
  • Зниження лібідо
  • Сухість слизової оболонки піхви
  • Погіршання стану варикозних вен
  • Збільшення маси тіла

Зумовлені недостатністю естрогенів

Зумовлені недостатністю гестагенів

  • Головний біль
  • Депресія
  • Дратівливість
  • Зменшення МЗ
  • Зниження лібідо
  • Сухість слизової оболонки піхви
  • Міжменструальні кровотечі на початку і всередині циклу
  • Мізерні менструації
  • Надмірні менструації
  • Міжменструальні кровотечі у другій половині циклу
  • Затримка менструації

 

У разі застосування КОК небажані реакції здебільшого розвиваються у перші місяці (у 10-40% жінок), надалі частота їх значно знижується (до 5-10%).

Якщо побічні ефекти не минають протягом 3-4 міс, це може бути приводом для зміни контрацептиву після виключення інших причин (органічні захворювання репродуктивної системи, порушення режиму вживання таблеток, взаємодія з іншими лікарськими засобами). Слід підкреслити, що натепер вибір препаратів достатньо великий для того, щоб підібрати КОК індивідуально для жінок, яким показаний цей метод. Якщо пацієнтка не задоволена препаратом першого вибору, то інший КОК призначають з урахуванням конкретних проблем і побічних ефектів, які виникли у неї. Загальні принципи призначення препарату другого вибору наведено у таблиці 3.

Таблиця 3. Тактика призначення КОК другого вибору

Проблема

Тактика

Естрогензалежні побічні ефекти

Зниження дози етинілестрадіолу:

  • перехід від 30 до 20 мкг/доб;
  • перехід від трифазного до монофазного КОК

Гестагензалежні побічні ефекти

Зниження дози гестагена:

  • перехід до трифазного КОК;
  • перехід до КОК з іншим гестагеном

Зниження лібідо

  • Перехід до трифазного КОК
  • Перехід від 20 до 30 мкг/доб

Депресія

  • Перехід до трифазного КОК
  • Перехід від 20 до 30 мкг/доб

Вугровий висип

• Перехід до КОК з антиандрогенним ефектом (Діане-35; Жанін)

Набрякання МЗ

  • Перехід від трифазного до монофазного КОК
  • Перехід від 30 до 20 мкг/доб

Сухість слизової оболонки піхви

  • Перехід до трифазного КОК
  • Перехід до КОК з іншим гестагеном

Біль у литкових м’язах

  • Обстеження
  • Перехід до 20 мкг/доб
  • Відміна КОК

Біль у варикозно-розширених венах на фоні прийому КОК

  • Обстеження
  • Перехід до 20 мкг/доб
  • Відміна КОК

Мізерні менструації

  • Перехід від монофазного до трифазного КОК
  • Перехід від 20 до 30 мкг/доб

Надмірні менструації

  • Перехід до монофазного КОК із левоноргестрелом або естрадіола валератом (Клайра)
  • Перехід до 20 мкг/доб

Міжменструальні виділення на початку та всередині циклу

  • Перехід до трифазного КОК
  • Перехід від 20 до 30 мкг/доб

Міжменструальні виділення у другій половині циклу

• Перехід до КОК з вищою дозою гестагена

Аменорея на фоні прийому КОК

  • Мікрофолін у поєднанні з КОК протягом усього циклу або в останні 7 днів
  • Перехід до КОК із нижчою дозою гестагена та вищою дозою естрогена

 

Методи зупинення та профілактики кровомазань і кровотеч на фоні прийому КОК

вгору

1. Виключити вагітність або органічну патологію.

2. Протягом періоду адаптації (3-4 цикли використання препарату) очікувати самовільного зникнення побічних ефектів.

3. Перейти від КОК, який містить 20 мкг етиніл­естрадіолу, до препарату, до складу якого входить 30-35 мкг даної речовини.

4. Перейти від трифазного на монофазний протизаплідний засіб.

5. Перейти на препарат, до складу якого входить інший прогестин.

6. Протягом 1 тиж приймати таблетку разом з 1 г аскорбінової кислоти або запивати грейпфрутовим соком.

7. Протягом 5 днів застосовувати нестероїдні протизапальні засоби.

Ускладнення при застосуванні КОК – явище надзвичайно рідкісне. До них належать тромбози і тромбоемболії (тромбоз глибоких вен, тромбоемболії легеневої артерії). Для здорових жінок ризик цих ускладнень у разі прийому КОК зі вмістом етинілестрадіолу дозою 20-35 мкг/доб є дуже низьким. Важливо відмітити, що частота розвитку венозного тромбоемболізму при вживанні КОК нижча, ніж при вагітності. Тим не менше наявність хоча б одного чинника ризику розвитку тромбозів (цукровий діабет, високий ступінь ожиріння, артеріальна гіпертензія тощо) є як мінімум відносним протипоказанням до приймання КОК, а комбінація двох та більше чинників виключає використання КОК (наприклад паління у віці понад 35 років).

Чинники ризику розвитку венозних тромбоемболій:

  • вік;
  • паління;
  • сімейний анамнез;
  • ожиріння (ІМТ > 30);
  • дисліпопротеїнемія;
  • тромбофілія;
  • артеріальна гіпертензія;
  • вади серця;
  • операції, травми, іммобілізація.

Тромбози та тромбоемболії як при використанні КОК, так і при вагітності можуть бути проявом прихованих генетичних форм тромбофілій (резистентність до активованого протеїну С; гіпергомоцистеїнемія; дефіцит антитромбіну III, протеїну С, протеїну S), а також антифосфоліпідного синдрому. Важливо відмітити, що рутинне визначення протромбіну в крові не дає уявлення про систему гемостазу та не може бути критерієм призначення або відміни КОК.

Особенности применения комбинированных оральных контрацептивов с контрацептивной и лечебно-профилактической целью

И.Б. Вовк

В статье представлены классификация комбинированных оральных контрацептивов (КОК), фармакологические и метаболические особенности их действия. Детально освещены современные подходы к назначению КОК как с целью контрацепции, так и с позиции их лечебно-профилактических эффектов. Подробно описаны особенности использования КОК при разных патологических состояниях репродуктивной системы женщины в зависимости от состава КОК. Отдельное внимание уделено онкопротективным свойствам гормональных контрацептивов.

Ключевые слова: комбинированные оральные контрацептивы, гестагены, нарушения менструального цикла, предменструальный синдром, фолатный дефицит, онкопротективные эффекты КОК, онкориск.

Features of the use of combined oral contraceptives with contraceptive and treatment-prophylactic purposes

I.Vovk

The article presents classification of combined oral contraceptives (COCs), pharmacological and metabolic features of their action. Modern approaches to the COC administration for both effects-contraception and treatment-prophylactic are described in details. Particularities of the COCs use in different pathological conditions of woman reproductive system depending on the COC composition are highlighted in details, . Special attention is paid to the oncoprotective pro­perties of hormonal contraceptives.

Keywords: combined oral contraceptives, progestins, menstrual disorders, premenstrual syndrome, folate deficiency, oncoprotective effects of COCs, cancer risk.

Список використаної літератури

1. World Contraceptive Use 2012 (United Nations publication, OP/DB/CP/Rev2012); 2013 Update for the MDG Database: Contraceptive Prevalencе.

2. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции. Пятое издание. ВОЗ. 2015 г.

3. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция. М.: МЕДпресс, 2002; с. 215.

4. Планування сім'ї: навч.посібн. // За редакцією Н.Я. Жилки, І.Б. Вовк – Київ, 2010. – 300 с.

5. Фармацевтична опіка при використанні засобів контрацепції: навч. посібн. / Вдовиченко Ю.П., Войтенко Г.М., Білай І.М. та ін. – К.: Книга плюс, 2010. – 176 с.

6. Mouton A. Non-contraceptive effects and uses of hormonal contraception. SA Fam Pract 2007:49(7).

7. Jones R.K. Beyond Birth Control: The Overlooked Benefits of Oral Contraceptive Pills, New York: Guttmacher Institute, 2011.

8. Huber J.C., Bentz E.K., Ott J., Tempfer C.B. Non-contraceptive benefits of oral contraceptives. Expert Opin Pharmacother. 2008 Sep;9(13):2317-25.

9. Sert M., Tetiker T., Kirim S. Comparison of the efficiency of anti-androgenic regimens consisting of spironolactone, Diane 35, and cyproterone acetate in hirsutism Acta Med Okayama. 2003 Apr;57(2):73-6.

10. Вовк И.Б., Новик Л.Н., Трохимович О.В., Циммерман Т., Сергиенко С.В. Новый оральный контрацептив с антиминералокортикоидными и антиандрогенными свойствами: эффективность и переносимость (результаты многоцентрового 6-месячного наблюдения на Украине). Гинекология. 2005; 01: 44-48.

11. Arowojolu A.O., Gallo M.F., Lopez L.M., Grimes D.A. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;(6):CD004425.

12. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance Contraception for Women Aged Over 40 Years Clinical Effectiveness Unit. July 2010.

13. Royal College of GP’s Oral Contraception Study. Effect on hyportension and benign breast disease of progestagen component in combined oral contraceptives. Lancet 1977;1:624.

14. Brinton L.A., Vessey M.P., Flavel R., Yeates D. Risk factors for benign breast disease. Am J Epidemiol. 1981 Mar;113(3):203-14.

15. Wiegratz I., Thaler C.J. Hormonal contraception – what kind, when, and for whom? Dtsch. Arzteb. Int. 2011, 108, 495-505; quiz 506.

Поделиться с друзьями: