Результати новітніх досліджень у галузі здоров’я жінки та плода, які привернули увагу практикуючого лікаря

Величезний масив сучасної наукової медичної інформації інколи містить несподівані, ­контраверсійні і навіть сенсаційні результати та висновки. Частина з них є ­незаперечними, а деякі – дещо сумнівними за якістю доказовості. Утім, як відомо, «doctrina multiplex, veritas una» («вчення різноманітні, істина єдина», лат.). Саме тому нашу увагу привернули інформаційні матеріали, які можуть мати певний практичний сенс.

Ключові слова: артеріальна гіпертензія вагітних, антитіла до рецепторів ТТГ, ­прееклампсія, ендометріоз, транексамовая кислота, низькомолекулярний гепарин, рецидивуючий вульвовагінальний кандидоз, аденоміоз.

Артеріальна гіпертензія вагітних пов’язана із психічними розладамиу потомства

вгору

Артеріальна гіпертензія (АГ) у період вагітності, включно з гестаційною АГ, гестозом та еклампсією, є ключовими факторами ризику материнської смертності, мертвонародження і передчасних пологів. Результати деяких досліджень свідчать, що асоціація між АГ у період вагітності та ризиком ускладнень у дітей не обмежується лише перинатальним і серцево-­судинним ризиком. Передусім гіпертензивні розлади підвищують ризик розвитку психічних захворювань у дітей. Так, результати останніх метааналізів свідчать, що гестаційна АГ, або прееклампсія, підвищує ризик розвитку ­аутизму або синдрому дефіциту уваги та гіперактивності (СДУГ) у дітей. Хоча результати окремих досліджень підтверджують значну асоціацію між ускладненим перебігом вагітності та затримкою розвитку в дітей, однак, чи наявний ризик інших психічних розладів у дітей, крім СДУГ і ­аутизму, залишається невизначеним.

Дослідники з Фінляндії на чолі з M. Lahti-­Pulkkinen [1] провели проспективне дослідження, у якому оцінювали асоціацію між підвищеним рівнем артеріального тиску у період вагітності та психічними розладами в дітей у майбутньому. Загалом у дослідження було включено 4743 матері/дитини, дані щодо яких було взято з попереднього дослідження «Прогнозування та профілактика прееклампсії та внутрішньоутробного обмеження росту» (Prediction and Prevention of Preeclampsia and Intrauterine Growth Restriction, 2016). Учасниками дослідження були жінки, які спостерігалися з ранніх термінів вагітності у період 2006-2010 рр., та їхні діти. Їх спостереження тривало до кінця 2016 року, тобто до віку 6,4-10,8 року. Зв’язок між станами оцінювали незалежно від психіатричних захворювань матері й батька, АГ у батька, ожиріння/надмірної маси тіла у матері, цукрового діабету (ЦД), гестаційного ЦД, а також передчасних пологів та перебування у відділенні інтенсивної терапії для новонароджених.

Із 1009 включених у дослідження жінок у 200 була хронічна АГ, у 4 – невстановлена АГ, у 263 – гестаційна АГ, у 209 – гестоз, у 333 – гіпертензивні розлади в період поточної вагітності. Гестаційна та хронічна АГ, прееклампсія були асоційовані з підвищеним ризиком психічних порушень у дітей. Зв’язок між прееклампсією (коефіцієнт ризиків [КР] 1,66, 95% довірчий інтервал [ДІ] 1,14-2,42) і тяжкою пре­еклампсією (КР 2,01, 95% ДІ 1,08-3,73) та психічними порушеннями не залежав від інших коваріантів. Наявність материнської АГ, ЦД, ожиріння/надмірної маси тіла додатково підвищували ризик психічних порушень у дітей.

Результати проведеного дослідження демонструють, що материнська АГ та її ступінь тяжкості підвищують ризики розвитку психічних порушень, а саме поведінкових та емоційних розладів, у дитини від народження до 6,4-10,8 року. Також дані демонструють, що ці асоціації не пов’язані з віком матері та наявністю у батьків психічних захворювань, ожиріння/надмірної маси тіла, ЦД та інших факторів.

Антитіла до рецепторів ТТГяк потенційний новий біомаркерендометріозу

вгору

Дослідження, опубліковане в European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology у січні 2023 року [2], вивчало антитіла до рецепторів тирео­тропного гормона (ТТГ) (TRAb) як потенційного нового біомаркера ендометріозу. Активізація рецепторів гормона стимуляції щитоподібної залози (ТТГ) в ектопічному ендометрії та підвищення сироваткових титрів антитіл IgG до рецепторів ТТГ (TRAb) у пацієнтів з ендометріозом вказують на збіг у патофізіології.

У дослідженні взяли участь 102 жінки з ендометріозом та 70 здорових жінок як контрольна група. У всіх учасників було оцінено рівень TRAb у сироватці. Дослідники виявили, що цей показник був значно вищим у жінок з ендометріозом порівняно з контрольною групою без перехресної реакції з іншими аутоантитілами.

Крім того, дослідження показало, що рівень TRAb корелював із тяжкістю захворювання. У жінок з ендометріозом та високим TRAb відзначалися більша кількість вогнищ ендометріозу та тяжчі симптоми, такі як біль і дисменорея.

Отримані результати вказують на те, що рівень TRAb може бути корисним біо­маркером ендометріозу, який дозволяє діаг­ностувати й оцінити тяжкість захворювання. Однак необхідні додаткові дослідження для підтвердження цих результатів та встановлення механізмів кореляції рівня TRAb з ендометріозом.

Чи доцільно накладати шов на шийку матки у терміні вагітності від 24 до 27 тижнів?

вгору

Серкляж у терміні вагітності від 24 до 28 тижнів є суперечливим через побоювання, що його ефективність не доведена, а ускладнення, пов’язані із процедурою, можуть призвести до екстремально передчасних пологів.

У метааналізі [3] даних чотирьох рандомізованих досліджень одноплідної вагітності в терміні від 24+0/7 до 26+6/7 тижнів із/без застосування серкляжу (n=131) показано, що процедура не призвела до статистично значущого зниження частоти передчасних пологів у терміні до 37, 34, 32 або 28 тижнів і не покращила жодного з неонатальних наслідків. Частота передчасних пологів <37 тижнів не зменшилася навіть у підгрупах із довжиною шийки матки ≤15 мм або ≤10 мм. Однак довірчі інтервали були широкими, і не можна виключати помірну користь або шкоду.

За відсутності переконливих даних щодо ефективності та безпечності не рекомендовано застосовувати цервікальний серкляж у терміні вагітності ≥24 тижнів.

Біомаркерний тест для прогнозування прогресування прееклампсії

вгору

У стабільних пацієнток із гіпертензивним перебігом вагітності важко передбачити, коли розвинуться тяжкі ознаки прееклампсії. Оцінка антиангіогенного фактора – розчинної fms-подібної тирозинкінази 1 (sFlt-1) та проангіогенного фактора – плацентарного фактора росту (PlGF) у крові матері може бути корисною.

У дослідженні PRAECIS [4], у якому брали участь госпіталізовані пацієнтки із гіпертензивним розладом вагітності у терміні від 23+0 до 34+6 тижнів гестації, у тих із них, у кого співвідношення sFlt-1/PlGF було нижчим за порогове значення (38), ймовірність розвитку пре­еклампсії протягом двох тижнів становила <5%, тоді як у жінок, у яких цей показник перевищував порогове значення, ймовірність розвитку прееклампсії була 65%.

На основі цих даних у травні 2023 року Управління з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) схвалило використання тесту sFlt-1/PlGF для вагітних пацієнток, госпіталізованих із приводу гіпертензивного розладу вагітності. Клініцисти можуть вважати використання цього тесту разом з іншими лабораторними дослідженнями та клінічними оцінками корисним у веденні таких ­пацієнток.

Переривання ендокринної терапіїдля спроби завагітніти після раку грудної залози

вгору

Існує мало даних про ризики переривання ад’ювантної ендокринної терапії у жінок, які пережили рак грудної залози і бажають завагітніти. У дослідженні [5] 516 пацієнток із раннім раком грудної залози, які отримували ад’ювантну ендо­кринну терапію протягом 18-30 міс і забажали завагітніти, лікування було перервано, і вагітність настала у 74% випадків. Трирічний показник частоти розвитку раку грудної залози становив 8,9%, що було аналогічно показнику у групі зов­нішнього контролю. Ці дані свідчать про те, що переривання ендокринної терапії у зв’язку з бажанням вагітніти не збільшує короткострокові ризики рецидиву раку грудної залози, але необхідні більш довго­строкові дані.

Зазвичай ми радимо жінкам зачекати щонайменше два роки, перш ніж намагатися завагітніти, щоб переконатися, що в пацієнтки не було рецидиву раку на ранніх стадіях до спроби завагітніти.

Терміни відміни аспіринудля профілактики прееклампсії

вгору

Оптимальний час припинення застосування аспірину для профілактики прееклампсії не визначений і варіює у різних країнах залежно від практики.

У рандомізованому дослідженні [6], проведеному в Іспанії, пацієнтки з високим ризиком ранньої прееклампсії на основі алгоритму скринінгу І триместру почали приймати аспірин по 150 мг на добу до 14 тижнів гестації. Сироваткові рівні ангіогенних факторів вимірювали у терміні 24-28 тижнів, і жінки з низьким ризиком прееклампсії на основі цих результатів припиняли профілактику аспірином. Частота ранньої і пізньої прееклампсії та більшості несприятливих наслідків суттєво не відрізнялася в обох групах, але у групі раннього припинення профілактики було менше незначних післяпологових кровотеч (7,6% проти 12,3%). Ці результати потребують обов’язкового подальшого вивчення і продовження.

Профілактичний прийом транексамової кислоти при кесаревому розтині

вгору

Застосування транексамової кислоти у пацієнток із післяпологовою кровотечею знижує смертність від кровотечі, але користь від її рутинного профілактичного застосування при кесаревому розтині не визначена.

У рандомізованому дослідженні [7], у якому взяли участь 11 тис. пацієнток, яким проводили кесарів розтин у 31 лікарні, застосування транексамової кислоти одразу після перетискання пуповини дещо знизило показники «материнської смерті або трансфузії» та «інтраопераційної крововтрати >1 л» порівняно із плацебо, але це зниження не було статистично значущим. У групі транексамової кислоти рідше виникала потреба у втручанні у відповідь на ускладнення, пов’язані із крово­течею, і спостерігалося дещо менше зниження рівня гемоглобіну. Один з авторів UpToDate вводить профілактично транексамову кислоту перед розрізом шкіри для кесаревого розтину, тоді як інші не рекомендують її вводити.

Продовження прийому низькомолекулярного гепарину ближче до пологів

вгору

Деякі акушери замінюють низькомолекулярний гепарин (НМГ) нефракціонованим гепарином на 36-37 тижні вагітності, щоб підвищити шанси пацієнтки отримати нейроаксіальну анестезію під час пологів, якщо вона цього бажає. Однак аналіз даних [8] дослідження Highlow щодо профілактики НМГ під час вагітності показав, що більшість пацієнток мали право на нейроаксіальну анестезію при незапланованому початку пологів, у тому числі 82% жінок, які отримували низькі дози, і 61% – які отримували проміжні дози НМГ.

Ці результати підтверджують доцільність продовження профілактики НМГ до 39 тижнів вагітності або навіть до початку пологів у багатьох пацієнток.

Якою має бути доза НМГ для профілактики ВТЕ у вагітних?

вгору

НМГ використовується для профілактики венозної тромбоемболії (ВТЕ) під час вагітності та в післяпологовому періоді, але оптимальне дозування залишається нез’ясованим.

У дослідженні Highlow [9] оцінювали дозування у 1110 вагітних із попередньою ВТЕ, які отримували НМГ для її профі­лактики з І триместру до 6 тижнів після пологів. Порівняно з проміжним дозуванням, скоригованим на масу тіла, у пацієнток, які отримували щоденну фіксовану низьку дозу (60 мг) НМГ, спостерігалася дещо вища частота ВТЕ (1% – в обох групах до пологів, 2% проти 1% – після пологів); різниця не досягала статистичної значущості. Ризик кровотечі становив 4% у кожній групі. Хоча ми продовжуємо проводити індивідуальну оцінку ризику для кожного пацієнта, це дослідження підтверджує ефективність фіксованих низьких доз НМГ, особливо антенатально.

Особливості менеджменту рецидивуючого вульвовагінальногокандидозу [10]

вгору

Рецидивуючий вульвовагінальний кандидоз (рВВК) є поширеною причиною вагініту та гінекологічної захворюваності в усьому світі й визначається як щонайменше три лабораторно підтверджені симптомні епізоди за попередні 12 місяців. Загальні симптоми включають свербіж та почервоніння вульви, місцеве подразнення шкіри та слизових оболонок, а також аномальні вагінальні виділення, які можуть бути густими та білими або рідкими та водянистими. Справжню захворюваність на рВВК важко визначити через клінічну діагностичну неточність, яка призводить до надмірної та недостатньої діагностики, а також через загальну доступність безрецептурних місцевих протигрибкових препаратів, які використовують для лікування ті особи, які самостійно встановлюють діагноз і вдаються до самолікування.

Збудники

Вульвовагінальні дріжджові інфекції викликаються видами Candida, сімейством всюдисущих грибів, які є частиною нормальної сечостатевої та шлунково-­кишкової флори. Присутність видів Candida у піхві без ознак запалення не вважається інфекцією, а, швидше, відповідає вагінальній колонізації.

Candida albicans є причиною переважної більшості випадків рВВК, причому Candida glabrata викликає більшість інших інфекцій. Більшість інфекцій рВВК, спричинених C. albicans, викликані штамами, чутливими до азолу (85-95%). Штам C. glabrata, навпаки, внутрішньо стійкий до азолів, що, як вважають, пов’язано насамперед із надмірною експресією ефлюксних насосів, які видаляють діючу речовину препаратів із клітини.

Чому ВВК повторюється?

Патогенез рВВК недостатньо вивчений. Фактори ризику можуть включати часте або нещодавнє застосування антибіотиків, погано контрольований діабет, імунодефіцит. Однак багато випадків рВВК є ідіопатичними, за яких не виявляються жодні супутні стани.

Роль генетичних факторів у схильності або ініціюванні рВВК чітко не з’ясована і є предметом поточних досліджень. Нові факти свідчать про те, що рецидив захворювання зазвичай є наслідком постійної вагінальної колонізації або повторного ендогенного зараження ідентичними штамами C. albicans. Симптомний рВВК, ймовірно, виникає, коли симбіотичний баланс між дріжджами та нормальною вагі­нальною мікробіотою порушується (через надмірний ріст видів Candida або зміни імунних факторів господаря). Рідше рецидивуючі інфекції насправді можуть бути спричинені стійкими до азолів видами Candida та некандидозними штамами.

Варіанти лікування

До травня 2022 року FDA не було схвалено препаратів для лікування рВВК. Метою лікування була довготривала підтримуюча терапія для досягнення мікологічної ремісії. Загалом, рецидивні епізоди слід купірувати за допомогою більш тривалої терапії (наприклад, флуконазол перорально по 150 мг кожні 72 год, загалом 3 дози або азол місцево протягом 7-14 днів). Якщо розпочато повторну підтримуючу/супресивну терапію, індукційна фаза також має бути довшою, щонайменше 10-14 днів, із місцевим або пер­оральним прийомом азолу з наступним 6-місячним або довшим курсом щотижневого перорального або місцевого лікування азолом (наприклад, 6-12 міс).

Пацієнтам із імунодефіцитом (наприклад, погано контрольований діабет, хронічне лікування кортикостероїдами) можуть знадобитися тривалі курси терапії. Пріоритетом має бути корекція модифікованих станів та оптимізація супутніх захворювань, наприклад оптимізований контроль рівня глюкози, зниження ваги, тривале пригнічення вірусу тощо. Слід зазначити, що симптомний рВВК частіше зустрічається серед осіб із ВІЛ і корелює з тяжкістю імунодефіциту.

Пробіотики та препарати лактобактерійі зміна дієти

Дані, що підтверджують доцільність пер­орального й/або вагінального використання пробіотиків, які містять живі лактобактерії, суперечливі. За відсутності переконливих доказів на підтримку призначення пробіотиків для лікування та профілактики рВВК, а також за наявності різної якості доступних продуктів використання цих препаратів не рекомендовано. Жодне контрольоване дослідження не оцінювало роль різних дієт у запобіганні рВВК, таким чином, ніякі спеціальні дієтичні зміни не показані.

Що нового в лікуванні?

До недавнього часу основним стандартом лікування рВВК була пероральна терапія на основі флуконазолу. Для пацієнтів, чиї симптоми не реагують на терапію пероральним флуконазолом, отесеконазол (торгова марка препарату – Vivjoa, в Україні поки не доступний) зараз є варіантом лікування, не гіршим за флуконазол, як для індукційної, так і для підтримуючої терапії. Проте широке призначення схем лікування отесеконазолом обмежене через його високу вартість і малодоступність препарату поза межами дослідницького середовища.

Інші поширені класи препаратів протигрибкової терапії, що використовуються для купірування рВВК, включають ­полієни (наприклад, амфотерицин B) та ехінокандини (каспофунгін).

Виникнення резистентності до азолів серед видів Candida було визнано серйозною проблемою Центрами контролю та профілактики захворювань США. Ехінокандини, які зазвичай краще переносяться й супроводжуються меншою кількістю побічних ефектів, ніж полієни, є багатообіцяючим терапевтичним класом, але наразі вони обмежені формами для внутрішньовенного введення.

Консервативне лікування аденоміозу [11]

вгору

Аденоміоз – це хронічне естрогензалежне захворювання, з яким стикаються приблизно 20% пацієнток гінекологічного профілю. Його найпоширенішими симптомами є сильна менструальна кровотеча, інтенсивний тазовий біль і безпліддя. Незважаючи на високу поширеність і виражену симптоматику захворювання, його патогенез до кінця ще не вивчений.

Відсутність важливої інформації про походження захворювання та універсальної системи класифікації створюють певну терапевтичну анархію. Досі не існує препарату, спеціально зареєстрованого для лікування аденоміозу, але протягом багатьох років з’являлися різні методи лікування, деякі з них – із хорошою ефективністю. З іншого боку, були розроблені консервативні хірургічні підходи, починаючи від часткової редукційної операції до повного видалення вогнищ аденоміозу, але ці методи залишаються дискутабельними, насамперед через ризик розриву матки під час наступних вагітностей. Вибір відповідної терапії залежить від віку пацієнтки, тяжкості симптомів, репродуктивних планів і може варіюватися від медикаментозного лікування клінічних симптомів та безпліддя до тотальної гістер­ектомії.

Наявні на даний момент медикаментозні методи лікування аденоміозу спрямовані на зменшення локальної гіперестрогенії та усунення найтяжчих симптомів аденоміозу, а саме сильних менструальних кровотеч, дисменореї та хронічного тазового болю.

Нестероїдні протизапальні засоби

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) – клас препаратів, який найчастіше призначають для лікування дисменореї, особливо первинної, є достатньо ефективними, але можуть спричиняти побічні ефекти при тривалому застосуванні. НПЗП блокують циклооксигеназу, пригнічують простагландини та зменшують гіперскоротливість матки, тому вони купірують біль без усунення потенційних основних причин, як у випадку аденоміозу та ендо­метріозу.

Що стосується сильних менструальних кровотеч, то в одному систематичному огляді було зроблено висновок, що НПЗП є більш ефективними в лікуванні конкретно цього симптому порівняно із плацебо, але не такими ефективними, як інші категорії препаратів, наприклад прогестини.

Незважаючи на сумнівну ефективність і нездатність впливати на основні патогенетичні механізми аденоміозу, негормональна природа НПЗП може зробити їх методом вибору у жінок із легкими симптомами, які планують вагітність.

Комбіновані оральні контрацептиви

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) діють шляхом інгібування вироблення фолікулостимулюючого (ФСГ) і лютеїнізуючого (ЛГ) гормонів із подальшим блокуванням розвитку фолікулів і проліферації ендометрія, тому їх було запропоновано для лікування симптомів, пов’язаних з аденоміозом. За даними Shaaban et al., 6-місячне лікування КОК справді полегшувало біль у пацієнток з адено­міозом, але вищу ефективність мала внутрішньоматкова спіраль (ВМС) із левоноргестрелом. Hassanin et al. встановили, що КОК ефективні у зменшенні болю, тоді як при прийомі дієногесту краще зменшується кровотеча та об’єм матки, але ціною більшої кількості побічних ефектів. Однак слід зазначити, що широке використання КОК було пов’язане з підвищеним ризиком тромбоемболій.

Прогестини

Прогестини мають широкий спектр контрацептивних ефектів, у тому числі за рахунок впливу на ендометрій. Вони стали популярними в лікуванні аденоміозу завдяки своїй здатності пригнічувати секрецію ФСГ і ЛГ, зрештою інгібуючи утворення стероїдів в яєчниках і послаблюючи пов’язану з аденоміозом гіперестрогенію.

Численні клінічні випробування були зосереджені на застосуванні дієногесту. Дослідження за участю 15 пацієнток, які отримували дієногест протягом 24 тижнів, не продемонструвало суттєвого зменшення розмірів матки, ендометріоїдних уражень або ширини перехідної зони, хоча рівні полегшення болю були достатніми. Крім того, анемія внаслідок метрорагії спостерігалася у третини пацієнток, які отримували лікування. Низка клінічних випробувань тривалого застосування дієногесту жінками з дисменореєю показала, що метрорагія є найпоширенішим побічним ефектом, який виникає майже у всіх, але різного ступеня тяжкості. Коротший курс терапії дієногестом (16 тижнів) асоціювався у більшості пацієнток з аномальною менструальною кровотечею, але не з тяжкою анемією. Відповідно до результатів невеликого ретроспективного дослідження, пацієнтки з внутрішнім аденоміозом (на основі класифікації Kishi et al.) можуть бути більш схильні до розвитку серйозної менорагії після застосування дієногесту, ніж жінки з іншою локалізацією захворювання. Тим не менше наявних даних недостатньо, щоб визначити, чи може локалізація аденоміозу передбачити тяжкість побічних ефектів.

ВМС із левоноргестрелом також була запропонована для лікування симптомного аденоміозу, але з деякими уточненнями щодо тривалості лікування. В одному клінічному дослідженні за участю 47 пацієнток спостерігалося полегшення болю на 6-му тижні після введення спіралі та значне зменшення середнього об’єму матки до 12-го місяця. Однак у тому ж дослідженні було зазначено, що ефективність із часом знижувалася, через 2 роки після введення біль і об’єм матки збільшувалися. Навпаки, в іншому дослідженні було продемонстровано більш довгостроковий ефект ВМС проти симптомів аденоміозу, оскільки і дисменорея, і об’єм матки залишалися значно зменшеними після 3 років спостереження за 94 пацієнтками. Нещодавнє ретроспективне дослідження показало, що сприятливий вплив ВМС на сильну кровотечу та дисменорею, але не на зменшення об’єму матки, може тривати до 6 років після введення.

Основним недоліком використання прогестинів є те, що приблизно третина пацієнток не реагують на ці препарати, швидше за все, через резистентність до прогестерону. Як і при ендометріозі, прогестеронові рецептори в аденоміозних матках або мають знижену активність, або неактивні, і, таким чином, дія як місцевих, так і системних форм прогестерону знижується. У сукупності прогестини є хорошим варіантом лікування симптомів аденоміозу.

Уліпристалу ацетат

Уліпристалу ацетат (УПА) є селективним модулятором прогестеронових рецепторів, який наразі зареєстрований для конкретних клінічних показань: екстрена контрацепція та довготривале лікування симптомної міоми матки або перед операцією із приводу міоми. Він здатний блокувати овуляцію та дозрівання ендометрія шляхом зниження рівня естрадіолу в сироватці крові.

Завдяки цим властивостям УПА було випробувано для лікування симптомів аденоміозу, але лише обмежені клінічні дані рекомендують його використання. Два нещодавніх дослідження демонструють зменшення крововтрати після 12-тижневого лікування УПА у 30 пацієнток з аденоміозом і 41 пацієнтки з одночасним аденоміозом і лейоміомою. Навпаки, три дослідження зафіксували погіршення симптомів і візуалізаційних характеристик аденоміозу, що свідчило про те, що, можливо, настав час відмовитися від цього методу. Donnez і Donnez нещодавно повідомили про посилення симптомів і ознак аденоміозу на магнітно-­резонансній томограмі після 3-місячного курсу УПА.

Conway et al. продемонстрували загострення ультразвукових характеристик аденоміозу (збільшені інтраміометріальні кісти та посилена васкуляризація) у жінок, які лікували лейоміому за допомогою УПА. Більшість пацієнток відчували після лікування посилення болю, включаючи тазовий біль, диспареунію та кишкові симптоми, що спонукало наполягати на важливості точної діагностики аденоміозу й фактично виключити УПА як надійний засіб лікування захворювання. Calderon et al. за допомогою магнітно-­резонансної томографії спостерігали прогресування аденоміозу вже через 3 місяці після початку терапії УПА у пацієнток із супутніми лейоміомами.

Агоністи гонадотропін-­рилізинг-гормона

Агоніст гонадотропін-­рилізинг-гормона (ГнРГ) конкурентно зв’язується з природними рецепторами ГнРГ, але має більший термін життя, ніж ендогенний пептид. Його застосування при аденоміозі залежить від антипроліферативної дії на міометрій після пригнічення секреції гонадотропінів та наступного різкого зниження рівня естрадіолу.

Ефективність агоністів ГнРГ у зменшенні об’єму матки, індукції аменореї та полегшенні болю була представлена в описах випадків ще три десятиліття тому. Згодом було виявлено, що за 6-місячної терапії агоністами ГнРГ вдалося значно зменшити як об’єм матки, так і товщину слизової оболонки у 18 пацієнток з аденоміозом, причому деякі з них мали супутній ендо­метріоз. Вплив цих препаратів на симптоми хронічного тазового болю також виявлявся сильним, що дозволило зменшити використання знеболювальних препаратів.

Незважаючи на ці багатообіцяючі результати агоністи ГнРГ відрізняються серйозними гіпоестрогенними побічними ефектами, особливо такими, як зниження мінеральної щільності кісткової тканини, тому не можуть використовуватися довгостроково, тоді як симптоми аденоміозу, як правило, поновлюються після припинення лікування. Допоміжна терапія допомагає зменшити цей ефект, але експерти у цій галузі стверджують, що тривале лікування аденоміозу агоністами ГнРГ має обмежуватися випадками, коли є резистентність до інших ліків або хірургічне втручання не є безпечним варіантом. З іншого боку, попереднє лікування агоністами ГнРГ у пацієнток із безпліддям, які бажають скористатися методами допоміжних репродуктивних технологій, дійсно може бути доцільним.

Пероральні антагоністи ГнРГ

Незважаючи на те що пероральні антагоністи ГнРГ ще не зареєстровані для клінічного застосування при симптомному аденоміозі, вони все більше викликають інтерес у медичної спільноти й демонструють багатообіцяючі результати в попередніх дослідженнях. Ці молекули антагонізують зв’язування ГнРГ із його рецепторами, що призводить до дозозалежного пригнічення синтезу ФСГ і ЛГ та подальшого зниження рівня оваріальних стероїдів. Основними перевагами цих препаратів перед агоністами ГнРГ є їх водорозчинна природа, що добре для перорального вживання; швидка дія без початкових 1-2 тижнів ефекту спалаху; залежна від дози та легко зворотна модуляція гіпоталамо-­гіпофізарно-гонадної осі й неповне пригнічення вироблення ФСГ і ЛГ при застосуванні в низьких дозах, а отже, уникнення відповідних побічних ефектів.

Ранні дані продемонстрували ефективність антагоністів ГнРГ у регресії ураження, зменшенні об’єму матки та полегшенні клінічних симптомів у пацієнтки з тяжким аденоміозом. Результати нещодавно опублікованого дослідження додатково свідчать про те, що застосування лінзаголіксу у високій дозі (200 мг/добу) протягом 12 тижнів, а потім у найнижчій підтримуючій дозі (100 мг/добу) протягом 12 тижнів значно зменшувало об’єм матки та аденоміозні ураження, а також біль, пов’язаний з аденоміозом. Подальші дослідження визначатимуть переваги продовження прийому лінзаголіксу 100 мг на день після 24-го тижня, щоб уникнути повторного росту матки.

Незважаючи на обмежені дані в контексті аденоміозу, пероральні антагоністи ГнРГ на основі елаголіксу та лінзаголіксу виявилися ефективними в купіруванні болю, пов’язаного з ендометріозом, і покращенні якості життя пацієнток. Більше того, хоча одне дослідження показало втрату мінеральної щільності кісткової тканини при більш високих дозах, додаткової терапії можна було уникнути за допомогою дози 75 мг, зберігши при цьому корисні ефекти лікування.

Згідно з цими висновками, триваюче клінічне випробування показало, що релуголікс, інший препарат тієї ж категорії, також може успішно зменшити біль, пов’язаний з ендометріозом, якщо застосовувати його протягом 24 тижнів у дозі 40 мг.

Раніше вже було наголошено, що аденоміоз і ендометріоз, особливо глибокий ендометріоз, часто співіснують і можуть також мати одне й те саме патогенетичне походження, що свідчить про потенційну цінність екстраполяції результатів лікування з одного стану на інший.

Література

1. Lahti-­Pulkkinen M., Girchenko P., Tuovinen S. et al. (2020) Maternal Hypertensive Pregnancy Disorders and Mental Disorders in Children. Hypertension, 75: 1429-1438 (https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14140).

2. Svensson A., Roth B., Kronvall L. et al. (2022) TSH receptor antibodies (TRAb) – A potential new biomarker for endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Nov; 278:115-121. doi: 10.1016/j.ejogrb.2022.09.013.

3. Gulersen M., Lenchner E., Nicolaides K.H. et al. (2023). Cervical cerclage for short cervix at 24 to 26 weeks of gestation: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials using individual patient-­level data. Am J Obstet Gynecol MFM; 5:100930.

4. Thadhani R., Lemoine E., Rana S. et al. (2022) Circulating Angiogenic Factor Levels in Hypertensive Disorders of Pregnancy. NEJM Evid 2022.

5. Partridge A.H., Niman S.M., Ruggeri M. et al. (2023) Interrupting Endocrine Therapy to Attempt Pregnancy after Breast Cancer. N Engl J Med; 388:1645.

6. Mendoza M., Bonacina E., Garcia-­Manau P. et al. (2023) Aspirin Discontinuation at 24 to 28 Weeks’ Gestation in Pregnancies at High Risk of Preterm Preeclampsia: A Randomized Clinical Trial. JAMA; 329:542.

7. Pacheco L.D., Clifton R.G., Saade G.R. et al. (2023). Tranexamic Acid to Prevent Obstetrical Hemorrhage after Cesarean Delivery. N Engl J Med; 388:1365.

8. Bistervels I.M., Wiegers H.M.G., Ní Áinle F. et al. Onset of labor and use of analgesia in women using thromboprophylaxis with 2 doses of low-molecular-­weight heparin: insights from the Highlow study. J Thromb Haemost. 2023 Jan;21(1):57-67. doi: 10.1016/j.jtha.2022.11.004. Epub 2022 Dec 22.

9. Bistervels I.M., Buchmüller A., Wiegers H.M.G. et al. (2022) Intermediate-dose versus low-dose low-molecular-­weight heparin in pregnant and post-partum women with a history of venous thromboembolism (Highlow study): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial. Lancet; 400:1777.

10. Butler S.K., Ayinon C. (2022) Treating recurrent vulvovaginal candidiasis. OBG Manag. 2022 November; 34(11):22-24, 28-30, 32. doi: 10.12788/obgm.0238.

11. Stratopoulou C.A., Donnez J., Dolmans M.M. (2021). Conservative Management of Uterine Adenomyosis: Medical vs. Surgical Approach. J Clin Med. Oct 22;10(21):4878. doi: 10.3390/jcm10214878.