Оптимізація профілактики та лікування дефіциту вітаміну D у Польщі:
сучасні стандарти та клінічні рекомендації

Вітамін D є важливим регулятором численних аспектів здоров’я та фізіології у всіх вікових груп населення, включаючи немовлят, дітей, підлітків, дорослих та людей похилого віку. Цей вітамін має значущий вплив на різні системи організму, а його недостатність може призвести до численних проблем зі здоров’ям. Жінки репродуктивного віку, вагітні або жінки, які годують грудьми, становлять особливу групу з точки зору ризику дефіциту вітаміну D. У цій статті представлено огляд клінічного консенсус Płudowski P., Kos-­Kudła B., Walczak M. та співавт. (2023) щодо застосування та профілактики дефіциту вітаміну D у Польщі.

Ключові слова: вітамін D, 25(OH)D, дефіцит вітаміну D, добавки, холекальциферол, кальцифедіол, суплементація.

Метаболізм і роль вітаміну D у підтриманні здоров’я та розвитку людського організму вивчалися у численних дослідженнях, результати яких продемонстрували широкий спектр його плейотропних ефектів. Вітамін D, що надходить із їжею або шляхом синтезу у шкірі, а також із харчових добавок, безрецептурних або рецептурних препаратів, згодом гідроксилюється в печінці до 25-гідроксивітаміну D (25(OH)D), а потім у нирках, утворюючи біологічно активний метаболіт 1,25-дигідроксивітамін D (1,25(OH)2D). Слід зазначити, що вітамін D₂, що надходить із сушених на сонці грибів та дріжджів, опромінених ультрафіолетом, і вітамін D₃, що надходить від сонячного опромінення та споживання жирної риби й харчових добавок, обидва метаболізуються в печінці до 25-гідроксивітаміну D. Фактично 25(OH) D являє собою або 25-гідроксивітамін D₂, або 25-гідроксивітамін D₃, і його слід розглядати як основну циркулюючу форму метаболіту з довшим середнім періодом напіввиведення (близько 13-15 днів) порівняно з іншими хімічними формами.

Наявні епідеміологічні дані підтверджують думку, що дефіцит вітаміну D поширений у всьому світі, включаючи Польщу [1-5]. Проте зв’язки між статусом вітаміну D і глобальним та громадським здоров’ям ще повністю не досліджені. Більшість сучасних досліджень повідомляють про ризики для здоров’я та захворюваність через дефіцит вітаміну D, демонструють хороші й збалансовані доказові дані [6-10]. Слід також зазначити, що в літературі останнього десятиріччя ряд досліджень повідомляють про негативні ефекти, асоційовані із застосуванням вітаміну D [11-15].

Деякі останні дані, засновані на результатах рандомізованих контрольованих досліджень ролі вітаміну D, виявилися суперечливими. Однак висновки більшості цих звітів, зокрема з аналізуванням досліджень тривалого часу спостереження та конкретних кінцевих точок, демонструють сприятливий вплив вітаміну D на профілактику раку та загальну виживаність [6, 7].

У Польщі історія вітаміну D почалася в 1822 році, коли польський вчений Анджей Снядецький виявив зв’язок між аліментарним рахітом та сонячною експозицією в дітей, які проживають у великих містах, порівняно із мешканцями сільської місцевості. Перші рекомендації щодо споживання вітаміну D були підготовлені й опубліковані в Польщі у 2009 році, а другі та треті – у 2013 та 2018 роках [16-18] (табл. 1). Обґрунтування цієї консенсусної настанови та оновлених рекомендацій базувалося на переконливих доказах і зростаючій кількості інформації про вплив вітаміну D на здоров’я представників усіх вікових груп. Мета полягала в тому, щоб надати стисле й систематизоване практичне керівництво щодо профілактичного вживання добавок вітаміну D та лікування його дефіциту.

Розробка документа

вгору

Цей документ є консенсусним рішенням спільної експертної та робочої групи, до складу якої увійшли експерти-­клініцисти, що представляють націо­нальні медичні товариства, національні консультанти, залучені завдяки їхньому досвіду, а також визнані дослідники, які мають значний досвід роботи в галузі застосування вітаміну D, зокрема щодо зв’язку з основними проблемами здоров’я, глобального здоров’я, епідеміології дефіциту ­вітаміну D та захворюваності людей.

Згода щодо встановлених рекомендацій була остаточно досягнута після широких, збалансованих і всебічних обговорень та переглядів документа, що привело до знаходження консенсусу за всіма пунктами. Цього разу члени експертної групи вирішили утриматися від градації сили рекомендацій, тому кількісний рейтинг доказів не використовувався.

1. Рекомендації щодо споживання вітаміну D:оновлення від 2023 року

вгору

Короткий виклад загальних рекомендацій

1) Схеми профілактики та лікування дефіциту вітаміну D у Польщі базуються на застосуванні холекальциферолу або, за певних медичних показань, кальцифедіолу. Холекальциферол слід розглядати як препарат першого вибору як для профілактики, так і для лікування дефіциту вітаміну D. Кальцифедіол слід використовувати як препарат другого вибору, коли застосування холекальциферолу не покращує концентрацію 25(OH)D у сироватці крові або з метою негайного її підвищення.

2) Профілактика дефіциту вітаміну D у загальній популяції за допомогою холекальциферолу має бути індивідуалізована залежно від віку, маси тіла, перебування на сонці, харчових звичок та способу життя людини.

3) За відсутності практичних рекомендацій для конкретного захворювання профілактику дефіциту вітаміну D у групах ризику слід проводити відповідно до заходів щодо загальної популяції; максимально допустимі добові дози холекальциферолу (табл. 2) для певної вікової групи загальної популяції рекомендовані для застосування у групах ризику дефіциту вітаміну D.

4) У загальній популяції з документально підтвердженим дефіцитом вітаміну D дозування холекальциферолу має базуватися на концентрації 25(OH)D у сироватці крові та хронологічному (календарному) віці пацієнта.

5) У групах ризику у разі дефіциту вітаміну D, підтвердженого лабораторними аналізами, ліку­вання холекальциферолом та корекція дозування мають базуватися на концентрації 25(OH) D, а також на віці, характері основного захворювання, ­медикаментозній терапії пацієнта.

6) Коригування режиму дозування відповідно до вподобань пацієнта та щотижнева або щомісячна корекція дози можуть позитивно вплинути на прихильність до лікування.

7) У загальній популяції специфічні показання для визначення 25(ОН)D не були встановлені, і скринінг сироваткового 25(ОН)D у всій популяції не рекомендований.

8) У групах ризику настійно рекомендована оцінка статусу вітаміну D на основі аналізу сироваткового рівня 25(OH)D.

9) Якщо за медичними показаннями необхідна добавка з використанням кальцифедіолу в добовій дозі 10 мкг у пероральному розчині, перший контроль сироваткового рівня 25(OH)D рекомендовано проводити через 6-8 днів після початку її прийому.

2. Профілактика дефіциту та недостатності вітаміну D: рекомендації для загальної популяції

вгору

2.1. Новонароджені, народжені у строкта немовлята

1) Вік 0-6 міс: 400 МО/добу (10 мкг/добу) холекальциферолу з перших днів життя, незалежно від способу вигодовування.

2) Вік 6-12 міс: 400-600 МО/добу (10-15 мкг/добу) холекальциферолу, залежно від добової кількості вітаміну D, що споживається з їжею.

3) Доношеним новонародженим та здоровим немовлятам кальцифедіол не ­рекомендований.

2.2. Діти (1-10 років)

1) У здорових дітей віком від 1 до 3 років призначення добавок має базуватися на застосуванні холекальциферолу в добовій дозі 600 МО (15 мкг/добу) і, зважаючи на вікові обмеження щодо прийому сонячних ванн, рекомендоване протягом усього року.

2) У здорових дітей віком 4-10 років, які прий­мають сонячні ванни з відкритими передпліччями та ногами протягом 15-30 хв у період із 10:00 до 15:00 без сонцезахисного крему починаючи із травня до кінця вересня, прийом холекальциферолу не є обов’язковим, хоча все ще рекомендований і безпечний.

3) Якщо ці рекомендації не виконуються у здорових дітей віком 4-10 років, рекомендовані добавки холекальциферолу в дозі 600-1000 МО/добу (15-25 мкг/добу) протягом року залежно від маси тіла та споживання вітаміну D із їжею.

4) Здоровим дітям віком від 1 до 10 років кальцифедіол не рекомендований.

2.3. Підлітки (11-18 років)

1) У здорових підлітків для профілактики дефіциту вітаміну D слід застосовувати холекальциферол як препарат першого вибору та кальцифедіол як препарат другого вибору.

2) У здорових підлітків, які приймають сонячні ванни з відкритими передпліччями та ногами протягом 30-45 хв із 10:00 до 15:00 без сонцезахисного крему починаючи із травня до кінця вересня, прийом холекальциферолу не є обов’язковим, хоча все ще рекомендований і безпечний.

3) Якщо ці рекомендації не виконуються, рекомендований прийом добавок на основі холекальциферолу в дозі 1000-2000 МО/добу (25-50 мкг/добу) протягом року, виходячи з маси тіла та споживання вітаміну D із їжею.

4) Якщо вищезазначені рекомендації не виконуються, рекомендована альтернативна профілактика на основі прийому кальцифедіолу в добовій дозі 10 мкг (розчин для перорального застосування) протягом року, а контрольний аналіз сироваткового рівня 25(OH)D має бути проведений через 6-8 днів після початку прийому добавок.

2.4. Дорослі (19-65 років)

1) У здорових дорослих для профілактики дефіциту вітаміну D слід застосовувати холекальциферол як препарат першого вибору та кальцифедіол як препарат другого вибору.

2) Здоровим дорослим, які приймають сонячні ванни з відкритими передпліччями та ногами протягом 30-45 хв із 10:00 до 15:00 без сонцезахисних засобів із травня до кінця вересня, прийом холекальциферолу не є обов’язковим, хоча все ще рекомендований.

3) Якщо ці рекомендації не виконуються, рекомендований прийом добавок на основі холекальциферолу в дозі 1000-2000 МО/добу (25-50 мкг/добу) протягом року, виходячи з маси тіла та споживання вітаміну D із їжею.

4) Якщо вищезазначені рекомендації не виконуються, рекомендована альтернативна профілактика на основі прийому кальцифедіолу в добовій дозі 10 мкг (розчин для перорального застосування) протягом року, а контрольний аналіз сироваткового рівня 25(OH)D має бути проведений через 6-8 днів після початку прийому добавок.

2.5. Люди похилого, старечого вікута довгожителі

2.5.1. Люди похилого віку (>65-75 років)

1) Для профілактики дефіциту вітаміну D у людей похилого віку слід застосовувати холекальциферол як препарат першого вибору та кальцифедіол як препарат другого вибору.

2) У зв’язку зі зниженням ефективності синтезу вітаміну D у шкірі протягом року рекомендований прийом добавок на основі холекальциферолу в дозі 1000-2000 МО/добу (25-50 мкг/добу), виходячи з маси тіла та споживання вітаміну D з їжею, впродовж року.

3) Якщо вищезазначені рекомендації не виконуються, рекомендовано призначати кальцифедіол у добовій дозі 10 мкг (розчин для перорального застосування) у якості альтернативної профілактики протягом року, а контрольний аналіз сироваткового рівня 25(OH)D слід проводити через 6-8 днів після початку прийому добавки.

2.5.2. Люди старечого віку (>75-89 років) та довгожителі (90 років і старші)

1) Для профілактики дефіциту вітаміну D в осіб старечого віку та довгожителів рекомендовано застосовувати холекальциферол як препарат першого вибору та кальцифедіол як препарат другого вибору.

2) У зв’язку зі зниженням ефективності синтезу вітаміну D у шкірі, потенційною мальабсорбцією та зміненим метаболізмом віта­­міну D протягом року рекомендовані добавки холекальциферолу в дозі 2000-4000 МО/добу (50-100 мкг/добу), залежно від маси тіла та споживання вітаміну D із їжею.

3) У якості альтернативного засобу для профілактики показано приймати кальцифедіол у добовій дозі 10 мкг (розчин для перорального застосування), якщо не дотримуватися вищезазначених рекомендацій, при цьому контрольний аналіз сироваткового рівня 25(OH)D слід провести через 6-8 днів після початку прийому добавок.

2.6. Вагітність та лактація

1) Жінки, які планують вагітність, мають отримувати адекватну добавку холекальциферолу (або, якщо це обґрунтовано, альтернативно – кальцифедіолу), таку ж, як і в загальній дорослій популяції, якщо це можливо, під контролем концентрації 25(OH)D у сироватці крові.

2) Після підтвердження вагітності до закінчення грудного вигодовування прийом холекальциферолу слід здійснювати під контролем концентрації 25(OH)D для досягнення та підтримання оптимальних показників на рівні >30-50 нг/мл.

3) Якщо оцінка концентрації 25(OH)D у сироватці крові недоступна, рекомендовано застосовувати холекальциферол у дозі 2000 МО/добу (50 мкг/добу) протягом усієї вагітності та в період лактації.

4) У деяких дуже специфічних медичних станах кальцифедіол у добовій дозі 10 мкг (розчин для перорального застосування) як альтернативний засіб для профілактики може розглядатися протягом усієї вагітності та в період лактації – під особливим наглядом лікаря.

2.7. Недоношені новонароджені

2.7.1. Новонароджені, народжені в термінігестації <32 тижнів

1) Якщо можливе ентеральне харчування, рекомендована доза 800 МО/добу (20 мкг/добу) холекальциферолу з перших днів життя, незалежно від способу вигодовування, протягом першого місяця життя. Потреба у холекальциферолі, що надходить із продуктів харчування, має розраховуватися починаючи із другого місяця життя. Кальцифедіол не рекомендований.

2) Прийом добавок слід контролювати за допомогою аналізу концентрації 25(OH)D у сироватці крові, як під час госпіталізації (перший огляд – через 4 тижні прийому добавок), так і в амбулаторних умовах.

3) Загальна добова доза холекальциферолу ≥1000 МО (25 мкг/добу) може створювати ризик передозування вітаміну D, особливо в новонароджених із масою тіла при народженні <1000 г.

2.7.2. Новонароджені, народжені на 33-36-му тижні гестації

1) Із перших днів життя, незалежно від способу вигодовування, рекомендовано 400 МО/добу (10 мкг/добу) холекальциферолу; кальцифедіол не рекомендований.

2) Немає необхідності регулярно контролювати концентрацію 25(OH)D у сироватці крові.

3) У новонароджених із підвищеним ризиком дефіциту вітаміну D слід розглянути можливість призначення добавок під контролем концентрації 25(OH)D у сироватці крові (парентеральне харчування >2 тижнів, терапія кетоконазолом >2 тижнів, протисудомна терапія, холестаз, маса тіла при народженні <1500 г).

3. Суплементація у групах ризику дефіцитувітаміну D

вгору

1) Пацієнтам із ризиком дефіциту віта­­міну D (табл. 3) слід призначити холекальциферол або кальцифедіол та контролювати концентрацію 25(OH)D у сироватці крові, щоб досягти та підтримувати її на оптимальному рівні >30-50 нг/мл.

2) Якщо у групах ризику неможливо оцінити сироваткову концентрацію 25(OH)D, дозування холекальциферолу слід розраховувати відповідно до рекомендацій для загальної популяції у максимальних дозах для даної вікової групи. У якості альтернативного засобу для профілактичного застосування можна розглянути кальцифедіол у добовій дозі 10 мкг (розчин для перорального застосування).

3) Надмірна вага та ожиріння потребують особливої уваги, оскільки ці стани зазвичай вимагають подвійної дози холекальциферолу порівняно з дозами, рекомендованими для однолітків із нормальною масою тіла. В осіб з ожирінням кальцифедіол у добовій дозі 10 мкг (розчин для перорального застосування) може розглядатися як альтернативний засіб другого вибору у схемі профілактики. Ожиріння у дітей та підлітків визначається як індекс маси тіла >90-го перцентилю для віку та статі.

4. Призначення добавок у групах ризику гіперчутливості до вітаміну D

вгору

1) Перед початком прийому препарату слід оцінити ризик гіперчутливості до вітаміну D, якщо це можливо (мутація генів SLC34A1, CYP24A1, гіперкальціурія, гіпер­кальціємія, нефролітіаз, нефрокальциноз або інші види гіперчутливості до вітаміну D в анамнезі у пацієнта або членів його сім’ї). Пацієнти із хронічними захворюваннями нирок, особливо які перебувають на діалізі, реципієнти ниркового трансплантата мають ризик неадекватної активації вітаміну D.

2) У пацієнтів із ризиком підвищеної чутливості до вітаміну D прийом препаратів слід проводити обережно, індивідуально, завжди контролювати сироваткові рівні кальцію, паратгормона (ПТГ), 25(OH)D і 1,25(OH)2D та 24-годинну кальціурію (перевага віддається співвідношенню кальцію до креатиніну в сечі).

3) Пацієнти, які страждають на хронічні гранулематозні захворювання, включаючи саркоїдоз, туберкульоз та хронічні грибкові інфекції, а також деякі хворі з лімфомами мають активовані макрофаги, які виробляють 1,25(OH)2D нерегульованим чином. Таким пацієнтам може знадобитися лікування вітаміном D для підвищення сироваткового 25(OH) D до приблизно 25 нг/мл [17, 20]. Концентрацію 25(OH)D необхідно ретельно контролювати, оскільки гіперкальціурія та гіперкальціємія зазвичай спостерігаються, коли рівень 25(OH)D перевищує 30 нг/мл [17, 20].

4) Пацієнти з первинним гіперпаратиреозом та гіперкальціємією часто мають дефіцит віта­­­міну D. Важливо відкоригувати його і підтримувати на достатньому рівні. У більшості пацієнтів рівень кальцію в сироватці крові не підвищується, а ПТГ – може навіть знизитися. В осіб із первинним гіперпаратиреозом сироватковий вміст 25(OH)D слід підтримувати на рівні >30 нг/мл. Додавання холекальциферолу має бути обережним, щоб запобігти подальшому підвищенню концентрації кальцію в сироватці крові або сечі [21].

5. Профілактичні та лікувальні рекомендації на основі показників 25(OH)D

вгору

5.1. Оцінка статусу вітаміну Dта діагностичні критерії

Рекомендовано вимірювати рівні як 25(OH)D2, так і 25(OH)D3, що дають загальну концентрацію 25(OH)D у сироватці крові як показник статусу вітаміну D. Загальний рівень 25(OH)D, із варіацією в межах одного аналізу <5% і між аналізами <10%, має підлягати контролю якості за допомогою системи сертифікації DEQAS. Найкращі аналізи визначають загальну концентрацію 25(OH)D, за винятком 3-епі-25(OH)D.

Діагностичні пороги, що визначають сироваткову концентрацію 25(OH)D у Польщі, є наступними.

1) Концентрація ≤20 нг/мл (50 нмоль/л) вказує на дефіцит вітаміну D – стан, який слід негайно лікувати медикаментозно із застосуванням терапевтичного дозування.

2) Концентрація від >20 нг/мл (50 нмоль/л) до <30 нг/мл (75 нмоль/л) – субоптимальний статус вітаміну D, що потребує помірного підвищення дози.

3) Концентрація від ≥30 нг/мл (75 нмоль/л) до 50 нг/мл (125 нмоль/л) – адекватний або оптимальний статус вітаміну D.

4) Концентрація від >50 нг/мл (125 нмоль/л) до 100 нг/мл (250 нмоль/л) – високий рівень вітаміну D.

5) Концентрація >100 нг/мл (250 нмоль/л) – підвищений ризик інтоксикації та необхідність зменшення/припинення прийому добавок або лікування до досягнення цільової концентрації 25(OH)D.

5.2. Принципи суплементації та лікування холекальциферолом і кальцифедіолом на основі концентрації 25(OH)D у сироватці крові ≤20 нг/мл

1) Значення 25(OH)D ≤20 нг/мл вказує на нагальну потребу розпочати медичне втручання.

2) Одноразова навантажувальна терапія із застосуванням дози холекальциферолу ≥100 000 МО не рекомендована в Польщі.

3) Дозування холекальциферолу та кальцифедіолу для терапії дефіциту вітаміну D має базуватися на концентрації 25(OH)D у сироватці крові та попередніх профілактичних схемах.

4) Щоденний та кумулятивний (щотижневий, двотижневий, щомісячний) режими прийому холекальциферолу для досягнення та підтримання оптимальних концентрацій 25(OH)D є взаємодоповнюючими (1000 МО/добу дорівнює 7000 МО/тиждень та 30 000 МО/місяць відповідно), ефективними та безпечними. Підбір режиму дозування холекальциферолу відповідно до вподобань пацієнта, а також щотижневий або щомісячний прийом препарату можуть позитивно вплинути на прихильність до лікування. Рекомендовано дотримуватися обережності при застосуванні холекальциферолу, що не відповідає інструкції до лікарського засобу.

5) Щоденні (розчин для перорального застосування), щотижневі (м’які капсули), двотижневі (м’які капсули) та щомісячні (м’які капсули) схеми терапії із застосуванням кальцифедіолу є безпечними, але не однаково ефективними щодо підвищення концентрації 25(OH)D, тому рекомендовано дотримуватися обережності при застосуванні кальцифедіолу, що не узгоджується з інструкцією до лікарського засобу.

5.3. Концентрація 25(OH)D у сироватці крові >100 нг/мл – підвищений ризик токсичності

1) Інтоксикація вітаміном D визначається як стан, при якому концентрація 25(OH)D у сироватці крові >100 нг/мл супроводжується гіперкальціє­мією, гіперфосфатемією, гіперкальціурією та явним пригніченням ПТГ.

2) Терапію дефіциту вітаміну D слід негайно припинити, оцінити кальціємію та кальціурію, а також контролювати концентрацію 25(ОН D у сироватці крові з інтервалом в 1 міс до досягнення концентрації 25(ОН)D ≤50 нг/мл.

3) У пацієнтів із клінічними ознаками інтоксикації вітаміном D слід негайно розпочати відповідне доказове лікування.

4) Слід перевірити, чи був попередній режим терапії належним, і відповідно скоригувати лікування (прийом, дозування, дотримання режиму, тип препарату).

5) Після досягнення нормокальціємії, нормокальціурії та концентрації 25(OH)D ≤50 нг/мл профілактичне лікування або терапевтичне втручання можна відновити після виключення гіперчутливості до вітаміну D.

5.4. Концентрація 25(OH)D у сироватці крові>50-100 нг/мл – високі значення

1) Слід перевірити, чи був попередній режим терапії належним, і відповідно скоригувати лікування (прийом, дозування, комплаєнс, тип препарату).

5.5. Концентрація 25(OH)D у сироватці крові>75-100 нг/мл

1) Терапію холекальциферолом або кальцифедіолом слід припинити на 1-2 місяці.

2) У новонароджених, немовлят і дітей раннього віку слід оцінити кальціємію та кальціурію, виключити гіперчутливість до вітаміну D і провести повторну оцінку концентрації 25(OH)D у сироватці крові.

3) Через 1-2 міс або у випадку новонароджених, немовлят і дітей раннього віку після досягнення концентрації 25(OH)D у сироватці крові ≤50 нг/мл можна відновити профілактичний режим дозування.

5.6. Концентрація 25(OH)D у сироватці крові>50-75 нг/мл

1) Якщо режим прийому холекальциферолу або кальцифедіолу був відповідним, рекомендовано знизити поточну дозу або призупинити прийом на 1 міс, а також розглянути можливість оцінки концентрації 25(OH)D протягом наступного 3-місяч­ного періоду.

5.7. Субоптимальна концентрація 25(OH)Dу сироватці крові >20-30 нг/мл

1) Слід перевірити, чи був попередній режим терапії належним, і відповідно скоригувати лікування (прийом, дозування, дотримання режиму, тип препарату).

2) Якщо режим прийому був відповідним і пацієнт правильно дотримувався терапії, рекомендовано підвищити дозу холекальциферолу та розглянути можливість повторної оцінки концентрації 25(OH)D у сироватці крові через 6 міс.

3) Пацієнтам, які раніше не отримували лікування, рекомендовано розпочати прийом добавок вітаміну D у вигляді холекальциферолу в дозах, що призначаються у загальній популяції.

4) У разі неадекватної реакції на суплементацію, коли попереднє застосування холекальциферолу було неефективним й очікуваного підвищення рівня 25(OH)D у сироватці крові не досягнуто, рекомендовано приймати кальцифедіол у щоденному (розчин для перорального застосування), двотижневому (м’які капсули) або щомісячному (м’які капсули) дозуванні.

5.8. Сироватковий 25(OH)D ≤20 нг/мл –дефіцит вітаміну D

1) Слід перевірити, чи був попередній режим терапії належним, і відповідно скоригувати лікування (прийом, дозування, дотримання режиму, тип препарату).

2) Терапевтичну дозу холекальциферолу слід застосувати негайно, виходячи з віку та маси тіла.

3) Лікування дефіциту вітаміну D слід продовжувати протягом 1-3 міс або до досягнення концентрації 25(OH)D у сироватці крові ≥30-50 нг/мл, після чого послідовно застосовувати підтримуючу, тобто профілактичну, дозу, рекомендовану для загальної популяції, відповідно до віку та маси тіла.

4) У пацієнтів із симптомами з боку кістково-м’язової системи, метаболічними захворюваннями кісток та порушеннями мінеральної щільності кісткової тканини (деформації кісток, біль у кістках, неспецифічні м’язово-­скелетні симптоми, синдром втоми, переломи в анамнезі) необхідно оцінювати та контролювати показники кальцій-­фосфатного обміну (кальцій, PO4, лужна фосфатаза, ПТГ, співвідношення кальцій/креатинін сечі), а також, за наявності, мінеральну щільність кісткової тканини за допомогою двохенергетичної рентгенівської денситометрії.

5) У деяких пацієнтів із хронічними захворюваннями (ожиріння, синдром маль­абсорбції, патологія печінки, хронічні запальні захворювання) або в тих, які приймають препарати, що впливають на систему цитохрому Р450 (наприклад, глюкокортикоїди, протисудомні засоби, протиракові або антиретровірусні препарати), необхідне швидке відновлення дефіциту вітаміну D. У таких пацієнтів факультативне застосування кальцифедіолу в терапевтичній двотижневій або місячній дозі 266 мкг (м’які капсули) є обґрунтованим, безпечним та виправданим.

6) Через 1-3 міс терапії холекальциферолом слід проводити повторне визначення рівня 25(OH) D у сироватці крові.

7) У пацієнтів, які отримують кальцифедіол у добовій дозі 10 мкг (розчин для перорального застосування) або у двотижневій та щомісячній дозі 266 мкг (м’які капсули), повторну оцінку концентрації 25(OH)D слід проводити через 6-8 днів або 6-8 тижнів відповідно.

5.9. Терапія холекальциферолом

1) Від народження до 12 міс: 2000 МО/добу (50 мкг/добу); контрольний аналіз концентрації 25(OH)D у сироватці крові – не пізніше ніж через 4-6 тижнів.

2) Вік 1-10 років: 4000 МО/добу (100 мкг/добу); контрольний аналіз концентрації 25(OH)D у сироватці крові – не пізніше ніж через 6-8 тижнів.

3) Вік 11-18 років: 4000 МО/добу (100 мкг/добу), або 7000 МО/тиждень (175 мкг/тиждень), або 10 000 МО/тиждень (250 мкг/тиждень), або 20 000 МО, що приймаються 2 рази на тиждень (500 мкг/два тижні), або 30 000 МО двічі на тиждень (750 мкг/тиждень), або 30 000 МО на місяць (750 мкг/місяць); конт­рольний аналіз концентрації 25(OH)D у сироватці крові проводиться через 8-12 тижнів, але не пізніше ніж через 3 міс, залежно від дози терапії.

4) Вік 19-64 роки: 4000 МО/добу (100 мкг/добу), або 7000 МО/тиждень (175 мкг/тиждень), або 10 000 МО/тиждень (250 мкг/тиждень), або 20 000 МО, що приймаються 2 рази на тиждень (500 мкг/два тижні), або 30 000 МО двічі на тиждень (750 мкг/тиждень), або 30 000 МО на місяць (750 мкг/місяць); конт­рольний аналіз концентрації 25(OH)D у сироватці крові проводиться через 8-12 тижнів, але не пізніше ніж через 3 міс, залежно від дози терапії.

5) Вік 65-74 роки: 4000 МО/добу (100 мкг/добу), або 7000 МО/тиждень (175 мкг/тиждень), або 10 000 МО/тиждень (250 мкг/тиждень), або 20 000 МО, що приймаються 2 рази на тиждень (500 мкг/два тижні), або 30 000 МО двічі на тиждень (750 мкг/тиждень), або 30 000 МО на місяць (750 мкг/місяць); конт­рольний аналіз концентрації 25(OH)D у сироватці крові проводиться через 8-12 тижнів, але не пізніше ніж через 3 міс, залежно від дози терапії.

6) Вік 75-89 років: 4000 МО/добу (100 мкг/добу), або 7000 МО/тиждень (175 мкг/тиждень), або 10 000 МО/тиждень (250 мкг/тиждень), або 20 000 МО, що приймаються 2 рази на тиждень (500 мкг/два тижні), або 30 000 МО двічі на тиждень (750 мкг/тиждень), або 30 000 МО на місяць (750 мкг/місяць); конт­рольний аналіз концентрації 25(OH)D у сироватці крові проводиться через 8-12 тижнів, але не пізніше ніж через 3 міс, залежно від дози терапії.

7) Вік 90 років і старше: 4000 МО/добу (100 мкг/добу), або 7000 МО/тиждень (175 мкг/тиждень), або 10 000 МО/тиждень (250 мкг/тиждень), або 20 000 МО двічі на тиждень (500 мкг/тиждень), або 30 000 МО двічі на тиждень (750 мкг/тиждень), або 30 000 МО на місяць (750 мкг/місяць); контрольний аналіз концентрації 25(OH)D у сироватці крові проводиться через 8-12 тижнів, але не пізніше ніж через 3 міс, залежно від дози терапії.

6. Основні принципи споживання кальцію під час суплементації та лікування вітаміном D

вгору

1) Під час профілактики та лікування дефіциту вітаміну D слід забезпечити належне споживання кальцію з їжею, не забуваючи про адекватну гідратацію/регідратацію.

2) Якщо адекватне споживання кальцію з їжею неможливе, рекомендовано вживати добавки кальцію, бажано в розділених дозах, які слід приймати під час їжі, не забуваючи про належну гідратацію.

7. Кальцитріол та активні аналоги вітаміну D

вгору

1) Кальцитріол та активні аналоги вітаміну D (наприклад, альфакальцидол) не слід застосовувати для профілактики дефіциту вітаміну D.

2) Показаннями для застосування кальцитріолу та активних аналогів вітаміну D є стани порушення його внутрішнього метаболізму, такі як ниркова недостатність або гіпопаратиреоз.

3) При застосуванні кальцитріолу та активних аналогів вітаміну D наявні значно вищі ризики передозування та інтоксикації, що зумовлює необхідність моніторингу сироваткових рівнів кальцію, фосфатів та лужної фосфатази, а також добової екскреції кальцію із сечею.

4) Спроби визначити рівень 25(OH)D для моніторингу терапії аналогами абсолютно марні.

Реферативний огляд підготувала Анна Хиць

За матеріалами: Płudowski P., Kos-­Kudła B., Walczak M. et al. (2023) Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D Deficiency: A 2023 Update in Poland. Nutrients, 15(3), 695. https://doi.org/10.3390/nu15030695