Позаматкова вагітність у рубці на матці — особливе ускладнення кесаревого розтину

В.В. Скороход

Т.М. Мітєва

Позаматкова вагітність у рубці на матці після кесаревого розтину є рідкісним клінічним випадком, який може виникнути у результаті гістеротомії. Даний патологічний стан набув поширеності у всьому світі зі збільшенням частоти пологів шляхом кесаревого розтину. Однак упровадження у клінічну практику ­ультразвукового дослідження у І триместрі сприяло тому, що значна частка таких вагітностей діагностуються і завершуються на ранніх термінах.

На сьогодні немає окремого протоколу щодо ведення жінок із позаматковою вагітністю у рубці на матці. Лікування цього стану включає медикаментозну терапію, хірургічне втручання або їх комбінацію, а більшість лікувальних схем спрямовані на збереження фертильності жінки. У статті представлено власний досвід ведення пацієнтки з позаматковою вагітністю у рубці після кесаревого розтину.

Ключові слова: позаматкова вагітність, кесарів розтин, рубець на матці, емболізація маткових артерій, метотрексат.

Клінічний випадок

Пацієнтка Л., 34 років, була ургентно госпіталізована до гінекологічного відділення КНП «Кіровоградська обласна лікарня Кіровоградської обласної ради» ПЦ зі скаргами на кров’янисті виділення із зовнішніх статевих шляхів, що тривали протягом 3 тижнів, тягнучий біль унизу живота, нудоту, біль у молочних залозах.

З акушерського анамнезу: мали місце кесарів розтин у 2016 р. (у зв’язку із тазовим передлежанням плода); один аборт у 2019 р. (дилатація та вакуум-­аспірація вмісту порожнини матки); хронічний ендометрит.

На момент надходження: загальний стан задовільний, артеріальний тиск – 90/60 мм рт. ст., частота серцевих скорочень – 74 уд./хв, температура тіла – 36,7 °C, шкіра та слизові блідо-­рожеві, чисті; свідомість не порушена; у легенях везикулярне дихання, хрипи відсутні; тони серця чіткі, ритмічні; молочні залози симетричні, болісні при пальпації; живіт м’який, напруження м’язів черевного пресу немає, симптом Щоткіна – Блюмберга негативний з обох боків, при поверхневій пальпації чутливий над лоном; сечовипускання вільне, безболісне; випорожнення регулярні.

При гінекологічному огляді: у дзеркалах шийка матки конічної форми, синюшного кольору, без дефектів епітелію, зовнішнє вічко точкове, закрите.

При бімануальному обстеженні: шийка матки спрямована допереду, тіло матки збільшене до 6 тижнів вагітності, обмежено рухливе, щільне, ліві та праві придатки без особливостей, склепіння вільні, безболісні, виділення з піхви кров’янисті, нерясні.

Результати лабораторних досліджень:

• група крові та резус-­статус – О(І) Rh^–;
• загальний аналіз крові: ­гемогло­­бін – 116 г/дм³, еритроцити – 3,6×10¹²/л, тромбоцити – 235×10⁹/л, лейкоцити – 7,4×10⁹/л (паличко­ядерні – 1%, токсична зернистість нейтрофілів), ШОЕ – 20 мм/год;
• біохімічний аналіз крові: сечовина –2,2 ммоль/л, креатинін – 0,08 мкмоль/л, білок загальний – 64 г/л, білірубін загальний – 6 мкмоль/л, прямий – 1 мкмоль/л, непрямий – 5 мкмоль/л, АСТ – 36,2 Од/л, АЛТ – 23,1 Од/л;
• коагулограма: активований частковий тромбіновий час – 29 сек, протромбіновий індекс — 88%, фібриноген – 2,8 г/л;
• β-хоріонічний гонадотропін людини (β-­ХГЛ) – 79180,0 мМО/л.

Дані інструментальних методів дослідження: ультразвукове дослідження органів малого таза (УЗД ОМТ) cito: тіло матки – 59,1×46,4×60 мм, порожнина матки щілиноподібна, у ділянці внутрішнього вічка – плідне яйце діаметром 19 мм, куприково-тім’яний розмір плода – 7,8 мм, серце­биття наявне, шийка матки – 39×10 мм, неоднорідної структури, придатки матки без особливостей (рис. 1). Заключення: «Ектопічна вагітність 6-7 тиж у рубці на матці».

Рис. 1. УЗД матки до емболізації та терапії метотрексатом

13.01.2023 р. консиліумом лікарів прий­­нято рішення про проведення пацієнтці емболізації маткових артерій із метою мінімізації геморагічних ускладнень у разі порушення позаматкової вагітності (рис. 2). Також було введено мето­трексат у дводозовому режимі (50 мг внутрішньо­м’язово з інтервалом через добу) із метою зупинки прогресування вагітності.

Рис. 2. Маткова артерія до (а) та після (б) емболізації

18.01.2023 р. було виконано контроль рівня ­β-­ХГЛ, який складав 66 440 мМО/мл. Згідно з результатами УЗД ОМТ, проведеного того ж дня, серцебиття плода не визначається, хоріон із відсутнім кровотоком (рис. 3). Заключення: «Ектопічна вагітність, що не розвивається».

Рис. 3. УЗД матки після емболізації та терапії метотрексатом

За станом пацієнтки спостерігали за допомогою моніторингу вмісту β-­ХГЛ у сироватці крові в динаміці. Через 14 днів із моменту проведення ембо­лізації та введення метотрексату рівень β-­ХГЛ становив 35 960 мМО/мл.

Враховуючи відсутність ефекту від вичікувальної тактики у вигляді самостійного відшарування та виходу плідного яйця з порожнини матки, було вирішено провести вакуум-­аспірацію вмісту порожнини матки.

12.02.2023 р. було виконано вакуум-­аспірацію під внутрішньовенним наркозом. Ускладнень не зафіксовано. Враховуючи резус-­негативний статус пацієнтки, після процедури їй було введено 1 дозу антирезусного імуноглобуліну.

14.02.2023 р. під час контрольного УЗД ОМТ діагностовано: гіпоехогенний вміст розміром 16,1×35,8 мм, рубець на матці спроможний, без дефектів.

Пацієнтка перебувала під наглядом у стаціонарі, поки рівень β-­ХГЛ не досяг рівня невагітних.

Обговорення

Позаматкова вагітність даного типу виникає, коли прикріплення заплідненої яйцеклітини відбувається у рубці на матці, що утворився внаслідок минулого кесаревого розтину. З усіх позаматкових вагітностей зустрічається найбільш рідко: точна статистика цієї патології достеменно невідома, частота її варіює в діапазоні 1:1800-2500 вагітностей.

Патофізіологія позаматкової вагітності у рубці на матці залишається неясною. Незважаючи на те що потенційні фактори ризику цього виду вагітності недостатньо досліджені й погано підтверджені в літературі, деякі з них були виділені:

• короткий проміжок часу між кесаревим розтином та наступною вагітністю;
• проникнення бластоцисти в міометрій через мікроскопічний розривний тракт, що може бути наслідком попередніх операцій на матці, таких як кесарів розтин;
• особливості техніки ушивання розрізу на матці під час кесаревого розтину;
• різниця між васкуляризацією тканин ендометрія і міометрія в ділянці рубця після кесаревого розтину та решти ендометрія;
• нова вагітність, що настала шляхом екстракорпорального запліднення.

Описано декілька випадків прогресуючої позаматкової вагітності у рубці на матці, яка продовжувала прогресувати у ІІ та ІІІ триместрах. Пролонгування таких вагітностей здебільшого пов’язане з відмовою жінки переривати вагітність або з несвоєчасним проведенням УЗД. Хоча були описані деякі випадки живонародження при такій вагітності, вони є рідкісними і супроводжуються високим ризиком негативних наслідків для матері та дитини.

Діагностика позаматкової вагітності у рубці на матці дуже складна, а несвоєчасно встановлений діагноз може призвести до серйозних ускладнень. Клінічні прояви цього типу позаматкової вагітності можуть бути стертими, однак найпоширенішим із них є безболісна вагінальна кровотеча без будь-яких специфічних клінічних ознак.

Для діагностики цього патологічного стану найкраще використовувати ендовагінальну ультрасонографію та кольорову доплерографію. Щоб визначити під час УЗД, чи наявна позаматкова вагітність у рубці на матці, слід зважати на візуа­­лізацію вільної порожнини матки та порожнього цервікального каналу. Необхідно віддиференціювати вагітність у рубці після кесаревого розтину та шийкову вагітність. Так, під час трансвагінальної ультрасонографії при шийковій вагітності міометрій між гестаційним мішком і сечовим міхуром не візуалізується, оскільки гестаційний мішок проростає в передню частину перешийка.

Експерти Королівського коледжу акушерів і гінекологів (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) сформулювали наступні критерії для діагностики позаматкової вагітності у рубці на матці від кесаревого розтину при транс­вагінальному УЗД:

• порожня порожнина матки;
• гестаційний мішок розташований спереду на рівні внутрішнього вічка, у ділянці рубця від попереднього кесаревого розтину;
• тонкий або відсутній шар міометрія між плодовим мішком і сечовим міхуром;
• при доплерівському дослідженні відзначається трофобластичний/плацентарний кровотік;
• порожній ендоцервікальний канал.

Первинна медикаментозна терапія полягає в застосуванні метотрексату, який можна вводити місцево шляхом ін’єкції в гестаційний мішок під контролем УЗД або системно шляхом внутрішньом’язової ін’єкції.

Хірургічне лікування передбачає відсмоктування, або гістероскопічну резекцію, або висічення плідного яйця. Евакуація методом відсмоктування є, ймовірно, найбільш часто описуваною процедурою, яку поєднують із введенням катетера Фолея або балона як додаткового гемостатичного заходу.

Поява інтервенційної радіології дозволила досягти значного прогресу в діагностиці й лікуванні таких станів в акушерстві та гінекології, як прирощення плаценти та позаматкова вагітність. Остання після кесаревого розтину часто становить серйозну клінічну проблему, особливо за бажання пацієнтки зберегти фертильність. Незважаючи на те що системна терапія метотрексатом є найбільш затребуваною терапевтичною опцією, інтервенційний підхід до ведення позаматкової вагітності, згідно із сучасними літературними даними, має такі переваги, як високий профіль ефективності та безпеки за низької частоти ускладнень, менший термін госпіталізації й швидше клінічне одужання.

Позаматкова вагітність після кесаревого розтину може призвести до низки несприятливих наслідків, включаючи розрив матки, масивну кровотечу й навіть смерть пацієнтки. Тому важливо, щоб така патологія, як позаматкова вагітність у рубці на матці після кесаревого розтину, була точно діагностована на ранніх гестаційних термінах задля уникнення ускладнень та збереження фертильності жінки.

Список літератури знаходиться в редакції.