Вплив воєнного часу на розвиток масталгії

І.Б. Березкіна

Війна в нашій країні має великий вплив на життя та здоров’я кожного українця. З точки зору мамолога, можна відзначити важливу закономірність — значне збільшення кількості звернень пацієнток з основною скаргою на біль у грудних залозах. У статті доведено позитивну кореляцію рівня стресу та виникнення масталгії: дедалі частіше біль у грудях у жінок не спровокований органічною патологією, а є наслідком саме тривалого напруження нервової системи та гормональних змін, спричинених військовими діями.

Ключові слова: грудна залоза, масталгія, стрес, тривожність, пролактин, гормональний дисбаланс, нефармакологічна терапія.

Масталгія – це стан, який характеризується болем у грудних залозах і зустрічається в більше ніж 60% жінок у певні періоди життя. Масталгія буває циклічною, тобто пов’язаною з менструальним циклом та овуляцією, та ациклічною – відповідно, не пов’язаною з менструальним циклом. Найчастіше при зверненні до лікаря жінки з таким больовим синдромом мають побоювання стосовно раку грудної залози, утім біль у грудях вкрай рідко пов’язаний з онкологією. Як правило, зважаючи на певні скарги, першочергово пацієнткам призначаються візуалізаційні методи обстеження відповідно до віку.

У великій когорті із 2,4 тис. жінок, зареєстрованих у системі охорони здоров’я США протягом 10-річного періоду, біль був найпоширенішим симптомом із боку грудної залози, становлячи 47% відвідувань гінеколога та спонукаючи до медичного обстеження [1].

Останнім часом значно збільшилась частка пацієнток з основною скаргою – біль у грудній залозі (залозах), при цьому ультразвукове дослідження (УЗД) та мамографія показують картину норми, утім пальпаторно у залозах може відчуватись ущільнення.

Грудні залози є дуже гормонозалежним органом, і будь-які гормональні зміни можуть позначатися на їхньому здоров’ї. У свою чергу, коливання рівня гормонів є фізіологічною відповіддю на стрес.

Сьогодні кожна жінка, яка проживає на території Україні, а також велика частина біженок знаходяться у стані «латентного стресу», зумовленого постійними повітряними тривогами, щоденним переглядом новин про війну, стійким відчуттям втрати, безвиході, безпорадності. На жаль, сучасні умови життя продемонстрували реалізацію всіх фаз стресу та його вплив на організм.

Датою відкриття теорії стресу вважається 4 липня 1936 року, коли була опублікована стаття Ганса Сельє «Синдром, викликаний різними пошкоджуючими впливами». Дослідження Г. Сельє дозволили довести, що в патогенезі всіх захворювань розрізняють власне ураження і компенсаторно-­пристосувальні реакції організму на нього. Саме з таких позицій учений оцінив комплекс змін, викликаних стресом, і пізніше назвав його «загальний адаптаційний синдром».

Захисна роль синдрому полягає у формуванні неспецифічної резистентності організму до патогенних агентів незалежно від їхньої природи. Сукупність таких неспецифічних реакцій, як гіперемія, фагоцитарна інфільтрація, тромбоз капілярів у вогнищі ураження (опік, механічна травма, запалення), Г. Сельє назвав місцевим адаптаційним синдромом. Що ж таке загальний адаптаційний синдром? Це неспецифічна відповідь організму на стресори у вигляді стимуляції гіпофізом кори наднирників, атрофії тиміко-­лімфоцитарної системи та утворення виразок у шлунково-­кишковому тракті. Синдром називається загальним, оскільки виникає як реакція всього організму, й адаптаційним – тому що його розвиток у більшості випадків сприяє одужанню [2].

Як же це пов’язано з болем у грудях? До гормонів стресу належать не лише катехоламіни (адреналін та норадреналін) та глюкокортикоїди. Як не дивно, у відповідь на стресор виникає також підвищення рівня пролактину. Еволюційно склалося так, що за несприятливих умов для виживання потомства у жінки має вироблятися грудне молоко. Це актуально й сьогодні: підвищення рівня тривожності спричиняє підвищення рівня пролактину, але не в рази (адже лактація не може бути зумовлена стресом), а на кілька одиниць. Утім це може провокувати дискомфорт, біль та пальпаторне нагрубання грудних залоз, що при УЗД зазвичай виглядає як звичайна залозиста тканина.

Вплив гормонів на розвиток масталгії доведено в дослідженні «Factors Effecting Mastalgia», опублікованому в 2016 році в журналі Breast Care [3]. За результатами дослідження виявлено, що підвищення рівня естрогенів, зниження рівня прогестерону, порушення співвідношення естрогени/прогестерон або підвищення рівня пролактину асоціюються з масталгією. Циклічний характер болю у грудних залозах, наявність таких симптомів, як набряк, болісність і відчуття вузликів при пальпації залози, а також їх нівелювання у постменопаузальному періоді, ймовірно, пов’язані з дією естрогенів. Також встановлено, що у групі пацієнток із масталгією збільшився відсоток жінок, які в анамнезі годували грудьми трьох або більше дітей (p<0,01). Оскільки пологи й лактація спричиняють значне підвищення рівня естрогенів та пролактину, ці дані наголошують на кореляції масталгії з підвищеною частотою лактації, яка пов’язана зі збільшенням кількості пологів, а отже, із посиленим впливом високих рівнів естрогенів та пролактину. Крім того, три або більше періодів лактації можуть призвести до анатомічних змін у тканинах грудної залози, особливо у протоковій системі, таких як протокова ектазія, що також може спричинити масталгію.

Також автори зазначеної статті [3] вказують на наявність впливу стресу щодо виникнення масталгії.

У 2015 році у журналі The Journal of Breast Health групою турецьких учених опубліковано результати дослідження «Зв’язок між масталгією та тривогою в регіоні з високою частотою посттравматичного стресового розладу», у якому доведено прямо пропор­ційний зв’язок між рівнем тривожності та проявами масталгії [4]. Такий зв’язок досліджувався серед жінок зі скаргами на біль у грудних залозах, які зверталися до амбулаторних клінік загальної хірургії із приводу посттравматичного стресового, генералізованого тривожного або панічного розладу, що розвинувся серед населення регіону, де відбулися два великі землетруси магнітудою 7,2 бала. За допомогою тесту на тривожність GAD-7 було визначено її рівень, а також оцінено больові відчуття за 10-бальною шкалою. Встановлено, що у пацієнток із масталгією, які брали участь у дослідженні, рівень тривожності був помітно вищим порівняно з тими жінками, які не мали цього стану.

Подібне проспективне дослідження проводилось у відділенні загальної хірургії із травня 2019 по липень 2019 року [5]. Загалом до дослідження було включено 158 жінок, яких рандомізували у дві групи: перша – включала осіб із масталгією (n=130), друга була контрольною (n=128). У всіх обстежених пацієнток фіксувалися такі соціально-­демографічні характеристики, як вік, сімейний стан, рівень освіти. Стан жінок оцінювався за допомогою шкал тривоги Бека (BAI) та депресії Бека (BDI). Середній бал за шкалою BAI у групі з масталгією був значно вищим, ніж у контрольній групі (p<0,001). Подібним чином середні показники за шкалою BDI у групі масталгії були значно вищими, ніж у контрольній (p<0,001). Результати оцінювання за шкалами BAI та BDI в аспекті статистичного порівняння наведено у табл. 1 [5].

Таблиця 1. Статистичне порівняння оцінювання жінок за шкалами BAI та BDI

Хоча стрес може позначатися на загальній якості життя та здоров’я, сам по собі він не є прямою причиною розвитку масталгії. Разом із тим стрес може впливати на гормональний фон в організмі, призводячи до його дисбалансу і, як наслідок, підвищення ризику виникнення масталгії. Результати дослідження, проведеного Т. Eren et al. (2016), продемонстрували, що одними із ключових факторів, пов’язаних із підвищеним ризиком масталгії, є стрес, вживання кофеїну, тютюнопаління, частота лактації та доброякісні захворювання грудної залози [3]. Схожі дані щодо асоціації масталгії та стре­сового чинника отримані у ході інших досліджень [4, 5].

Не слід забувати і про больові відчуття, що можуть імітувати масталгію, – корінцевий синдром, біль м’язів грудної клітки. Часто такий біль виникає після фізичних навантажень, посилюється при певних рухах, але зменшується після звичайних вправ для грудного та шийного відділів хребта, під час масажу.

Фактор війни має серйозний вплив на психо­емоційний стан населення. Спочатку люди переживали гострий стрес, і організм мобілізувався – усі прагнули дії, але із плином часу ми опинились у стані латентного стресу. Саме тому в останній рік значно збільшилася частота звернень жінок до мамолога з основною скаргою – біль у грудних залозах.

За даними власної клінічної практики, із близько 200 пацієнток, які звернулися по медичну допомогу зі скаргами на біль у грудній залозі та яким було проведено УЗД із метою виключення органічної патології, у 80 осіб було виявлено кісти та фібро­аденоми (діаметром <1 см), у трьох – кісти (≥1,5 см).

Позитивну кореляцію наявності доброякісних утворень та виникнення масталгії не доведено. При цьому слід зазначити, що кісти можуть викликати больовий синдром, якщо вони мають значний розмір і/або ознаки запалення. Також, якщо єдиною скаргою жінки є масталгія, ризик виявлення в неї онкології є дуже низьким.

За результатами власних спостережень та аналізу статей із описом подібних клінічних випадків можна стверджувати, що масталгія тісно пов’язана з високим рівнем стресу, що проявляється розладами сну, підвищеною тривожністю, у результаті чого пацієнтки вдаються до прийому антидепресантів.

Масталгія не має єдиного доведеного генезу, однак слід зауважити, що даний стан рідко асоціюється з органічною патологією грудних залоз, при цьому тісно корелює з підвищеним рівнем стресу та гормональними змінами. Стрес та тривожність нерозривно тягнуть за собою певний гормональний дисбаланс, на який жіночий організм може відповідати масталгією.

Таким чином, можна стверджувати, що масталгія не є органічною патологією грудної залози, але є відповіддю організму на зовнішні стресові чинники (рисунок).

Рис. Зв’язок стресу та масталгії

Лікування масталгії слід призначати після відповідного клінічного обстеження. Більшість пацієнток із болем у грудних залозах сприятливо реагують на комбінацію заспокійливих і нефармакологічних засобів, при цьому гормональні препарати слід застосовувати з обережністю, адже часто користь від їх застосування не перевищує ризики побічних реакцій. Крім того, може запуститися ще більший каскад гормональних змін. Такого висновку дійшли лікарі Mayo Clinic, які досліджували менеджмент масталгії [1].

На основі дослідження літератури нами було проаналізовано ефективність різних методів лікування масталгії (табл. 2).

Таблиця 2. Підходи до лікування масталгії за даними літератури [1, 6, 7, 9, 11]

При зверненні пацієнтки з масталгією слід дотримуватися такого алгоритму дій:

• додаткове обстеження, виключення органічної патології;
• за відсутності клінічних ознак гормональних порушень (збій менструального циклу, різка зміна ваги, випадіння волосся, безсоння) не доцільно досліджувати гормональну панель;
• не слід призначати гормональні препарати, за потреби – консультація ендокринолога.

Ефективними можуть бути нефармакологічні засоби терапії, а саме:

• релаксація, прослуховування заспокійливої музики, медитації, перегляд «легких» фільмів;
• спорт, відвідування тренажерного залу, басейну, за неможливості – прогулянки на свіжому повітрі, легка розминка вдома;
• масаж (у тому числі лімфодренажний масаж грудних залоз);
• психотерапія – відвідування психолога, спілкування із друзями та близькими допомагає позбавитися «придушених» проблем, знизити рівень стресу, тому важливо не замикатись у собі, оскільки це посилює стрес.

Отже, біль у грудях у жінок є однією з найчастіших причин звернень до мамолога. Підвищення рівня стресу в умовах воєнного часу має прямий зв’язок із виникненням масталгії. Вкрай рідко масталгія є ознакою раку грудної залози і після обстеження та виключення цієї патології у 90% випадків не потребує спеціального лікування. Гормональна терапія масталгії недоцільна, оскільки ризики побічних ефектів часто перевищують її користь. Ефективними є процедури, направлені на зменшення рівня стресу, чого нелегко досягнути в умовах війни.

Література

1. Smith R.L., Pruthi S., Fitzpatrick L.A. Evaluation and Management of Breast Pain. Mayo Clinic Proceedings. 2004. Vol. 79, No. 3. P. 353-372.URL: https://doi.org/10.4065/79.3.353 (date of access: 10.02.2023).

2. Тимочків П.М. Стрес і життя: погляд ендокринолога (до 100-річчя із дня народження Ганса Сельє) // Новини медицини та фармації. 2007. 5 січ. С. 1. URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/3180 (дата звернення: 22.03.2023).

3. Factors Effecting Mastalgia / T. Eren et al. Breast Care. 2016. Vol. 11, No. 3. P. 188-193.URL: https://doi.org/10.1159/000444359 (date of access: 23.04.2023).

4. Relation between Mastalgia and Anxiety in a Region with High Frequency of Posttraumatic Stress Disorder / E. M. Yilmaz et al. Journal of Breast Health. 2015. Vol. 11, No. 2. P. 72-75. URL: https://doi.org/10.5152/tjbh.2015.2363 (date of access: 23.04.2023).

5. Katar M.K., Başer M. Relationship Between Mastalgia And Anxiety-­Depression: An Observational Study. Cureus. 2021. URL: https://doi.org/10.7759/cureus.12734 (date of access: 23.04.2023).

6. Effects of sagging breasts and other risk factors associated with mastalgia: a case-control study / B. Çomçalı et al. Scientific Reports. 2021. Vol. 11, No. 1.URL: https://doi.org/10.1038/s41598-021-82099-2 (date of access: 23.04.2023).

7. The Effectiveness of Herbal Medicines on Cyclic Mastalgia: A Systematic Review on Meta-analysis / F. Mirzaee et al. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia / RBGO Gynecology and Obstetrics. 2022. Vol. 44, No. 10. P. 972-985. URL: https://doi.org/10.1055/s-0042-1755456 (date of access: 25.04.2023).

8. Can mastalgia be another somatic symptom in fibromyalgia syndrome? / M. Sen et al. Clinics. 2015. Vol. 70, No. 11. P. 733-737. URL: https://doi.org/10.6061/clinics/2015(11)03 (date of access: 25.04.2023).

9. A Systematic Review and Meta-­Analysis of the Efficacy of Evening Primrose Oil for Mastalgia Treatment / L. L. Ahmad Adni et al. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2021. Vol. 18, No. 12. P. 6295. URL: https://doi.org/10.3390/ijerph18126295 (date of access: 25.04.2023).

10. Поняття про стрес. Роль гормонів надниркових залоз під час стресу. StudFiles. URL: https://studfile.net/preview/9241990/page:17/ (дата звернення: 25.04.2023).

11. Symptomatic treatment of premenstrual mastalgia on premenopausal women with lisuride maleate: a double-­blind placebo-­controlled randomized study. Fertil Steril. 2001; 75: 718-723.