Залізодефіцит у жінок: наукові дані, реалії сьогодення та практичний досвід клініцистів

У статті представлено сучасні наукові дані стосовно причин та можливих факторів ризику розвитку залізодефіцитної анемії в Україні та у світі. Висвітлено існуючі стратегії профілактики цієї патології у жінок репродуктивного віку та вагітних. Розглянуто практичні аспекти покращення комплаєнсу феротерапії.

Ключові слова: продовольча вразливість, профілактика залізодефіцитної анемії, пренатальні добавки, феротерапія у вагітних, глюконат заліза.

Анемія у жінок репродуктивного віку в контексті терміну «продовольча вразливість»

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), поширеність залізодефіцитної анемії (ЗДА) серед невагітних жінок репродуктивного віку (15-49 лет) упродовж останніх двох десятиліть залишається незмінною (від 29,4 до 33,3% щорічно). Латентний залізодефіцит (рівень феритину <30 мкг/л) мають приблизно 40-55% жінок репродуктивного віку. Вважається, що саме дефіцит заліза є основною причиною порушення здоров’я дівчаток-­підлітків віком 10-19 років. Оскільки чисельність населення в усьому світі продовжує зростати, кількість пацієнток з анемією збільшується з кожним днем. Згідно з результатами дослідження «Глобальний тягар хвороб» (Global Burden of Disease Study, 2016), ЗДА є одним з основних станів, що зумовлює більш високий показник кількості років життя у стані непрацездатності (years lived with disability, YLD) у жінок порівняно із чоловіками [1].

Серед вагітних у країнах Європи поширеність анемії становить приблизно 21-35%. Згідно з офіційними даними Міністерства охорони здоров’я, в Україні поширеність анемії серед вагітних станом на 2019 рік становила 24,73%.

Найпоширенішою причиною цього патологічного стану у жінок репродуктивного віку є дефіцит заліза внаслідок менструальних кровотеч і нестачі біодоступної форми заліза у продуктах харчування [1]. У вагітних причинами анемії можуть бути зниження надходження в організм заліза з їжею, порушення його всмоктування в кишечнику, наявність кровотеч із травного тракту, статевих шляхів, деяких хронічних захворювань (пієлонефрит, ­гепатит тощо), часті вагітності в анамнезі, а також сезонні зміни складу їжі та пов’язаний із цим дефіцит ­необхідних нутрієнтів [2].

У цьому аспекті особливої значимості набуває поняття так званої продовольчої вразливості, або продовольчої незахищеності – food insecurity. Цей термін з’явився відносно нещодавно й охоплює декілька можливих складових, таких як продовольча депривація, нестача основних продуктів харчування, брак дієтичної освіти, відсутність належних умов зберігання, погане засвоєння їжи та не­якісне харчування у цілому [3]. Продовольча незахищеність є важливою проблемою громадського здоров’я і має особливе значення для України, де другий рік триває війна.

На офіційному сайті Всесвітньої продовольчої програми (WFP) у статті «Війна в Україні: як гуманітарна трагедія спричинила глобальну голодну кризу» [4], опублікованій у лютому цього року, наводяться наступні дані. Понад 5 млн людей в Україні є внутрішньо переміщеними особами. Майже 8 млн українців поповнили ряди біженців у Європі. Багато хто полишали домівки не­одноразово. На думку експертів, це є одним із найшвидших вимушених переміщень населення після Другої світової війни.

Станом на сьогодні приблизно кожна третя сім’я в Україні, а це приблизно 11 млн осіб, відчуває нестачу продовольства. Майже третина населення є безробітними. Життя багатьох українців залежить від наявності та доступності гуманітарної допомоги, у тому числі продуктових наборів, що містять основні продукти харчування, такі як макарони, м’ясні консерви та соняшникова олія.

З іншого боку, заміновані поля та уламки снарядів зробили сільськогосподарські угіддя в Україні вкрай небезпечними для засіву, що є величезною проблемою не лише для однієї з найбільших житниць світу, а й для багатьох інших країн. Війна, що триває, з її широкомасштабними і руйнівними наслідками сприяє зростанню світових цін, поглиблює голод у таких віддалених країнах, як Ліван, Судан та Венесуела, і наближає найбільш нестабільні країни, такі як Сомалі та Ємен, які потерпають від внутрішніх конфліктів, до голодної катастрофи [4].

На початку цього року у журналі Nutrients були представлені результати масштабного систематичного огляду S.O. Lopes et al. (2023), присвяченого вивченню взаємозв’язку між продовольчою вразливістю та формуванням дефіциту важливих мікроелементів в організмі дорослих [3].

Ученими були проаналізовані бази даних Medline/Pubmed, Lilacs/BVS, Embase, Web of Science та Cinahl щодо досліджень, у яких вивчалася забезпеченість організму мікронутрієнтами в осіб, віднесених до категорії наявної продовольчої вразливості. Загалом було опрацьовано 1148 публікацій, із яких до фінального аналізу було включено 18. Слід зазначити, що переважну більшість цих досліджень було проведено серед жіночого населення. Факт того, що особа належить до продовольчо вразливої категорії, встановлювали за результатами опитування (анкетування та інтерв’ю) із використанням відповідних шкал та переліку базових питань. У якості критеріїв забезпеченості організму мікронутрієнтами найчастіше оцінювали споживання заліза й вітаміну А.

Так, відповідно до результатів метааналізу, продовольча вразливість була причиною дефіциту поживних речовин у 89% (n=16) досліджень. Більшість із них показали прямий зв’язок між продовольчою вразливістю та дефіцитом мікроелементів. Науковці встановили, що незалежно від ступеня вираженості продовольчої вразливості такі особи частіше страждають на анемію та мають низький рівень феритину. У цьому контексті важко переоцінити значимість й актуальність поняття продовольчої вразливості та пов’язаного із цим дефіциту заліза у жіночого й дитячого населення України у період повномасштаної війни, навіть у відносно «безпечних» регіонах країни.

Клініка залізодефіцитних станів залежить від ступеня дефіциту заліза та швидкості його розвитку і включає ознаки анемії та тканинного дефіциту заліза (сидеропенії). Тому за наявності у жінки скарг на загальну слабкість, швидку втомлюваність, важкість зосередження уваги, іноді сонливість, головний біль після перевтоми, запаморочення варто провести обстеження з метою виключення або підтвердження діагнозу ЗДА. Як правило, скарги більшою мірою пов’язані із тривалістю захворювання, ніж зі ступенем недокрів’я [2].

Залізо в комплексних пренатальних добавках

Проведене у США дослідження NHANES показало, що із 2017 по 2018 рік середньодобове споживання заліза з їжею (без урахування добавок заліза) американськими жінками віком 20-39 років становило 12,2 мг/добу, що складає лише половину щоденної рекомендованої дози (RDA) у 27 мг заліза під час вагітності [5]. Таким чином, багато жінок починають вагітність уже з наявним дефіцитом заліза, притому що під час гестації рівень заліза в організмі значно знижується і його дефіцит у ІІІ триместрі становить приблизно 27,5% [6].

У рекомендаціях ВООЗ для вагітних зазначено про необхідність прийому фолієвої кислоти та препаратів заліза в дозі 30-60 мг/добу у перерахунку на елементарне залізо для профілактики анемії, післяпологового сепсису, малої маси при народженні та передчасних пологів [7]. Із метою забезпечення організму вагітної достатньою кількістю вітамінів і мінералів загальноприйнятою вважається практика прийому пренатальних добавок – вітамінно-­мінеральних комплексів, які різняться як за вмістом, так і за якістю.

Як свідчать дослідження американського фармацевтичного ринку (Adams J. B. et al., 2021), приблизно 44% пренатальних добавок складаються лише з однієї таблетки з обмеженою кількістю вітамінів ічасто з невеликою кількістю мінералів або взагалі без них, що дозволяє пацієнту знизити витрати й мінімізувати кількість таблеток [8]. Це призводить до того, що багато жінок не отримують достатньої кількості вітамінів або мінералів, а отже, належним чином не захищені від ускладнень під час вагітності та проблем зі здоров’ям у новонароджених. Автори дослідження пояснюють ситуа­цію тим, що Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів США (FDA) встановлено рекомендовані дієтичні норми споживання вітамінів і мінералів із їжею та харчовими добавками, притому що рекомендації стосовно складу пренатальних добавок не розроблені.

Детальна оцінка вмісту 180 пренатальних добавок, представлених на ринку США, показала, що вони дуже різняться за вмістом мінералів, часто містять лише деякі з необхідних, а їх дозування подекуди є нижчим за рекомендоване. Так, за висновками авторів, залізо було у складі 89% пренатальних добавок, а його вміст у середньому становив 27 мг. Проте лише 17% пренатальних комплексів містили залізо у дозі, що відповідає або перевищує RDA для вагітних (30-60 мг щоденно) [8].

Таким чином, сам факт прийому вагітними пренатальних добавок не гарантує ефективну профілактику ЗДА. Для цього необхідне призначення або препаратів заліза, або мінерально-­вітамінних комплексів із достатнім вмістом заліза.

Стратегії щодо зниження ризику залізодефіцитної анемії у жінок

Враховуючий той факт, що, за світовою статистикою, ЗДА відзначається в кожної третьої жінки репродуктивного віку і наявність цього патологічного стану пов’язана з несприятливими наслідками вагітності, експерти ВООЗ ініціювали впровадження в деяких країнах, що розвиваються, програми, у рамках якої невагітні жінки репродуктивного віку, включно з дівчатами-­підлітками та дорослими жінками, щотижня приймали препарати заліза та фолієвої кислоти (weekly iron and folic acid supplementation, WIFS) [1]. У результаті було представлено конкретні рекомендації із профілактики цієї патології та обґрунтовано необхідність впровадження їх у програму охорони здоров’я всіх країн.

Так, для зниження ризику ЗДА у жінок, які менструюють і мешкають у регіонах, де поширеність анемії становить ≥20%, рекомендований періодичний (один раз на тиждень) прийом препаратів заліза в дозі 60 мг у перерахунку на елементарне залізо та фолієвої кислоти в дозі 2,8 мг. Тривалість прийому становить 3 міс, протягом наступних 3 міс – перерва, після чого прийом поновлюється. У регіонах із високим (≥40%) рівнем поширення ЗДА пропонується щоденний прийом вищезгаданих препаратів. За оцінками експертів, впровадження WIFS сприятиме зниженню частоти ЗДА у середньому на 27% і може бути одним із основних методів профілактики анемії для охоплення всього жіночого населення.

Для вагітних відповідно до рекомендацій ВООЗ та Наказу МОЗ України від 9 серпня 2022 року № 1437 Стандарти медичної допомоги «Нормальна вагітність» для профілактики анемії, післяпологового сепсису, народження дітей із малою масою тіла та передчасних пологів рекомендований щоденний прийом препаратів заліза в дозі 30-60 мг у перерахунку на елементарне залізо [7, 9].

Слід пам’ятати про найбільш прийнятні фармацевтичні форми заліза та інших мікроелементів. Добавки з органічним залізом (глюконат заліза, фумарат заліза, цитрат заліза) не нейтралізують вітамін Е, не спричиняють закреп і легко переносяться за підвищеної чутливості [10].

Терапевтичний ефект від препаратів заліза, які призначають фізіологічно, тобто реr os, настає дещо пізніше, ніж при застосуванні парентерально, але побічні ефекти при прийомі всередину виникають значно рідше.

Феротерапія у вагітних: як досягти ефектуй оминути закрепи, нудоту та інші побічніефекти?

Прийом пероральних таблетованих форм заліза провокує закрепи більш ніж у 40% вагітних, найчастіше на фоні хронічних захворювань шлунково-­кишкового тракту (Schrier S.L. еt al., 2016). Патогенез порушень зумовлений тим, що залізо зв’язує в кишечнику сірководень, який у нормі виконує функцію фізіологічного стимулятора перистальтики, а також бере участь в утворенні нерозчинного сульфіду заліза, що осідає на слизовій оболонці й порушує сприйнятливість кишкової стінки до біологічно активних речовин [11]. Одним із потенційних механізмів виникнення закрепів на фоні терапії залізовмісними препаратами є виникнення синдрому надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці та зміна біо­ценозу [12]. Таким чином, у вагітних пацієнток, особливо схильних до закрепів, слід обирати засоби, що меншою мірою впливають на моторику кишечника.

У цьому контексті слід розглянути практичний досвід застосування глюконату заліза з мікроелементами у формі питного розчину (Тотема). Зниження частоти закрепів у вагітних на фоні прийому препарату може бути зумовлене як, власне, рідкою лікарською формою, так і гліцерином, що входить до його складу [11, 13]. Відповідно до результатів метааналізу 30 досліджень (n=1077) щодо безпечності й переносимості питної форми глюконату заліза було продемонструвано високу комплаєнтність пацієнток до терапії [11]. Частота виникнення закрепів на фоні лікування була оцінена за даними 24 досліджень (n=841) і становила лише 0,83% (р<0,005), що практично в 10 разів нижче за таку при використанні полімальтозного комплексу заліза й у 19 разів – при використанні сульфату заліза.

Ефективність прийому питного розчину глюконату заліза була оцінена у вагітних із ЗДА легкого ступеня на термінах гестації від 12 до 34 тижнів [14]. Достовірне підвищення гематологічних показників було відмічено вже протягом першого місяця лікування. Так, середній рівень гемоглобіну до початку лікування становив 98,6 г/л, а через місяць – 119,4 г/л; рівень сироваткового заліза збільшився з 9,2 до 14,9 мкмоль/л.

Ще одним важливим фактором, який знижує прихільність до терапії залізовмісними препаратами, є диспептичні явища у вигляді нудоти та болю в епігастральній ділянці. Зменшити дискомфорт на початковому етапі лікування можна титруванням дози лікарського засобу, що дуже зручно, коли він представлений рідкою лікарською формою. Вагітні жінки добре переносять питний розчин глюконату заліза з міддю і марганцем (Тотема) завдяки можливості титрування дози від профілактичної (50 мг заліза – 1 ампула/добу) до лікувальної (100-200 мг заліза – від 2 до 4 ампул/добу залежно від ступеня тяжкості анемії) [13]. Крім більш швидкого досягнення ефекту завдяки високій швидкості всмоктування, рідка лікарська форма забезпечує також рівномірний розподіл препарату по слизовій оболонці, створюючи більш низькі локальні концентрації заліза, що значно покращує переносимість.

Застосування комбінації заліза та інших мікроелементів у рамках феротерапії спрямоване на підвищення її ефективності та зменшення побічних ефектів, що дозволяє досягти кращих результатів лікування. Адже відомо, що в метаболізмі заліза в організмі людини беруть участь 22 марганцевих білки й 9 купроензимів (Akio I.A., 2020). Сполуки марганцю та міді, що входять до складу феропрепарату Тотема, беруть участь в активації антиоксидантних систем організму, які нівелюють певну токсичність іонів заліза (JomovaK. et al., 2011). Ці мікроелементи забезпечують механізми всмоктування заліза в кишечнику та його утилізацію у тканинах організму. Важливо, що саме за участю білків, які містять мідь і марганець, відбуваються процеси окислення й відновлення заліза в ендосомах та його перенесення через мембрани клітинних органел [15]. У роботах ряду авторів було зроблено висновок, що комбінація ­глюконату заліза з мікроелементами міддю та марганцем характеризується кращою переносимістю порівняно із сульфатом заліза (II) і так само добре переноситься, як препарати тривалентного заліза [11, 16].

Висновки та рекомендації

Таким чином, на сьогодні важливого значення у поширеності ЗДА набуває фактор продовольчої вразливості, який є особливо актуальним в умовах широкомасштабних воєнних дій на території України. За умов нестачі продовольства, невідповідності харчування потребам організму вкрай важливим є дотримання стратегії WIFS (ВООЗ, 2018), що включає періодичний щотижневий прийом препаратів заліза та фолієвої кислоти жінками та дівчатами-­підлітками, які менструюють [1].

Для профілактики анемії вагітним рекомендований щоденний прийом препаратів заліза в дозі 30-60 мг у перерахунку на елементарне залізо. Якщо пацієнтка приймає вітамінно-­мінеральні комплекси, слід обирати такі з них, які містять достатню дозу заліза, або додатково приймати феропрепарати, щоб задовільнити зростаючу потребу організму у цьому мікроелементі.

З огляду на необхідність довготривалого прийому препаратів заліза для профілактики ЗДА, які призначаються з ранніх термінів вагітності, важливою є здатність зберегти прихильність пацієнтів до феро­терапії. Виходячи із цього доведені ефективність та безпечність терапії, можливість розведення препарату для покращення переносимості, менший ризик виникнення небажаних явищ на фоні лікування є беззаперечними перевагами призначення препарату Тотема.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Марія Ареф’єва