Нові підходи до лікування коагулопатичних кровотеч в акушерстві

pages: 6-8

Р. О. Ткаченко, д.мед.н., професор, завідувач курсу акушерської реанімації кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, КНП «Київський міський центр репродуктивної та перинатальної медицини»

Р.О. Ткаченко

У рамках V міждисциплінарного наукового конгресу з міжнародною участю «Актуальні питання ­інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення в акушерстві, гінекології та перинатології» були розглянуті питання ведення хворих із набутою гемофілією. Ця патологія може стати однією із причин виникнення масивної кровотечі у післяпологовому ­періоді. Незважаючи на те що набута гемофілія є ­достатньо рідкісним захворюванням, вона несе підвищені ризики несприятливих наслідків та летальності, зокрема у вагітних жінок, оскільки може спричинити масивну акушерську кровотечу.

Ключові слова: масивна акушерська кровотеча, набута гемофілія, активований рекомбінантний VII ­фактор коагуляції.

Набута гемофілія є рідкісним аутоімунним захворюванням, яке характеризується розвитком спонтанної кровотечі у пацієнтів без особистого або сімейного анам­незу захворювань, пов’язаних із системою гемостазу. В основі патогенезу цього захворювання лежить продукція організмом пацієнта аутоантитіл до одного із факторів згортання крові. Приблизно у 50% випадків причина розвитку цього захворювання не відома (ідіо­патична); в інших випадках може бути ідентифікований той чи інший етіологічний фактор, серед яких виділяють (Almeida-­PoradaG. et al., 2021):

  • аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, розсіяний склероз, синдром Шегрена та ін.);
  • запальні захворювання кишечника;
  • інфекції;
  • цукровий діабет;
  • респіраторні, дерматологічні, онкологічні ­захворювання;
  • прийом лікарських засобів (антибіотики групи пеніцилінів, препарати інтерферонів);
  • вагітність.

За даними різних авторів, вагітність як причина набутої гемофілії зустрічається у 4-18% випадків (GreenD. et al., 1981; Morrison et al., 1993; Collins P. W. et al., 2007; Knoebi P. et al., 2012).

Професор Р.О. Ткаченко зазначив, що сучасні ­особливості ведення пацієнток із масивною акушерською кровотечею (МАК) включають декілька ­основних трендів.

Тренд № 1. Час пріоритетна мета у боротьбііз кровотечею

Після встановлення діагнозу МАК максимально швидко мають бути реалізовані наступні заходи (Leibner E. et al., 2020):

  • швидкий хірургічний гемостаз;
  • мінімізація інфузії;
  • зігрівання пацієнтки;
  • пермісивна гіпотензія (підтримка середнього артеріального тиску (САТ) на рівні 80-90 мм рт. ст.);
  • переливання продуктів крові у збалансованому співвідношенні (еритроцитарна маса : свіжозаморожена плазма (СЗП) : концентрат тромбоцитів = 1:1:1);
  • цільова корекція коагулопатії: транексамова кислота в дозі 15-20 мг/кг.

Що означає «максимально швидко»?

  • Транексамова кислота має бути введена протягом 5 хв після діагностування МАК;
  • хірургічний гемостаз необхідно розпочати протягом 20 хв;
  • введення СЗП і/або кріопреципітату – протя­­­гом 30-40 хв.

Інфузійну терапію слід звести до мінімально ефективних об’ємів.

Професор Р.О. Ткаченко зазначив, що близько 15 років тому лікарі-­інтенсивісти дотримувалися правила «золотої години»: рідинна ресусцитація в об’ємі >60 мл/кг при шоці знижує смертність, якщо проводиться протягом першої години після надходження пацієнта до пункту невідкладної медичної допомоги (Carcillo J., Tasker R., 2006). Проте пізніше було визнано, що лікування пацієнтів із масивною кровотечею великими об’ємами кристалоїдів призводить до розвитку ряду ускладнень (Cherkas D. еt al., 2011), таких як:

  • гострий респіраторний дистрес-­синдром («вологі легені»);
  • абдомінальний компартмент-­синдром;
  • дилюційна коагулопатія;
  • порушення електролітного балансу;
  • переохолодження;
  • посилення крововтрати.

Таким чином, при веденні пацієнтів із масивною кровотечею потрібно дотримуватися принципу ­мінімізації інфузії. Основними інфузійними розчинами мають бути збалансовані кристалоїди. Адже, як показують результати дослідження у пацієнтів після відкритої абдомінальної хірургії A.D. Shaw et al. (2012), використання незбалансованих кристалоїдів порівняно зі збалансованими асоціювалося зі збільшеними показниками госпітальної смертності (5,6% проти 2,9%, p<0,001), частоти розвитку ускладнень (33,7% проти 23%, p<0,001), потреби у трансфузії (11,5% проти 1,8%, p<0,001) та розвитку дисфункції нирок, що потребує замісної нир­кової терапії (4,8% проти 1%, p<0,001). Німецькі настанови також рекомендують застосовувати саме збалансовані кристалоїдні та збалансовані колоїдні розчини для заміщення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) у пацієнтів відділення інтенсивної терапії. Серед колоїдів перевагу слід віддавати препаратам желатину та альбуміну з мінімізацією застосування гідроксиетил­крохмалю (ГЕК) (AlbersJ. et al., 2014).

Тренд № 2. Гіперосмолярні розчини в комплексній інфузійній терапії

Суть тренду передбачає, що застосування гіпер­осмолярних розчинів сприяє переходу рідини з інтерстицію всередину судин, тим самим збільшуючи ОЦК.

У нещодавньому дослідженні (Лоску­­­тов О.А. та співавт., 2020), у якому вивчалися сучасні підходи до корекції гемодинамічних порушень у хворих на тяжку поєднану травму, було показано, що застосування збалансованих розчинів на основі сорбітолу супроводжувалося зміною ­гіпокінетичного типу кровообігу на еукінетичний, відсутністю гіпергідратації інтерстицію, швидкою стабілізацією показників гемодинаміки та зменшенням потреби в адрено­міметиках.

Повертаючись до сучасних принципів ведення пацієнток із МАК, професор Р.О. Ткаченко наголосив на важливості пермісивної (керованої) ­гіпотензії. Реалізація цього принципу передбачає застосування вазоміметичних препаратів для підтримання САТ на рівні 80-90 мм рт. ст. для забезпечення адекватної перфузії життєво важливих органів. Така стратегія сприяє мінімізації крововтрати при неконтрольованій кровотечі. Препаратом вибору є норадреналін у дозі 0,01-0,05 мг/кг/хв (AlbreikiM. et al., 2018).

Не менш важливою при веденні пацієнтів із кровотечею є боротьба з гіпотермією, адже зниження температури тіла на 1 °C зменшує активність факторів згорання крові на 10%. Якщо ж температура тіла досягає показників <32 °C – це означає 100% смертність.

При лікуванні коагулопатії черговість застосування гемостатичних препаратів полягає в дотриманні принципів піраміди, запропонованої K. Görlinger (рисунок).

Рис. Піраміда лікування коагулопатичних кровотеч (Görlinger K. 2013)

Основою лікування коа­гулопатичних кровотеч є ефективний хірургічний гемостаз та підтримання базових показників на певному рівні:

  • температура тіла >35 °C;
  • рН крові >7,2;
  • вміст кальцію >1 ммоль/л;
  • рівень гемоглобіну >100 г/л;
  • рівень фібриногену >1,5 г/л.

Дія препаратів, що використовуються для гемо­статичної ресусцитації, спрямована на різні ланки гемостазу, а саме:

  • зменшення лізису згустку (транексамова кислота);
  • покращення міцності згустку (концентрат фібри­ногену, кріопреципітат);
  • скорочення часу до початку утворення згустку (КПК, СЗП);
  • покращення міцності фібринового згустку (активований рекомбінантний VIIа фактор.

Цільова корекція коагулопатії передбачає введення транексамової кислоти протягом 5 хв від моменту діагностування масивної кровотечі. Це анти­фібринолітичний засіб, який блокує розчинення фібринових згустків плазміном. Транексамова кислота має значний вплив на перипологову крововтрату й не чинить серйозних негативних ефектів. Згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я та Європейського товариства анестезіологів (ESA), показано введення 1 г тране­ксамової кислоти на 1 л крововтрати або при підозрі на масивну кровотечу. Введення 2-го грама може бути застосовано, якщо кровотеча не зупиняється через 30 хв (Kozek-­Langenecker S.A. et al., 2017; Ioskovich A., 2017).

Концентрат фібриногену показаний роділлям, які мають рівень фібриногену <2,0 г/л, навіть із профілактичною метою. Було доведено, що на фоні лікування концентратом фібриногену спостерігалось достовірне зменшення потреби в застосуванні еритроцитарної маси, СЗП та концентрату тромбоцитів (Fenger-­Eriksen C. et al., 2008).

У пацієнтів, які отримували терапію оральними антикоагулянтами, рекомендовано застосовувати КПК та вітамін К перед будь-якими іншими етапами менеджменту згортання крові у випадку виникнення масивних післяопераційних кровотеч. Зазначено, що КПК може бути також введений пацієнтам, які не отримували терапію оральними антикоагулянтами, за наявності підвищеної тенденції до кровотечі та тривалого часу згортання (Kozek-­Langenecker S.A. et al., 2017).

Професор Р. О. Ткаченко зауважив, що можливою причиною кровотечі у післяпологовому періоді може виступати набута гемофілія. Це спонтанне ауто­імунне захворювання, яке діагностується у пацієнтів, у яких раніше не було порушень гемостазу, проте утворились антитіла до одного із власних факторів згортання крові.

У випадку встановлення діагнозу набутої гемофілії необхідно у якості терапії першої лінії використовувати КПК, препарати VIIа фактора коагуляції (Huth-­Kuhne A. et al., 2009; Collins P. et al., 2010).

Для найбільш ефективної дії препаратів VIIафактора необхідно забезпечити такі фізіологічні показники:

  • рівень гемоглобіну >70 г/л;
  • рівень тромбоцитів >50×109/л;
  • міжнародне нормалізоване відношення <1,5;
  • рівень фібриногену >1,0 г/л;
  • рН крові >7,1.

Окрім того, гіпотермія або лихоманка мо­жуть також зменшувати ефективність VIIа фактора.
Альтернативними методами лікування кровотечі у пацієнтів із набутою гемофілією, у разі якщо перша лінія терапії виявилась неефективною, є імуно­сорбція та/або плазмаферез (Huth-­KuhneA. et al., 2009; Collins P. et al., 2010).

Тренд № 3. Переливання збалансованогоспіввідношення продуктів крові: старт зі СЗП

СЗП, еритроцитарна та тромбоцитарна маса мають вводитися у співвідношенні 1:1:1, проте починати потрібно зі СЗП. Так, Moore еt al. (2014) рекомендують починати введення компонентів крові зі СЗП, оскільки роль транс­фузії плазми полягає у протекції ендотеліального глікокаліксу та відновленні факторів згортання крові. Професор Р. О. Ткаченко зауважив, що краще використовувати синтетичну патоген-­інактивовану плазму, а не СЗП, адже при її застосуванні не спостерігається серйозних небажаних побічних ефектів і до того ж вона містить стандартизовану кількість факторів згортання (Westefeld et al., 2008; Moore et al., 2014).

Проте найвища активність факторів згортання крові відзначається при переливанні теплої донорської крові (100%), на відміну від компонентної терапії 1:1:1 (65%). Спікер наголосив, що Україна – майже єдина країна у Європі, де дозволено застосування теплої донорської крові, але з певними обмеженнями.

Отже, успішне ведення коагулопатичних кровотеч в акушерстві потребує комплексного підходу та злагоджених, швидких дій акушера-­гінеколога й анестезіолога з дотриманням усіх без винятку сучасних принципів лікування. Виникнення спонтанної кровотечі у післяпологовому періоді може бути спричинене набутою гемофілією, про яку варто пам’ятати, адже вчасне застосування патогенетичного лікування дозволить ефективно зупинити кровотечу й зберегти здоров’я, а інколи й життя жінки.

Підготувала Марія Грицуля

Our journal in
social networks:

Issues Of 2023 Year

Contents Of Issue 5 (152), 2023

  1. В.В. Бобрицька, О.В. Головіна, Т.О. Козуб, О.М. Аралов

  2. О.Г. Яшина

  3. В.В. Бобрицька, В.С. Страховецький, А.О. Щедров, О.В. Головіна, Т.О. Козуб

  4. М.В. Майоров, С.І. Жученко

Contents Of Issue 1 (148), 2023

  1. З.М. Дубоссарська

  2. Т.Ф. Татарчук

  3. О.П. Кононець

  4. Р. О. Ткаченко

  5. К. Римайтіс

  6. М.В. Майоров

This Year Issues

Contents Of Issue 3 (155), 2024

  1. З.М. Дубоссарська

  2. Д.Г. Коньков

  3. М.В. Майоров, С.І. Жученко

  4. І.Я. Клявзунік

  5. Т.Ф. Татарчук, Андреа Дженаццані, Н.А. Володько, М.Ф. Анікусько

Contents Of Issue 2 (154), 2024

  1. Ю.В. Лавренюк, К.В. Чайка, С.М. Корнієнко, Н.Л. Лічутіна

  2. К.В. Харченко

  3. О.В. Нідельчук

  4. Ф. Вікаріотто, Т.Ф. Татарчук, В.В. Дунаєвська

Contents Of Issue 1 (153), 2024

  1. В.І. Пирогова

  2. Д.О. Птушкіна

  3. О.О. Ковальов, К.О. Ковальов

  4. О.О. Ковальов