Подростковая контрацепция и репродуктивное здоровье молодежи: понять, предупредить, защитить…

Сохранение репродуктивного потенциала подростков и молодежи – возможность реализации детородной функции
в фертильном возрасте с рождением здорового ребенка – одна из важнейших медико-социальных проблем всех развитых стран мира
Профессор И.А. Тучкина

Одна из главных функций женщины – выносить и родить здорового ребенка; одна из главных функций врача-гинеколога – сохранить репродуктивное здоровье женщины.

Между тем медико-демографическая ситуация в Украине характеризуется снижением рождаемости, что во многом связано с неудовлетворительным состоянием репродуктивного здоровья молодежи, вступившей в фертильный возраст. Именно в этом возрасте завершается физическое и психическое развитие, половое созревание, формируется репродуктивный потенциал. Однако, к сожалению, для этого периода характерны и основные дисфункциональные нарушения, в т.ч. и в репродуктивной сфере [1, 2]. Согласно последним данным, количество бесплодных пар в Украине составляет до 15%. Причин, приводящих к этим нарушениям, очень много, в частности раннее начало половой жизни, свободное сексуальное поведение, пренебрежительное отношение молодых людей к своему здоровью, либерализация взглядов на гендерные взаимоотношения, потеря моральных ориентиров, повышение частоты и расширение спектра инфекций, передающихся половым путем (ИППП). По данным ВОЗ, ежегодно 15 млн подростков в возрасте 15-19 лет рожают детей, 4 млн делают аборт и почти у 100 млн выявляют ИППП. Репродуктивное здоровье несовершеннолетних должно находиться в центре внимания медиков, социальных работников, демографов, поскольку сегодняшние подростки – родители поколения ближайшего будущего.

Сегодня особую актуальность представляет снижение возраста начала половой жизни и, как следствие, увеличение количества родов, абортов и рост распространенности ИППП среди подростков. По данным исследований, проведенных за последние годы, около 50% подростков имеют опыт сексуальных взаимоотношений, а средний возраст начала половой жизни составляет 15 лет. В связи с биологическими особенностями, связанными с незрелостью шейки матки и характером микрофлоры половых путей, девушки-подростки более восприимчивы к ИППП. Увеличение количества непланируемых беременностей и их прерывание с последующими осложнениями также напрямую ведут к расстройствам менструального цикла, вторичному бесплодию, воспалительным заболеваниям органов малого таза и т.д. Указанные факторы становятся причиной ухудшения репродуктивного здоровья и снижения репродуктивного потенциала молодежи. В то же время, несмотря на активную пропаганду масс-медиа по использованию контрацептивных методов, установлено, что при первом половом контакте абсолютное большинство молодежи не применяет никаких противозачаточных средств! Чаще всего это связано с незапланированным сексуальным контактом и отсутствием даже презерватива... Кроме того, пугает факт, что по данным различных исследований 44% девочек-подростков имеют более одного полового партнера, до 53,5% – к 19 годам успевают сменить от трех до шести партнеров; в то же время они сами или их партнеры не хотят использовать презерватив. Мотивация при этом следующая: «мы доверяем друг другу», «презерватив – это угроза сексуальным удовольствиям», «за наличие презерватива должен отвечать мужчина», «при нерегулярных половых контактах – очень низкий риск забеременеть». На вопрос о защите от ИППП девушки с удивлением заявляют: «Я девственница, ничем не болею, а половой партнер из благополучной семьи, значит секс безопасный! Зачем предохраняться?» Очень важно помнить, что подобные утверждения-мифы характерны для многих девушек юного возраста. Неудивительно, что за последнее десятилетие в стране по-прежнему наблюдается тенденция к росту распространенности ИППП, а количество абортов в Украине в 2011 г. составило 156 193.

В последние годы в развитии сексуальных отношений девушки 15-18 лет чаще отдают предпочтение мужчинам старше 30 лет, уже имеющим сексуальный опыт. Иными словами, повышается вероятность своеобразного «обмена инфекциями» между двумя возрастными группами.

Важную роль в сохранении фертильности играют методы контрацепции, которые не только защищают от непланируемой беременности, но и снижают риск заражения ИППП.

Об этом необходимо помнить врачам всех специальностей, которые сталкиваются с подростками, так как, к примеру, причинами нарушений репродуктивной функции зрелой женщины могут быть негативные последствия незащищенных половых контактов и неосведомленность о контрацепции в юности [2]. Зарубежный опыт свидетельствует, что пропаганда воздержания от раннего начала половой жизни не всегда приносит ожидаемый эффект. Гораздо большее значение следует придавать профилактике ИППП и предотвращению нежеланной беременности. Ведь зачастую на приеме у гинеколога консультирование по поводу контрацепции с юными пациентками совсем не проводится. У подростков наблюдается низкая потребность в получении информации непосредственно от врача (чаще советуются с подругой, пользуются интернетом), и они редко приходят на прием к специалисту именно с вопросами о контрацепции. Вместе с тем возникающие у них сексуальные потребности потенциально выливаются в ранние половые контакты, непланируемую беременность и заражение ИППП, которые влекут за собой последствия, оказывающие неблагоприятное влияние на дальнейшую репродуктивную функцию и здоровье. Для этих пациенток также характерны сухость во влагалище и, как следствие, высокая частота травматизации и инфицирования половых путей, в т.ч. папилломавирусной инфекцией. Именно поэтому инициативу консультации по вопросам контрацепции должен взять на себя врач.

При рекомендации метода контрацепции необходимо учитывать возможную принадлежность пациенток к группе риска и наличие у них дополнительных заболеваний. В основном причиной визита подростка к гинекологу являются нарушения менструальной функции (НМФ) или подозрение на ИППП. В этой связи у врачей, корректирующих подобные проблемы, возникает соблазн назначить КОК с целью восстановления менструальной функции и одновременно контрацепции, но без учета в анамнезе факта экстрагенитальной патологии, наличие которой – также распространенное явление. Так, только по данным проведенного ретроспективного клинико-статистического анализа историй болезни пациенток отделения детской и подростковой гинекологии Донецкого регионального центра охраны материнства и детства выявлено, что среди больных с НМФ у 37,0% девочек имелись дефицит массы тела и симптомы психоэмоциональных расстройств [3]. Отмечен также высокий процент экстрагенитальной патологии: органов пищеварения (печени, желчного пузыря) – 79,9%; ЛОР-органов – 37,1%; органов мочевыделительной системы – 35,0%. Вместе с тем нейрофизиологическое исследование позволило выявить в 33,0% случаев признаки дисфункции стволово-диэнцефальных структур мозга [5]. Мы пришли к выводу, что наличие НМФ при этом следует рассматривать как защитную реакцию, требующую лечения основной патологии, ликвидации пищевого и витаминного дефицита и излишних психологических нагрузок. Поэтому назначение КОК не решит проблему, а только усугубит ситуацию, учитывая побочные явления этих контрацептивов и противопоказания к их назначению пациенткам с экстрагенитальной патологией. К тому же врачу следует принимать во внимание мнение пациентки и ее готовность использовать препараты, содержащие гормоны.

Согласно рекомендациям ВОЗ и нашим наблюдениям, контрацептивы, рекомендованные таким девушкам-подросткам, должны быть безопасными, эффективными, доступными и удобными в применении. Кроме того, они не должны оказывать негативного влияния на менструальную функцию, а обеспечивать быстрое восстановление репродуктивной способности после их отмены и, конечно, предупреждать заражение ИППП.

Контрацептивы с наиболее высокими показателями предупреждения нежелательной беременности (оральные контрацептивы, внутриматочные системы, влагалищное кольцо) не обеспечивают защиту от ИППП, воспалительных заболеваний органов малого таза и имеют ряд противопоказаний к использованию. Поэтому мы рекомендуем только барьерные методы, которые в определенной степени защищают от ИППП. Существует два метода барьерных контрацептивов: механический (презервативы) и химический (спермициды). К сожалению, сегодня стоимость презервативов не позволяет относить их к доступным методам контрацепции. К тому же всегда необходимо обращать внимание на условия хранения. Так, срок хранения презервативов, по разным стандартам, – от 2 до 5 лет. Однако большую опасность для их качества представляют высокая температура, солнечный свет и вещества, которые влияют на латекс, например масло. Не следует использовать презерватив, индивидуальная упаковка которого измята, повреждена или негерметична, а также если он липкий. Презервативы рекомендуют хранить в сухом прохладном месте, по возможности дальше от солнечных лучей. Но кто может ответить за результаты транспортировки и хранения презервативов в киосках, автоматах? Необходимо помнить, что при нарушении условий хранения качество презерватива может ухудшиться без видимых изменений. К тому же не от всех заболеваний презерватив способен защитить. Некоторые инфекции передаются при контакте с кожей. ИППП, вызывающие кожные поражения (герпес, остроконечные кондиломы), могут находиться на участках, не закрытых презервативом, например на коже мошонки, вокруг анального отверстия. При контакте незащищенной презервативом кожи или слизистых оболочек с такими участками может произойти инфицирование. К тому же в исследованиях приводятся различные данные о вероятности разрыва презерватива во время полового акта – от 1 до 8% случаев. Частые разрывы презервативов происходят из-за таких «факторов пользователя», как техника и опыт, количество смазки, соответствие размера презерватива и т.д. Необходимо также убедить партнера пользоваться презервативом. Зачастую сделать это довольно трудно. Вроде уже всему миру понятны плюсы его использования – и от заболеваний защищает, и от беременности предохраняет. Кажется, ну какие еще аргументы нужны? Ан нет, оказывается, многие находят и минусы: процесс надевания презерватива отвлекает от главного, в нем ничего не чувствуют, да и вообще как-то неловко… В целом, при соблюдении всех правил использования и хранения презерватив является надежным методом контрацепции (индекс Перля 2-14). В противном случае даже при его использовании может наступить беременность [20].

C учетом вышеуказанных причин идеальной является рекомендация использования подростками комбинированного метода – презерватива и спермицида.

Механизм контрацептивного действия спермицидов комплексный. Он основан на способности активного ингредиента уплотнять влагалищную слизь, образуя дополнительную преграду для движения сперматозоидов, и разрушать сперматозоиды за несколько секунд (не более 60 с). Такое требование к временному интервалу объясняется способностью сперматозоидов уже через несколько секунд после эякуляции достигать канала шейки матки, а через 90 с – маточных труб. Основными преимуществами спермицидов перед хорошо зарекомендовавшими себя гормональными и внутриматочными средствами, являются снижение риска заражения ИППП и отсутствие системного воздействия на организм женщины. Кроме того, спермициды могут использоваться в любой жизненный период сексуально активной женщины (девушками-подростками, кормящими матерями после рождения ребенка), применяться в течение продолжительного периода времени, а также сочетаться с другими методами контрацепции, в т.ч. и барьерными механическими средствами (колпачки, диафрагмы, презервативы). Они также могут быть использованы в качестве лубриканта.

Единственным спермицидом с доказанной эффективностью является местный негормональный контрацептив Фарматекс. Созданный на основе бензалкония хлорида, он является одновременно и спермицидом, и антисептиком. Из-за отсутствия системных побочных эффектов, Фарматекс можно назначать пациенткам с различной экстрагенитальной патологией в анамнезе. Для нас также важно разнообразие форм, что дает возможность каждой девушке выбрать для себя наиболее удобную форму.

Впечатляют и некоторые факты эффективности препарата:

• Фарматекс вызывает полное разрушение 10 млн сперматозоидов в течение 10 с [18];
• Фарматекс – сильный антисептик (имеет бактерицидный и вирусоидный эффекты), причем доказано, что бензалкония хлорид в концентрации 0,05% подавляет ВИЧ-1-инфекцию в секретах половых органов серопозитивных пациентов in vivo [19].

Согласно нашим наблюдениям и результатам многочисленных исследований, препарат хорошо переносится, сохраняет нормальную влагалищную микрофлору, не усугубляет экстрагенитальные заболевания. При этом отсутствует супрессорный эффект на показатели секреторного иммунитета у таких пациенток. Для полной защиты от ИППП рекомендуется применение подстраховочной контрацепции. Использование Фарматекса в комбинации с латексным презервативом значительно снижает риск развития ИППП у подростков и риск бесплодия как их возможного последствия.

При анализе результатов многоцентровых исследований (применение Фарматекса в виде вагинальных тампонов и свечей в течение 5-12 мес) выявлена высокая контрацептивная эффективность препарата. Индекс Перля составил 3,2 (12 из 565 женщин). Во всех случаях беременность наступила вследствие нарушения правил использования контрацептива, что свидетельствует о необходимости более полного и детального консультирования пациенток. Согласно тем же источникам, правильное применение спермицидов делает метод еще более эффективным. Результаты лабораторных исследований 72 сексуально активных девочек-подростков демонстрируют их позитивное влияние и на микробиоциноз влагалища. Данные бактериоскопии и pH-метрии в динамике свидетельствуют о сохранении нормальной флоры влагалища с pH 3,8-4,5 и отсутствии супрессорного эффекта Фарматекса на показатели секреторного иммунитета, что нередко (более чем в 2 раза чаще) позволяет отказаться от использования антибактериальной терапии при возникновении неспецифических кольпитов [12]. Не выявлено изменений слизистой шейки матки при кольпоскопическом исследовании. При опросе пациенток 86,6% из них оценили приемлемость и переносимость Фарматекса как отличную и хорошую [11].

Важно помнить, что высокий уровень спермицидного и антисептического действия Фарматекса связан исключительно с тщательным соблюдением правил использования метода, указанных в инструкции. Эффективность местной контрацепции с помощью бензалкония хлорида обусловлена выполнением ряда простых правил. Во время консультирования гинеколог должен остановиться на особых указаниях по применению данного метода контрацепции:

• соблюдение интервала перед каждым половым контактом (со слов пациентки: «Дорогой, у нас есть еще 5 минут для ласк!!!» – положительный фактор);
• отсрочка использования мыла при проведении гигиенических процедур;
• ограничение применения препарата при повышенной чувствительности к нему.

Предлагая пациентке тот или иной вариант контрацепции, следует делать это в такой форме, чтобы не ущемлять ее права. Это предполагает предоставление ей возможности самостоятельно принять решение на основе полученной информации.

Достаточная эффективность и безопасность Фарматекса при грамотном использовании способствуют сохранению репродуктивного здоровья и должны являться основой контрацепции для девушек-подростков, особенно с НМФ на фоне экстрагенитальной патологии.

Литература

1. Тучкіна І.О. Віддалені результати реабілітації дівчат-підлітків з порушеннями статевого розвитку і менструальної функції у санаторно-курортних умовах / І.О. Тучкіна, М.А. Лісова // Розлади менструальної функції у дівчат-підлітків та їх віддалені наслідки: матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. – Х. , 2008. – С. 96-97.
2. Нарушение пищевого поведения – фактор риска нарушения менструальной функции у девочек-подростков / В.П. Квашенко, И.В. Бабенко-Сорокопуд, М.Ю. Сергиенко, О.В. Гончарова // Здоровье ребенка. – 2009. – № 1. – С. 12-14.
3. Чайка В.К. Нервная анорексия: учеб.-метод. пособие / В.К. Чайка, Л.А. Матыцина, И.В. Бабенко-Сорокопуд. – Донецк, 2004. – 28 с.
4. Матыцина Л.А. Роль клинико-патогенетических аспектов развития нарушений менструального цикла у девочек-подростков с нервной анорексией / Л.А. Матыцина, И.В. Бабенко-Сорокопуд, М.Ю. Сергиенко // Мед.-соц. пробл. семьи. – 2006. – Т. 11, № 3. – С. 143-147.
5. Некоторые патогенетические механизмы нарушений менструального цикла у девочек-подростков с нервной анорексией / В.П. Квашенко, И.В. Бабенко-Сорокопуд, Н.Я. Деревянко, В.Н. Черепков // Зб. наук. праць Асоц. акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2009. – С. 304-309.
6. Чайка В.К. Аменорея у девочек-подростков / В.К. Чайка, И.Б. Вовк, Л.А. Матыцина. – К.: Здоров'я, 2001. – 640 с.
7. Яковлева Э.Б. Состояние иммуногормонального фона у пациенток раннего репродуктивного возраста с патологическим пубертатным периодом / Э.Б. Яковлева, Н.В. Касьянова // Мед.-соц. пробл. – Т. 13, № 1-2. – С. 109-111.
8. Siboulet A., Bohbot J.M., Catalan F. Местная профилактика заболеваний, передающихся половым путем у женщин. – Институт Фурнье, Париж, Франция.
9. Яглов В.В. Применение спермицидов – эффективный метод профилактики абортов и инфекций, передающихся половым путем. – Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва.
10. Бурбон Р., Тюри С., Зербиб Д. Фарматекс в местной терапии вагинитов. – Университет Поля Сабатье, Тулуза.
11. Пустовит А. «Автономное» отцовство и материнство в Украине и за рубежом.
12. Мазная Е.Ю., Брюхина Е.В., Теплова С.Н., Алехина Т.В. Состояние местного иммунитета и микрофлоры влагалища у подростков, использующих в качестве контрацепции спермицид «Фарматекс». – Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования.
13. Вовк И.Б., Новик Л.М. Барьерные методы контрацепции: преимущества и недостатки. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», Киев.
14. Devision E.C. The age extremes for reproduction: Current implications for рolicy change / Devision E.C., Fukushima T. // Amer J. Obstet.Gynecol. – 2005. – Vol. 152, № 4. – P. 467-673.
15. Подольский В.В., Вовк И.Б., Корнацкая А.Г. Актуальные проблемы репродуктивного здоровья женщин в Украине // Здоровье женщины. – 2010. – № 4 (50). – С. 121-126.
16. Ломоносов К.М., Иванов О.П. Влияние фарматекса на течение бактериального вагиноза // РМЖ. – 2005. – С. 246-248.
17. Аборты и контрацепция в Украине. Стратегическая оценка политики, программ и исследований (отчет и рекомендации). – МЗ Украины,ВОЗ. – К., 2008. – 86 с.
18. Marmor D. Местная спермицидная контрацепция // Gynecol Obstet Fertil. – 2001. – № 29. – Р. 705-713.
19. Wainberg M.A., Spira B., Bleau G.,Thomas R. Инактивация вируса иммунодефицита человека 1 типа в жидкостной культуре ткани и в генитальных секретах с помощью спермицидного средста на основе бензалкония хлорида // J. Clin. Microbal., 1990. – № 28. – Р. 156-158.
20. Инструкция к презервативу // Википедия.