Фармакотерапия в сексологии, андрологии и урологии

В конце сентября текущего года в Киеве состоялась научно-практическая конференция сексологов, андрологов и урологов Украины «Фармакотерапия в сексологии, андрологии и урологии». Особый интерес у слушателей вызвали доклады, освещающие проблемы воспалительных заболеваний органов малого таза и мочевыводящих путей.

Заведующий кафедрой нефрологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, д.мед.н., профессор Д.Д. Иванов представил вниманию аудитории доклад на тему «Инфекции мочевыводящих путей и современная антибактериальная терапия».

Условно все инфекции мочевой системы (ИМС) в зависимости от локализации процесса можно разделить на две группы: инфекции нижних мочевых путей и верхних мочевых путей. При инфекциях нижних мочевых путей в воспалительный процесс вовлекаются уретра и мочевой пузырь (уретрит, цистит). Микробное поражение верхних мочевых путей приводит к развитию пиелонефрита и капсулированных процессов, например карбункула либо абсцесса почки. Также необходимо отметить, что основным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим инфекции нижних мочевых путей от инфекций верхних мочевых путей, является выраженность реакции организма на воспалительный процесс. При поражении нижних мочевых путей преобладают местные реакции на внедрение микроба без значительных изменений со стороны крови и развития интоксикации. Критерии постановки диагноза ИМС в соответствии с протоколами Американского общества инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America, IDSA) и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease, ESCMID) представлены в таблице 1.

Лечение

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2012), при возникновении первого эпизода цистита сегодня применяют следующие схемы лечения: на 3 дня назначают уроантисептик (триметоприм/сульфаметоксазол), цефуроксим 20-30 мг/кг или на 5 дней – фурамаг 0,1 г 3 раза в сутки, нитрофурантоин 0,05 г 4 раза в сутки, или на 2-4 дня – антибиотики, применяемые при инфекциях нижних мочевыводящих путей у детей (Fitzgerald A., Mori R., Lakhanpaul M., Tullus K., 2012).

При рецидиве этого заболевания назначают триметоприм/сульфаметоксазол, цефикс в течение 5 дней или терапию фурамагом и нитрофурантоином длительностью 7 дней. Также показано дообследование, включающее консультацию гинеколога/уролога, определение носительства возбудителей по присутствию Ig к Ureaplasma urealiticum, Chlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalium (hominis) и Trichomonas vaginalis.

Не используются в лечении цистита амоксиклав/сульбактам, цефалоспорины 1-го поколения, нитроксолин, фитопрепараты (за исключением канефрона Н и препаратов клюквы с проантоцианидином А в дозе 36 мг). Канефрон Н имеет антиоксидантный, сосудорасширяющий эффекты, оказывает мембраностабилизирующее действие, а также способствует подавлению склеротических процессов в нефронах.

Лекарственные средства, которые применяются для лечения бессимптомной бактериурии и цистита у беременных, представлены в таблице 2.

Лечение пиелонефрита возможно проводить: амбулаторно (прием перорально антибактериального препарата), в стационаре (ступенчатая антибактериальная терапия), а также двухэтапно. В этом случае стационарное лечение сменяется амбулаторным этапом – в стационаре выполняют парентеральную антибактериальную терапию, амбулаторно назначают пероральный антибиотик. Наиболее приемлемой является схема со сменой парентерального антибактериального препарата на пероральный.

При лечении острого пиелонефрита в стационарном отделении используется «схема 3+»:

• дезинтоксикационная и регидратационная терапия – реосорбилакт (6-8 мл/кг/сут внутривенно в течение 3-4 дней) или ксилат;
• неспецифические противовоспалительные препараты – парацетамол или нимесулид;
• антибактериальная ступенчатая терапия в течение 10 сут.

По окончании основного курса терапии назначают профилактическое лечение на протяжении 3-12 мес и фитопрепарат.

При лечении пиелонефрита у беременных применяют следующие антибактериальные препараты:

• цефтриаксон – 1-2 г/сут внутривенно или внутримышечно;
• азтреонам – 1 г внутривенно 2-3 раза в сутки;
• пиперациллин-тазобактам – 3,375-4,5 г внутривенно 4 раза в сутки;
• цефепим – 1 г внутривенно 2 раза в сутки;
• имипенем-циластатин – 0,5 г внутривенно 4 раза в сутки;
• ампициллин (2 г внутривенно 4 раза в сутки) + гентамицин (3-5 мг/кг в сутки внутривенно 3 раза в день).

Таким образом, при лечении инфекций нижних мочевыводящих путей показано применение современного уроантисептика курсом 5 сут или цефалоспоринов 3-го поколения (цефикс, цефуроксим) курсом 3 сут. При лечении осложненных инфекций верхних мочевыводящих путей необходимо использовать «схему 3+». В качестве профилактики повторных эпизодов инфекций мочевых путей показано длительное применение фитопрепарата либо уроантисептика.

О.В. Ромащенко, д.мед.н., профессор, главный научный сотрудник отдела сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины» выступила с докладом «Обзор европейских рекомендаций по лечению урогенитального хламидиоза».

Урогенитальный хламидиоз (УГХ) по-прежнему является одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем (ИППП). По данным статистики, с 1996 по 2005 г. частота выявления хламидиоза возросла со 190 до 332 случаев на 100 тыс. человек. Среди сексуально активных подростков этот показатель в три раза превышает аналогичный у женщин в возрасте 29-39 лет.

Хламидии – это облигатные внутриклеточные паразиты, которые не растут на искусственных питательных средах. Основная инфекционная единица – элементарные тельца, которые так же, как и промежуточные, и ретикулярные тельца, образуют микроколонии – тельца Гальбердштедтера – Провачека.

Существуют следующие пути передачи хламидийной инфекции:

• прямой контакт слизистых оболочек двух индивидуумов (при половом акте и при прохождении плода через родовые пути матери);
• контактно-бытовой путь передачи инфекции – возможен при хламидийном проктите, обусловленном LGV-биоваром (возбудитель венерической лимфогранулемы).

Шейка матки является границей между цилиндрическим эпителием верхних отделов гениталий и плоским эпителием влагалища. В цервикальном канале в норме содержится слизь, обогащенная бактерицидными энзимами, которая выполняет роль защитного «фильтра». В верхние отделы гениталий через этот «фильтр» со сперматозоидами и трихомонадами также попадают и хламидии, отличающиеся высоким тропизмом к цилиндрическому эпителию. Далее они распространяются в маточные трубы трансканаликулярно. В связи с этим при лечении воспалительных заболеваний гениталий большое внимание уделяется поиску новых препаратов, действие которых направлено на нормализацию показателей местного иммунитета и предотвращение распространения микробных агентов в верхние отделы генитального тракта.

Для диагностики хламидийной инфекции используют такие методы:

• метод амплификации нуклеиновых кислот (диагностическая чувствительность 98%);
• иммуноферментный метод – определение антител в крови;
• иммунофлюоресцентный метод (чувствительность 50-80%);
• культуральная диагностика (чувствительность 90%);
• цитоскопический метод, окраска по Романовскому – Гимзе (чувствительность 30-40%).

При диагностике с помощью метода амплификации нуклеиновых кислот материалом служит первая порция выпущенной мочи (у мужчин) или мазок из влагалища (у женщин). Параллельно проводят исследование материала из зева, конъюнктивы, прямой кишки; иногда производят забор материала из матки, маточних труб, перитонеальной жидкости.

При наличии в организме C. trachomatis необходимо также исключить другие ИППП, учитывая что этот возбудитель повышает риск инфицирования ВИЧ, гепатитом В, С, гонореей, сифилисом, молликутами.

Следует отметить, что преобладание латентного течения (у 50% мужчин и 90% женщин) воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии, их несвоевременная диагностика приводят к повышению частоты случаев этиологически нерасшифрованного воспалительного процесса и выбора необоснованной тактики лечения.

Хламидийные сальпингиты характеризируются развитием хронического заболевания с частыми рецидивами, выраженными анатомическими изменениями со стороны органов малого таза, высокой частотой возникновения фоновых патологий шейки матки (у 30-40% женщин). У 48% женщин с сальпингитами хламидийной этиологии возникают воспалительные образования с окклюзией дистального отдела маточних труб.

Для хламидиоза гениталий характерны следующие осложнения:

• внематочная беременность;
• трубное и перитонеальное бесплодие;
• невынашивание беременности;
• передача инфекции от матери ребенку (в 40-70% случаев).

Кроме латентного течения заболевания, существует также хронический персистирующий хламидиоз, длительность которого измеряется месяцами и даже годами. При этом характерна скудность клинической симптоматики, неоднократные курсы антибиотикотерапии в анамнезе, иммунологические нарушения, отсутствие возбудителя у полового партнера. В то же время в цитоплазматических включениях, кроме инфекционных телец хламидий, обнаруживаются аномальные формы с дефектами клеточной стенки. В результате непрерывного синтеза белка теплового шока хламидией в организме происходит развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа с дальнейшим формированием лимфоцитарной и моноцитарной инфильтрации подслизистых оболочек. Также наличие антител к хламидийному белку теплового шока может быть не только признаком персистирующей инфекции, но и свидетельством высокой степени риска трубного бесплодия, эктопической беременности, невынашивания беременности, преждевременных родов, неудач при использовании вспомогательных репродуктивных технологий.

Лечение

При выборе тактики лечения хронических воспалительных заболеваний гениталий, обусловленных хламидиями, следует учитывать:

• общее состояние больного;
• локализацию патологического процесса;
• характер патологических изменений со стороны органов малого таза и других органов и систем;
• наличие осложнений, обусловленных течением воспалительного процесса;
• особенности иммунологических изменений.

К условиям успешной терапии относят: комплексное лечение, этапность, этиопатогенетическую направленность, контролируемость.

Принципы этапности лечения воспалительных заболеваний органов малого таза таковы:

1. Ранняя диагностика заболевания.
2. Выявление и лечение сочетанной соматической патологи.
3. Этиологическое обоснование антибактериальной терапии с учетом патогенетических механизмов развития, индивидуальных характеристик.
4. Восстановление микробиоценоза слизистых оболочек гениталий.
5. Профилактика возникновения рецидивов заболевания.
6. Одновременное обследование полового партнера.
7. Адекватный клинический, микробиологический, иммунологический контроль эффективности лечения.

При выборе антибактериального средства следует отдавать предпочтение его эффективности, а не комплаентности.

Хламидии – это малоуязвимые и малочувствительные к антибактериальной терапии организмы. Именно поэтому при ее проведении важно ориентироваться на современные схемы лечения хламидиоза и применять только рекомендованные и показавшие на практике свою эффективность препараты.

В Европейских рекомендациях по лечению урогенитального хламидиоза отмечена эффективность и безопасность использования в популяции 16-членного макролида – джозамицина. Также предпочтение отдается азитромицину, доксициклину и другим макролидам. Другие антибактериальные препараты, традиционно применявшиеся ранее (фторхинолоны, эритромицин), исключены из перечня рекомендуемой терапии.

Беременным с хламидиозом назначают азитромицин: 1 г в 1-й день, затем по 500 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней; вильпрафен (джозамицин): по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней; амоксициллин: по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней.

Неэффективность антибактериальной терапии может быть обусловлена персистенцией возбудителя, реинфицированием от полового партнера, возможностью селекции устойчивых мутантов под воздействием субоптимальных доз азитромицина (1 г однократно). В этом случае рекомендуется проводить повторную терапию с использованием доксициклина и макролидов в течение 10-14 сут. Также для повышения эффективности лечения необходимо раннее выявление и учет ИППП, в т.ч. хламидийной, и своевременное в таких случаях проведение адекватной терапии.

Таким образом, одной из актуальных задач современной гинекологии является усовершенствование методов терапии воспалительных заболеваний органов малого таза хламидийной этиологии у женщин с учетом биологических особенностей возбудителя и патогенетических (включая иммунопатогенетические) механизмов развития заболевания.

Подготовил Александр Шмерхлев