Серологические маркеры в диагностике урогенитального хламидиоза как одной из возможных причин первичного бесплодия

В последнее время в нашей стране сохраняется высокий уровень заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (ИППП). Среди первичной заболеваемости 50-70% случаев приходится на возрастную группу пациентов 15-29 лет. Урогенитальные инфекции представляют реальную угрозу репродуктивному здоровью, так как могут быть причиной бесплодия, осложненного течения беременности и привычных выкидышей. Согласно современным представлениям и результатам многочисленных исследований, хронический воспалительный процесс половых органов во много раз повышает риск инфицирования ВИЧ. Чем чаще пациент меняет своих половых партнеров, тем выше риск заражения ИППП. В то же время иногда достаточно только одного сексуального контакта, чтобы произошло заражение и развитие заболевания.

Особенности течения хламидиоза

Под термином «урогенитальные инфекции» объединены заболевания, отличительной чертой которых является поражение слизистых оболочек уретры и влагалища. Течение этих заболеваний нередко осложняется вовлечением в воспалительный процесс глубоких отделов генитального и мочевыделительного трактов, а также прямой кишки. Многие из этих инфекций передаются при половом контакте и отнесены к «новым» венерическим болезням, таким как хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз и т.д., в отличие от «старых» – сифилиса и гонореи, диагностикой и лечением которых занимаются дерматовенерологи. «Новые» венерические заболевания, несмотря на общий механизм передачи, чаще попадают в поле зрения акушеров-гинекологов, урологов и неонатологов.

Возбудителем урогенитального хламидиоза является внутриклеточный микроорганизм Chlamydia trachomatis, вызывающий заболевание как у женщин, так и у мужчин. Хламидии – это микроорганизмы, которые по своим свойствам во многом похожи на бактерии (например имеют клеточную оболочку), но по размерам весьма близки к вирусам. Еще одна важная особенность хламидий — в организме человека или животного они находятся внутри клеток, в точности как вирусы. Для этих возбудителей характерен уникальный способ жизни, цикл развития, не имеющий аналогов в природе. Так, вначале в пораженной клетке образуются крупные незрелые образования, не обладающие никакими инфекционными свойствами. Однако по мере своего развития они уменьшаются приблизительно в 3-4 раза, приобретают инфекционные свойства, разрушают поврежденные клетки и, выходя из них, поражают здоровые клетки [9, 10, 13].

Описаны две основные формы хламидий: элементарные тельца (ЭТ) – инфекционная форма и ретикулярные тельца (РТ) – вегетативная форма. ЭТ адаптированы к внеклеточному существованию, метаболически слабо активны. РТ, наоборот, разрушаются во внеклеточной среде, но в клетке проявляют высокую метаболическую активность. Проникнув в клетку, фагоцитированные ЭТ через переходную форму превращаются в РТ. Цикл развития хламидий в цитоплазматических включениях клетки составляет 40-72 ч и обычно завершается разрывом мембраны включения. Содержимое включения (фагосомы, где находятся ЭТ) попадает в межклеточное пространство, и таким образом ЭТ инфицируют новые клетки. Специфической особенностью хламидийной инфекции является неполный фагоцитоз, т.е. не происходит уничтожение патогенного микроорганизма. Это объясняется способностью ЭТ продуцировать антилизосомальные ферменты, которые препятствуют перевариванию содержимого фагосомы клетки хозяина. Взаимодействие ЭТ с клетками крови – лимфоцитами и макрофагами – не всегда заканчивается лизисом патогенов, что способствует их циркуляции по лимфо- и кровотоку. Это ведет к развитию подострых и хронических форм заболевания с наличием многоочаговых процессов в организме [2, 10].

Хламидиозом болеют и мужчины, и женщины, он выявляется у детей, в т.ч. и у новорожденных. Это заболевание оказывает негативное влияние на репродуктивное здоровье и часто является причиной бесплодия. По данным ряда авторов, уровень заболеваемости урогенитальным хламидиозом в мире ежегодно составляет более 90 млн случаев. Пик передачи хламидиоза при половых контактах (включая генитально-оральные, генитально-анальные) отмечается в возрастной категории от 17 до 35 лет. Также возможно заражение плода антенатально (внутриутробно) и интранатально, т.е. во время прохождения через родовые пути матери. Бытовой путь передачи хламидиоза маловероятен, поскольку хламидии быстро погибают вне организма, а для заражения необходимо их поступление в организм в достаточном количестве. Инкубационный период хламидиоза составляет от 5 до 30 дней, но чаще всего заболевание протекает бессимптомно [9, 10].

Выделяют острую (свежую) и хроническую форму хламидиоза, в зависимости от длительности течения заболевания. Хламидиоз в острой форме отличается неосложненным течением, отмечается поражение только нижних отделов мочеполового тракта. При хронической форме хламидии выявляют и в верхних отделах репродуктивного тракта. Опасность хламидиоза заключается в том, что при длительном существовании он приводит к развитию осложнений, которые чаще всего и заставляют обратиться пациента к врачу. Нередко одним из таких осложнений является бесплодие [13].

Симптомами хламидиоза в острой стадии являются стекловидные выделения из мочеиспускательного канала, обычно по утрам. Также возможны неприятные ощущения при мочеиспускании или зуд, слипание губок уретры. В меньшей степени характерны общие проявления – признаки интоксикации, небольшое повышение температуры тела, слабость. Однако чаще всего хламидиоз, как уже говорилось выше, протекает бессимптомно. Симптомы хламидиоза могут исчезать и периодически появляться снова, но в менее выраженной форме. Таким образом, данное заболевание приобретает хроническое течение, поражая все новые системы и органы, и под воздействием провоцирующих агентов может периодически обостряться.

Известно, что инфицирование беременной женщины хламидиями представляет серьезную опасность как для матери, так и для плода, к которой относят нарушение физиологического течения беременности, преждевременные роды, послеродовые осложнения и патологию плода.

Наиболее распространенными поражениями урогенитального тракта женщин являются хламидийный цервицит, уретрит, кольпит, вагинит [12]. C. trachomatis может быть причиной цистита, дисплазии, эрозии шейки матки, воспалительных заболеваний матки и придатков, самопроизвольных абортов и преждевременных родов, пиелонефрита, мочекаменной болезни и т.д. [4, 10].

У мужчин хламидийная инфекция обычно протекает в виде легкого неспецифического воспаления мочеиспускательного канала, продолжающегося в течение нескольких месяцев. При остром воспалительном процессе клиническая картина мало отличается от гонококковой инфекции, а при хроническом течении клинические проявления зависят от степени вовлечения в воспалительный процесс мочеполовой системы – наряду с уретритом могут наблюдаться простатит, везикулит, орхоэпидидимит, фуникулит. При хроническом хламидийном уретрите у мужчин часто определяется мягкий инфильтрат переднего и заднего отделов уретры [3].

На основании особенностей строения, жизненного цикла хламидий и их взаимодействия с организмом человека, мало- или асимптомного течения заболевания со множеством клинических проявлений можно сделать вывод о том, что в подавляющем большинстве случаев единственным достоверным критерием определения урогенитального хламидиоза являются результаты лабораторных исследований.

При проведении лабораторной диагностики хламидийной инфекции необходимо учитывать следующие факторы:
• наличие сочетанных патогенных возбудителей;
• различные места локализации возбудителя и, соответственно, особенности забора материала и его доставки в лабораторию, а также кратность исследования;
• качество используемых тест-систем и уровень квалификации персонала, проводящего исследования [3, 11].

Для диагностики данного заболевания применяют весь спектр микробиологических методов исследования: бактериологические, серологические и молекулярно-биологические, которые в свою очередь можно подразделить на методы прямой детекции возбудителя и непрямые методы выявления C. trachomatis.

К прямым методам диагностики возбудителя относятся:
• микробиологическое исследование – выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к антибактериальным препаратам;
• реакция иммунофлюоресценции (прямой и непрямой) – выявление антигенов возбудителя;
• молекулярно-биологические методы – определение специфического участка ДНК возбудителя (ПЦР).

К непрямым методам диагностики относятся серологические исследования – определение специфического антительного ответа макроорганизма на возбудитель – иммуноферментный анализ (ИФА), радиоиммунный анализ и др.

Метод ИФА и реакция прямой иммунофлюоресценции в диагностике урогенитального хламидиоза достаточно широко применяются в нашей стране и характеризуются сравнительно высокой точностью (около 70-80%). На данном этапе развития лабораторной диагностической техники наиболее информативным и высокоточным в смысле объективности полученного результата исследования следует считать ИФА. Этот метод четко регистрирует наличие в крови специфических антител к различным типам микроорганизмов и в частности к возбудителю урогенитального хламидиоза [3, 18].

Методом ИФА в сыворотке крови определяют специфические антихламидийные антитела классов M, A и G, последовательное нарастание которых наблюдается при данном заболевании. Уже на ранней стадии первичного иммунного ответа в сыворотке крови выявляются следы IgM. Возможно определение диагностически значимого уровня противохламидийного IgM, начиная с 5-го дня болезни [10]. В дальнейшем продукция IgM в крови нарастает, достигая пика к 8-10-му дню. После этого концентрация IgM начинает снижаться и появляется IgA, который можно обнаружить через 10 дней от момента появления первых симптомов заболевания. В организме человека IgA находится в двух формах – сывороточной и секреторной. Период полураспада сывороточного IgA составляет 6 дней. В течение короткого периода времени могут одновременно определяться антитела классов IgM и IgA, что свидетельствует о разгаре инфекционного процесса [10]. Известно, что наличие антихламидийных антител IgA – это признак острого воспалительного процесса. Наличие IgA в крови при негативном результате ПЦР и культурального метода должно расцениваться как проявление активно протекающего хламидийного процесса [19, 20].

Антитела IgG к C. trachomatis появляются в крови в самую последнюю очередь. Диагностически значимый уровень IgG начинает определяться уже на 25-35-й день от начала болезни, период полураспада составляет 23 дня [10, 14].

Одномоментное обнаружение диагностически значимых титров IgA и IgG в сыворотке указывает на хронический характер течения болезни. При первичной хламидийной инфекции титры IgA и IgG изменяются в динамике в сторону как повышения, так и понижения, и могут быть разнонаправлены по отношению друг к другу. Однако при сформировавшемся хроническом процессе показатели IgA и IgG постоянно определяются на одном уровне. Колебания в пределах одной титровой единицы не могут рассматриваться как достоверный признак иммунологического изменения. В ряде случаев (по данным разных авторов от 3 до 10%), при хроническом хламидиозе перед началом выявления IgG в течение нескольких недель регистрируются низкие титры IgA в крови. У пациентов с бессимптомным течением болезни и постоянно низкими титрами IgA или IgG (при отсутствии других Ig) в течение многих недель следует иметь в виду наличие персистентной формы хламидийной инфекции. Длительно циркулирующие в низком (пограничном) титре IgG указывают на давно перенесенную хламидийную инфекцию [10, 14, 15].

На наш взгляд, определенную клиническую значимость имеют результаты собственных исследований, проведенных на базе клинико-диагностической лаборатории Криворожской городской поликлиники № 5. Так, в течение трех лет (2009-2011 гг.) нами проводились исследования методом ИФА на наличие антител (IgA, IgG) к C. trachomatis. При этом использовались наборы реагентов ЗАО «Вектор Бест» (Россия). Исследования методом ИФА проводили на автоматическом фотометре ELx800 производства BioTek (США).

Всего было обследовано 1550 человек, из них 1231 женщина репродуктивного возраста (в основном по направлению женских консультаций роддомов) и 319 мужчин в возрасте 18-55 лет.

У 183 (11,8%) пациентов из 1550 обследованных были отмечены положительные результаты ИФА на антитела к C. trachomatis классов IgA и IgG в сочетанной форме: у 160 (87,4%) женщин и 23 (12,5%) мужчин. У 144 (9,2%) больных выявлены антитела класса IgG.

Проведя статистическую обработку данных, мы пришли к выводу, что чаще всего IgA и IgG к C. trachomatis в сочетанной форме отмечались у женщин со следующими диагнозами:
• первичное бесплодие – 35%;
• цервицит – 20,6%;
• вагинит – 16,8%;
• эрозия шейки матки – 15,6%;
• дисплазия шейки матки различной степени – 6,9%.

У мужчин с хроническим уретритом IgA и IgG к C. trachomatis выявлялись в 5,0% случаев.

Согласно полученным нами данным, у 144 (9,2%) пациентов определялись антитела к C. trachomatis класса IgG, что свидетельствовало либо о ранее перенесенной хламидийной инфекции, либо о текущей форме хламидиоза. Положительные результаты ИФА на IgA и IgG в сочетанной форме у 183 (11,8%) обследованных указывали на хроническую форму заболевания. Из всех женщин с позитивными результатами на наличие IgA и IgG в сочетанной форме наибольшую часть (35%) составили пациентки детородного возраста с диагнозом «первичное бесплодие». В этой связи необходимо отметить, что хронические вялотекущие процессы на уровне матки и/или придатков часто являются причиной бесплодия, внематочной беременности и других осложнений.

Хотя однозначно утверждать, что причиной бесплодия в данных случаях является наличие C. trachomatis мы не можем, с учетом данных литературы, а также результатов собственных исследований необходимо уделять больше внимания диагностике и выявлению этого заболевания у женщин, особенно страдающих бесплодием.

В заключение можно добавить, что метод ИФА показал сравнительно высокую выявляемость антихламидийных антител среди всех обследованных пациентов.

На сегодняшний день проблема ИППП в нашей стране по-прежнему сохраняет свою медицинскую и социальную значимость. Успешная организация борьбы с этими заболеваниями возможна лишь при условии их своевременного выявления. Учитывая отсутствие выраженной симптоматики, возможные атипичные проявления, бессимптомное течение хламидийной инфекции, своевременное выявление и лечение таких пациентов представляет значительные трудности и во многом зависит от уровня организации медицинской помощи, возможностей комплексного подхода к диагностике.

Список литературы находится в редакции