Особливості гострих респіраторних вірусних захворювань у вагітних

Гострі респіраторні вірусні захворювання (ГРВЗ) – це велика група гострих інфекційних захворювань, що спричиняються вірусами, передаються переважно повітряно-крапельним шляхом, характеризуються симптомами ураження слизової оболонки респіраторного тракту [1].

Відповідно до МКХ-10, коди цієї патології такі:

• J00-J06 Гострі респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів;
• J10 Грип, викликаний ідентифікованим вірусом грипу.

ГРВЗ залишаються дуже актуальною проблемою у світі. Це пов’язано зі значною розповсюдженістю та високою контагіозністю цих інфекцій [1-4]. За даними ВООЗ, щороку на ГРВЗ хворіє 10-20% населення планети, з них 500 тис. гинуть [2, 5]. Тільки в Україні за епідемічний сезон 2009-2010 рр. більше 5 млн людей перехворіли на грип та гострі респіраторні вірусні інфекції. Було зафіксовано понад тисячу летальних випадків. За останні п’ять років значно збільшилася кількість випадків ГРВЗ, зокрема у вагітних [6-14]. Суттєво зросла материнська смертність внаслідок цієї патології [15]. У 2009 р. в період пандемії грипу А (H1N1) в Україні кількість померлих від грипу становила більше 40% усіх материнських втрат [16]. За прогнозами ВООЗ, в наступному році очікується повторна епідемія грипу А (H1N1). Така ситуація потребує від лікарів своєчасної діагностики вірусної інфекції та адекватного лікування хворих.

До ГРВЗ відносяться грип, парагрип, аденовірусна, риновірусна, респіраторно-синцитіальна, реовірусна хвороби та ін. Основне місце в структурі ГРВЗ посідає грип [5]. Залежно від вираженості інтоксикаційного та катарального синдромів, ускладнень ГРВЗ визначають легку, середньотяжку та тяжку форми захворювання [1, 2].

Етіологія і патогенез

ГРВЗ спричиняються різноманітними вірусами – грипу, парагрипу, риновірусами, аденовірусами, респіраторно-синцитіальним вірусом (РС-вірусом) тощо. Віруси грипу (А, В, С) містять однониткову РНК. Вірус грипу А має два основні типи антигенів – гемаглютинін (Н) і нейрамінідазу (N). Цей збудник малостійкий до факторів зовнішнього середовища, високочутливий до дезінфікуючих засобів, ультрафіолетового випромінювання, ефіру. Фрагментованість генома вірусу призводить до високої частоти і ефективності рекомбінацій, тобто значної зміни антигенних і біологічних властивостей збудника. Віруси грипу В і С не відзначаються суттєвою антигенною мінливістю і мають менше значення у виникненні епідемій.

Вірус парагрипу людини – один із найбільших РНК-вмісних вірусів. Він характеризується антигенною стабільністю, малостійкістю до дії факторів навколишнього середовища, знешкоджується усіма дезінфікуючими засобами.

Аденовіруси містять двониткову ДНК, мають як групоспецифічні, так і типоспецифічні антигени. Для людини патогенним є 41 серотип аденовірусів. Порівняно з іншими збудниками ГРВЗ аденовіруси достатньо стійкі до дії факторів зовнішнього середовища [1, 2].

Риновіруси мають невелику однониткову РНК, добре витримують низькі температури, але швидко інактивуються при нагріванні, висушуванні, дії дезінфікуючих засобів.

РС-вірус містить однониткову РНК. Репродукція РС-вірусу супроводжується своєрідною цитопатичною дією з утворенням синцитію (гігантських клітин) внаслідок руйнування клітинних оболонок і злиття клітин. У складі РС-вірусу немає гемаглютиніну і нейрамінідази, виявляється тільки комплементзв’язуючий антиген. Збудник нестійкий до дії факторів навколишнього середовища, чутливий до заморожування.

Реовіруси складаються з двониткової РНК, мають чітку цитопатичну дію, стійкі до факторів зовнішнього середовища. Звичайні дезінфікуючі засоби нейтралізують реовіруси після експресії протягом кількох хвилин.

Усі збудники ГРВЗ мають тропність до слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і, потрапляючи на неї у вигляді дрібнодисперсного аерозолю, починають швидко розмножуватися. Деструкція клітин внаслідок масивної репродукції вірусу призводить до загальної реакції. Всмоктування в системний кровотік продуктів клітинного розпаду викликає токсичні прояви (типовий симптомокомплекс – поєднання місцевих та загальнотоксичних реакцій).

Клінічна картина

Клінічна картина грипу та інших ГРВЗ характеризується типовим симптомокомплексом різного ступеня вираженості, синдромом невідкладних станів при тяжкому і вкрай тяжкому перебігу та проявами ускладненого перебігу ГРВЗ.

Типовий симптомокомплекс включає лихоманку, інтоксикаційний синдром і синдром ураження респіраторного тракту на різних його рівнях (місцеві запальні зміни у вигляді риніту, фарингіту, ларингіту, трахеїту, бронхіту та їх поєднання) [1-3, 5, 8].

До синдрому невідкладних станів відносять інфекційно-токсичну енцефалопатію, гостру дихальну недостатність, інфекційно-токсичний шок, гостру серцево-судинну недостатність [17].

Ускладнення при грипі та інших ГРВЗ виникають внаслідок безпосередньої дії вірусів, а також активації вторинної інфекції. Специфічними ускладненнями є набряк легень, серозний менінгіт, енцефаліт, міокардит, синдром Рея (гостра енцефалопатія з набряком мозку і жировою інфільтрацією печінки). До неспецифічних ускладнень ГРВЗ належить пневмонія, синусит, євстахіїт, отит, мастоїдит [1, 2, 17].

Перебіг і ускладнення вагітності

При легких формах ГРВЗ у вагітних перебіг гестації, як правило, не порушується. Розвиток плода у переважної більшості хворих не відрізняється від такого у здорових жінок. Однак при тяжкому перебігу ГРВЗ, особливо при грипі, часто розвиваються ускладнення. Так, у першому триместрі вагітності можуть виникнути ембріопатії, внутрішньоутробна загибель плода, переривання вагітності, самовільний викидень [18]. При захворюванні в другій половині гестації спостерігаються такі ускладнення, як фетопатія, передчасні пологи, маловоддя, дистрес плода, затримка внутрішньоутробного росту і розвитку плода тощо [19-21]. У вагітних, які на початку гестаційного періоду перехворіли на тяжку форму ГРВЗ, досить часто виявляються вроджені аномалії розвитку плода [18, 19].

Діагностика

Схожість клінічних проявів ГРВЗ ускладнює встановлення етіологічного діагнозу.

До основних діагностичних критеріїв грипу належать:

• епіданамнез;
• інкубаційний період тривалістю від кількох годин до двох діб;
• гострий, раптовий початок хвороби;
• ознаки генералізованого процесу при помірному катаральному синдромі;
• фебрильна температура;
• головний біль в лобній і скроневій ділянках, біль у суглобах, міалгії, пітливість, різка слабкість;
• швидка еволюція від вірусної фази хвороби до вірусно-бактеріальної.

Клінічна картина грипу А (H1N1) відзначається швидким втягненням у патологічний процес легень з розвитком пневмонії різного ступеня тяжкості.

Для парагрипу характерні наступні особливості:

• епіданамнез;
• сезонність виникнення захворювання (кінець зими – початок весни);
• інкубаційний період тривалістю здебільшого 2-4 дні;
• поступовий початок захворювання;
• раннє виникнення катарального синдрому (переважно спостерігається ларингіт, іноді бронхіт);
• температура тіла не вище 38 °С;
• невиражена інтоксикація.

Критерії діагностики аденовірусної хвороби такі:

• групова захворюваність;
• наявність епідемічного вогнища інфекції;
• змішаний механізм зараження (повітряно-крапельний та аліментарний);
• цілорічна захворюваність;
• інкубаційний період тривалістю 5-8 днів;
• гострий початок хвороби з характерним поєднанням запалення слизової оболонки носоглотки, очей, збільшення лімфовузлів (особливо шийних);
• лихоманка (вище 38 °С);
• помірна інтоксикація;
• можлива діарея, спленомегалія, гепатомегалія;
• тривалість захворювання 7-10 днів.

Для риновірусної інфекції характерним є:

• інкубаційний період тривалістю 1-3 дні;
• сезонність (осінь, зима);
• невпинна ринорея;
• риніт із серозними, а пізніше – зі слизовими виділеннями;
• незначна лихоманка або її відсутність;
• нетяжкий перебіг тривалістю 4-5 днів.

До особливостей респіраторно-синцитіальної хвороби належать:

• групова захворюваність та наявність епідемічного вогнища;
• сезонність (зимово-весняний період);
• інкубаційний період тривалістю 3-6 днів;
• нетяжкий перебіг;
• температура тіла не вище 38 °С;
• помірний трахеобронхіт з можливим обструктивним синдромом;
• переважання симптомів ураження бронхів над симптомами верхніх дихальних шляхів [1].

Мікробіологічна діагностика ГРВЗ включає методи експрес- та серологічної діагностики. Методи експрес-діагностики (імунофлюоресцентний та імуноферментний) дають змогу отримати відповідь протягом декількох годин [17]. Серологічний метод застосовують для ретроспективної діагностики [1, 4, 5, 17].

Диференційний діагноз

Грип із тяжким перебігом слід диференціювати з гострими інфекціями – тифом, менінгітом, кором, енцефалітом, вірусним гепатитом тощо. Крім цього, необхідно враховувати такі запальні процеси, як гострий пієло- або гломерулонефрит, пневмонія, панкреатит тощо, які при атиповому перебігу можуть мати схожу на грип клінічну картину. Парагрип слід диференціювати з початком кору, дифтерійним крупом, бронхіальною астмою, а аденовірусну хворобу – з інфекційним мононуклеозом, дифтерією. Риновірусна інфекція потребує диференціації з вазомоторним ринітом, бактеріальним гайморитом, фарингітом, етмоїдитом [1, 2].

Лікування

Лікування ГРВЗ необхідно проводити з урахуванням тяжкості перебігу. Зазвичай призначається відповідний руховий режим, етіопатогенетична і симптоматична терапія. При легкому перебігу ГРВЗ у вагітних можливе лікування в амбулаторних умовах [22-24]. Таким хворим призначають:

• ліжковий режим;
• якщо грипозна етіологія ГРВЗ сумнівна, можливе застосування противірусних препаратів – арбідолу (per os по 0,2 г 4 рази на добу упродовж 3-5 днів) та оксолінової мазі (наносити на слизову оболонку носа 2-3 рази на добу протягом 4 днів);
• пиття великої кількості теплої рідини з додаванням меду, лимону, малини; відвару липового цвіту, фруктових соків, узвару, морсів;
• жарознижувальні засоби (парацетамол, ібупрофен). Препарати ацетилсаліцилової кислоти у протизапальних дозах протипоказані у зв’язку з ризиком розвитку синдрому Рея [1, 2, 17, 22];
• вітамін С по 500 мг/доб протягом 7 днів;
• антибактеріальні препарати, що діють локально у ротоглотці та мають антисептичну дію (лісобакт, декатилен, септолете, біопарокс тощо);
• антигістамінні засоби (за показаннями);
• антибактеріальні препарати системної дії тільки за наявності бактеріальних ускладнень.

При тяжких формах ГРВЗ, зокрема грипу, лікування вагітних слід проводити в умовах стаціонару. Показаннями для госпіталізації є ознаки ГРВЗ, раптове підвищення температури тіла до 38 оС і вище, біль у горлі, м’язах, кашель, задишка.

При грипі, викликаному вірусом А (H1N1), та тяжкому сезонному грипі, згідно з рекомендаціями ВООЗ, необхідним є якомога раннє призначення противірусних препаратів – таміфлю (озельтамівір) per os по 75 мг двічі на добу протягом 5 днів або занамівір по 10 мг в інгаляції двічі на добу впродовж 5 днів. Ефективність цих препаратів є максимально високою при призначенні в перші 48 год захворювання [4, 22, 24].

При встановленні діагнозу «вірусна пневмонія» антибактеріальна терапія повинна бути призначена протягом перших чотирьох годин. Антибіотиками вибору є група сучасних макролідів, але можливе застосування цефалоспоринів 3-4-го покоління, захищених амінопеніцилінів, за наявності метицилінрезистентного стафілококу – глікопептидів [22]. Одночасно призначаються протигрибкові препарати.

Тактика ведення вагітності та пологів

При ГРВЗ, зокрема грипі, не показано переривання вагітності або дострокове розродження у зв’язку з можливим розвитком тяжких ускладнень. Неправильна тактика може викликати значне погіршення стану вагітної і навіть її загибель.

Розродження хворих на ГРВЗ доцільно проводити природними пологовими шляхами.

Література