Пропонуємо вашій увазі огляд сучасних рекомендацій (2011) з ведення пацієнтів з остеопорозом, підготовлених консультативним комітетом з розробки керівництв і протоколів (Guidelines and Protocols Advisory Committee).

Хворі на остеопороз належать до групи високого ризику переломів внаслідок крихкості кісткової тканини. Дане керівництво включає останні рекомендації з оцінки ризиків, діагностики, профілактики та лікування остеопорозу й пов’язаних з ним переломів у загальній популяції дорослого населення віком старше 19 років. Вони представлені у вигляді почергових етапів ведення пацієнтів з остеопорозом (схема).

Етап 1. Оцінка ризиків остеопорозу та переломів

Виділяють два аспекти, які необхідно дослідити при оцінці ризиків остеопорозу і переломів:

• ризик розвитку остеопорозу;
• ризик перелому протягом 10 років.

Фактори ризику розвитку остеопорозу представлені в таблиці 1.

Таблиця 1. Характеристика факторів ризику остеопорозу

Параметри для оцінки	Характеристика параметрів
Сімейний анамнез	Переломи стегнової кістки у батьків
Дані медичного анамнезу	• Похилий вік • Крихкість кісткової тканини • Гіпертиреоїдизм (у т.ч. ятрогенний) або гіперпаратиреоїдизм • Целіакія та інші синдроми мальабсорбції • ІМТ < 20 або втрата ваги • Застосування лікарських засобів, особливо глюкокортикоїдів тривалим курсом – ≥ 3 міс безперервної терапії дозою ≥ 7,5 мг/доб преднізолону або його еквіваленту (див. перелік) • Ревматоїдний артрит • Хронічні захворювання печінки або нирок
Для чоловіків	Дефіцит андрогенів (первинний або вторинний)
Для жінок	• Дефіцит естрогенів (первинний або вторинний) • Рання менопауза (< 45 років), у т.ч. хірургічна • Припинення менструацій на 6-12 міс (за винятком вагітності, менопаузи або гістеректомії)
Спосіб життя	• Паління в минулому або на даний момент • Щоденний прийом > 3 одиниць алкогольних напоїв на день (1 одиниця = 140 г вина, 42 г міцних спиртних напоїв, 336 г пива) • Споживання кофеїну > 4 чашок кави в день • Недостатнє надходження в організм кальцію і вітаміну D • Недостатнє перебування на сонці (може викликати дефіцит вітаміну D) • Тривала іммобілізація, невиконання вправ із ваговим навантаженням
Перелік лікарських засобів, застосування яких може призвести до втрати кісткової маси*: •антикоагулянти – гепарин, варфарин; • антиконвульсанти – карбамазепін, фенітоїн; • інгібітори ароматази – анастрозол, летрозол, екземестан; • барбітурати – фенобарбітал; • хіміотерапевтичні/цитотоксичні агенти (різні); • циклоспорин; • депо-медроксипрогестерону ацетат; • глюкокортикоїди** (різні); • агоністи гонадотропін-рилізинг гормона – бусерелін, гозерелін, лейпроліду ацетат; • препарати літію; • інгібітори протонної помпи; • інгібітори зворотного захоплення серотоніну (різні); • такролімус; • тіазолідинедіони – піоглітазон, розиглітазон; • тиреоїдні гормони (надмірними дозами). *Наводиться неповний список препаратів. **Особливо при тривалому застосуванні глюкокортикоїдів (≥ 3 міс безперервної терапії дозою ≥ 7,5 мг/доб преднізолону або його еквіваленту).

Визначення ймовірності переломів внаслідок крихкості кісток протягом 10-річного періоду

Ризик переломів у пацієнтів з остеопорозом можна визначити як низький (< 10% у найближчі 10 років), середній (10-20%) або високий (> 20%), враховуючи відомі фактори ризику і методики їх клінічної оцінки. Виділяють два способи розрахунку 10-річної ймовірності переломів – FRAX (ВООЗ) і методика Канадської асоціації радіологів та Асоціації остеопорозу Канади (Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada, CAROC).

За методикою FRAX з використанням веб-калькулятора (www.shef.ac.uk/FRAX) у пацієнтів визначають 10-річну ймовірність основних остеопоротичних переломів (FRAX-1) та переломів стегнової кістки (FRAX-2). Обстежувані мають дати відповіді на запитання анкети, після чого дані вводяться в комп’ютерну програму FRAX. Запитання стосуються віку, статі, ваги, зросту, наявності таких факторів ризику, як переломи в анамнезі, переломи стегнової кістки у батьків, паління на даний момент, застосування глюкокортикоїдів, наявність ревматоїдного артриту, вторинного остеопорозу, вживання трьох або більше одиниць алкогольних напоїв на день. Крім того, при розрахунку ризику остеопоротичних переломів можуть враховувати показник загальної МЩКТ стегнової кістки або шийки стегна (грам на квадратний сантиметр), визначений за допомогою двохенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (ДРА) (за наявності результатів). Проведення цього дослідження не є обов’язковим. Застосування алгоритму FRAX для обчислення 10-річної ймовірності переломів стегна у хворих на остеопороз необхідне для визначення підходів до лікування, що базуються на ступені ризику.

У таблицях CAROC для визначення 10-річного абсолютного ризику всіх остеопоротичних переломів враховуються вік, стать, історія переломів пацієнта, застосування глюкокортикоїдів, при цьому показник МЩКТ необхідний для розрахунку ризику.

Падіння і ризик переломів

Окрім остеопорозу, підвищувати ризик переломів можуть інші клінічні фактори, а саме:

• попередні переломи через крихкість кісток:
– переломи після падінь з висоти зросту або нижче, в результаті яких пошкодження кісток не відповідає ступеню травми;
– при виключенні інших захворювань у пацієнтів з переломами внаслідок крихкості кісток після незначної травми можна діагностувати остеопороз; вони належать до групи високого ризику переломів через кісткову крихкість протягом наступних 10 років;
– переломи стегна, хребців, плечової кістки і зап’ястя найбільш тісно асоційовані з остеопорозом. У таких пацієнтів спостерігається підвищений ризик переломів у майбутньому, при цьому переломи кісток черепа, надколінка, пальців рук і ніг малоймовірні;
• падіння в минулому році.

Високий ризик падіння визначається такими чинниками, як:

• фізична слабкість або значна втрата ваги (м’язової маси);
• зниження функціональної мобільності: погіршення якості виконання тесту «Встати і йти на час» (The Timed Up and Go test);
• знесилення;
• порушення балансу, координації рухів;
• розлади ходьби;
• запаморочення;
• поганий зір;
• прийом психотропних препаратів;
• серцева недостатність;
• часте сечовипускання;
• відхилення від норми, виявлені під час проведення інших валідизованих тестів.

Етап 2. Стратифікація за ступенем ризику

Рівні ризику

Оцінка ризиків перелому необхідна для розподілу пацієнтів на групи низького (< 10% у найближчі 10 років), середнього (10-20%) або високого (> 20%) ступеня ризику.

Стратифікація ризику з урахуванням показника МЩКТ, виміряної за допомогою ДРА

Вимірювання МЩКТ не проводять, за винятком пацієнтів (чоловіків і жінок) віком старше 65 років із середнім ступенем ризику переломів (ймовірність 10-20% упродовж наступних 10 років) у випадках, коли значення цього показника може змінити підходи до лікування. Сьогодні спостерігається тенденція відходу від діагностики МЩКТ, при цьому особливе значення почали надавати розрахунку ризику переломів з використанням різноманітних методик (FRAX або CAROC). Орієнтуватися виключно на рівень МЩКТ не рекомендовано, оскільки ним пояснюється лише частка ризиків переломів. Якщо за результатами оцінювання з використанням клінічних розрахункових шкал у пацієнта виявляють середній ризик переломів, слід розглянути доцільність тестування МЩКТ для подальшої стратифікації ризику та модифікації терапії. При високому ризику переломів призначають лікування.

Вимірювання МЩКТ не проводять у таких випадках:

• дослідження причин хронічного болю в спині;
• обстеження при тяжкому дорсальному кіфозі (переломи краще виключити за допомогою рентгенографії);
• скринінг жінок до 65 років, окрім випадків, коли наявні значні клінічні фактори ризику;
• рутинне обстеження в період настання менопаузи;
• підтвердження діагнозу остеопорозу при виникненні перелому через крихкість кісток.

Класифікація за допомогою Т-критерію (кількості стандартних відхилень вище або нижче середнього піка МЩКТ):

• норма: Т-критерій ≥ -1;
• остеопенія: Т-критерій від -1,1 до -2,4;
• остеопороз: Т-критерій ≤ -2,5;
• встановлений або тяжкий остеопороз: Т-критерій ≤ -2,5 за наявності одного або більше найпоширеніших переломів у результаті незначної травми.

ДРA є кількісним тестом, що вимагає ретельного контролю якості виконання. Структурні аномалії, правильність позиціонування, артефакти, а також аналізування дослідником можуть суттєво вплинути на його результати.

Лабораторне обстеження (маркери метаболізму кісткової тканини, вітамін D)

Показання. Для постановки діагнозу остеопорозу або визначення ступенів його ризику аналізів крові не проводять. Дані дослідження можуть бути корисними лише для встановлення або виключення вторинних причин остеопорозу (табл. 2).

Таблиця 2. Обстеження пацієнтів при підозрі на наявність вторинних причин виникнення остеопорозу*

Якщо за клінічною картиною можна запідозрити	Обстеження має включати
Рак кісткового мозку	Загальний аналіз крові
Мальабсорбція	Загальний аналіз крові, визначення рівня кальцію (знижений), 25-гідроксивитаміну D
Гіпертиреоїдизм	Визначення концентрації тиреоїдстимулюючого гормона, кальцію (підвищений)
Гіпогонадизм	Визначення рівня фолікулостимулюючого гормона і загального тестостерону (у чоловіків)
Гіперпаратиреоїдизм	Визначення вмісту кальцію, зв’язаного з альбуміном, у плазмі
Множинна мієлома	Електрофорез білків сироватки крові
Целіакія	Серологічні аналізи на целіакію
*Представлено неповний список нозологій, що можуть викликати остеопороз, і необхідних діагностичних тестів.

Маркери кісткового метаболізму. Сьогодні відсутні рекомендації щодо окремого або комбінованого аналізу цих показників за винятком деяких випадків. Доцільність їх визначення доведена в наукових дослідженнях на великих вибірках пацієнтів, але ці тести складні, при цьому відхилення можуть бути досить значними для застосування на індивідуальному рівні.

Вітамін D. Регулярне тестування не є обов’язковим для діагностики остеопорозу, а також до і після початку прийому добавок вітаміну D.

Етап 3. Рекомендації щодо модифікації способу життя (незалежно від ступеня ризику)

Харчування. Для зниження ризику переломів необхідно щоденно споживати кальцій і вітамін D у достатній кількості.

Кальцій. Рекомендована доза – 1000-1200 мг (загальна кількість, що надходить в організм як з їжею, так і з добавками) елементарного кальцію в день. Пацієнтам не слід перевищувати рекомендовану дозу споживання цього макроелемента, оскільки це не підтверджено результатами доказових досліджень. Крім того, в ході метааналізу (2010) виявлено, що у чоловіків і жінок, які приймали кальцієві добавки (≥ 500 мг елементарного кальцію в день), спостерігалося підвищення частоти розвитку інфаркту міокарда в порівнянні з плацебо. Слід зазначити, що за допомогою цього метааналізу вивчали ефекти від прийому лише кальцієвих добавок, а не комбінації їх з вітаміном D. Підвищений ризик серцево-судинної патології був пов’язаний зі споживанням з харчовими продуктами > 800 мг елементарного кальцію в день.

Вітамін D. Рекомендована доза – 800-1000 МО/доб вітаміну D₃, у т.ч. харчові добавки за потреби, у пацієнтів старше 50 років. Більш високі дози (2000 МО/доб) можуть бути показані в деяких випадках і вважаються безпечними.

Білки. Рекомендована доза в харчовому раціоні – 1 г/кг/доб.

Виконання фізичних вправ. Регулярне виконання вправ з ваговим навантаженням, а також спрямованих на зміцнення м’язів сприяє зниженню ризику падінь і переломів за рахунок покращення рухливості, витривалості, постави та рівноваги, а також приносить користь для здоров’я в цілому.

Паління. Вживання тютюнових виробів негативно впливає на скелет і погіршує загальний стан здоров’я.

Прийом алкогольних напоїв ≥ 3 одиниць на день (1 одиниця = 140 г вина, 42 г міцних спиртних напоїв, 336 г пива) шкідливий для кісткової тканини і підвищує ризик падінь.

Етап 4. Лікування

Стратегії запобігання падінням

Профілактика падінь поряд з призначенням медикаментів для лікування остеопорозу є першочерговим завданням при веденні даної категорії пацієнтів.

Для виявлення і зниження ризиків падінь необхідно (повторний перегляд з пацієнтом мінімум раз на рік):

• з’ясувати, чи були падіння в минулому році;
• визначити час, необхідний для того, щоб піднятися з сидячого положення;
• оцінити м’язову силу, рівновагу, ходу при спостереженні за пацієнтом під час ходьби та інших рухів;
• скоригувати постуральну гіпотензію та серцеві аритмії за їх наявності;
• оцінити неврологічний статус хворого;
• з’ясувати, чи приймає пацієнт препарати, що можуть спричинити порушення рівноваги;
• надати пам’ятку про заходи, що убезпечують від падінь вдома.

Фармакологічна терапія

Медикаментозну терапію призначають з урахуванням ступеня ризику переломів.

При низькому ступені ризику, як правило, пацієнтам рекомендують модифікувати спосіб життя та щоденно вживати кальцій і вітамін D.

При середньому ступені ризику лікування зазвичай не показано, але може розглядатися як доповнення до зміни способу життя і щоденного споживання в достатній кількості кальцію та вітаміну D. При виборі лікувальних агентів слід враховувати бажання пацієнта і додаткові клінічні фактори ризику, а саме:

• переломи хребців (зменшення зросту на > 25% внаслідок пошкодження замикальних пластинок тіл хребців);
• більш низький показник МЩКТ поперекового відділу хребта у порівнянні з МЩКТ стегна за Т-критерієм;
• застосування андрогенної депривації при раку простати у чоловіків;
• лікування інгібіторами ароматази при раку молочної залози у жінок;
• тривала або повторна терапія системними кортикостероїдами перорально або парентерально (≥ 3 міс преднізолоном або його еквівалентом дозою ≥ 7,5 мг/доб);
• повторні падіння.

При високому ризику переломів розглядають доцільність призначення препаратів як доповнення до модифікації способу життя й адекватного щоденного споживання кальцію і вітаміну D. Пацієнти з переломами стегна та іншими переломами внаслідок крихкості кісток мають високу ймовірність їх виникнення в майбутньому. Лікування слід розпочинати після реалізації стратегії щодо профілактики падінь і надання порад стосовно корекції способу життя (етап 3).

Медикаменти для лікування остеопорозу, що представлені на фармацевтичному ринку Канади, включають: алендронат, кальцитонін, деносумаб, препарати замісної гормональної терапії (естрогени з/без прогестерону), етидронат, ралоксифен, ризедронат, терипаратид, золедронову кислоту. Сьогодні немає достатніх даних для виділення якогось одного класу препаратів як найбільш ефективного у запобіганні переломам. Суворе дотримання адекватної дози і режиму прийому препаратів є необхідним для зниження частоти переломів. На жаль, показник виконання призначень лікаря у пацієнтів з остеопорозом досить низький.

Бісфосфонати (табл. 3). Протективна дія цих засобів пов’язана зі зниженням швидкості кісткового метаболізму і збільшенням мінералізації кісток. Сьогодні цей клас препаратів (зокрема алендронат, ризедронат і золедронова кислота) має найбільшу доказову базу за результатами рандомізованих контрольованих досліджень відносно ефективного лікування остеопорозу. Перевага одного бісфосфонату над іншим не була переконливо показана. У більшості досліджень брали участь жінки в постменопаузальному періоді, при цьому оптимальна тривалість терапії невідома (переважна частина останніх досліджень, кінцевою точкою яких були переломи, в середньому тривала п’ять років).

Таблиця 3. Бісфосфонати у лікуванні остеопорозу

Бісфосфонати	Питання для розгляду
Алендронат і ризедронат (per os)	• У жінок у постменопаузальному періоді: запобігає вертебральним, невертебральним переломам і переломам стегна • У чоловіків: існують деякі докази зниження ризику переломів хребців, а також збільшення МЩКТ стегнової кістки; при цьому спостерігається незначне зниження частоти її переломів • При глюкокортикоїд-індукованому остеопорозі (ГІО): наявні свідчення про зниження ризику вертебральних переломів
Етидронат (per os)	• У жінок після менопаузи: запобігає вертебральним переломам • При ГІO: підтримує МЩКТ на оптимальному рівні, хоча докази цього обмежені. Міністерством охорони здоров’я Канади схвалено застосування препарату лише з метою профілактики (але не лікування) ГIO
Золедронова кислота (внутрішньовенно)	• У жінок у постменопаузальному періоді: запобігає вертебральним, невертебральним переломам і переломам стегна • У чоловіків: дані обмежені, проте існують деякі докази зниження ризику вертебральних і невертебральних переломів (у дослідження були включені пацієнти з переломами стегна в анамнезі, з них чоловіки становили тільки 24%) • При ГIO: підтримує МЩКТ • Висока вартість може обмежити використання • Слід розглянути доцільність призначення пацієнтам з групи високого ризику переломів, які не можуть переносити пероральну терапію або мають низьку комплаєнтність до лікування

Селективні модулятори естрогенних рецепторів. Ралоксифен може проявляти ефекти як агоністів, так і антагоністів естрогенів. Препарат діє як агоніст естрогенів на кісткову тканину. У жінок у постменопаузі естрогенні ефекти ралоксифену проявляються у зменшенні метаболізму кісткової тканини.

Особливості застосування ралоксифену (per os):

• у жінок у постменопаузальному періоді знижує частоту переломів хребців;
• можна призначати після менопаузи у разі непереносимості бісфосфонатів і за відсутності в анамнезі випадків тромбоемболії;
• препарат значно підвищує ризик венозної тромбоемболії та інсульту.

Інгібітор ліганда рецептора-активатора ядерного фактора каппа-B (RANKL). Деносумаб – ін’єкційний препарат моноклональних антитіл до RANKL. Він інгібує резорбцію кісток остеокластами, блокуючи взаємодію між RANKL і його рецептором RANK на поверхні остеобластів.

Особливості застосування деносумабу (підшкірно):

• у жінок у постменопаузальному періоді запобігає вертебральним, невертебральним переломам і переломам стегна;
• висока вартість і відсутність доказових даних щодо безпечності при тривалому застосуванні можуть обмежити його використання.

Синтетичний паратиреоїдний гормон. Терипаратид – анаболічний агент, який покращує якість кісткової тканини, збільшує кісткову масу і зміцнює кістки (табл. 4).

Таблиця 4. Паратиреоїдний гормон у терапії остеопорозу

Препарат

Питання для розгляду

Терипаратид (підшкірно)

• У жінок у постменопаузальному періоді: запобігає вертебральним і невертебральним переломам у пацієнток з тяжким остеопорозом • У чоловіків: підвищує МЩКТ; наразі даних щодо частоти виникнення переломів немає • При ГIO: наявні повідомлення про ефективне застосування при такому виді остеопорозу • Вартість препарату і необхідність у щоденних підшкірних ін’єкціях можуть обмежити його використання • Слід розглянути доцільність призначення пацієнтам з групи високого ризику переломів або за відсутності реакції на інші методи лікування • Максимальна експозиція протягом життя становить 24 міс • Застосування бісфосфонатів слід припинити до початку терапії • Після припинення використання препарату МЩКТ знижується, тому необхідно призначати антирезорбтивну терапію після закінчення курсу лікування

Кальцитонінові пептиди. Кальцитонін лосося є інгібітором резорбції кісткової тканини. Його призначають інтраназально або у вигляді підшкірної ін’єкції. Незважаючи на те, що кальцитонін не бере участі в утворенні кісток, при його застосуванні у жінок не раніше ніж через 5 років після настання менопаузи спостерігалося сповільнення втрати кісткової маси і підвищення МЩКТ хребта (табл. 5).

Таблиця 5. Лікування остеопорозу з використанням кальцитоніну

Препарат

Питання для розгляду

Кальцитонін (інтраназально)

• У жінок у постменопаузальному періоді: знижує частоту переломів хребців, проте доказів цього недостатньо • Розглядають як альтернативу іншим, більш ефективним препаратам, які не можна призначати з тих чи інших причин • Ефективний у зменшенні гострого болю, пов’язаного з вертебральними остеопоротичними переломами • Кальцитонін у вигляді ін’єкцій поки що не схвалений для лікування остеопорозу, іноді його призначають пацієнтам з больовим синдромом у зв’язку з гострими переломами хребта • Інтраназальний шлях введення має найбільшу доказову базу при терапії остеопорозу через зручність використання і хорошу переносимість

Препарати замісної гормональної терапії (естрогени з/без прогестерону) передусім показані жінкам з метою купірування помірних і тяжких менопаузальних симптомів. Позитивний ефект препарату щодо підвищення показників МЩКТ і зниження ризику переломів проявляється за рахунок значної антирезорбтивної активності естрогенів.

Замісна гормональна терапія (перорально і трансдермально) при остеопорозі має наступні особливості:

• у жінок у постменопаузальному періоді запобігає вертебральним, невертебральним переломам і переломам стегна;
• не рекомендована виключно для профілактики остеопорозу тривалим курсом, тому слід розглянути співвідношення користі та потенційного ризику;
• може застосовуватися для профілактики остеопорозу у випадку, коли її вже призначали для послаблення симптомів менопаузи.

Етап 5. Моніторинг

Клінічна переоцінка

Проведення повторного обстеження необхідне для моніторингу показників, які можуть змінити лікувальні підходи у кожного окремого пацієнта, а саме: наявність побічних ефектів, комплаєнтність до терапії, зменшення зросту, випадки переломів, ризики падінь.

Повторне вимірювання МЩКТ

Існує недостатньо доказів, щоб рекомендувати певну частоту тестування для визначення цього показника у пацієнтів, які не приймають медикаменти для лікування остеопорозу. На основі профілю ризиків хворого МЩКТ слід повторно вимірювати раз на 3-10 років.

У пацієнтів, які застосовують препарати для лікування остеопорозу, проведення повторних досліджень МЩКТ не виправдано з огляду на наявні дані. При виконанні цього тесту будь-які зміни його результатів буде важко виявити протягом наступних трьох років. Більш часті перевірки показника МЩКТ варто здійснювати в окремих ситуаціях підвищеного ризику, наприклад за наявності декількох факторів ризику або після ≥ 3 міс безперервної терапії преднізолоном чи його еквівалентом дозою ≥ 7,5 мг/доб, тобто у тих пацієнтів, які мають показання до проведення цього дослідження при первинному зверненні з повторним діагностичним скануванням через кожні 6 міс протягом лікування.

У всіх жінок старше 65 років, як правило, відмічається втрата кісткової маси. Утримання показника МЩКТ на сталому рівні свідчить про ефективність лікування та вказує на істотне зниження ризику остеопоротичних переломів. В ідеалі будь-яке наступне тестування МЩКТ рекомендовано проводити на одному апараті для ДРА в одну і ту ж пору року.

Підготувала Марина Малєй За матеріалами http://www.bcguidelines.ca/pdf/osteoprosis.pdf