Шкала рівнів доказовості досліджень, що склали основу клінічних рекомендацій:

А (І) – систематичний огляд або високоякісний метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогідними і науково обгрунтованими.

В (ІІ-ІІІ) – високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень випадок-контроль, високоякісне когортне дослідження або дослідження випадок-контроль. Рекомендації мають високий рівень вірогідності та можуть бути підставою для прийняття клінічного рішення.

С (ІV) – окремі дослідження або дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обгрунтування певних клінічних рішень за відсутності доказів рівня А (І) і В (ІІ-ІІІ).

D (V) – думка експертів, що базується на досвіді або на результатах експериментальних досліджень. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження А (І), В (ІІ-ІІІ), С (ІV) не проводилися з етичних або інших причин.

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Діагноз та термінологія для його формування

• Вагінальні пологи після кесарева розтину (ВПКР).
• Невдала спроба пологів з наступним розродженням шляхом кесарева розтину (КР).
• Елективний КР (повторний плановий КР).

Розрив матки, що стався під час пологів

• Повний розрив матки.
• Неповний розрив матки.

А.1.2. Коди стану або захворювання (МКХ-10 та інших класифікацій)

О34.2 – Післяопераційний рубець на матці, при якому мати потребує надання медичної допомоги. Медична допомога матері за наявності рубця від попереднього КР. Виключено: пологи через піхву після попереднього КР без додаткових вказівок (БДВ) (О75.7)

О66.4 – Невдала спроба викликати пологи, неуточнена. Невдала спроба викликати пологи з наступним КР

О71.1 – Розрив матки під час пологів. Розрив матки, не визначений як такий, що трапився до початку пологів

О75.7 – Пологи через піхву після попереднього КР

О82 – Пологи одним плодом, розродження за допомогою КР

О82.0 – Проведення елективного КР. Повторний КР

О82.1 – Проведення термінового КР

О82.2 – Проведення КР з гістеректомією

О84.2 – Пологи багатоплідні, всі розродження шляхом КР

А.2. Загальна частина. Надання антенатальної допомоги

Особливості надання антенатальної допомоги жінкам з КР в анамнезі

1. Досвід попередніх пологів та очікування жінки повинні бути обговорені під час першого антенатального візиту.
2. Інформація щодо ВПКР в письмовій формі надається вагітній під час першого візиту (додаток 1).
3. Бажано отримати інформацію щодо особливостей попереднього КР з лікувального закладу, де він проводився.

• Якщо немає можливості отримати протокол попередньої операції, слід припустити, що мав місце КР поперечним розрізом в нижньому матковому сегменті за виключенням випадків поперечного положення плода або передчасного розродження в попередніх пологах до початку пологової діяльності [B].

4. Для якомога більш повної оцінки можливості вагітної здійснити спробу ВПКР необхідно зібрати анамнестичні та клінічні дані, користуючись таблицею 1 (додаток 2). Додаток передається в пологове відділення.

• За допомогою таблиці 1 слід визначити:
• протипоказання до спроби ВПКР;
• фактори, які підвищують імовірність успішних ВПКР;
• фактори, які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР;
• фактори, які можуть підвищити ризик розриву матки.
• Якщо упродовж вагітності виникають нові фактори, їх необхідно зазначити в таблиці та повторно обговорити з вагітною існуючі індивідуальні чинники, сприятливі та/або несприятливі для здійснення спроби ВПКР.

Протипоказання для ВПКР (повинні бути задокументовані)

• Наявність будь-яких протипоказань для вагінальних пологів (ВП) (передлежання плаценти, неправильне положення плода та ін.).
• Попередній корпоральний КР (ризик розриву матки 200-900/10 000).
• Попередні Т- та J-подібний розрізи на матці (ризик розриву матки 190/10 000) [В]. Якщо отримана інформація дає підстави припустити корпоральний КР або (що більш імовірно) Т-подібний розріз на матці, жінці варто запропонувати елективний КР [В].
• Розрив матки в анамнезі.
• Попередні реконструктивні операції на матці, резекція кута матки, гістеротомія, міомектомія з проникненням у порожнину матки в анамнезі [С], лапароскопічна міомектомія за відсутності ушивання матки сучасним шовним матеріалом [D].
• Тазове передлежання плода [D].
• Розташування плаценти у ділянці рубця на матці [D].
• Більше одного КР в анамнезі.
• Відмова жінки від спроби ВПКР.

Фактори, які можуть підвищити ризик розриву матки (повинні бути задокументовані)

• Короткий інтервал після попереднього КР (< 24 міс).
• Жінки з коротким інтервалом після попередніх пологів (< 24 міс) повинні бути поінформовані про підвищений ризик розриву матки у пологах [B].
• Макросомія плода.
• Багатоплідна вагітність.
• Однорядний (проти дворядного) шов на матці.
• Попередній КР на строках вагітності < 37 тиж.
• Септичне ускладнення з лихоманкою після попереднього КР [С].

Фактори, що підвищують імовірність успішних ВПКР

• Наявність в анамнезі успішних ВПКР.
• Наявність в анамнезі ВП [В].
• Серед жінок, які мають в анамнезі два КР, можуть бути відібрані як кандидати для спроби ВПКР тільки ті, хто має в анамнезі хоча б одні ВП.
• Зріла шийка матки (ШМ) на момент початку пологів.
• Спонтанний початок пологів.
• Показання до попереднього КР, що не повторюються (неправильне положення плода, тазове передлежання плода, передлежання плаценти).
• Вік матері до 40 років.
• Бажання жінки народити природними пологовими шляхами.

Фактори, які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР

• Показання до попереднього КР, що повторюються (диспропорція розмірів таза та плода і неможливість виключити диспропорцію в даних пологах), слабкість пологової діяльності, дистоція ШМ.
• Потреба індукції пологів, що вимагає застосування заходів щодо дозрівання ШМ.
• Потреба стимуляції пологової діяльності.
• Вік матері старше 40 років.
• Багатоводдя.
• Прееклампсія.
• Затримка внутрішньоутробного розвитку плода.
• Макросомія плода.
• Ожиріння у матері:
• індекс маси тіла > 30;
• цукровий діабет [В]. Цукровий діабет не є протипоказанням до спроби ВПКР [B].

Фактори, що не впливають на ймовірність успішних ВПКР

• Гестаційний діабет.
• Недоношена вагітність.
• Успіх спроби передчасних ВПКР такий же, як при доношеній вагітності.
• Ризик розриву матки достовірно нижчий у порівнянні з доношеною вагітністю (повний розрив – 34/10 000 проти 74/10 000; неповний розрив – 26/10 000 проти 67/10 000) [В].
• Строк вагітності ≥ 40 тиж [B]:
• частота успіху ВПКР і ризик розриву матки в жінок, які народили до 40 тиж вагітності, у порівнянні з тими, у кого пологи почалися після 40 тиж, були однаковими;
• ризик розриву матки після 40 тиж достовірно не підвищувався як для спонтанних, так і для індукованих пологів;
• строк гестації > 40 тиж не є протипоказанням для спроби ВПКР.

Кандидати на спробу ВПКР (спроба ВПКР) – запланована спроба пологів у жінки, яка мала КР в анамнезі, з метою досягнути успішного вагінального народження дитини)

• Відсутність протипоказань для ВПКР.
• Наявність в анамнезі однієї операції КР, при якій проведено поперечний розріз на матці в нижньому сегменті [В].
• Головне передлежання плода.
• Бажана наявність документації щодо попередньої операції.

5. Обговорення переваг і ризиків спроби ВПКР проводиться лікарем з вагітною, у якої не виявлено протипоказань до спроби ВПКР при першому відвідуванні.

Переваги ВПКР для жінки

• Для вагітних з одним КР в анамнезі в разі поперечного розрізу на матці в нижньому сегменті частота вдалих спроб ВПКР становить 73-76% [В]. Рівень успіху залежить від показань до попереднього КР, наявності ВП та ВПКР в анамнезі, індексу маси тіла, наявності макросомії плода, положення плода тощо.
• У пацієнток із вдалими ВПКР спостерігається менше ускладнень у порівнянні з жінками, яким виконано елективний КР: рідше бувають кровотечі, післяпологові інфекційні ускладнення, скорочується термін перебування у стаціонарі [В].
• У разі вдалих ВПКР в порівнянні з планованим повторним кесаревим розтином (ППКР) достовірно знижується ризик таких серйозних ускладнень під час наступних вагітностей, як: передлежання плаценти, прирощення плаценти, ектопічна вагітність, травми сечового міхура, кишечника чи сечоводу, кишкова непрохідність, гемотрансфузія [В].
• Материнська смертність у разі спроби ВПКР є нижчою, ніж при ППКР [С].

Ризики ВПКР для жінки

• За невдалої спроби ВП та необхідності проведення ургентного КР підвищується ризик крововтрати, розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень, виникнення необхідності у переливанні крові в порівнянні з елективним КР, хоча абсолютний ризик цих ускладнень залишається низьким.
• Ризик невдалої спроби ВПКР підвищується в разі індукції пологів, відсутності ВП в анамнезі, індекса маси тіла > 30, проведення попереднього КР з приводу слабкості пологової діяльності. За наявності цих факторів рівень успіху становить 30-50%.
• Ризик розриву матки при ВПКР – 22-74/10 000 і практично відсутній при ППКР [В].
• Спроба ВПКР підвищує ризик розвитку ендометриту та виникнення необхідності у гемотрансфузії в порівнянні із ППКР [В].

Переваги ВПКР для новонародженого

ВПКР знижують ризик неонатальних респіраторних захворювань, при яких може виникнути потреба в госпіталізації до неонатального відділення (2-3% в порівнянні з 3-4% після ППКР) [В].

Можливі негативні наслідки для плода, пов’язані з розривом матки при спробі ВПКР

• Неонатальна респіраторна захворюваність – складається з випадків транзиторного тахіпное новонароджених та респіраторного дистрес-синдрому (РДС).
• Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія – порушення неврологічної функції, що виникло протягом 72 год після пологів.

Ризики ВПКР для новонародженого

• Спроба ВПКР асоціюється з підвищеним ризиком перинатальної захворюваності та смертності в порівнянні з ППКР, проте абсолютний ризик є дуже низьким (1/1000).
• Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія суттєво частіше спостерігається в разі ВПКР (8/10 000) у порівнянні з ППКР. Вплив даного ускладнення на подальший розвиток малюка невідомий [В].
• Додатковий ризик перинатальної смертності (ПС) в разі ВПКР становить 2-3/10 000 у порівнянні з ППКР і є порівнянним із ризиком ПС у жінок, які народжують вперше [В].

6. Отримується поінформована згода на спробу ВПКР, яка підписується особисто вагітною (додаток 3).

У разі відсутності протипоказань у вагітної з одним КР поперечним розрізом у нижньому матковому сегменті їй варто запропонувати спробу ВПКР з відповідним обговоренням материнських і перинатальних ризиків та переваг. Отримання поінформованої згоди, відповідно задокументованої, є важливим компонентом плану розродження у жінок з попереднім КР [B].

Наміри жінки щодо спроби ВПКР повинні бути чітко задокументовані. Бажано представити в карті вагітної інформацію щодо попереднього КР [B].

Рішення щодо спроби ВПКР необхідно ухвалити під час антенатального спостереження.

7. Очікуваний строк пологів повинен бути підтверджений за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) до 24 тиж вагітності. УЗД проводиться у стандартні терміни з обов`язковою вказівкою локалізації плаценти та патологічної плацентації (у разі локалізації плаценти в ділянці післяопераційного рубця).

8. Кожну вагітну з рубцем на матці необхідно навчити розпізнаванню небезпечних симптомів (загрозливих станів), поява хоча б одного з яких є приводом до негайного звернення за медичною допомогою. При цьому слід оцінити можливості екстреного транспортування жінки до відповідного закладу охорони здоров'я (ЗОЗ), особливо у тих, хто проживає в гірській місцевості, віддалених селах, в регіонах, де погані дороги, та в зимовий період.

9. Можливості госпіталізації та транспортування вагітної до відповідного ЗОЗ (згідно з розділом А.4).

10. Усі жінки з рубцем на матці мають бути госпіталізовані до відповідного ЗОЗ на строках вагітності до 38 тиж для моніторингу їхнього стану та стану плода, проведення консиліуму для остаточного узгодження тактики розродження.

Роль УЗД

Наразі відсутні доказові дані відносно здатності ультразвукової оцінки товщини та структури ділянки рубця на матці передбачити його спроможність під час спроби ВПКР.

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики (алгоритми № 1, 2)

Особливості обстеження вагітної на етапі допологової госпіталізації

• При госпіталізації вагітної до стаціонару проводять загальноприйняту оцінку соматичного та акушерського статусу, вивчають анамнез.
• Проводяться забір крові для визначення групи та резус-фактора, загальний аналіз крові, коагулограма; загальний аналіз сечі, аналіз виділень [D].
• Оцінюється стан плода: УЗД, кардіотокографія (КТГ) [D].
• Додаткові обстеження виконуються за наявності відповідних показань.
• Проводиться консиліум лікарів для остаточного вирішення питання щодо тактики розродження.

Консультування жінок під час прийняття остаточного рішення відносно методу родорозродження (повинно бути задокументовано)

• Використання заповненої таблиці 1 (додаток 2) для врахування всіх існуючих протипоказань до спроби ВПКР і факторів:
• які підвищують ймовірність успішних ВПКР;
• які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР;
• які можуть підвищити ризик розриву матки.
• Обговорення ризиків та переваг ВПКР та ППКР, включаючи можливий ефект на наступні вагітності.
• У разі прийняття рішення відносно індукції пологів, ретельно обговорити ризики, пов’язані з кожним доступним методом індукції.
• Підтримка жінки та її партнера в прийнятті рішення.
• Урахування власної думки жінки/родини.
• Отримання поінформованої згоди, включаючи рішення вагітної щодо методу розродження та плану надання допомоги.

Плановий повторний КР

Якщо вагітна підлягає повторному КР, оптимальним строком для його проведення є 39 повних тижнів вагітності або початок пологової діяльності.

Відкладання ППКР з 38 до 39 тиж вагітності на один тиждень зменшує неонатальну респіраторну захворюваність на 5/100, хоча така спроба пов’язана з підвищенням ризику внутрішньоутробної загибелі плода (5/10 000) [В].

А.3.2. Алгоритм лікування

Надання допомоги в пологах

• Жінки з рубцем на матці після попереднього КР повинні народжувати в ЗОЗ 3-го рівня акредитації (згідно з розділом А.4).
• ВПКР можуть проводитися в окремих пологових стаціонарах 2-го рівня акредитації, якщо:
• відсутні показання для направлення до закладу 3-го рівня акредитації;
• забезпечено необхідні умови (інфраструктура, організація допомоги, обладнання) та наявна достатня кількість досвідченого персоналу (згідно з розділом А.4).
• Допомога жінці в разі спроби ВПКР надається лікарем першої або вищої категорії.
• На початку пологів виконується катетеризація периферичної вени.
• Проводиться ретельний моніторинг стану матері, плода та прогресування пологів.

Під час пологів

1. Жінка може за бажанням вживати легку їжу та напої до початку активної фази пологів. З початку активної фази пологів дозволяється пити (бажано негазовану воду).

2. Дані щодо оцінки стану матері, плода та прогресування пологів заносяться до партограми.

3. Пульс матері оцінюється кожні 30 хв та заноситься до партограми. Можливий підрахунок пульсу упродовж 10 с з помноженням на 6 (якщо немає аритмії).

4. Підвищення частоти пульсу > 110 уд/хв може свідчити про початок розриву матки та потребує додаткового з’ясування причини!

5. Жінкам зі спробою ВПКР рекомендується проведення безперервного електронного фетального моніторингу (ЕФМ) [B].

Електронний фетальний моніторинг

Дослідження показали, що при ВПКР більш ніж у 70% випадків першим симптомом розриву матки є пролонгована брадикардія плода (зниження частоти серцевих скорочень [ЧСС] плода < 100 уд/хв протягом 3 хв або < 80 уд/хв понад 2 хв). Лише у 8% випадків спостерігається біль і в 3% – кровотеча [В].

• У латентній фазі спостереження за станом плода проводиться кожні 15 хв за допомогою періодичної аускультації або ЕФМ.
• Безперервний ЕФМ проводять після початку активної фази пологів.
• У разі відмови жінки від ЕФМ потрібно задокументувати цей факт в історії пологів та виконувати аускультацію ЧСС плода кожні 15 хв в першому періоді пологів; у другому періоді пологів – кожні 5 хв у ранній фазі та після кожної потуги в активній фазі.
• Обговорити з жінкою перерви в проведенні ЕФМ в таких випадках:
• якщо результати ЕФМ визначаються як нормальні;
• коли тривалість перерв не перевищує 15 хв;
• якщо кількість перерв невелика (не більше однієї за годину);
• якщо перерва не настає відразу після втручання, яке може вплинути на серцевий ритм плода.
• Проведення безперервного ЕФМ не є протипоказанням для активної поведінки жінки в пологах.
• Проведення ЕФМ документується на стрічці спостереження, що є невід’ємною частиною історії пологів в разі ВПКР.

6. Під час проведення ВПКР точна оцінка розкриття ШМ (бажано одним фахівцем) є дуже важливою [D].

Вагінальні дослідження

• Проводяться при надходженні вагітної до пологового відділення.
• Якщо роділля знаходиться в латентній фазі, повторне дослідження проводиться через 4 год або частіше за наявності показань.
• В активній фазі пологів вагінальне дослідження (ВД) проводиться кожні 2 год.
• Якщо в активній фазі розкриття ШМ < 1 см/год рекомендується виконати амніотомію. Через 2 год після виконання амніотомії необхідно оцінити характер пологової діяльності та розкриття ШМ.
• За наявності ефективної пологової діяльності (розкриття ШМ ≥ 1 см/год) пологи продовжують вести з використанням партограми.
• У разі відсутності динаміки розкриття ШМ (< 1 см/год), наявності активної скоротливої діяльності матки (3-4 перейми упродовж 10 хв тривалістю > 40 с) та вираженої конфігурації голівки (+++) необхідно виключити наявність диспропорції розмірів голівки плода та таза матері. За наявності диспропорції – розродження шляхом КР.
• За відсутності динаміки розкриття ШМ (< 1 см/год), слабкості скоротливої діяльності матки (< 3 переймів упродовж 10 хв або тривалістю < 40 с), за відсутності ознак диспропорції розмірів голівки плода і таза матері та при задовільному стані матері та плода можна призначати родостимуляцію окситоцином (2 Од/л, 10-60 крап/хв) з контролем стану плода за допомогою безперервного ЕФМ (КТГ).
• Застосування окситоцину у роділь з рубцем на матці після КР не протипоказане, однак його призначення асоціюється зі зменшенням успіху ВПКР та підвищенням ризику розриву матки удвічі [В].

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

Застосування окситоцину

• Для досягнення потрібної концентрації окситоцину необхідно 5 Од (1 мл) окситоцину розвести 0,9% розчином NaCl до 5 мл:
• 0,4 мл отриманого розчину вводять в 200 мл 0,9% розчину NaCl або
• 0,8 мл отриманого розчину вводять в 400 мл 0,9% розчину NaCl, або
• 1 мл отриманого розчину вводять в 500 мл 0,9% розчину NaCl, або
• 2 мл отриманого розчину вводять в 1000 мл 0,9% розчину NaCl.

Дозування окситоцину (2 ОД/л 0,9% розчину NaCl. Підвищення дози проводиться кожні 30 хв до досягнення 3-4 переймів упродовж 10 хв тривалістю > 40 с):

10 крап	= 30 мл /год	= 1 мОД/хв
20 крап	= 60 мл /год	= 2 мОд/хв
30 крап	= 90 мл /год	= 3 мОд/хв
40 крап	= 120 мл /год	= 4 мОд/хв
50 крап	= 150 мл /год	= 5 мОд/хв
60 крап	= 180 мл /год	= 6 мОд/хв

• Високі концентрації окситоцину (> 20 мОд/хв) супроводжуються підвищенням ризику розриву матки.

За відсутності ефекту від стимуляції пологової діяльності (швидкість розкриття ШМ < 1 см/год) через 2 год від її початку рекомендовано оперативне розродження.

• Якщо графік розкриття ШМ досягає або перетинає Лінію дії на партограмі, пологи необхідно завершити операцією КР. Затяжні пологи у жінки з попереднім КР небезпечні та підвищують ризик розриву матки по рубцю.

Знеболення пологів

• Знеболення призначається за бажанням жінки.
• Знеболення пологів проводять згідно з існуючим протоколом «Нормальні пологи».
• Проведення епідуральної аналгезії під час ВПКР не протипоказане [С].

У цієї категорії роділь для знеболення пологів перевагу слід надавати епідуральній аналгезії, яка сприяє більш успішному їх завершенню у порівнянні з іншими методами [В]. Для епідуральної аналгезії бажано використовувати низькі концентрації розчинів місцевих анестетиків, які стандартно застосовують у таких випадках, шляхом болюсного або постійного епідурального введення. Обов’язковим є проведення безперервного фетального моніторингу в разі призначення епідуральної аналгезії.

За наявності спеціального обладнання перевагу слід надавати контрольованій пацієнткою епідуральній аналгезії [С].

Під час проведення аналгезії бажано досягати її без розвитку моторного блоку.

Знеболювання пологів рекомендується проводити за умови постійного моніторингу за станом роділлі за допомогою сучасної апаратури спостереження з вимірюванням артеріального тиску (АТ) та ЧСС кожні 5 хв після епідурального введення препарату упродовж 20 хв. Надалі вимірювання АТ та ЧСС проводять кожні 15-20 хв.

Ведення другого періоду пологів

• Ведення згідно зі стандартами для нормальних пологів.
• Безперервний ЕФМ.
• Вертикальні позиції у ранній фазі.
• Вільний вибір позиції для народження.
• Перевагу слід надавати техніці «некерованих (спонтанних) потуг».
• Епізіотомія, акушерські щипці, вакуум-екстракція плода за показаннями.

Ведення третього періоду пологів

Надавати перевагу методиці активного ведення третього періоду пологів [А].

Ведення раннього післяпологового періоду

Рутинна катетеризація сечового міхура не рекомендується [C].

Проведення ручного обстеження стінок порожнини матки після ВПКР всім жінкам для визначення розриву матки є недоцільним, тому що підвищує ризик післяпологової інфекції та може стати причиною ятрогенної перфорації матки [В].

Показання для проведення ручного обстеження стінок порожнини матки після ВПКР:

• кровотеча;
• абдомінальний біль;
• непояснений колапс у матері після пологів;
• дефект плацентарної тканини;
• оперативні ВП.

У післяпологовому періоді проводиться регулярне та ретельне спостереження за станом породіллі із занесенням відповідних показників до таблиці 2 (додаток 4).

А.3.2. Вагітність у жінок з рубцем на матці у разі передчасного розриву плідних оболонок (ПРПО)

Вагітність на строках > 34 тиж

• Оскільки очікувальна тактика супроводжується достовірним підвищенням частоти хоріоамніоніту та ендометриту [A], поки що немає наукового обгрунтування безпеки очікувальної тактики у разі ПРПО, зокрема у вагітних з рубцем на матці на строках гестації > 34 тиж.
• У вагітної з рубцем на матці, яка була визнана придатною до спроби ВПКР, і з ПРПО необхідно провести ВД та оцінити зрілість ШМ за шкалою Бішопа. У разі зрілої ШМ (≥ 6 балів) необхідно розпочати індукцію пологів окситоцином. Якщо оцінка шийки ≤ 5 балів – показаний КР.
• Вагітній з рубцем на матці, яка була визнана непридатною до спроби ВПКР, та з ПРПО показаний КР.

Вагітність на строках 24-34 тиж

• Антибіотикопрофілактика.
• Профілактика РДС глюкокортикоїдами.
• За показаннями токолітична терапія призначається протягом 48 год, необхідних для проведення антенатальної профілактики РДС глюкокортикоїдами, та за необхідності переведення вагітної до ЗОЗ вищого рівня акредитації.
• За необхідності розродження та при відсутності протипоказань до ВП проводиться індукція пологової діяльності окситоцином (у разі потреби – з попередньою підготовкою ШМ) [В].

Вагітність на строках 22-23 тиж + 6 днів

• Антибіотикопрофілактика.
• Спостереження за станом матері.
• При необхідності розродження та за відсутності протипоказань до ВП проводиться індукція пологової діяльності окситоцином (у разі потреби – з попередньою підготовкою ШМ) [D].

А.3.3. Індукція пологів

Вагітним із попереднім КР рекомендовано призначати індукцію пологів. У той же час їх необхідно поінформувати, що індукція пологів/родостимуляція супроводжується дво-триразовим підвищенням ризику розриву матки й у півтора разу – ризику КР у порівнянні зі спонтанними пологами [B].

Окситоцин

Медикаментозна індукція пологів окситоцином може асоціюватися з підвищеним ризиком розриву матки, і її слід використовувати обережно після відповідного обговорення з пацієнткою [В].

Простагландини

Індукція простагландинами у жінок з рубцем на матці протипоказана, оскільки супроводжується дуже високим ризиком розриву матки (102/10 000).

Катетер Фолея можна безпечно використовувати для дозрівання ШМ у жінок з планованою спробою ВПКР [B].

Дані щодо ефективності використання ламінарій для дозрівання ШМ у жінок з планованою спробою ВПКР у літературних джерелах відсутні.

Ризики, пов’язані з індукцією пологів, повинні бути обговорені з жінкою та задокументовані за поінформованою згодою.

Остаточне рішення щодо можливості проведення індукції пологів ухвалює консиліум.

Ознаки та симптоми розриву матки.

У разі ВПКР повинно проводитися безперервне спостереження за станом матері та плода для вчасного виявлення ознак розриву матки.

Підозра на розрив матки потребує невідкладної допомоги і швидкого проведення лапаротомії для зниження материнської та перинатальної захворюваності та смертності [В].

Наявність патологічного серцевого ритму плода, підтверджена ЕФМ, може бути першою ознакою розриву матки.

Симптоми розриву матки:

• патологічний серцевий ритм плода на ЕФМ (тахікардія та децелерації – найбільш постійні ознаки загрози розриву матки). При нормальному серцевому ритмі плода слід бути обережними в діагностиці розриву матки;
• вагінальна кровотеча;
• гематурія;
• тахікардія у матері, артеріальна гіпотензія, біль в грудях, задишка, відчуття нестачі повітря;
• пальпація частин плода в черевній порожнині;
• «втрата» передлеглої частини плода;
• раптовий біль у ділянці рубця;
• біль внизу живота, що зберігається у проміжках між переймами;
• ослаблення або припинення попередньо ефективної пологової діяльності чи надмірна скоротлива діяльність матки;
• зміна форми матки;
• поява болю нетипової локалізації;
• профілактичне призначення антибіотиків (широкого спектра дії).

Тактика надання допомоги в разі появи симптомів розриву матки

• Негайна нижньосерединна лапаротомія під ендотрахеальним наркозом з одночасним швидким відновленням об'єму циркулюючої крові розчинами кристалоїдів та колоїдів.
• Операцію необхідно розпочати якомога раніше, але не пізніше ніж за 30 хв [С].
• Об’єм оперативного втручання (ушивання матки або гістеректомія) залежить від:
• розміру розриву;
• локалізації розриву;
• крововтрати.
• Показання до органозберігаючої операції (при неповному та повному розриві матки) за наявності таких умов:
• інтактні судинні пучки;
• лінійний розрив з чіткими краями;
• відсутність ознак маткової інфекції;
• збережена скоротлива здатність матки.
• За наявності досвідченого персоналу та необхідного обладнання доцільним є використання додаткових методів хірургічного гемостазу:
• перев’язування маткових та яєчникових артерій;
• перев’язування внутрішніх клубових артерій;
• емболізація маткових судин.

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

За відсутності ускладнень виписка зі стаціонару після ВПКР та після проведення КР проводиться згідно з клінічними протоколами: «Нормальні пологи», «Кесарів розтин».

А.3.5. Алгоритм реабілітації

Планування сім’ї у жінок після ВПКР

• Після успішних ВПКР жінці слід рекомендувати загальноприйняті підходи до планування наступної вагітності.
• Наукових доказів, якими б обгрунтовувалась необхідність спеціальних підходів до планування сім`ї після успішних ВПКР, поки що не існує.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

А.4.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

А.4.1.1. Кадрові ресурси (перелік персоналу та вимоги до них)

Забезпечення медичним персоналом (лікар акушер-гінеколог, сімейний лікар, акушерка), який пройшов навчання і володіє медико-організаційними технологіями антенатального догляду за вагітними з рубцем на матці після КР.

А.4.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

• Наявність локального протоколу медичної допомоги (ЛПМД) з ВПКР на електронних та паперових носіях.
• Наявність достатньої кількості пам’яток для вагітних з КР в анамнезі.
• Наявність бланків поінформованої згоди на ВПКР.
• Наявність обладнання, передбаченого табелем оснащення для даного закладу.

А.4.2. Вимоги для установ, які надають вторинну допомогу

А.4.2.1. Кадрові ресурси (кваліфікаційні вимоги)

Цілодобова наявність персоналу (акушери-гінекологи, анестезіологи, неонатологи, акушерки, медичні сестри), який пройшов навчання і володіє технологіями ведення ВПКР, проведення ППКР і екстреної акушерської та неонатальної допомоги.

А.4.2.2. Матеріально-технічне забезпечення

• Наявність ЛПМД з ВПКР на електронних та паперових носіях, наявність бланків партограм.
• Наявність бланків поінформованої згоди на ВПКР.
• Наявність лікувально-діагностичного обладнання для обстеження, проведення в пологах постійного моніторингу стану плода (фетальний монітор), стану матері, цілодобова можливість проведення ургентного КР, розширеного оперативного втручання, а також реанімації та інтенсивної терапії матері та новонародженого.
• Цілодобова доступність кровозамінників та препаратів крові у достатній кількості.

таблице:

Таблиця 1. Анамнестичні та клінічні дані

Протипоказання для спроби ВПКР	• Наявність будь-яких протипоказань до ВП (передлежання плаценти, неправильне положення плода та ін.) • Попередній корпоральний КР • Попередній Т- та J-подібний розрізи на матці • Якщо отримана інформація дає підстави припустити корпоральний КР або (що більш імовірно) Т-подібний розріз на матці, жінці варто запропонувати елективний КР. • Розрив матки в анамнезі • Попередні реконструктивні операції на матці, резекція кута матки, гістеротомія або міомектомія, із проникненням у порожнину матки в анамнезі • Тазове передлежання плода (наприкінці ІІІ триместру вагітності) • Розташування плаценти у ділянці рубця на матці • Більше одного КР в анамнезі • Відмова жінки від спроби ВПКР
Фактори, які підвищують імовірність успішних ВПКР	• Показання до попереднього КР, що не повторюються: – неправильне положення плода – тазове передлежання плода – передлежання плаценти – прееклампсія – дистрес плода – відшарування нормально розташованої плаценти – випадіння петель пуповини тощо • Вік матері до 40 років • Бажання жінки/родини народити природними пологовими шляхами • ВПКР в анамнезі • ВП в анамнезі • Зріла ШМ на момент початку пологів • Спонтанний початок пологів
Фактори, які можуть знижувати ймовірність успіху ВПКР	• Ожиріння у матері • Вік матері старше 40 років • Великий плід • Показання до попереднього КР, що повторюються: – клінічно вузький таз, особливо за наявності великого плода – слабкість пологової діяльності – дистоція ШМ • Цукровий діабет • Потреба в індукції пологів • Потреба в стимуляції пологів • Багатоводдя
Фактори, асоційовані з підвищенням ризику розриву матки при спробі ВПКР	• Проміжок між пологами < 24 міс • Попередній КР на строках вагітності < 37 тиж • Великий плід (макросомія) • Септичне ускладнення з лихоманкою після попереднього КР • Багатоплідна вагітність • Однорядний (проти дворядного) шов на матці

таблице:

Таблиця 2. Ранній післяпологовий період (2 год)

Година		Перша година				Друга година
Хвилини після народження плаценти		15	30	45	60	15	30	45	60
Пульс (•) АТ (_I_)	180
	170
	160
	150
	140
	130
	120
	110
	100
	90
	80
	70
	60
	50
	40
	30
Стан матки під час масажу (щільна, м’яка, округла, асиметрична)
Загальний об’єм крововтрати, мл
Підпис акушерки
Лікарські призначення
Підпис лікаря

Таблиця 3. Післяпологовий період

Година		Третя година		Четверта година	П'ята година	Шоста година
Хвилини		30	30	1 раз	1 раз	1 раз
Пульс (•) АТ (_I _)	180
	170
	160
	150
	140
	130
	120
	110
	100
	90
	80
	70
	60
	50
Стан матки під час масажу (щільна, м’яка, округла, асиметрична)
Об’єм крововтрати на момент огляду, мл
Підпис акушерки
Лікарські призначення
Підпис лікаря

* Із повною версією наказу можна ознайомитися на сайті www.moz.gov.ua.