В сентябре 2011 г. в Судаке проходил XII съезд онкологов Украины. В его работе приняли участие около 1200 специалистов в области онкологии из всех регионов Украины и ближнего зарубежья, которые прибыли в Крым для того, чтобы обсудить наиболее актуальные вопросы диагностики и лечения раковых заболеваний.

Съезд онкологов Украины – традиционное мероприятие, заслужившее за долгие годы репутацию наиболее масштабного и наукоемкого события среди медицинской общественности нашей страны. В его рамках прошла специализированная выставка фармакологической продукции и новейшего медицинского оборудования ведущих международных и отечественных компаний. Актуальные вопросы оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным были рассмотрены на секционных заседаниях съезда. В частности, на секции онкогинекологии рассматривались тактические ошибки в терапии опухолей яичника, вопросы хирургического лечения трофобластической болезни беременности, использования современных методов сохранения фертильности у пациенток с онкологической патологией в различные возрастные периоды.

Л.И. Воробьева, д.мед.н., профессор, руководитель отдела онкогинекологии Национального института рака МЗ Украины выступила с докладом «Тактические ошибки в лечении опухолей яичника».

Основное внимание в работе онкогинекологической секции было посвящено обсуждению роли общества онкогинекологов Украины в преодолении диагностических и тактических ошибок в работе первичного лечебного звена.

Недостаточная осведомленность врачей общелечебной сети о природе рака яичника (РЯ), особенностях метастазирования, адекватных подходах к диагностике и лечению данного заболевания приводит к тактическим ошибкам и неутешительным результатам терапии. Ежегодно в мире регистрируют до 200 тыс. новых случаев РЯ и более 100 тыс. женщин умирает. При этом на І-ІІ стадию болезни приходится только 30% впервые выявленных случаев патологии, в то же время распространенные формы составляют 70%. В результате в течение года после постановки диагноза умирает каждая третья больная. У женщин в постменопаузальном периоде РЯ встречается в 10 раз чаще, чем в пременопаузе.

В Украине регистрируют стабильные показатели заболеваемости РЯ с тенденцией к возрастанию и неизменно высокий уровень смертности. Ежегодно данную патологию диагностируют более чем у 4 тыс. пациенток (15,8 случая на 100 тыс. женщин). Таким образом, РЯ занимает 7-е место (5%) в структуре общей онкологической заболеваемости и 3-е – среди гинекологических опухолей после рака тела и шейки матки. Как следствие, РЯ становится ежегодно причиной смерти почти 2 тыс. молодых женщин. Результаты 5-летней выживаемости составляют только 30-40%, несмотря на применение последних достижений науки в лечении этой категории пациенток.

Большинство (85%) новообразований яичника развивается из покровного эпителия. Половина эпителиальных опухолей доброкачественные, 33% – злокачественные, 16% – пограничные, с низким потенциалом злокачественности (при некоторых морфологических признаках злокачественности инвазивный рост отсутствует). Эпителиальный РЯ чаще встречается у женщин старше 40 лет. Как правило, это кистозно-солидные образования, метастазирующие имплантационно по брюшине. Злокачественные опухоли половых органов у девочек поражают преимущественно яичники (86%), чаще всего они имеют неэпителиальную природу (герминогенные, опухоли стромы полового тяжа, гонадобластома).

Факторы риска эпителиального РЯ:

• наличие данного заболевания у родственниц 1-й линии родства;
• мутации генов BRCA1 и BRCA2;
• раннее менархе (до 11 лет);
• поздняя менопауза (после 55 лет);
• рак молочной железы в анамнезе;
• ранняя (до 20 лет) и поздняя (после 35 лет) первая беременность.

Диагностика РЯ предусматривает:

• сбор анамнеза (жалобы);
• оценку внешнего вида больной;
• анализ наследственности;
• ректовагинальное исследование;
• УЗИ;
• рентгенографию легких, ЖКТ;
• КТ, МРТ;
• определение опухолевых маркеров;
• диагностическую лапароскопию.

Стандартным подходом к лечению больных с опухолями яичников является хирургическое вмешательство. Максимальный период наблюдения пациенток с опухолевидными образованиями в области придатков составляет 3 мес.

Незамедлительное оперативное лечение показано при наличии:

• опухоли солидного характера (вне зависимости от возраста и величины образования);
• опухоли кистозного характера у пациенток в пре- и менопаузальном возрасте (вне зависимости от величины образования);
• опухоли кистозного характера > 8 см в диаметре у женщин репродуктивного возраста.

Злокачественные опухоли яичника при проведении лапароскопии выявляют в 0,9-4,2% случаев. Лапароскопический метод в хирургии доброкачественных образований в области придатков матки становится рутинным. Однако больных со злокачественными опухолями яичников не только в нашей стране, но и во всем мире, принято оперировать лапаротомным путем.

С учетом агрессивности течения РЯ, склонности к имплантационному метастазированию необходимо строгое соблюдение следующих условий:

• сохранение целостности капсулы опухоли;
• извлечение опухоли в специальном контейнере;
• цитологическое исследование перитонеальной жидкости, мазков с поверхности брюшины;
• проведение резекции второго (визуально подозрительного в отношении злокачественной опухоли) яичника, субтотальной резекции большого сальника;
• срочное морфологическое исследование (во время операции является решающим в определении тактики при лапароскопичеких операциях).

Невозможность выполнения одного из этих условий требует или завершения операции, или проведения конверсионной лапаротомии.

Выделяют два варианта нерадикальных операций: первый (лучший) вариант – при неполном объеме без хирургического стадирования. После операции пациентку направляют к онкогинекологу и проводят повторную радикальную операцию в ближайшие сроки. Второй вариант (худший) – при условно полном объеме без хирургического стадирования (без цитологического исследования перитонеальной жидкости, субтотальной резекции сальника). Длительный период ожидания окончательного гистологического заключения повышает частоту возникновения распространенных форм заболевания.

Оптимальным объемом оперативных вмешательств, выполняемых по поводу злокачественных новообразований яичников, являются экстирпация матки с придатками и субтотальная резекция большого сальника. При распространенных формах заболевания проводится экстраперитонеальная экстирпация матки с придатками, перитонеумэктомия, парааортальная лимфодиссекция.

У пациенток репродуктивного возраста с РЯ IА стадии возможно выполнение органосохраняющей операции в объеме удаления придатков, пораженных опухолью, резекции контралатерального яичника и субтотальной резекции большого сальника.

При проведении лапароскопических и полостных операций по поводу кист яичников необходимо соблюдать следующие правила:

• строгий предоперационный отбор больных;
• энуклеация опухоли в пределах здоровых тканей с удалением в контейнере;
• срочное гистологическое исследование.

Диагностические и тактические ошибки в лечении больных со злокачественными опухолями яичников обусловлены: низкой онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети; неадекватной интерпретацией данных, полученных в процессе обследования; интраоперационной недооценкой характера опухолевого процесса; неполным использованием клинико-инструментальных методик для уточнения диагноза и, как результат, проведением нерадикальной операции.

Среди тактических ошибок при первичных оперативных вмешательствах выделяют следующие:

• недооценка макроскопической структуры опухоли яичника;
• отсутствие срочных цитологических и гистологических исследований;
• невыполнение резекции контралатерального яичника;
• нарушение принципов абластики;
• невыполнение экстирпации большого сальника.

Наибольшее количество тактических ошибок в хирургическом лечении опухолей яичников связано с неадекватным выполнением экстирпации большого сальника, в котором чаще всего выявляют метастазы РЯ. В макроскопически неизмененном большом сальнике в 16-22% случаев определяют микрометастазы.

В завершение докладчик отметила, что ни одно из преимуществ лапароскопической хирургии не должно быть реализовано в ущерб онкологическому радикализму.

В докладах, представленных на секции, отмечалось улучшение работы первичного лечебного звена в диагностике редких онкогинекологических заболеваний.

Украина – одна из немногих европейских стран, где было проведено популяционное исследование заболеваемости пузырным заносом – наиболее часто встречаемой в клинической практике формой трофобластической болезни беременности (ТББ) (рис.). ТББ – это сборное понятие, включающее группу доброкачественных и злокачественных новообразований трофобласта. В литературе для обозначения этой болезни используют также термины «трофобластическая неоплазия» и «трофобластическая опухоль». ВОЗ в понятие ТББ включает пузырный занос (полный и частичный), инвазивный пузырный занос, хориокарциному, опухоль плацентарной площадки, эпителиоидную трофобластическую опухоль.

Основным методом специального лечения ТББ является противоопухолевая лекарственная терапия, подбираемая согласно прогностической балльной шкале FIGO/ВОЗ. Применение современных режимов химиотерапии позволяет излечить 100% больных группы низкого риска (даже с метастатической формой заболевания) и 80% пациенток группы высокого риска консервативными методами с сохранением репродуктивной функции.

Успешное проведение противоопухолевой медикаментозной терапии в последние годы снизило роль хирургического метода в лечении данной патологии. Однако 30% больных по-прежнему нуждаются в обширных хирургических вмешательствах.

Используемые сегодня в лечении ТББ хирургические вмешательства можно разделить на следующие группы:

• эвакуация пузырного заноса;
• операции по экстренным показаниям (гинекологические и негинекологические);
• плановые хирургические вмешательства (органосохраняющие операции на матке, гистерэктомия, удаление химиорезистентных метастазов);
• малоинвазивные методы.

Эвакуация полного пузырного заноса осуществляется посредством:

• вакуум-аспирации (отсасывающей кюреткой диаметром 12 мм);
• кюретажа (основной метод хирургического лечения при размерах матки < 10 нед беременности);
• внутривенного введения окситоцина однократно (после полной эвакуации опухолевой ткани).

Эвакуация частичного пузырного заноса предполагает применение кюретажа (на малых сроках) или медикаментозного метода с помощью введения в полость матки простагландина Е₂.

Показаниями к выполнению повторных выскабливаний стенок матки являются уровень хорионического гонадотропина человека < 5000 МЕ/л и сонографически подтвержденное наличие остаточной ткани в полости матки. Сформулировать в будущем показания к повторным выскабливаниям призвано исследование GOG-0242 (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00521118), начатое в октябре 2007 г.

В последнее время в практику активно внедряются малоинвазивные методы органосохраняющего хирургического лечения данной категории пациенток, которые включают:

• эндоскопические операции (торакоскопическая резекция легких, тубэктомия, гистерэктомия, резекция яичников, резекция кишечника), которые являются лечебными, а не диагностическими манипуляциями;
• катетеризацию и эмболизацию маточных артерий;
• пункцию кист яичников (трансабдоминальную под ультразвуковым контролем или трансфорникальную), позволяющую снизить риск развития острых хирургических ситуаций;
• локальное введение химиопрепарата в опухолевый узел в миометрии у пациенток группы низкого риска (небольшое количество наблюдений не позволяет объективно оценить целесообразность использования данного метода).

Наименее изученной проблемой органосохраняющего хирургического лечения ТББ является резекция матки с ее последующей реконструкцией. В ходе исследования, цель которого заключалась в изучении эффективности органосохраняющего хирургического лечения злокачественных трофобластических опухолей, десяти пациенткам с вышеуказанным диагнозом была выполнена резекция и последующая реконструкция матки (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных с трофобластическими опухолями

Характеристика больных	Неотложные хирургические вмешательства	Плановые хирургические вмешательства	Всего
К-во пациенток	2	8	10
Средний возраст, лет	21-31 (26)	17-32 (25)	17-32 (25)
К-во баллов по шкале FIGO/ВОЗ	2	7	6
Стойкая ремиссия	2	8	10
Смертность	0	0	0

Возраст женщин, которым были проведены плановые хирургические вмешательства, составлял от 17 до 32 лет. У 50% больных беременность, которая привела к развитию трофобластической опухоли, была первой. Продолжительность латентного периода колебалась от 1 до 15 мес (в среднем 6,8 мес). У большинства (60%) женщин диагностировали трофобластические опухоли, инициированные пузырным заносом. Размер матки варьировал от 5 до 12 нед беременности (в среднем соответствовал 9 нед). По данным лучевых методов исследования, у всех пациенток обнаруживали опухолевые узлы в миометрии размером от 6 до 8 см в диаметре. У двух (20%) больных диагностированы кисты яичников размером более 6 см в диаметре. У шести (60%) пациенток выявлена I стадия заболевания, у одной (10%) – II стадия, у трех (30%) – III стадия. В группу низкого риска ТББ входили шесть (60%) женщин, в группу высокого риска – четыре (40%). Первичное лечение получали восемь (80%) пациенток. У двух (20%) больных лечение по органосохраняющей программе было проведено по поводу рецидива заболевания.

Пациенткам были выполнены следующие плановые хирургические вмешательства: резекция дна матки с опухолевым узлом, резекция трубного угла матки, резекция передней стенки матки, резекция левого ребра матки, энуклеация опухолевого узла, атипичная резекция матки, резекция задней стенки матки. Пациентке с рецидивом заболевания (первичное лечение проводилось не на базе Национального института рака) выполнены комбинированная резекция левого ребра матки с рецидивной опухолью, резекция мочевого пузыря, атипичные резекции верхней, средней и нижней долей правого легкого. Восстановление менструальной функции было зарегистрировано через 1-3 мес после завершения химиотерапии. По данным УЗИ с цветным допплеровским картированием, ангиоархитектоника матки восстановилась в течение 3 мес после хирургического вмешательства. Срок наблюдения составил от 1 до 10 лет. Сообщений о возникновении рецидивов заболевания не поступало.

Результаты этих исследований и анализ существующих литературных данных показали, что молодых пациенток с химиорезистентными опухолями матки можно вылечить с сохранением репродуктивной функции, способствуя тем самым их полноценной медицинской и социальной реабилитации.

В докладах, прозвучавших на секции онкогинекологии, отмечалось, что совершенствование методов лечения онкологических заболеваний привело к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов репродуктивного возраста. В связи с этим вопрос сохранения фертильности у онкогинекологических больных приобретает все большую значимость. Химио- и лучевая терапия, применяемые в схеме лечения, повреждают репродуктивные органы. Именно поэтому онкологическим пациенткам перед началом лечения командой врачей должна быть проведена оценка степени риска бесплодия и предложен оптимальный способ сохранения способности к деторождению.

Основные пути сохранения фертильности у лиц женского пола, используемые сегодня, – это хирургическое перемещение яичников из зоны облучения, медикаментозное подавление овуляции, криоконсервирование репродуктивных клеток и тканей перед началом противоопухолевой терапии с целью аутотрансплантации или использования в циклах вспомогательных репродуктивных технологий.

Для девочек в препубертатном возрасте (до 9-12 лет) доступны только криоконсервирование овариальной ткани и хирургическое перемещение яичников из зоны облучения; в пубертатном периоде (с 10-12 до 14-16 лет) становится возможным также сохранение яйцеклеток; в постпубертатном периоде (15-17 лет и старше) – еще и криоконсервирование эмбрионов.

Показаниями для криоконсервирования овариальной ткани (репродуктивных клеток) являются:

1. При злокачественных опухолях:

• опухоли кости (остеосаркома, саркома Юинга);
• рак молочной железы;
• меланома;
• нейробластома;
• опухоль Вильмса (эмбриональная аденомиосаркома почки);
• злокачественные опухоли кишечника;
• злокачественные опухоли, не связанные с женской половой системой (саркома малого таза, рабдомиосаркома, опухоли подвздошной кости, ректосигмоидного отдела толстой кишки);
• злокачественные опухоли женских половых органов в малом тазу (ранний рак шейки матки, ранняя карцинома влагалища, ранняя карцинома вульвы, рак яичника IА стадии, пограничные опухоли яичника с низкой степенью злокачественности);
• системные заболевания (лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома, лейкемии [лейкозы], медуллобластома).

2. При доброкачественных опухолях:

• одностороннее или билатеральное удаление яичников;
• доброкачественные опухоли яичников;
• тяжелый и рецидивирующий эндометриоз;
• носительство мутации BRCA1 или BRCA2;
• риск преждевременной менопаузы (синдром Тернера, генетическая наследственность);
• доброкачественные заболевания, требующие применения химиотерапии (аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Бехчета, болезнь Вегенера);
• доброкачественные гематологические заболевания (серповидноклеточная анемия, большая талассемия, апластическая анемия).

Перед тем, как сохранить овариальную ткань, у пациентки оценивают риск метастазирования опухоли в яичники (табл. 2).

Таблица 2. Оценка риска метастазирования в яичник (Yavuz Emre Sukur et al.)

Степень риска	Онкопатологии
Низкая	Плоскоклеточный рак шейки матки Саркома Юинга Рак молочной железы (І-ІІІ стадия; инфильтрация протоков) Опухоль Вильмса Неходжкинская лимфома Лимфома Ходжкина Остеогенная саркома Негенитальная рабдомиосаркома
Средняя	Рак молочной железы (ІV стадия; инфильтрация доли) Рак толстой кишки (включая опухоли прямой кишки и аппендикулярного отростка) Адено-/аденосквамозный рак шейки матки Высокозлокачественные опухоли ЖКТ
Высокая	Лейкемии Лимфома Беркитта Нейробластома Генитальная рабдомиосаркома

Фертильность у лиц женского пола может быть сохранена нижеописанными способами.

1. Сохранение овариальной ткани путем криоконсервирования:

• новый и перспективный метод сохранения фертильности;
• процедура лапароскопического забора ткани яичника технически несложная, а послеоперационный период перед началом основного лечения (химио- или лучевой терапии) короткий. Однако при этом не следует забывать об осложнениях, связанных с проведением лапароскопической операции.

Сегодня в мире после реимплантации ткани яичника рождено 12 детей и несколько женщин, забеременевших благодаря аутотрансплантации, находятся на различных сроках гестации.

2. Криоконсервирование зрелых яйцеклеток (ооцитов):

• необходимо разрешение онколога на выполнение гиперстимуляции яичников. Согласно протоколу, применение тамоксифена или ингибиторов ароматазы уменьшает отрицательное воздействие гиперстимуляции на рост гормональнозависимых опухолей; при этом случаи удачной стимуляции редки;
• возможность проведения гиперстимуляции яичников до начала лечения (от 2 до 6 нед);
• отсутствие у женщины полового партнера, от которого она хотела бы иметь ребенка, или ее нежелание по этическим или религиозным причинам использовать для оплодотворения донорскую сперму;
• очень низкая выживаемость и способность к оплодотворению у размороженных яйцеклеток (из 10 замороженных выживает 6, при этом лишь 2-3 из них способны к оплодотворению). Однако в мире имеются данные о 900 детях, рожденных таким способом.

3. Выделение незрелых ооцитов и создание условий для их созревания in vitro. Существуют данные о рождении 1300 детей (400 сообщений о их перинатальном периоде), однако частота удачных имплантаций и наступления беременности значительно ниже по сравнению с экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) с использованием зрелых яйцеклеток.

4. Криоконсервирование эмбрионов (наиболее рутинный метод сохранения фертильности; после размораживания эмбрионы лучше выживают по сравнению с яйцеклетками, даже зрелыми):

• разрешение онколога на выполнение гиперстимуляции яичников. Согласно протоколу гиперстимуляции, тамоксифен или ингибиторы ароматазы уменьшают ее отрицательное воздействие на рост гормональнозависимых опухолей, но случаи удачной стимуляции редки;
• отсрочка (от 2 до 6 нед) на проведение гиперстимуляции до начала лечения;
• наличие у женщины полового партнера, от которого она хочет иметь детей в дальнейшем, или согласие на оплодотворение ее яйцеклеток донорской спермой.

5. Медикаментозное подавление овуляции (можно комбинировать с криоконсервированием ткани яичника).

6. Хирургическое перемещение яичников из зоны облучения (можно комбинировать с криоконсервированием ткани яичника).

Условные критерии для проведения криоконсервирования ткани яичника (Anderson et al., 2008; Rosendahl M. et al., 2011):

• возраст пациентки до 35 лет;
• отсутствие детей;
• реальный шанс пятилетней выживаемости (хороший прогноз в отношении продолжительности жизни женщины);
• вероятность восстановления функции яичника, нарушенной проводимым лечением, достигает 50%;
• возраст старше 15 лет – ранее не проводилась химио- и радиотерапия;
• возраст до 15 лет – у пациенток после проведенной ранее химиотерапии средней интенсивности.

Трансплантация здоровой ткани яичника, подвергшейся криоконсервированию, позволяет преодолеть гормональную недостаточность и способствует восстановлению репродуктивной функции у пациенток, которые излечились от онкологического заболевания. Забор ткани проводится лапароскопическим методом в условиях стационара, после чего ее помещают в специальную среду и доставляют в лабораторию (до 20 ч транспортировки). Ткань препарируют с разделением на стрипы (полоски размером 3х1х10 мм), 20% которых подвергается бактериологическому, вирусологическому исследованиям и проверке на наличие опухолевых клеток (иммуногистохимический анализ); 80% стрипов замораживается.

Криоконсервированию подлежит кортикальный слой яичника, в котором созревают яйцеклетки. Размороженная и пересаженная в организм ткань способна синтезировать женские половые гормоны и продуцировать яйцеклетки. Более 70% фолликулов после криоконсервирования сохраняют нормальное строение и жизнеспособность. Размораживание фрагментов ткани производится непосредственно перед трансплантацией, которая выполняется лапароскопическим методом в сайт сохранившегося яичника или в брюшную стенку (ортотопическая трансплантация) либо в специально сформированный карман под кожей предплечья или нижней части живота пациентки (гетеротопическая трансплантация). В первом случае после приживления трансплантата может наступить физиологическая беременность, во втором – созревающие яйцеклетки извлекаются для проведения ЭКО.

Подводя итог вышеизложенному, можно отметить, что многообразие современных репродуктивных технологий позволяет подобрать оптимальный способ сохранения способности к деторождению как одной из важнейших составляющих высокого качества жизни у пациенток с онкологической патологией в различные возрастные периоды.

Подготовила Марина Малей