Разделы: Гинекология |

Вагинальный биоценоз. Современные представления о норме и патологии

страницы: 33-40

М.В. Майоров, Е.А. Жуперкова, С.И. Жученко, КУОЗ «Харьковская городская поликлиника № 5». О.Л. Черняк, к.мед.н., кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

В статье изложены современные взгляды на проблему микробиоценоза влагалища в норме и патологии, охарактеризованы наиболее часто встречающиеся нарушения (вагинальные инфекции, бактериальный вагиноз), рассмотрены аспекты местного лечения этой патологии в акушерстве и гинекологии. Приведены результаты исследований эффективности применения современного отечественного инновационного трехкомпонентного препарата Гинодек.

Ключевые слова: микробный пейзаж, биоценоз влагалища, бактериальный вагиноз, вагинальные инфекции, биопленка, Гинодек.

Особенности вагинального биоценоза

вверх

Микробный пейзаж – это характеристика ассоциации микроорганизмов при их взаимодействии друг с другом и окружающей средой; данное понятие впервые сформулировано С. Н. Виноградским. Исследование свойств и поведения отдельных видов микроорганизмов и их ассоциаций (биоценоз) имеет большое значение в медицинской микробиологии. Для различных отделов организма человека (полости рта и носа, кожи, кишечника, влагалища и др.) характерна та или иная нормальная, или облигатная, микрофлора, т.е. ассоциации определенных видов микроорганизмов. Состав микробных ассоциаций определяется состоянием организма и в свою очередь оказывает влияние на организм хозяина. Нарушение состава нормальной микрофлоры организма (дисбактериоз) часто приводит к различным заболеваниям. Изучение биоценоза влагалища и факторов, влияющих на его состояние, находится в центре внимания не только клинических микробиологов, но и широкого круга специалистов клинического профиля.

Нормальная микрофлора человека – совокупность микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках в местах контакта человеческого организма с окружающей средой. Микробиоценоз является весьма чувствительным индикатором, реагирующим количественными и качественными изменениями на любые сдвиги внешней и внутренней среды (Коршунов В. М. и соавт., 1999). Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в биотопе, появление в несвойственном данному виду бактерий месте обитания служит сигналом об адаптивных или необратимых изменениях в соответствующем звене микроэкологической системы. «Поломка» в одном из этих звеньев неизменно вызывает нарушение микроэкологии влагалища, которое в дальнейшем может привести к развитию воспалительных процессов генитального тракта (Липова Е. В. и соавт., 2009).

У многих пациенток с нарушениями микробиоценоза урогенитального тракта имеются пищевые, медикаментозные и смешанные аллергические реакции, свидетельствующие о снижении адаптивных механизмов и напряженности иммунной системы. При бактериальном вагинозе (БВ) часто выявляется дисбактериоз кишечника, что свидетельствует о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в генитальной, либо в пищеварительной системе. БВ является не только причиной неприятных выделений, но и фактором риска и одной из причин возникновения различной патологии гениталий иосложнений беременности и родов.

Биоценоз влагалища представляет собой микроэкосистему, особенности которой опре­деляются не только вагинальной микрофлорой, но и анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости (Радзинский В. Е., Ордиянц И. М., 2006). Известно, что слизистая влагалища покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием без желез, состоящим из нескольких слоев клеток: базальных, парабазальных, промежуточных и поверхностных. При цитолизе поверхностных клеток гликоген высвобождается из цитоплазмы и становится питательным субстратом для обеспечения энергетических и пластических процессов нормальной микрофлоры влагалища (Кира Е. Ф., 2001). Как известно, нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигатную, факультативную и транзиторную. Облигатные микроорганизмы непременно входят в ее состав, препятствуя развитию попавших во влагалище патогенных микробов. Представители факультативных микроорганизмов (непатогенные и условно-патогенные) достаточно часто встречаются и у здоровых женщин. Транзиторные микроорганизмы (непатогенные, условно-патогенные и патогенные) случайно заносятся в генитальный тракт из окружающей среды. В условиях нормального биотопа они пребывают во влагалище короткое время и быстро удаляются с током слизи и за счет деятельности мукоцилиарного эпителия. В случае нарушения защитных механизмов патогенные или условно-патогенные микроорганизмы транзиторной или факультативной флоры прикрепляются к клеткам влагалищного эпителия (адгезия) с последующим раз­множением и повреждением тканей, вследствие чего развивается воспалительная реакция.

Основными представителями облигатной микрофлоры влагалища женщин репродуктивного возраста являются лактобактерии (общеизвестные палочки Дедерлейна). Они играют большую роль в поддержании нормального биоценоза влагалища за счет высокой конкуренции и антагонизма по отношению к большинству патогенных и услов­но-патогенных бактерий. Лактобактерии метаболизируют гликоген до глюкозы и молочной кислоты, которая поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого (pH 3,8-4,4), необходимую для роста самих лактобактерий. К видам молочнокислых бактерий (Lactobacillus), полученных из вагинальных образцов здоровых женщин, относятся L. acidophilus, L. jensenii, L. casei, L. gasseri, L. crispatus, L. plantarum, L. fermentum, L. cellobiosus, L. brevis и L. salivarius. Чаще всего встречаются микроаэрофильные, продуцирующие перекись водорода, реже – анаэробные виды лактобактерий. Особое значение в поддержании нормального микробиоценоза влагалища принадлежит лактобактериям, вырабатывающим перекись водорода, количество их во влагалище в норме составляет 105-109 КОЕ/мл. Именно перекись водорода, продуцируемая лактобактериями, совместно с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляет размножение многих патогенных микроорганизмов.

Защитные свойства эндогенной микрофлоры влагалища реализуются посредством следующих механизмов (Кира Е.Ф., 2001):

  • блокирование рецепторов адгезии для посторонних микроорганизмов;
  • конкуренция с экзогенной инфекцией за пищевые субстанции;
  • стимуляция подвижности эпителия слизистого слоя влагалища и процесса его обновления на поверхности клеток;
  • продукция жирных кислот, перекисей и бактериоцидов;
  • индукция иммунного ответа по отношению к патогенным микроорганизмам, продукция стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитарной и ферментативной активности.

Сопутствующая микрофлора представлена в основном аэробными, факультативно-анаэробными и строгими анаэробными микроорганизмами. Применение современных молекулярно-генетических методов идентификации возбудителей позволяет выявить во влагалище здоровой женщины более 300 видов микроорганизмов.

В исследованиях отечественных и зарубежных авторов показано, что у некоторых женщин нормальная микрофлора поддерживается и в отсутствие лактобактерий. В качестве доминирующего микроорганизма в микрофлоре могут быть бактерии Atopobium, Megasphaera и Leptotrichia, которые являются продуцентами молочной кислоты, также как и Lactobacillus. Это возможно, когда доля лактобактерий в вагинальной микрофлоре снижается вследствие каких-либо причин. В этом случае другие лактат-про­ду­цирующие бактерии занимают их нишу в микробиоценозе влагалища.

В состав нормальной микрофлоры влагалища также могут входить стафилококки, микоплазмы, коринебактерии, стрептококки, пептострептококки, гарднереллы, бактероиды, энтерококки, энтеробактерии, вейлонеллы и бифидобактерии, а также дрожжевые грибы рода Candida. Однако суммарный удельный вес этих микроорганизмов не должен превышать 5-8%.

Для оценки состояния микрофлоры влагалища Е.Ф. Кира (2012) разработал классификацию био­ценоза влагалища, в которой представлена микроскопическая характеристика четырех типов биоценоза, соответствующая основным нозологическим формам.

І тип – нормоценоз, характеризующийся доминированием лактобактерий, отсутствием грам­отрицательной микрофлоры, спор и мицелия дрожжеподобных грибов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.

ІІ – промежуточный тип – умеренное или сниженное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается жалобами и клиническими проявлениями.

ІІІ тип – дисбиоз влагалища, выражающийся в незначительном количестве или полном отсутствии лактобактерий, обильной полиморфной грам­отрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием «ключевых клеток». Количество лейкоцитов вариабельно, отмечается отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине БВ.

IV – вагинит (воспалительный тип мазка) – поли­микробная картина мазка с большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, отмечается выраженный фагоцитоз.

На состав микрофлоры влагалища как качественный, так и количественный, могут оказывать воздействие особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также всевозможные способы контрацепции. Снижение концентрации лактобацилл происходит при использовании внутриматочных контрацептивов, антибиотиков, других антибактериальных средств, после хирургических вмешательств, при гормональном стрессе после аборта, при наличии опухолевых процессов и др. Отдельного внимания заслуживает проблема, связанная с применением антибиотиков, приводящая в ряде случаев к замкнутому кругу. Необходимость применения этого вида препаратов для элиминации одного инфекта приводит к усугублению дисбиоза и росту других возбудителей.

Особенно остро стоит проблема дисбиоза влагалища при беременности, так как оказывает существенное влияние на здоровье и микрофлору новорожденного, а также на течение послеродового периода у родильниц. Углубленное из­учение нарушений микрофлоры влагалища в акушерской практике показало, что максимально высокий риск развития инфекционно-воспалительных осложнений у женщин в родах и послеродовом периоде наблюдается у беременных с нарушениями вагинального микробиоценоза. В ряде работ установлено, что при развитии беременности повышается частота встречаемости усло­вно-патогенных микроорганизмов: патогенная и условно-патогенная флора к концу гестации составляет до 51,4%, а частота нарушений микробиоценоза родовых путей у женщин группы риска возникновения акушерской патологии во время беременности – в среднем 40-65%. Микрофлора влагалища существенно влияет на течение гестационного процесса: у многих беременных с задержкой развития плода был обнаружен БВ в сочетании с инфекциями, передающимися половым путем. Внутриутробная инфекция является одним из важных факторов, наличием которого можно объяснить генез 25-40% преждевременных родов, являющихся основной причиной неонатальной смертности в мире. Ряд научных работ свидетельствует о потенциальной связи между спектром выявленных бактерий в амниотической жидкости и микробиотой влагалища – постоянным резервуаром и потенциальным источником заражения. Микрофлора влагалища оказывает влияние как на течение беременности и послеродового периода, так и на здоровье новорожденного, поскольку во время родов происходит первичная контаминация организма ребенка вагинальной микрофлорой, состав которой определяет микрофлору конъюнктивы, желу­дочно-кишечного тракта, кожных покровов ребенка.

Профилактика послеродовой инфекции включает определение факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний, санацию очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции, в т.ч. и вагинитов, рациональное ведение родов. Она должна начинаться в женской консультации и продолжаться в родильном доме. Частота послеродовых осложнений не имеет явной тенденции к снижению, что связано с увеличением числа женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией, индуцированной беременностью, гормональным лечением и хирургической коррекцией ист­мико-цервикальной недостаточности при привычном невынашивании, повышением частоты оперативного родоразрешения, широким (иногда нерациональным) применением антибиотиков и др.

Бактериальный вагиноз. Ключевые моменты диагностики

вверх

По мнению Е.Ф. Кира (1999), с этиологической точки зрения, БВ – это полимикробная болезнь, обусловленная изменением нормальной вагинальной экологии с выраженной пролиферацией анаэробов как в видовом, так и в количественном отношении. Влагалищная микрофлора у пациенток с БВ состоит из комбинации аэробных, факультативно-анаэробных, оксиген-толерантных анаэробных и строгих анаэробных микроорганизмов, сосуществующих в симбиозе друг с другом. Аэробные виды составляют лишь малую часть микробного пейзажа. При БВ происходит нарушение «микробного равновесия»: исчезают одни виды микроорганизмов, появляются другие. В этом случае этиологическим фактором выступает не какой-то отдельно взятый микроб, а их ассоциация с присущими ей специфическими биологическими особенностями, которые она приобретает в сим­биозе различных микроорганизмов. С этиологической точки зрения, важны все выделяемые бактерии, так как в симбиозе с другими видами микроорганизмы приобретают свойства, которые первоначально у них отсутствовали.

В настоящее время эпидемиология БВ остается неясной. По мнению Л. В. Кудрявцевой и соавт. (2001), высокая частота обнаружения G. vaginalis у здоровых женщин и даже у детей позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. В пользу эндогенного происхождения БВ свидетельствует высокая частота обнаружения G. vaginalis с развитием соответствующих клинических симптомов при использовании внутриматочных систем и оральных контрацептивов, у беременных, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах.

С другой стороны, в пользу сексуально-транс­миссивного пути передачи БВ свидетельствуют следующие факторы: одновременное выделение G. vaginalis из половых путей женщин, страдающих БВ, и их сексуальных партнеров; высокая частота реинфекций у излеченных женщин, партнеры которых не лечились одновременно; достоверные случаи заболевания БВ женщин после половых контактов с мужчинами-носителями G. vaginalis.

Диагностика БВ основана на результатах клинического и лабораторного обследования. Основной симптом данного состояния – жалобы на выделения с неприятным запахом (у 50-87% больных). Выделения чаще умеренные, реже обильные, в ряде случаев вообще отсутствуют. Характер выделений при БВ: серовато-белого цвета, гомогенны, без комков, имеют специфический запах, который может быть постоянным, появляться во время менструации или полового акта, иногда вообще отсутствовать. Длительность персистенции этих симптомов может исчисляться годами.

При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно рас­пределяются по стенкам влагалища. Жалобы на зуд и дизурические явления встречаются редко или появляются периодически. Зачастую у женщин с БВ отмечается гиперполименорея, хронические воспалительные заболевания придатков матки. Явления вульвита и кольпита с жалобами на зуд наблюдаются редко (их наличие обычно характерно для трихомониаза и кандидоза). У некоторых больных БВ не выявляют никаких субъективных и объективных симптомов.

Диагноз БВ может быть поставлен при наличии не менее трех из четырех объективных признаков: специфический характер выделений, наличие «ключевых клеток» при микроскопическом исследовании, рH влагалищной жидкости > 4,5 (в среднем 5-6), положительный аминотест: характерный запах влагалищных выделений до или после добавления 10% раствора КОН. Е.Ф. Кира (1999) рекомендует в качестве дополнительного критерия диагностики БВ рассматривать безуспешную предшествовавшую терапию вагинита антибиотиками и противовоспалительными препаратами.

Наличие «ключевых клеток» в мазках содержимого влагалища, окрашенных по Граму, является одним из признаков БВ. Они представляют собой клетки эпителия влагалища, покрытые грамотрицательными палочками, и обнаруживаются у 94% больных, в то время как у здоровых женщин не определяются независимо от возраста.

Сложность бактериологической диагностики БВ характеризуется в первую очередь отсутствием какого-либо одного специфического этиологического агента и вовлечением в процесс услов­но-патогенных анаэробных бактерий. В то же время эти микроорганизмы в недоминирующих количествах могут присутствовать в микроэкосистеме влагалища здоровых женщин; например G. vaginalis, Bacteroides spp., Mobiluncus и др. достаточно часто выделяются у лиц, не имеющих жалоб или клинической картины воспалительного процесса.

Кроме того, существуют определенные трудности при культивировании анаэробов в лабораторных условиях и оценке их антибиотикочувствительности (длительность выращивания, использование специальных питательных сред, изоляция чистых культур из смешанных популяций). Поэтому весьма часто при наличии характерных симптомов БВ лечение производными нитроимидазола, в частности метронидазолом, назначают только на основании результатов микроскопического исследования. Однако подобный подход не всегда себя оправдывает, что проявляется в неэффективности лечения или в рецидивах заболевания. При известной чувствительности анаэробных бактерий к метронидазолу причина таких «сбоев» в лечении БВ до последнего времени оставалась малопонятной.

Принадлежащий к семейству Corinobacteriaceae микроорганизм Atopobium vaginae, который включается в патогенез БВ, по мнению некоторых авторов, является более специфическим маркером заболевания, чем G. vaginalis.

Внимание исследователей привлек тот факт, что при наличии этого микроорганизма в ассоциации с другими анаэробными бактериями заболевание значительно хуже поддается лечению метронидазолом. Так, после курса антибактериальной терапии рецидивы заболевания, вызванного ассоциацией G. vaginalis и A. vaginae, наблюдались у 83% пациенток, тогда как при моноинфекции (G. vaginalis) – только у 38%. Позже было доказано, что большинство исследованных штаммов A. vaginae характеризуется высоким уровнем резистентности к метронидазолу.

Лечение бактериального вагиноза

вверх

Для выбора наиболее адекватной терапии необходимо проведение грамотной диагностики с выявлением всех возможных ассоциантов, участвующих в формировании синдрома БВ. В то же время бактериоскопический и бактериологический методы оказались малопригодными для детекции A. vaginae из-за выраженного полиморфизма бактерий (от мелких грампозитивных кокков до палочек) и их прихотливости при выращивании на искусственных питательных средах. Поэтому в настоящее время обнаружение A. vaginae базируется на молекулярно-биологических методах исследования, в частности на ПЦР-анализе.

Вместе с тем малочисленность теоретических и практических знаний по выявлению этого микроорганизма у женщин с различной гинекологической патологией приводит к тому, что многие вопросы остаются неизученными; например, способность A. vaginae к ассоциации с резидентной микрофлорой – Lactobacillus spp. или аэробными бактериями, вызывающими неспецифический вагинит, и его влияние на течение и лечение инфекционного процесса.

По мнению Н. П. Веропотвеляна и соавт. (2010), лечение БВ несмотря на обилие многочисленных экспериментальных и клинических исследований, по-прежнему остается одной из наиболее серьезных и трудно решаемых задач практического врача акушера-гинеколога. Современные подходы к терапии БВ принципиально отличаются от таковых при специфических инфекционных процессах, что обусловлено представлениями о БВ как нарушении микроэкологии (дисбактериозе) влагалища. Основная цель терапии состоит в разрешении влагалищных симптомов. Следовательно, все женщины, имеющие патологические симптомы, непременно нуждаются в лечении. Наличие БВ во время беременности ассоциируется с высоким риском развития осложнений даже при бессимптомном течении, поэтому необходима соответствующая терапия, которая существенно снижает их частоту.

Предложены различные схемы для лечения БВ. Для небеременных женщин рекомендуется местное применение 2% крема клиндамицина фосфата или вагинальные формы метронидазола, внутрь назначаются производные нитроимидазола (метронидазол, орнидазол и др.). Антибактериальная терапия при необходимости дополняется применением иммунокорректоров, ингибиторов проста­гландинов, антигистаминных и других препаратов с учетом противопоказаний. На втором этапе лечения оправданно назначение эубиотиков для восстановления нормальной микрофлоры влагалища.

Исходя из особенностей БВ, основным методом лечения является применение локальной этиотропной терапии. Минимальный риск побочных реакций, возможность использования при различной экстрагенитальной патологии, быстрое проникновение в очаг воспаления позволяют уже на первых этапах лечения эффективно воздействовать на патологический процесс.

С. А. Галич и соавт. (2016) указывают, что среди осложнений родов чаще всего встречаются пре­ждевременный разрыв плодных оболочек и аномалии родовой деятельности. С целью снижения риска рождения недоношенных детей авторами применена стратегия профилактики преждевременного разрыва плодных оболочек с использованием трехкомпонентной системы Гинодек (ООО «Юрия-Фарм», Украина), которая является максимально приближенной к естественной экосистеме влагалища. Эффективность препарата Гинодек достигается благодаря наличию в его составе трех компонентов: антисептического, регенераторного и регулирующего рН.

Антисептический компонент препарата Гинодек (0,02% декаметоксин) оказывает стабильный антибактериальный эффект на Clostridium sporogenes, Staphylococcus aureus, Escherichia coli; проявляет противогрибковое действие при различных значениях pH; осуществляет терапевтическое влияние на грамположительные и грамотрицательные бактерии, вирусы, хламидии и микоплазмы, в т.ч. и воздействие на антибиотикорезистентные микроорганизмы. За счет регенерирующего компонента (0,5% гиалуроновая кислота) восстанавливается слизистая оболочка влагалища, происходит репарация эпителия, устраняется сухость, увеличивается эластичность стенок влагалища. Третий компонент препарата Гинодек (молочная кислота, или лактатный буфер) способствует восстановлению нормального уровня рН влагалища и нормализации состава микрофлоры, обеспечивает быстрое уменьшение зуда, раздражения, жжения, способствует возникновению ощущения комфорта. Значительным пре­имуществом препарата Гинодек является одномоментное действие всех компонентов.

Ю. В. Давыдова и соавт. (2016) изучали принципы профилактики инфекционно-воспалительных осложнений во время беременности и в послеродовом периоде с учетом повсеместного роста антибактериальной резистентности. С целью оптимизации системной антибиотикотерапии использовали препарат Гинодек (комплексное трехкомпонентное действие позволяет достичь антимикробного эффекта без угнетения продукции лактобацилл). Обоснованием для включения этого препарата в схему профилактики инфекционно-воспалительных осложнений служили результаты исследования ученых Винницкого национального медицинского университета имени Н. И. Пирогова (Чеснокова А. А. и соавт.), которые продемонстрировали высокую эффективность декаметоксина в лечении гнойно-воспалительных заболеваний у беременных.

Показаниями к применению препарата Гинодек являются:

  • инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;
  • профилактика инфекционно-воспалительных осложнений в акушерстве и гинекологии (перед оперативными вмешательствами, малыми диагностическими операциями, родами, искусственным прерыванием беременности, до и после установки внутриматочной контра­цептивной системы);
  • патологические состояния, сопровождающиеся сухостью слизистой оболочки влагалища (дистрофические изменения слизистой оболочки в постменопаузальный период, раздражение, жжение, зуд в результате частых спринцеваний, заболеваний желудочно-кишечного тракта, приема антибиотиков, гормонов, контрацептивов);
  • для облегчения естественных родов, защиты промежности во время естественных родов;
  • при преждевременных родах;
  • профилактика инфекций, передающихся половым путем.

Тактика антибактериальной терапии в группе беременных крайне высокого риска развития септических осложнений с учетом профилактики антибиотикорезистентности включает контроль чувствительности микрофлоры к антибиотикам, применение комбинации антибактериальных препаратов с максимально широким спектром противомикробной активности, введение в комплексную терапию дезинфектанта (Гинодек).

В работе А. Ю. Железнякова (2016) «Оптимизация репаративных процессов женских половых органов после оперативных вмешательств и травм» повреждения половых органов, не связанные с родами, классифицируются следующим образом: разрывы во время полового акта; повреждения, вызванные посторонними предметами в половом тракте; травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, вызванна острым предметом; ушибы половых органов, их размозжение; колотые, резаные и огнестрельные ранения половых органов; ятрогенные повреждения.

Среди всех травматических повреждений полового тракта чаще всего встречаются акушерские разрывы шейки матки и верхнего отдела влагалища. Диагностическими критериями разрыва шейки матки является постоянное кровотечение из половых путей и дефект тканей при осмотре в зеркалах. Разрывы влагалища чаще всего бывают продольными, реже травма имеет поперечное направление, иногда с проникновением глубоко в окружающую клетчатку.

Степени разрыва промежности:

  • I степень – разрыв задней спайки, небольшого участка кожи промежности (не более 2 см); мышцы промежности остаются целыми.
  • II – повреждение кожи промежности, стенки влагалища и мышц промежности. Сфинктер и прямая кишка остаются целыми.
  • III степень – кроме разрыва кожи и мышц промежности, происходит разрыв наружного сфин­ктера прямой кишки (неполный разрыв III степени), в случае разрыва слизистой оболочки прямой кишки – полный разрыв III степени.

Редким видом травмы является центральный разрыв промежности, при котором происходит разрыв задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности; задняя спайка и сфинк­тер ануса остаются целыми. Роды проходят через это образовавшееся отверстие.

По данным различных авторов, в структуре гинекологической патологии, требующей хирургического лечения, на долю пролапса тазовых органов приходится 31-76%. Актуальность проблемы генитального пролапса обусловлена высокой частотой развития данной патологии, выраженными нарушениями микробиоценоза, распространенностью инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений и рецидивов.

Важную роль в восстановлении структуры слизистой оболочки генитальных путей играет биоценоз. В организме женщины поддержанию колонизационной резистентности влагалища способствует большое количество факторов, основные из которых таковы: способность микроорганизмов удерживаться на поверхности клеток, конкурирование микроорганизмов за место и пищевые субстраты, физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов, продукция антимикробных субстанций, продукция стимуляторов иммуногенеза и индукция иммунного ответа.

Целью исследования А. Ю. Железнякова и соавт. была оптимизация предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациенток с патологией слизистой влагалища. В исследование было включено 59 женщин с травмами нижних половых путей, перенесших хирургическое вмешательство на половых органах и с послеродовыми травмами. Участницы эксперимента были разделены на две группы: в первой пациентки получали трехкомпонентный антисептический препарат Гинодек, во второй – эстрогенсодержащие препараты. Оценка состояния раны проводилась по шкале ASEPSIS (Wilson A.P). У женщин, получавших трехкомпонентный препарат Гинодек, показатель по шкале ASEPSIS был ниже, т.е. наб­людалось удовлетворительное заживление послеоперационной раны.

По мнению А. Н. Носенко (2016), в природе практически отсутствуют чистые культуры микроорганизмов в так называемой планктонной форме, т.е. в виде циркуляции отдельных клеточных элементов. В организме человека до 90-95% микробов существуют в форме биопленок.

Биопленка – это многочисленные микроорганизмы, расположенные на любой поверхности раздела сред, клетки которых прикреплены друг к другу и погружены во внеклеточное полимерное вещество, выделяемое ими. Биопленки, образующиеся на медицинских изделиях (катетеры, искусственные клапаны сердца, линзы и т.п.), приводят к развитию тяжелых хронических заболеваний, плохо поддающихся лечению. Стадии развития биопленки: адгезия, фиксация, созревание, рост, дисперсия. В организме человека обнаружены биопленки, сформированные как одним видом бактерий, так и различными неродственными микроорганизмами. Бактерии внутри биопленок отличаются по жизне­способности, наличию капсул, размерам, подвижности и скорости роста. В биопленках обнаружены группы клеток, названные персистерами, которые находятся в состоянии резистентности ко всем известным антибиотикам. Совокупность микроорганизмов образует единую генетическую систему в виде плазмид – кольцевых ДНК, несущих код поведения для членов биопленки, на основе которого определяются их трофические, энергетические и другие связи между собой и с внешним миром. Реакция микроорганизмов на изменения условий окружающей среды в биопленке существенно отличается от реакции каждого отдельного вида в монокультуре. Компоненты матрикса и поверхностная оболочка биопленок являются одним из барьеров между клетками и внешней средой. Они участвуют в защите микробов от факторов иммунной системы, а также могут связывать молекулы антибиотиков. Для многих бактерий и грибов в составе биопленок характерна выживаемость при наличии антибиотиков в количестве в 5000 раз больше, чем их минимальная ингибирующая концентрация. Возможно, антибиотики вообще не могут полностью уничтожить бактерии биопленок из-за наличия персистеров.

Способы воздействия на патогенные биопленки: применение антибиотиков, проникающих в биопленки и разрушающих их, использование химических, растительных, физических и биологических антисептиков. Все антимикробные препараты можно разделить на две основные группы: хорошо проникающие в биопленки и плохо проникающие.

В группу антибиотиков, хорошо проникающих, входят тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, рифампицин, хлорамфеникол, сульфаниламиды. Плохо проникающими в биопленки является β-лактамные препараты (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы и т.д.), аминогликозиды, фосфомицин и некоторые другие.

Формированием биопленок, в которых сочетаются A. vaginae и G. vaginalis, обусловлены трудности в лечении БВ. Однако результаты ряда исследований относительно этих бактерий свидетельствуют об эффективности современных антисептиков.

Декаметоксин (в составе препарата Гинодек) проявляет антимикробное, противогрибковое действие и концентрируется на цитоплазматической мембране микробной клетки, соединяется с фосфатидными группами липидов мембран, нарушая проницаемость цитоплазматической мембраны микроорганизмов. Декаметоксин является высокоактивным в отношении микроорганизмов, резистентных к антибиотикам. Он обезвреживает грамположительные и грамотрицательные бактерии, вирусы, грибы, хламидии и микоплазмы. Этот препарат не всасывается слизистыми оболочками, неповрежденной кожей и раневой поверхностью. Трехкомпонентная система Гинодек содержит 0,02% декаметоксин, лактатный буфер (рН 3,8-4,5), который восстанавливает нормальный рН и состав микрофлоры, обеспечивает быстрое уменьшение зуда и раздражения, увлажняет слизистую оболочку и создает ощущение комфорта. Кроме того, 0,5% гиалуроновая кислота, входящая в состав данного препарата, улучшает процессы репарации эпителия слизистой оболочки влагалища, устраняет сухость, укрепляет стенки влагалища и повышает их эластичность, благодаря чему улучшается качество жизни.

Таким образом, применение современного отечественного инновационного трехкомпонентного препарата Гинодек является весьма рациональным, эффективным и результативным для коррекции нарушений вагинального микробиоценоза.

Список использованной литературы

1. Проблемні питання акушерства, гінекології та репродуктології в сучасних умовах. Огляд XIV з’їзду акушерів-гинекологів / Булавенко О. В., Галич С. Р., Давидова Ю. В., Железняков О. Ю., Носенко О. М. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2016. Специальный выпуск № 1. С. 16-22.

2. Веропотвелян П. Н., Веропотвелян Н. П., Цехмистренко И. С., Троян Н. Ю. Микробиологический пейзаж влагалища у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2015. № 7 (93). С. 34-38.

3. Веропотвелян Н. П., Веропотвелян П. Н., Пухальская И. Н. Бактериальный вагиноз: современные под­ходы к лечению. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2010. № 9-10 (38-39). С. 68-74.

4. Каминский В.В. и соавт. Современный взгляд на проблему лечения бактериального вагиноза. Мистецтво лікування. 2007. № 7. С. 28-29.

5. Каминский В. В., Саханова А. А., Зеленская М. В. Современные подходы к терапии бактериальных вагинозов. К., 2007.

6. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз. – М.: МИА, 2012.

7. Кремец К. Современные представления о бактериальном вагинозе и некоторые аспекты терапии. Новости медицины и фармации. 2012. № 411. С. 11-12.

8. Майоров М. В., Жученко С. И., Черняк О. Л. Местное лечение вагинальных инфекций. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2017. № 5 (110). С. 1-7.

9. Майоров М. В., Жученко С. И., Черняк О. Л. Бактериальный вагиноз: практические этиологии, диагностики и лечения. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2014. № 2 (76). С. 55-61.

10. Майоров М. В., Жуперкова Е. А., Жученко С. И., Черняк О. Л. Генитальный кандидоз: актуальность проблемы. Здоров’я України, тематичний номер «Акушерство, гінекологія та репродуктологія». 2016. № 4 (24), грудень. С. 28-29.

11. Майоров М. В. Бактериальный вагиноз: «Что в имени тебе моем?..». Провизор. 2002. № 18. С. 39-41.

12. Майоров М. В. Местное лечение инфекционно-восп­алительных заболеваний в практике амбулаторной гинекологии. Провизор. 2001. № 16. С. 36-37.

13. Никонюк Т. Р., Бенюк В. О. Бактериальный вагиноз. Современные подходы к диагностике и лечению. Новости медицины и фармации. 2007. № 1 (205).

14. Polati F. Бактериальный вагиноз, Atopobium vaginae и нифуратель // Медико-соціальні проблеми сім’ї, 2013, том 18, № 3, с. 94-98.

15. Schwiertz A., Taras D., Rusch K. et al. Throwing the dice for the diagnosis of vaginal complaints? Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2006; 5: 1-7.

16. Spiegel C. A., Amsel R., Eshenbach D. et al. Anaerobic bacteria in non-specific vaginitis. N Engl J Med. 1980; 303 (11): 601-607.

Вагінальний біоценоз. Сучасні уявлення про норму та патологію

М. В. Майоров, О. А. Жуперкова, С. І. Жученко, О. Л. Черняк

У статті викладено сучасні погляди на проблему мікробіоценозу піхви в нормі та патології, охарактеризовано найбільш часті порушення (вагінальні інфекції, бактеріальний вагіноз), розглянуто аспекти місцевого лікування цієї патології в акушерстві та гінекології. Наведено результати досліджень ефективності застосування сучасного вітчизняного інноваційного трикомпонентного препарату Гінодек.

Ключові слова: мікробний пейзаж, біоценоз піхви, бактеріальний вагіноз, вагінальні інфекції, біоплівка, Гінодек.

Vaginal biocenosis. Modern conception about normal and pathological conditions

M. V. Mayorov, E. A. Zhuperkova, S. I. Zhuchenko, O. L. Chernyak

The article presents modern views on the problem of normal and pathological vaginal microbiocenosis, the most frequent disorders (vaginal infections, bacterial vaginosis) are characterized, aspects of local treatment of this pathology in obstetrics and gynecology are considered. The results of studies of the effectiveness of the modern Ukrainian innovative three-component agent Gynodek are presented.

Keywords: microbial landscape, vaginal biocenosis, bacterial vaginosis, vaginal infections, biofilm, Gynodek.

Поделиться с друзьями: