Разделы: Контрацепция |

Подводные камни современной контрацепции: фокус на риск тромбозов и метаболические нарушения*

страницы: 45-52

В.Н. Шишкова, к.мед.н., ГБУЗ г. Москвы «Центр патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ»

В статье обоснована необходимость индивидуального подхода при назначении оральных контрацептивов, проанализированы возможные осложнения при их некорректном применении, даны рекомендации по локальной контрацепции.

Ключевые слова: тромбоз, метаболические нарушения, оральные контрацептивы, локальная контрацепция.

* Земский врач, 2012, № 3 (14).

Тромбоэмболические осложнения и развитие патологического тромбообразования составляют сегодня одну из серьезных медицинских проблем. Ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы глубоких вен – состояния, приводящие к тяжелой инвалидизации и гибели человека.

Причины, вызвавшие эти осложнения, многообразны. Это и большая группа пациентов с нарушениями сердечного ритма – фибрилляцией предсердий, которая может носить характер пароксизмальный, персистирующий или постоянный, а также лица, у которых тромбоэмболические осложнения вызваны лечебными антиаритмическими мероприятиями. Однако существуют и другие причины, например соматическое и висцеральное ожирение, гиперлипидемия, подагра, гипергомоцистеинемия, антифосфолипидный синдром, малая подвижность или длительный постельный режим, развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также генетически детерминированные изменения в системе гемостаза и, безусловно, прием оральных контрацептивов (ОК).

Частой клинической ситуацией является сочетание нескольких факторов риска у одной пациентки, например ожирения, гиподинамии и приема ОК. Таким образом, у нее наблюдается наиболее высокий риск тромбоэмболических осложнений. Первичный лабораторный скрининг для выявления тромбофилий и отбор женщин в группы риска с целью профилактики тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии зависят от ряда риск-факторов, представленных в таблице 1.

Краткосрочные провоцирующие факторы

Хронические риск-факторы

Травмы ног

Хирургические вмешательства

Беременность

Рак, метастазы

Гипсование ног

Иммобилизация в течение > 3 дней

Воздушные перелеты > 12 ч

Прием ОК

Гормональная заместительная терапия

Острые инфекции (сепсис)

Венозный тромбоэмболизм в анамнезе

Сердечная недостаточность

Обструктивная болезнь легких

Мембранозный нефрит

Нефротический синдром

Антифосфолипидный синдром

Тромбофилии (семейный анамнез)

Миелопролиферативные заболевания

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Легочная гипертензия

Гемиплегия, параплегия

Ожирение

Болезнь Крона

Венозная недостаточность

Полиглобулия

Эритроцитозы

 

Первичная профилактика, к сожалению, разработана далеко не для всех категорий риска. На сегодняшний день изменения в системе гемостаза при таких связанных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений состояниях, как ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет (СД) 2-го типа, гиперлипидемия, нарушение обмена мочевой кислоты и прием ОК, находятся лишь на стадии активного изучения.

Система гемостаза и развитие тромбофилии

вверх

Система гемостаза представляет собой совокупность механизмов, обеспечивающих сохранение жидкого состояния крови, предупреждение и остановку кровотечений, а также целостность кровеносных сосудов. В системе гемостаза принимают участие факторы свертывающей (коагуляционной), противосвертывающей (антикоагулянтной) и фибринолитической систем крови. Изменение функционального состояния одной из систем сопровождается компенсаторными сдвигами в деятельности другой. Нарушение функциональных взаимосвязей может привести к тяжелым патологическим состояниям организма, заключающимся или в повышенной кровоточивости, или во внутрисосудистом тромбообразовании. Последнее наиболее часто сопутствует развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний.

Как правило, тромбофилия – это комбинированное состояние, возникающее вследствие действия нескольких патогенетических факторов. Так, согласно современным представлениям, ожирение, особенно при увеличении количества висцерального жира, характеризуется протромбогенными изменениями гемостаза и фибринолиза, что в сочетании с другими патогенетическими проявлениями метаболического синдрома или СД 2-го типа, такими как инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия, нарушения углеводного обмена, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия и артериальная гипертензия, значительно повышает риск возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, в т.ч. атеротромботического характера.

Среди протромбогенных изменений, сопутствующих ожирению, в настоящее время наиболее изученной является ассоциация гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и висцерального ожирения с повышением концентрации ингибитора активатора плазминогена 1, приводящим к нарушению фибринолиза и возрастанию риска атеротромбоза. Вместе с тем повышение выше­указанного показателя – далеко не единственный механизм развития протромбогенных нарушений у пациентов с метаболическими нарушениями и висцеральным ожирением. Однако сегодня данных в отношении наличия взаимосвязи других звеньев гемостаза и фибринолиза с висцеральным или соматическим ожирением и инсулинорезистентностью недостаточно для точного воспроизведения картины формирования нарушений гемостаза у этой категории больных. В нашей работе, проведенной в популяции пациенток с ожирением, метаболическим синдромом или СД, отмечено превалирование разнообразных нарушений в коагуляционном звене гемостаза в сочетании со снижением защитных антикоагуляционных факторов [1].

Традиционное представление о гемостазе, сложившееся к середине 60-х годов прошлого века, включает три отдельные системы: внутренний, внешний и общий пути свертывания крови. В обычной клинической практике для оценки состояния гемостаза раньше использовались лишь протромбиновое время (ПВ) и частичное активированное тромбопластиновое время (АЧТВ). Считалось, что АЧТВ отражает внутренний и общий, а ПВ – внешний и общий пути свертывания крови. Тесты давали клиницистам полезную информацию о трех традиционных путях свертывания крови и широко применялись для контроля адекватности терапии непрямыми (ПВ) и прямыми (АЧТВ) антикоагулянтами, но не были стандартизированы и не отражали функционального состояния гемостаза. Проблема стандартизации теста на ПВ в значительной степени была решена с внедрением в лабораторную диагностику показателя международного нормализованного отношения. Однако вопросы оценки функционального состояния гемостаза и предсказания риска развития венозных тромбозов оставались нерешенными.

С середины 60-х годов прошлого века стал складываться принципиально иной подход к оценке состояния гемостаза и к возможностям профилактики и лечения тромбозов. Причиной этого послужили открытие основных прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов гемостаза (антитромбина III, протеинов С и S, ингибитора активации плазминогена, тканевого активатора плазминогена, ингибитора тканевого активатора фибринолиза и др.) и выявление большого числа факторов риска венозных тромбозов, включая генетические дефекты многих факторов свертывания (истинные тромбофилии). К наследственным тромбофилиям относятся дефицит антитромбина, протеинов С и S, лейденовская мутация (фактора V), мутация G20210A в гене протромбина [2-4].

Проблема состоит в том, что целый ряд тромбофилий носит смешанный характер (как наследственный, так и приобретенный) или же их природа неизвестна. К тромбофилиям смешанной/неизвестной этиологии относятся гипергомоцистеинемия, повышенный уровень факторов VIII, IX, XI, дисфибриногенемия, резистентность активированного протеина С (в отсутствие лейденовской мутации) [3]. Практическая значимость выявления тромбофилий заключается в возможности оценки риска развития тромбозов и более адекватном контроле доз и длительности приема традиционных антикоагулянтных препаратов.

Однако коррекция самих тромбофилий и, следовательно, лечение предтромботических состояний пока остаются нерешенными проблемами. Поэтому необходимо как можно внимательнее и глубже изучать преморбидное состояние пациента в отношении риска развития тромбозов, особенно если это касается случаев ятрогенного вмешательства – приема препаратов, резко повышающих этот риск, например ОК.

Применение оральных контрацептивных препаратов и риск развития тромбоза

вверх

ОК подразделяются на препараты первого, второго и третьего поколения. Под препаратами первого поколения принято понимать высокодозированные препараты, обычно содержащие 50 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и норэтиндроновый прогестаген в дозе 1-2 мг. К препаратам второго поколения относятся средства, содержащие < 50 мкг ЭЭ и норэтиндроно- или левоноргестрелоподобные прогестагены. Препараты третьего поколения содержат в своем составе новые прогестагены: гестоден, дезогестрел, диеногест [5].

История изучения тромботических осложнений ОК начинается с 1961 г., когда были опубликованы первые сообщения о развитии тромбоэмболий у женщин, принимавших ОК. Известно, что синтетические эстрогены после их первого прохождения через печень повышают синтез большинства прокоагулянтных факторов, в то время как снижается уровень антитромбина III, повышается фибринолитическая активность крови, возрастает тенденция к агрегации тромбоцитов. Указания на тромбофлебиты поверхностных вен свидетельствуют о наклонности к заболеваниям вен и служат противопоказанием к применению ОК. Наличие неосложненного варикозного расширения вен не является противопоказанием к приему ОК, содержащих < 35 мкг ЭЭ, однако они могут являться фактором риска тромбоза при ожирении или малоподвижном образе жизни пациентки.

При использовании ОК уровень абсолютного риска венозных тромбоэмболических осложнений невысок, однако он всегда в 3-6 раз превышает таковой у лиц, не применяющих эти препараты. Абсолютный риск венозных тромбоэмболических осложнений при приеме ОК растет с увеличением возраста, выраженности ожирения, при наличии недавно перенесенного хирургического вмешательства, наследственных или приобретенных формах тромбофилии. В эпидемиологических исследованиях было установлено, что относительный риск фатального венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии при приеме гормональных контрацептивов составляет 2,1; нефатального тромбоза глубоких вен – 3,8; поверхностного венозного тромбоза – 2,7. В то же время риск церебральных артериальных тромбозов (инсультов) в 1,8 раза выше при приеме ОК первого поколения, в 2,37 и 1,32 раза – препаратов второго и третьего поколения соответственно. Известно, что ОК третьего поколения в большей степени повышают риски венозных тромботических осложнений по сравнению с артериальными. Прослеживается четкая тенденция между концентрацией ЭЭ и повышением риска тромботических осложнений: при приеме дозы 50 мкг относительный риск составлял 2,65; 40 мкг – 1,60. Дальнейшее снижение концентрации эстрогенного компонента привело к ожидаемому снижению риска тромботических осложнений [6-8].

В настоящее время большинством исследований продемонстрировано, что при снижении дозы ЭЭ в ОК до 20-30 мкг частота осложнений резко снижается и показатели здоровья женщин, принимающих низкодозированные ОК, практически не отличаются от средних показателей в популяции. С конца 90-х годов прошлого века более 90 % женщин во всем мире, применяющих ОК, используют именно препараты с содержанием ЭЭ 20-35 мкг.

Причиной создания ОК третьего поколения явилось желание снизить андрогензависимые побочные эффекты прогестагенов, оказывающих отрицательное воздействие на метаболизм инсулина, глюкозы, липидов, а также повышающих риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Препараты третьего поколения действительно не снижают концентрацию липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) по сравнению с высокодозированными ОК второго поколения и не повышают уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП); наблюдается даже некоторое повышение концентрации ЛПВП. Однако через несколько лет после внедрения в клиническую практику препаратов третьего поколения, содержащих дезогестрел и гестоден, было отмечено повышение частоты развития венозных тромбоэмболий по сравнению с ОК второго поколения. Дальнейшие исследования показали, что большинство тромбозов возникало на первом году их приема, при этом врачи настоятельно рекомендовали препараты третьего поколения больным с повышенным риском развития тромбозов. Так, в Великобритании Farmer показал, что повышенный риск, связанный с применением ОК третьего поколения, мог проистекать из широкой популяризации препарата мерсилон (20 мг ЭЭ и 150 мкг дезогестрела) среди женщин старше 35 лет с высоким риском венозных тромбоэмболий [7].

Третье поколение ОК ассоциируется с более низким риском инфаркта миокарда, который изначально связывали с повышением в крови атерогенной фракции ЛПНП и со снижением содержания защитных ЛПВП. Однако Engel et al. показали, что у лиц, принимающих ОК, процессы атеросклероза выражены значительно меньше, а у женщин с инфарктом имеет место именно тромбоз коронарных сосудов (артериальный тромбоз) при отсутствии атеросклеротических поражений.

А. Д. Макацария и соавт. была предпринята попытка изучения роли генетических форм тромбофилии в структуре тромботических осложнений при приеме ОК второго и третьего поколения. Исследование проводилось в течение 18 мес. В основную группу вошли более 800 женщин. На фоне применения комбинированных ОК практически у всех пациенток исследуемой группы отмечалось значительное повышение уровней комплекса тромбин-антитромбин, а также фрагментов протромбина F1+2. В большинстве случаев наблюдалось повышение концентрации D-димера и агрегационной активности тромбоцитов. Полученные данные свидетельствуют об усилении тромботической готовности женщин при приеме гормональных контрацептивов на фоне предсуществующего наследственного или приобретенного дефекта системы гемостаза. Клинические проявления тромбофилии у нескольких участниц исследования развились уже на третьем месяце приема комбинированных ОК [7].

Этот пример показателен с точки зрения оценки распространенности гемостазиологических противопоказаний к применению гормональных контрацептивов. Кроме того, теперь становится ясно, как важно правильно оценить не только общесоматический, но и гемостатический статус женщины, прежде чем назначать комбинированные ОК. Принимая во внимание чрезвычайно высокую распространенность гормональной контрацепции, а зачастую бесконтрольное ее использование, следует учитывать, что в соответствии с результатами вышеописанного исследования от 3 до 10 % женщин, желающих применять гормональные контрацептивы, имеют гемостазиологические относительные или абсолютные к ним противопоказания.

Цереброваскулярные осложнения на фоне приема ОК как яркие клинические проявления артериального тромбоза заслуживают отдельного описания. У некурящих женщин, проверяющих уровень артериального давления и не страдающих артериальной гипертензией, при использовании ОК с низкой дозировкой стероидов риск ишемического инсульта в 1,5 раза выше, чем у лиц, не получающих такой контрацепции. Тромботический инсульт случается в 6 раз чаще на фоне приема ОК, чем при его отсутствии. Риск более высок для курящих в возрасте старше 35 лет, использующих высокодозированные препараты. Курение и гипертензия являются наиболее важными факторами риска субарахноидального кровоизлияния. Пациенткам с артериальной гипертензией свойствен повышенный риск геморрагического инсульта. Относительный риск геморрагического инсульта у принимающих ОК при наличии артериальной гипертензии в 10 раз превышает таковой у женщин, использующих эти препараты, но не страдающих артериальной гипертензией [9, 10].

Влияние ок на метаболические процессы

вверх

Влияние ОК на обмен веществ является результатом сложного взаимодействия компонентов препарата с метаболическими системами женского организма. При этом многие метаболические эффекты эстрогенов и прогестагенов противонаправлены, а кроме того, взаимно влияют на метаболизм друг друга. В частности, прогестагены уменьшают количество эстрогенных рецепторов в тканях (down-regulation), а также могут изменять активность цитохром P450-зависимых ферментов в печени, что сказывается на активности всех метаболических процессов в организме [5].

Эстрогены и прогестагены оказывают противоположное воздействие на липиды крови. Прогестагены, особенно производные 19-нортестостерона, повышают уровень ЛПНП и снижают – ЛПВП. Этот вероятный атерогенный эффект контролируется эстрогенами. Чистое действие ОК на липиды зависит не только от их химической структуры, дозировки и способа применения, но также и от исходного уровня липидов у каждого индивидуума с учетом наследственности. Прогестагены третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат) или повышают, или не изменяют уровень ЛПВП.

При приеме ОК нередко имеются жалобы на прибавку веса, которая может быть аналогичной предменструальному увеличению массы тела вследствие гиперфагии, спровоцированной эстрогенами или вызванной прогестагенами и андрогенами. Повышение аппетита является основной причиной прибавки веса у лиц, принимающих ОК. Женщинам рекомендуется соблюдение диеты с ограничениями в жирах и частично в углеводах, что в ряде случаев является достаточным для контроля избыточного веса, но все-таки большинству требуется помощь специалиста.

Крупные исследования последних лет продемонстрировали, что ОК оказывают антагонистический эффект по отношению к действию инсулина как у здоровых, так и у больных СД, т.е. усиливают инсулинорезистентность и могут вызвать нарушение толерантности к углеводам. Подобный эффект аналогичен действию прогестерона и андрогенов. У около 3% женщин при приеме ОК диагностируется гипергликемия, которая является обратимой – уровень глюкозы нормализуется после прекращения приема этих препаратов. Факторами риска развития и усиления инсулинорезистентности во время использования ОК являются ожирение, возраст, наследственный СД и предшествующий гестационный диабет. У лиц, не страдающих СД, даже длительное применение ОК не приводит к появлению клинического диабета. ОК могут назначаться молодым женщинам с установленным диагнозом СД при отсутствии развившихся его сосудистых осложнений и других дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, в т.ч. курение. Женщины с установленной ранее измененной толерантностью к глюкозе должны относиться к группе риска и находиться под наблюдением врача ввиду высокой вероятности развития клинического диабета. Монопрепараты, содержащие чистые прогестагены, оказывают значительно меньшее действие на углеводный обмен, чем комбинированные ОК, и могут рекомендоваться больным СД.

При приеме ОК отмечаются некоторые изменения в содержании витаминов и микроэлементов в крови. Так, уровни рибофлавина, витамина В2, пиридоксина, цианокобаламина, витамина В12 и цинка снижаются. Клиническими проявлениями дефицита витаминов являются снижение иммунитета, сексуальные расстройства, развитие анемии, нарушения со стороны кожи и слизистых, нервные расстройства. Дефицит купируется приемом витаминов. Уровень железа в крови повышается ввиду уменьшения объема менструальной кровопотери.

Влияние на печень и развитие холелитиаза

вверх

Известно, что стероиды, входящие в состав ОК, в особенности ЭЭ и все 19-норстероиды, вызывают изменения функции печени и холестаз той или иной степени тяжести. У женщин с повышенной чувствительностью к стероидным контрацептивам появляется зуд и изменение цвета мочи через 10-15 дней после начала приема ОК.

Прием ОК противопоказан при:

  • каких-либо острых активных заболеваниях печени с/без желтухи. Таким пациенткам следует прекратить прием ОК и подобрать другие виды контрацепции. При инфекционном гепатите применение ОК может быть возобновлено только после восстановления функции печени;
  • указаниях на холестатическую желтуху в период беременности или хроническую желтуху (синдромы Дабина – Джонсона и Ротора);
  • порфирии.

Развитие желтухи на фоне приема ОК является показанием к прекращению их использования.

При болезнях желчного пузыря ОК не приводят к образованию камней, но могут ускорить этот процесс у предрасположенных к этому лиц, особенно с избыточной массой тела. ОК увеличивают насыщение желчи холестерином, который становится менее растворимым. Повышение риска для большинства женщин незначительно и проявляется в первые 6 мес приема ОК; изменения полностью обратимы при прекращении приема препаратов. Наличие в настоящем или в прошлом у пациентки камней в желчном пузыре является относительным противопоказанием к назначению ОК, при этом они могут применяться после проведения операции холецистэктомии [5].

Итоги длительного применения ок в клинической практике и новые возможности безопасной контрацепции

вверх

Влияние ОК на состояние системы гомеостаза и их роль в генезе ятрогенных осложнений, связанных с нарушением свертываемости крови, интенсивно изучаются последние 30 лет. Появление гормональных контрацептивов, их широкое и бесконтрольное применение, несбалансированность состава привели к увеличению количества сообщений об их неблагоприятном влиянии на состояние здоровья женщины. С каждым годом все больше накапливается негативная статистика относительно возникновения тромботических и тромбоэмболических ослож­нений на фоне использования гормональной контрацепции. Важно подчеркнуть, что полученные в последнее десятилетие данные о наследственных и приобретенных формах тромбофилии, их достаточная распространенность в популяции должны обязательно учитываться при выборе того или иного метода контрацепции, особенно гормонального [10-12].

Несмотря на 40-летний опыт применения гормональных контрацептивов, проблема их безопасности продолжает оставаться предметом серьезных научных исследований. Следует признать, что тромботические осложнения, весьма специфичные для ОК первого поколения, явились важным фактором, стимулирующим улучшение качества ОК последующего поколения.

Имеющиеся в литературе данные о состоянии гемостаза на фоне использования гормональной контрацепции свидетельствуют о различной выраженности тромбогенной направленности у пациенток, принимающих ОК. Различные реакции организма связаны не только с дозами и лекарственными формами применяемых препаратов, но и с возможной неоднородностью индивидуальной реакции организма и продолжительностью их приема.

ОК изменяют концентрации в плазме крови факторов коагуляционной и фибринолитической системы. Подобные изменения менее выражены при применении низкодозированных (20 мкг ЭЭ) препаратов или чистых прогестагенов. Результаты многих исследований показали троекратное повышение риска венозного тромбоза у женщин, принимающих ОК. Однако следует учитывать тот факт, что гормональные контрацептивы различных поколений по-разному изменяют риск тромботических осложнений в процессе приема. По данным исследований, проведенных в 90-х годах прошлого века, риск развития венозного тромбоза при применении гормональных контрацептивов повышается в 2-3 раза.

Повышение риска тромботических осложнений раньше связывали только с эстрогенным компонентом ОК. Однако результаты более поздних исследований показали значимость в данном аспекте и гестагенной составляющей этих препаратов. Таким образом, правомерно говорить о сочетанном воздействии эстроген-гестагенсодержащих препаратов на систему гемостаза, которое может отличаться от такового отдельных их компонентов.

Значительный риск тромботических и тромбоэмболических осложнений может наблюдаться при наличии у женщин врожденного или приобретенного тромбофилического состояния. Наследственные состояния, такие как дефицит антитромбина III и мутации в гене фактора V Лейдена, предрасполагают к развитию тромбоэмболии с источником в венах, особенно при приеме ОК. Распространенность этих наследственных нарушений в популяции достаточно высока и среди белых женщин составляет около 5 % [13, 14]. В этой ситуации воздействие такого дополнительного фактора, как назначение гормональных ОК, многократно повышает риск тромботических осложнений. Поэтому при использовании ОК необходимо приложить усилия для выявления такой скрытой тромбофилии, указанием на наличие которой могут являться тромботические эпизоды в молодом и юношеском возрасте, тромботические осложнения после травм/операций, рецидивирующие венозные тромбозы в возрасте до 30 лет и пр.

Учитывая высокую стоимость лабораторных генетических исследований в качестве скрининга перед назначением гормональной контрацепции, следует внимательно изучать семейный и личный тромботический анамнез, оценивать дополнительные факторы риска (курение, ожирение и пр.). Однако, несмотря на то что таким образом можно снизить риск тромботических осложнений, избежать их полностью не удается. К сожалению, тот или иной генетический дефект, предрасполагающий к тромбозу, чаще всего диагностируется в современной ситуации уже после эпизода тромбоза.

Курение и возраст – факторы, повышающие риск инсультов, так же как и частоту смертельных исходов вследствие осложнений тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии и инфаркта миокарда. Женщины с факторами риска сердечно-­сосудистых заболеваний, особенно курящие, должны быть осведомлены о необходимости прекращения приема ОК к 30-35 годам и перехода на более безопасный метод контрацепции.

Таким образом, группу высокого риска развития тромботических осложнений составляют лица с:

  • артериальным или венозным тромбозом в анамнезе;
  • ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью или эпизодическим повышением артериального давления, не получающие постоянную антигипертензивную терапию;
  • церебральной ишемией, особенно локальной (перенесенные инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения);
  • высоким риском тромбоза – наследственной тромбофилией, семейной гиперлипидемией, ожирением;
  • болезнями печени (до нормализации функции);
  • СД (с явлениями ретинопатии или нарушением функции почек);
  • патологиями, развившимися или осложнившимися в период предыдущей беременности (герпес, гемолитикоуремический синдром, хорея, отосклероз);
  • установленным или подозреваемым раком молочных желез или эстрогензависимыми новообразованиями;
  • патологическими кровотечениями из половых путей неясной этиологии;
  • беременные, в период лактации и в первые 6 мес после родов.

Относительный риск тромботических осложнений при приеме ОК несут в себе следующие заболевания и состояния:

  • пороки сердца, особенно с легочной гипертензией или риском тромбоза;
  • ожирение;
  • мигренеподобную головную боль;
  • СД, даже в компенсированной форме, инсулинорезистентность, метаболический синдром;
  • курение;
  • возраст старше 35 лет;
  • лейомиому матки;
  • гиперпролактинемию;
  • трофобластическую болезнь;
  • хронические системные заболевания (болезнь Крона, синдром мальабсорбции, хронические заболевания почек);
  • серповидно-клеточную анемию;
  • предполагаемое хирургическое вмешательство;
  • длительную иммобилизацию.

Комбинация двух и более факторов риска должна рассматриваться как абсолютное противопоказание к назначению ОК.

Учитывая все вышеизложенные факты, с одной стороны, и распространенность наследственных и приобретенных нарушений в системе гемостаза, с другой – можно сделать вывод о целесообразности применения в достаточно большой популяции пациенток с высокими рисками более безопасных методов контрацепции.

Одним из преимущественных методов контрацепции в группе пациенток с обозначенными рисками, а также у лиц, не нуждающихся в силу сложившихся жизненных обстоятельств в ежедневной контрацепции, является применение местных средств контрацепции из класса спермицидов.

Современные локальные контрацептивы-спермициды представляют собой удачное сочетание свойств, которое по мнению специалистов является наиболее благоприятным: сперматоцидный эффект, благоприятное воздействие на слизистую влагалища и вагинальную микрофлору. Самым известным и по праву завоевавшим лидерскую позицию среди спермицидов является препарат Фарматекс.

Фарматекс – эффективное и безопасное местное противозачаточное средство со спермицидным и умеренным бактерицидным действием; показан для использования женщинам, не ведущим регулярную половую жизнь или имеющим противопоказания к другим методам контрацепции. Механизм действия заключается в наличии как непосредственного сперматоцидного эффекта, оказываемого бензалконием гидрохлоридом, так и антибактериальных свойств, проявляющихся в 4-кратном снижении риска заражения инфекциями, в т.ч. гонореей, сифилисом и хламидиозом. Дополнительно Фарматекс обладает лубрикантным действием, увлажняет слизистую влагалища и предохраняет ее от механических повреждений; благоприятно воздействует на биоценоз влагалища.

При правильном использовании спермицида Фарматекс индекс Перля составляет 1,2, т.е. это самый эффективный в своем классе контрацептивный препарат. Его безопасность обусловлена отсутствием общего воздействия на организм женщины – препарат не изменяет общего гормонального фона. Наглядно преимущества местной спермицидной контрацепции Фарматексом в сравнении с ОК показаны в таблице 2. Также удобным моментом в использовании этого препарата является наличие четырех форм его выпуска: крем, свечи, таблетки и капсулы.

Преимущества

Недостатки

Отсутствие системных эффектов

Безопасность

Возможность использования без ограничений у пациенток всех возрастных групп

Подходит к любому физиологическому состоянию женщины

Совместимость с грудным вскармливанием

Возможность использования в период после аборта

При наличии заболеваний отсутствие противопоказаний

Экономически выгоден

Снижает в 4 раза риск заражения инфекциями, в т.ч. гонореей, сифилисом, хламидиозом

Имеет лубрикантные свойства, не снижает либидо

Хорошо действует на биоценоз влагалища

Индекс Перля – 1,2

Ложное представление о недостаточной эффективности

Несовместимость с анионным мылом (необходимо воздержаться от использования непосредственно перед и после полового акта ввиду снижения эффективности)

Невозможность принимать ванны (до и сразу после полового акта)

Необходимость точного изучения инструкции

Необходимость повторного введения перед каждым половым актом

Противопоказан к использованию при наличии инфекций, передающихся половым путем

 

Таким образом, местная контрацепция препаратом Фарматекс рекомендована любой женщине репродуктивного или перименопаузального возраста, не имеющей к этому противопоказаний, а также в случаях:

  • наличия временных или абсолютных противопоказаний к применению ОК или внутриматочной спирали;
  • в период после родов и во время кормления грудью;
  • после прерывания беременности;
  • в период, предшествующий менопаузе;
  • при необходимости эпизодического предохранения от нежелательной беременности;
  • при постоянном использовании ОК в случае пропуска или опоздания в приеме таблетки;
  • в качестве дополнительного метода контрацепции.

Список использованной литературы

1. Шишкова В. Н., Ременник А. Ю., Зотова Л. И. Развитие основных нарушений гемостаза у пациентов с ожирением // Кардиология. 2012. № 2 (52). С. 59-65.

2. Verhaeghe R., De Moerloose P., Eikenboom J. C. et al. Genetic and acquired risk factors of venous thromboembolism. In: Pulmonary Vascular Pathology: A Clinical Update. Eds. M. Demedts, M. Delcroix, R. Verhaeghe, G. M. Verleden. EurRespSoc 2004; 9.

3. Hemostasis and Thrombosis: Basis Principles and Clinical Practice. Ed. Robert W. Colman et al. Fourth Edition, 2001.

4. Момот А. П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. – СПб.: Форма Т, 2006. – 209 с.

5. Прилепская В. Н. Руководство по контрацепции / под ред. проф. В. Н. Прилепской. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 400 с.

6. Carter С. J. Haemostasis and thrombosis in obstetrics and gynecology / C. J. Carter // London: Chapman and Hall. 1992. № 7. P. 234-236.

7. Макацария А. Д. Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния / А. Д. Макацария, РА. Саидова, В. О. Бисадзе и соавт. М.: Триада-Х, 2004. 240 с.

8. Доброхотова Ю. Э. Проблема венозных тромбоэмболизмов в гинекологической практике / Ю. Э. Доброхотова, С. А. Аллахвердиев // Вестник РУДН, серия «Медицина. Акушерство и гинекология». 2008. № 5. С. 368-376.

9. Pezzini A. Inherited thrombophilia and stratification of ischaemic stroke risk among users of oral contraceptives / A. Pezzini, M. Grassi, L. laco­viello et al. // J Neurol Neurosusg Psychiatry. 2007. Vol. 78. № 3. P. 271-216.

10. Daly E. Risk of venous thromboembolis in users of hormone replacement therapy / E. Daly, H. P. Vessey, H. H. Hawkins et al. // Lancet. 1996. Vol. 348. P. 977-978.

11. Pinter B. Continuation and compliance of contraceptive use / B. Pinter // Eur J Contracept Reprod Health Care. 2002. Vol. 7. № 3. P. 178-183.

12. Николаева М. Г. Генетические детерминанты тромбофилий в выборе метода гормональной контрацепции / Автореф. дисс…. канд. мед. наук. – М., 2009.

13. Калашникова Е. А. Частота мутаций в генах V фактора (FV Leiden), протромбина (G20210A) и 5,10-метиленгидрофолатредуктазы (С677Т) у русских / Е. А Калашникова, С. Н Кокаровцева, Т. Ф. Коваленко и соавт. // Медицинская генетика. 2006. № 5 (7). С. 27-29.

14. Капустин С. И. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза венозного тромбоэмболизма / Автореф. дисс…. д. биол. наук. – СПб, 2007.

The questions of modern contraception: the focus on the risk of thromboses and metabolic violations

V. N. Shishkova

The individual approach is very important at the purpose of oral contraceptives. There are a lot of complications at the wrong application. The author recommends local contraception.

Keywords: thrombosis, metabolic violations, oral contraceptives, local contraception.

Поделиться с друзьями: