Розділи: Гінекологія |

Нейроендокринні гінекологічні синдроми. Особливості діагностики і лікування в дитячому і підлітковому віці

сторінки: 18-24

І.Б. Вовк, д.мед.н, професор, керівник відділення планування сім’ї ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України». О.О. Зелінський, д.мед.н., професор, завідувач кафедрою акушерства і гінекології No 2 Одеського національного медичного університету

* Продовження. Початок в МАЗЖ, 2017, № 6 (111).

Представлено сучасні погляди на етіопатогенез, клінічні прояви, принципи діагностики та лікування гінекологічних захворювань, спричинених нейроендокринною дизрегуляцією. Авторами зроблено акцент на розгляді даної проблеми в дитячому і підлітковому віці.

Ключові слова: олігоменорея, адреногенітальний синдром, синдром полікістозних яєчників, гіпоталамічний синдром, метаболічний синдром.

 

Гіпоталамічний синдром

вгору

Гіпоталамічний синдром – симптомокомплекс, що виникає при ураженні гіпоталамічної ділянки проміжного мозку; він проявляється вегетативними, ендо­кринними, обмінними і трофічними порушеннями.

Клінічними синдромами ураження гіпоталамічної ділянки, які діа­гностують найчастіше, є вегетосудинний (32%), синдром із переважанням обмінно-ендокринних порушень (27%), нервово-м’я­зовий синдром (10%), порушення терморегуляції (4%).

Етіологія. До розбалансування нейроендокринної регуляції призводять психотравми, черепно-мозкова травма (захворювання може виникнути через 6 міс і більше після травмування), тяжкі вірусні захворювання, особливо якщо вони часто повторювалися (грип, ГРВІ, кір, герпес), тонзилярна інфекція, інші вогнища ла­тентної інфекції, надмірне розумове навантаження. Крім того, причинами гіпоталамічного синдрому можуть бути патологічний перебіг вагітності, пологова травма, які реалізуються у вигляді гіпертензивно-гід­роцефального синдрому у новонародженого. У будь-якому разі резидуальні ознаки перинатальної енцефалопатії накладають своєрідний відбиток на клінічний прояв гіпоталамічного синдрому. Гіпоталамічний синдром не належить до розряду генетичних захворювань, однак відома сімейно-конституціональна схильність до ожиріння в цього контингенту хворих, а також спадкова обтяженість щодо цукрового діабету, синдрому полікістозу яєчників (СПКЯ), безплідності.

У генезі гіпоталамічного синдрому періоду статевого дозрівання помітну роль відіграє конституціональна і набута в перинатальному періоді недостатність гіпотала­муса, на фоні якої може розвинутися структурно-функціональна недостатність як прояв дизадаптації. Крім зовнішніх чинників до напруження адаптації призводить сама гормональна перебудова організму підлітка. У 25% випадків дівчата, які хворіють на гіпоталамічний синдром юнацького періоду, народжені від матерів з ожирінням. Високорослих дівчат з ожирінням та ізольованим телархе віком 7-9 років, у яких до того ж спостерігається висока секреція наднирникових андрогенів, відносять до групи ризику щодо ендокринних порушень у пубер­татному періоді.

Судинна мозкова недостатність, порушення внутрішньочерепної гемодинаміки і лікворообігу можуть супроводжуватися діенцефальними розладами (нейроендокринно-обмінна форма та у вигляді вторинної дисфункції ендокринних залоз). Існують дані щодо етіологічного зв’язку між хронічною фетоплацентарною недостатністю, внутрішньоутробною інфекцією, що загрожує перериванням вагітності, і розвитком у майбутньому юнацького гіпоталамічного синдрому.

Патогенез. При гіпоталамічному синдромі спостерігається надмірна функціональна активність центральних відділів симпатикоадреналової системи, що супро­воджується підвищеною секрецією катехоламінів, серотоніну. Ці речовини збуджують ядра гіпоталамуса, відповідальні за ендокринну та репродуктивну функції організму. Надмірна активація гіпоталамо-гіпофізарно-наднирни­ково-яєчникової осі відбувається за рахунок підвищеного рівня лютеїнізуючого гормона (ЛГ), пролактину, адренокортикотропного гормона (АКТГ) і фолікулостимулюючого гормона (ФСГ) (у другій фазі менструального циклу [МЦ]). Відповідно підвищується вміст кортизолу, альдостерону, тестостерону. Реєструються різкі коливання рівня соматотропного гормона (СТГ), прогестерону, альдостерону, інсуліну і тропних гормонів (ФСГ, меланоцитостимулюючого гормона [МСГ], СТГ, ЛГ, пролактину). Залежність гормонального профілю від фаз МЦ в перші роки захворювання збережена.

У першій і другій стадіях захворювання переважають ендокринно-обмінні порушення, що захоплюють жировий, вуглеводний, водно-електролітний та інші види обміну речовин. Нашаровується вторинна дисфункція ендокринних залоз. Так, особ­ливості вуглеводного і ліпідного обміну виражаються в недостатній утилізації глюкози, надлишок якої захоплюється жировою тканиною, що перетворює її на резервні ліпіди. Якщо вміст калію, натрію, хлору, кальцію та фосфору у хворих не відрізняється від норма­тивних показників, то рівень магнію нерідко є зниженим. Приблизно через 3 роки спостерігається виснаження катехоламін- і серотонін-продукуючих структур. Це призводить до зниження активності гіпоталамуса і супідрядних ланок ендокринної системи. Знижується рівень АКТГ, кортизолу, альдостерону, тестостерону, пору­шується добова секреція СТГ, ФСГ, прогестерону, тестостерону, альдостерону, пролактину, естрадіолу. Спостерігається гіперінсулінізм. На перший план виступають нейровегетативні симптоми.

Класифікаційні схеми

Класифікація гіпоталамічного синдрому (1965)

  • Вегетативно-судинна форма.
  • Порушення терморегуляції.
  • Гіпоталамічна (діенцефальна) епілепсія.
  • Нейротрофічна форма.
  • Нервово-м’язова форма.
  • Розлади сну й активності.
  • Псевдоневрастенічна і психопатична форми.

Клінічна класифікація пубертатного гіпоталамічного синдрому (1987)

1. За етіологією:

  • наслідок черепно-мозкової травми;
  • наслідок нейроінфекцїї;
  • наслідок конституціонально-екзогенного ожиріння;
  • наслідок функціональної нейроендокринної перебудови пубератного періоду;
  • змішаної етіології.

2. За клінічним варіантом:

  • з переважанням ожиріння;
  • з переважанням гіперкортицизму;
  • з переважанням нейроциркуляторних розладів;
  • з переважанням гермінативних порушень:
    • із затримкою статевого дозрівання;
    • із прискоренням статевого дозрівання.

3. За перебігом процесу:

  • прогресивний;
  • стабільний;
  • регресивний;
  • рецидивуючий (фаза загострення чи ремісії).

4. За ступенем тяжкості:

  • легкий;
  • середньої тяжкості;
  • тяжкий.

5. За типом ускладнень:

  • полікістозна дегенерація яєчників;
  • міокардіодистрофія;
  • гінекомастія.

Клінічна картина

При гіпоталамічному синдромі основними симптомами є головний біль, біль у спині та шиї, що триває протягом тижнів і місяців, знижує емоційний статус і працездатність дівчини. Іноді цей симптом супроводжується менінгеальними знаками. Відмічається швидке збільшення маси тіла; жирова клітковина може накопичуватися у вигляді клімактеричного горбика і відвислого фартухоподібного живота. Характерне також збільшення молочних залоз. Наявні невроло­гічна симптоматика, транзиторна гіпертензія, акроціаноз, мерзлякуватість і гіпергідроз кінцівок, центральний варіант порушення терморегуляції. Переважання тих чи інших клінічних проявів дає змогу виділити одну з восьми клінічних форм: нейроциркуляторну, нейроендокринно-обмінну, нер­вово-м’язову, у вигляді порушення сну й активності, розбалансування терморегуляції, варіант гіпоталамічної епілепсії, нейропсихічну і нейротрофічну.

Патогномонічними визнаються зміни шкірних покривів: пергаментний вигляд шкіри з численними судинними малюнками, смуги розтягнень (стриї), вугрі, гіперпігментація серединної лінії живота, промежини і великих складок. Атипове розташування рідких грубих волосків (на верхній губі, на грудному кружальці, на під­борідді) також характерне для цього контингенту хворих. Загальний випереджувальний морфотип виявляється на початку розвитку, а атлетичний – у майбутньому.

Клініч­ний перебіг синдрому характеризується такими особливостями: стадійністю, транзиторністю, а в деяких випадках прогресуванням. Захворювання продовжується протягом 5-6 років і більше. Перша гостра стадія може тривати 2,5-3 роки, потім вона змі­нюється на не менш тривалу хронічну стадію. У половини хворих олігоменорея поступається місцем вторинній аменореї. У другій стадії збільшена раніше матка зменшується в розмірах; яєчники збільшуються за рахунок кістозних змін, що відмічаються у 37% випадків; наростають такі ознаки, як гірсутизм (75%), ожиріння (89%), чітко проявляється вегетосудинна дисфункція; з’являється міокардіодис­трофія. Прогресивний перебіг характерний для 14% хворих. Стійка гіпертензія, розбалансованість ендокринних і обмінних функцій, що посилює гірсутизм, випадіння волосся на голові, фолікуліт, трофічні зміни шкіри – усе це визначає специфічний зовнішній вигляд хворих (на вигляд старші за свій календарний вік).

У психологічному плані додаються негативізм, агресивність, емоційна тупість; деякі особи страждають від наростаючої булімії. Полікістоз яєчників прогресує, розміри матки зменшуються, формується нейроендокринний синдром.

Діагностика ґрунтується на результатах досліджень, наведених нижче.

  • Детальний анамнез, включаючи сімейний, з аналізом швидкості збільшення зросту і маси тіла від моменту народження до моменту обстеження.
  • Визначення зросту, маси тіла, індексу маси тіла (ІМТ), індексу співвідношення окружності талії/окружності стегон, артеріального тиску (АТ), рівня статевого розвитку.
  • Визначення рівня глюкози крові натще з подальшим проведенням стандарт­ного тесту на толерантність до глюкози.
  • Розрахунок індексу інсулінорезистентності (НОМА-ІR).

У нормі індекс НОМА-ІR < 3,5.

  • Вивчення ліпідного складу крові — рівня загального холестерину (ХС), тригліцеридів, ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) з урахуванням вікових норм, розрахунок за стандартною методикою складу ліпопротеїнів низької (ЛПНЩ), дуже низької (ЛПДНЩ) щільності, коефіцієнта атерогенності (КА).
  • Коагулограма.
  • Дослідження рівня сечової кислоти в крові.
  • Гормональне дослідження: визначення рівня кортизолу в сироватці крові натще. У добовій сечі (за можливістю) – визначення рівня сумарних 17-кетостероїдів (І7-КС), екскреції катехоламінів і мелатоніну. За наявності порушень стате­вого дозрівання – визначення вмісту в крові натще рівня ЛГ, ФСГ, тестостерону, естрадіолу, пролактину.
  • Загальноклінічне обстеження для виявлення соматичних захворювань.
  • За наявності артеріальної гіпертензії (АГ) – консультація кардіолога, за потреби в проведенні диференціальної діагностики з первинною АГ – УЗД серця і вінцевих судин, дослідження екскреції адреналіну і норадреналіну із сечею, визначення вмісту альдостерону і реніну в плазмі крові, а також функціонального стану нирок (згідно з протоколом обстеження хворих на АГ).
  • Консультація невролога. За необхідності і за рекомендацією невролога – проведення рео­енцефалографії, ехоенцефалографії, комп’ютерної (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку.
  • Офтальмологічне обстеження (дослідження очного дна).
  • Рентгенографія кисті – визначення кісткового віку, рентгенографія черепа в двох проекціях.
  • УЗД яєчників у дівчаток (визначення порушень структури за типом полікістозу).
  • УЗД щитоподібної залози, за наявності зоба – визначення рівня тиреотропного гормона (ТТГ), віль­ного тироксину (Т4).

Диференціальна діагностика. У разі потреби диференціальну діагностику прово­дять із синдромами Прадера – Віллі, Лоуренса – Муна – Барде – Бідля, спадковими синдромами, що супроводжуються ожирінням. У повсякденній практиці фахівцям найчастіше доводиться здійснювати диференціальну діагностику гіпоталамічного синдрому з конституціональним (аліментарним) ожирінням.

Лікування. Першочерговим завданням у лікуванні гіпоталамічного синдрому, що супроводжується надмірною масою тіла й ожирінням різного ступеня, є запобігання збільшенню маси тіла і поступове тривале її зменшення. Вирішення цього завдання передбачає застосування таких немедикаментозних методів, як нормалізація харчової поведінки, застосування гіпокалорійної (скороченої переважно за рахунок жирів) дієти, достатній режим дозованих фізичних навантажень.

Типовими порушеннями харчової поведінки є споживання їжі ввечері, пере­їдання, численні «перекуси» під час перегляду телепередач чи виконання уроків, споживання «швидкої їжі». Необ­хідно дотримуватися 4-разового харчування, не споживати продуктів, що стимулю­ють апетит, не відвідувати місця, де передбачається переїдання. У вечірній час до­цільно ходити на прогулянки, займатися спортом.

Заборона споживання певної їжі (солодощі, борошняні вироби), як правило, діє протягом вкрай обмеженого часу. Таке обмеження важко переносять саме діти і підлітки. Основна терапевтична ланка лікування ожиріння при гіпоталамічному синдромі – навчання правильному стереотипу споживання їжі. У процесі навчання формують концепцію повільного і поступового зниження маси тіла і стабілізацію досягнутого ефекту.

Низькокалорійна дієта має бути різноманітною: вміст вугле­водів не повинен перевищувати 50-55% денного раціону, білків – 20-25%, а жирів, переважно ненасичених, – 30%. Доведено, що для зменшення маси тіла на 0,5-1 кг на тиждень необхідно зменшити калорійність раціону на 500-1000 ккал залежно від енерговитрат, тобто для людини з ожирінням вона не має перевищува­ти 1500-1700 ккал. Набір продуктів потрібно обмежувати поступово. Як рекомендують дієтологи, спочатку слід зменшувати кількість їжі, спожитої за один раз, тобто порції.

Великого значення слід надавати лікувальній фізкультурі, фізіотерапії, водним процедурам. Разом з корекцією харчування призначають спеціальні фізичні впра­ви, спрямовані на зменшення кількості жиру в абдомінальній зоні. Значну увагу приділяють посиленню фізичної активності. Призначають ранкову гігієнічну гім­настику і спеціальні вправи. Застосовують різні види загальнорозвивальних фізич­них вправ відповідно до віку і стану хворих, повільно збільшують навантаження. Для цього використовують усі засоби: збільшують час занять, добирають вправи переважно для великих груп м’язів. Включають також дихальні вправи, вправи для розвитку основних рухів, рухливі (моторні) ігри, еле­менти спорту (волейбол, баскетбол).

Однією з проблем лікування хворих на гіпоталамічний синдром є наявність у них підвищеного апетиту, зумовленого інсулінорезистентністю і порушеною дією лептину як фактора, що регулює апетит. Відчуття голоду – істотна проблема для пацієнта, досить часто призводить до психоемоційного напруження, депресії. Прак­тично усі хворі достроково припиняють дотримуватися дієти.

Сучасні схеми лікування цього захворювання недостатньо ефективні. На сьо­годні, незважаючи на досить велику кількість фармацевтичних препаратів, у т.ч. і блокаторів апетиту, можливості лікарів обмежені.

Базова медикаментозна терапія за наявності усіх варіантів гіпоталамічного син­дрому має включати призначення вітамінів (фолієвої та аскорбінової кислот, віта­міну В1, В6), антиоксидантів (особливо вітаміну Е) і препаратів клітковини. Також рекомендують обмежити вживання кухонної солі (до 3 г на день) і води (до 1,5 л на день). Доцільно проводити дегідратаційну терапію (25% розчин магнію сульфату, 10% розчин кальцію глюконату внутрішньом’язово, ацетазоламід, препарати калію).

За наявності цереброваскулярної патології і лікворно-венозної дисциркуляції призначають лікувальні засоби, що впливають на стан мозкових судин. Та­кож рекомендують препарати, що нормалізують метаболічні процеси в ЦНС. Здійс­нюють корекцію вегетативних порушень і неврозоподібних станів.

При порушенні менструальної функції у дівчат базову терапію насамперед до­повнюють негормональними препаратами на рослинній основі. Якщо таке лікуван­ня неефективне, призначають гормональну терапію.

За неефективності базової терапії, у разі несприятливого прогресивного пере­бігу гіпоталамічного синдрому, при тяжкому ступені ожиріння, за наявності АГ, вираженої інсулінорезистентності, особливо в поєднанні із симптомами гіперандрогенії, рекомендують препарат із групи бігуанідів – метформін у початковій дозі 500 мг. Можливе підвищення дози метформіну до 1500 мг. Курс лікування – 3-6 міс з подальшим контрольним обстеженням.

При порушеннях обміну ліпідів, інсулінорезистентності доцільне також засто­сування препаратів α-ліпоєвої кислоти в дозі 600 мг усередину 1 раз на добу, термін лікування – 2 міс. Після закінчення курсу лікування призначають контрольне дослідження ліпідного складу крові.

З метою корекції сезонних і вікових порушень синтезу мелатоніну (при зни­женій його секреції) призначають метіонін у дозі 0,5 мг тричі на добу протягом 21 дня. Приймання цього препарату сприяє формуванню нічного піку екскреції мелатоніну і нормалізації гормональних і метаболічних показників.

За наявності дифузного нетоксичного зоба призначають препарати калію йоди­ду. У разі відсутності позитивної динаміки застосовують левотироксин у вікових дозах. При стабільній АГ можливе призначення за рекомендацією кардіолога пре­паратів групи β-адреноблокаторів.

З альтернативних методів лікування ефективною є голкорефлексотерапія.

Критерії ефективності лікування:

  • нормалізація чи зменшення маси тіла;
  • відсутність рецидиву збільшення маси тіла;
  • позитивна динаміка чи нормалізація клініко-ла­бораторних показників.

Пацієнти з гіпоталамічним синдромом підлягають диспансерному спостереженню, яке включає консультацію ендокринолога, невролога 1 раз на 6 міс при прогресу­ванні захворювання, з додатковим обстеженням за показаннями. За умови стабільного перебігу гіпоталамічного синдрому – консультація ендокринолога, окуліста, невролога – прово­диться 1 раз на рік.

Профілактика гіпоталамічного синдрому полягає у запровадженні збалансованого режиму харчування і фізичних навантажень, проведенні курсу протирецидивного лікування 1 раз на рік за умови ста­більного перебігу захворювання, 1 раз на 6 міс – у разі прогресування захворю­вання.

Метаболічний синдром

вгору

Сьогодні метаболічний синдром (МС) визначають як комплекс взаємоза­лежних порушень вуглеводного і жирового обміну, гормональних і клінічних роз­ладів, в основі яких лежить інсулінорезистентність і компенсаторна гіперінсулінемія.

За пропозицією Н. Arnesen (1992), під метаболічним синдромом X розуміють поєднання принаймні двох із п’яти таких змін:

  • резистентність до інсуліну зі зниженою толерантністю до вуглеводів і гіперінсулінемією;
  • дисліпопротеїдемія з гіпертригліцеридемією і зниженим рів­нем ХС ЛПВЩ;
  • схильність до тромбоутворення у зв’язку зі збільшеною активністю VII фак­тора згортання крові (проконвертину) і підвищенням у плазмі крові рівня інгібітора активатора плазміногену (ІАП-1);
  • АГ при підвищеній активності симпатичної нервової системи;
  • загальне ожиріння з підвищеною секрецією вільних жирних кислот (ВЖК) у портальну вену.

Епідеміологія. Згідно з даними ВООЗ, кількість осіб з інсулінорезистентним синдромом і високим ризиком розвитку цукрового діабету 2-го типу становить у Європі 40-60 млн. В індустріальних країнах поширеність МС серед пацієнтів віком старших за 30 років – 10-20%, у США – 25%. Частіше він уражує чоловіків, а в жінок частота його зростає в менопаузальний період.

Етіологія. В етіопатогенезі МС виділяють дві групи чинників: генетичні і зумов­лені середовищем. Епідеміологічні дослідження дали змогу сформулювати гіпотезу «економного (ощадливого) генотипу» як основи його розвитку. Так, особи, які проживають у несприятливих умовах, максимально здатні до накопичення енергії у вигляді жирової тканини. У разі зміни умов середовища на сприятливі генотип реалізується порушенням толерантності до глюкози чи ожирінням. Альтернативна гіпотеза має назву фетального програмування і вказує на великий вплив внутрішньоутробного харчування на розвиток МС. Знижена маса тіла при народженні є маркером підвищеного ризику виникнення інсулінорезистентності.

У ході проведення сімейних досліджень встановлено, що зниження фізичної активності і високовуглеводний характер харчування спричинюють епідемічний ха­рактер захворюваності на МС. На МС хворіє близько 25% населення західних країн. Висока частота виявлення МС у деяких етнічних групах доводить існування генетичної схильності до його виникнення.

Патогенез. Відомо, що дія інсуліну в організмі спрямована на нагромадження структурних і енергетичних матеріалів у клітинах і тканинах. Інсулін стимулює утво­рення глікогену, синтез жирів і білків, сприяє накопиченню іонів натрію і калію всередині клітин. Найбільш чутливими до дії інсуліну є м’язова тканина, печінка і жи­рова тканина.

Інсулінорезистентність, що розвивається, зумо­влює виникнення гіперінсулінемії, здатної тривалий час (у деяких випадках до 15 років) підтримувати нормоглікемію. Із виснаженням β-клітин підшлункової залози розвивається інсулінорезистентність, а потім і цукровий діабет.

В умовах гіперінсулінемії глюкоза метаболізується в жирні кислоти з наступ­ним синтезом жирів і відкладенням їх у жировій тканині. Жирні кислоти в підви­щеній концентрації знижують активність ліпопротеїнліпази й інших ферментів у тканинах і посилюють їхню резистентність до інсуліну. Використовуючи жирні кислоти як енергосубстрат, печінка починає синтезувати велику кількість тригліцеридів. Знижується рівень ЛПВЩ через прискорення їхнього розпаду й уповільнен­ня синтезу в умовах порушеної активності ліпопротеїнліпази. Гіперінсулінемія та­кож посилює синтез ЛПДНЩ.

Отримано докази метаболічних зв’язків інсулінорезистентності з розвитком аб­домінального ожиріння. У хворих на ожиріння інсулінозалежні тканини не можуть засвоювати глюкозу при нормальному вмісті інсуліну в організмі. Контрінсулярним гормоном є кортизол. В осіб старших за 30 років знижується чутливість гіпоталамо-гіпофізарної зони до дії кортизолу і компенсаторно виникає стан гіперкортицизму. Жирова тканина абдомінальної ділянки характеризується високою щільністю ре­цепторів до кортизолу і відносно низькою – до інсуліну. Усе це сприяє розвитку аб­домінального типу ожиріння й утворенню великої кількості жирних кислот, що надходять безпосередньо в портальну циркуляцію. Гіпертрофія адипоцитів призво­дить до зменшення щільності рецепторів до інсуліну на їхній поверхні, тим самим збільшуючи інсулінорезистентність.

Сама жирова тканина виконує ендокринну функцію, виробляючи речовини, здатні зумовлювати інсулінорезистентність. Натепер найбільше вивчено гор­мон лептин, що бере участь у регуляції харчової поведінки й активності симпатич­ної нервової системи. Встановлено кореляцію між вмістом лептину в сироватці крові, інсулінорезистентністю і гіперінсулінемією. Лептин виробляється в процесі ліпогенезу і є стимулятором центру насичення. При ожирінні чутливість рецепторів до лептину в гіпоталамусі знижується попри підвищення його рівня в крові.

Ендокринний статус пацієнтів із МС характеризується підвищенням рівня корти­золу, тестостерону (у жінок), норадреналіну, зниженням рівня прогестерону, тестостерону (у чоловіків) і СТГ. Зі зростанням гіперінсулінемії відмічається підвищення концентрації таких контрінсулярних гормонів, як глюкагон, ТТГ, тироїдні гормони і пролактин. Доведено патогенетичний вплив цих гор­монів на розвиток МС.

Спроби встановити єдиний фактор, відповідальний за розвиток МС, сприяли виділенню трьох рівноцінних компонентів: глюкозо-інсулінової асоціації, ліпідного і гіпертензивного компонентів. Усе це вказує на те, що МС – це комплекс динаміч­них порушень, які, маючи в основі інсулінорезистентність і ожиріння, можуть викликати інші метаболічні порушення чи збільшувати вже наявні.

АГ є одним із проявів МС. ЦНС і нирки зберігають чут­ливість до інсуліну, що за умов гіперінсулінемії спричинює активацію симпатичної нервової системи і підвищує судинний тонус. В умовах симпатикотонії збільшуєть­ся фільтрація глюкози клубочками нирок, що призводить до посилення реабсорбції натрію в проксимальних канальцях нефрону. У результаті відбувається затримка рідини й електролітів, частина з яких залишається в судинній стінці.

Пряма дія інсуліну в умовах гіперінсулінемії також призводить до зменшення рівня внутрішньоклітинного калію та підвищення кальцію і натрію. За цих умов чутливість судинної стінки до пресорних впливів катехоламінів значно зростає. До розвитку супутньої дисфункції ендотелію призводять недостатня продукція оксиду азо­ту в судинній стінці та його інактивація. Цей ефект посилюється за рахунок підвищення концентрації вільних радикалів у тканинах і руйнування брадикініну. Гіперінсулінемія зумовлює прискорення проліферації непосмугованих м’язових клі­тин у судинній стінці та гіпертрофію лівого шлуночка серця при концентрації імунореактивного інсуліну в крові > 12,7 мкОД/мл.

Усі фактори підвищення загального перифе­рійного судинного опору призво­дять до зниження ниркового кровотоку, що активує ренін-ангіо­тензин-альдостеронову систему. Відкриття тканинного компонента цієї системи сприяло розумінню механізму стимуляції резистивних судин у скелет­них м’язах. Тканинна ренін-ангіо­тензин-альдостеронова система функціонує неза­лежно від рівня циркулюючого в плазмі реніну і призводить до стимуляції ліпогенезу й нагромадження ліпідів в адипоцитах. Зі збільшенням маси жирової тканини можливий розвиток системної дії тканинного ангіотензину II. З іншого боку, за тривалої АГ до розвитку інсулінорезистентності приз­водить зниження периферійного кровотоку.

Гіперінсулінемія викликає порушення фібринолітичної активності крові че­рез механізм синтезу в жировій тканині інгібітора активації тканинного плазміногену, внаслідок чого сповільнюється швидкість розщеплення фібрину. Це один із механізмів порушення гомеостазу при МС. В умовах інсулінорезистентності підви­щується адгезивна та агрегаційна здатність тромбоцитів крові, що на думку бага­тьох авторів є одним із важливих пускових механізмів каскаду гемореологічних порушень, які сприяють тромбоутворенню і порушенню мікроциркуляції.

Гіперінсулінемію вважають чинником ризику розвитку або маркером ішемічної хвороби серця (ІХС). Вка­зують на роль не стільки самої інсулінорезистентності, скільки на її асоціацію з іншими метаболічними порушеннями, кожне з яких має атерогенний потенціа­л. Доведено, що такий показник, як рівень інсуліну натще, належить до па­раметрів, які прогнозують розвиток інфаркту міокарда протягом найближчих 5 ро­ків. Серед інших проявів ІХС, поєднаних з інсулінорезистентністю, виділяють сте­нокардію, у т.ч. вазоспастичну.

Діагностика. У 1999 р. ВООЗ було прийнято такі критерії діагностики МС:

  • порушення толерантності до глюкози, або цукровий діабет 2-го типу і/або інсулінорезистентність;
  • АГ (> 160 мм рт. ст. систолічний АТ чи > 90 мм рт. ст. діастолічний);
  • дисліпідемія (тригліцериди в плазмі крові > 1,7 ммоль/л і/чи знижена концентрація ХС ЛПВЩ до 0,9 ммоль/л для чоловіків і до 1,0 ммоль/л для жінок);
  • абдомінальне ожиріння (відношення об’єму талії до об’єму стегон > 0,9 для чоловіків і > 0,85 для жінок) і/чи ІМТ > 30 кг/м2;
  • мікроальбумінурія (екскреція альбуміну із сечею > 20 мг/хв чи співвід­ношення альбуміни/креатиніни > 20 мг/г).

МС діагностують за наявності першого критерію і двох будь-яких наступних.

Для виявлення інсулінорезистентності за непрямими ознаками Національним інститутом охорони здоров’я США 2001 р. було сформульовано спрощені критерії, що дають змогу діагностувати МС у рутинній клінічній практиці:

  • абдомінальне ожиріння (об’єм талії > 102 см у чоловіків і > 88 см жінок);
  • гіпертригліцеридемія (рівень тригліцеридів > 1,7 ммоль/л);
  • зниження рівня ХС ЛПВЩ (до 1,0 ммоль/л у чоловіків і до 1,3 ммоль/л у жінок);
  • АГ (АТ > 130/85 мм рт. ст.);
  • гіперглікемія натще (> 6,0 ммоль/л).

Наявність будь-яких трьох факторів дає змогу констатувати МС.

Лікування насамперед має бути спрямоване на вирішення проблеми надмірної маси тіла. З цією метою нарівні зі збільшенням рухової активності застосовують дієтичну корекцію і медикаментозну терапію. Зменшити масу тіла можна за рахунок зниження калорійності харчування та раціоналізації складу споживаної їжі. У добо­вому раціоні вуглеводи мають становити 50-60% і бути представлені переважно клітковиною (40-50 мг/доб) і складними вуглеводами, що містяться в злако­вих, овочах і фруктах.

Кількість вуглеводів, що легко засвоюються, повинна становити < 30 мг/доб, споживання жиру – < 30% від загальної калорій­ності їжі. При цьому бажано замінити тваринні насичені жири ненасиченими рос­линними і рибними жирами. Прийом насичених тваринних жирів слід обме­жити до 10% від загальної калорійності їжі. Добове споживання холестерину не повинне перевищувати 300 мг/доб, кількість білків – 12-20% від загальної калорійності; значну частину останніх мають становити білки рослинного поход­ження (бобові), а також пісні сорти м’яса, птиці і всі сорти риби.

Якщо дієтичні заходи не дають бажаного ефекту, слід рекомендувати застосу­вання орлістату (ксенікалу). Механізм його дії полягає в інгібуванні шлунково-кишкової ліпази – ключового ферменту, що розщеплює жири їжі на моногліцериди, вільні жирні кислоти і гліцерин, які потім всмоктуються в кров. У результаті дії орлістату зменшується всмоктування жирів, що створює дефіцит енергії і сприяє зниженню маси тіла. Крім того, орлістат, ско­рочуючи кількість вільних жирних кислот і моногліцеридів у просвіті кишки, змен­шує розчинність і наступне всмоктування холестерину, зумовлюючи тим самим зни­ження його рівня в крові. Втрата маси тіла на фоні терапії орлістатом супроводжується зниженням вмісту інсуліну в крові, що сприятливо позначається на рівні АТ, величині окружності талії.

Корекція порушення чутливості до глюкози є надзвичайно важливим напрямом патогенетичної терапії. При цьому безсумнівну перевагу має метформін. У разі його недостатньої ефективності і розвитку вторинної дисфункції підшлункової зало­зи доцільно призначати препарати сульфонілсечовини 3-го покоління. При лікуванні АГ у хворих на цукровий діабет необхідно прагнути досягти повної нормалізації АТ, тобто його зниження до 130/85 мм рт. ст., тоді як у хворих без цукрового діабету прийнятним може бути цільовий рівень АТ до 140/90 мм рт. ст.

Слід зазначити, що відповідно до сучасних принципів лікування АГ основними вимогами, які висувають до антигіпертензивних препаратів, є зниження АТ без погіршення основних гемодинамічних показ­ників і перфузії життєво важливих органів, розвитку метаболічних порушень (дисліпопротеїдемія, зниження толерантності до глюкози, порушення електролітного обміну). Відсутність негативного впливу на ліпідний і вуглеводний обмін – це критерій, за яким вибирають препарати для лікування осіб із МС. Не всі антигіпертензивні препарати першої лінії чинять вплив на мета­болічні порушення – дисліпопротеїдемію та інсулінорезистентність. Серед діуретиків не володіє негативним метаболічним впливом відносно новий препарат індапамід, який застосовують у лікуванні хворих на МС.

Незважаючи на те що β-адреноблокатори здебільшого впливають на вугле­водний і ліпідний метаболізм, результати багатоцентрових досліджень свідчать, що їх застосування дає сприятливий прогноз. Призначення кардіоселективних β-адреноблокаторів (атенолол, метопролол, бісопролол, бетаксолол) може бути рекомендо­ване і при МС. Слід пам’ятати, що більш селективний β-адреноблокатор, то менша його здатність порушувати обмін вуглеводів і ліпідів. Такі високоселективні препа­рати, як бетаксолол і небіволол, не чинять негативного метаболічного впливу.

Становить інтерес і препарат, що поєднує блокувальні β- і α-ефекти, – деліпролол. Використовуючи антагоністи кальцію в лікуванні АГ в осіб із МС, перевагу слід віддавати дигідропіридиновим похідним 3-го покоління або ретардному дилтіазему.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл, еналаприл, периндоприл, фозиноприл) і анта­гоністи ангіотензину II (ірбесартан, лосартан) посідають особливе місце в лікуванні МС, оскільки вони не лише сприяють нормалізації середнього АТ і його добового профілю, а й дають сприятливий метаболічний і ренопротекторний ефекти. Альфа-адреноблокатори (доксазозин) завдяки здатності підвищувати чут­ливість тканини до інсуліну, знижувати рівень глюкози, триглицеридів і підвищувати концентрацію ХС ЛПВЩ, з метаболічної точки зору, є першочерговими пре­паратами при МС. Однак вони дають вищий ефект у комбінації з іншими препара­тами першого ряду. Корекцію дисліпопротеїнемії можна проводити як статинами, так і фібратами (за умови ізольованої гіпертригліцеридемії і гіпоальфахолестеринемії).

Ефективність лікування МС, як і будь-якого хронічного захворювання, зале­жить від його задавненості. Найвищого ефекту слід очікувати на самому початку порочного кола, коли надмірну масу тіла розцінюють не як естетичну проблему, а як сигнал до дії.

Нейроэндокринные гинекологические синдромы. Особенности диагностики и лечения в детском и подростковом возрасте

И.Б. Вовк, А.А. Зелинский

Представлены современные взгляды на этиопатогенез, клинические проявления, принципы диагностики и лечения гинекологических заболеваний, вызванных нейроэндокринной дизрегуляцией. Авторами сделан акцент на рассмотрении данной проблемы в детском и подростковом возрасте.

Ключевые слова: олигоменорея, адреногенитальный синдром, синдром поликистозных яичников, гипоталамический синдром, метаболический синдром.

Neuroendocrine gynecological syndromes

I.B. Vovk, A.A. Zelinsky

Contemporary views on etiopathogenesis, clinical manifestations, principles of diagnosis and treatment of gynecological diseases caused by neuroendocrine disregulation are presented. The authors emphasized the consideration of this problem in the age aspect.

Keywords: oligomenorrhea, adrenogenital syndrome, polycystic ovary syndrome, hypothalamic syndrome, metabolic syndrome.

Список використаної літератури знаходиться в редакції

Поділитися з друзями: