Урогенитальный хламидиоз: диагностика и лечение

страницы: 55-64

Урогенитальный хламидиоз (УГХ) – распространенная высококонтагиозная инфекция, передающаяся половым путем (ИППП). Возбудителем УГХ является Chlamydia trachomatis (Chl. trachomatis), которая может провоцировать возникновение широкого спектра таких патологий, как цервицит, сальпингит, эндометрит, уретрит, эпидидимит, конъюнктивит, пневмония новорожденных. В последних докладах ВОЗ говорится о 140 млн случаев инфицирования Chl. trachomatis в год (Kelley Struble et all, 2010). Максимальный уровень инфицирования отмечается среди сексуально активных женщин в возрасте 15-24 лет. В отличие от течения других ИППП, у большинства инфицированных мужчин и женщин УГХ протекает бессимптомно, и зачастую его диагностируют только в случае проведения скрининга или при появлении характерных жалоб у полового партнера. Регулярное обследование на хламидиоз для сексуально активных молодых женщин рекомендуется прежде всего для предотвращения последствий нелеченой хламидийной инфекции (например воспалительных заболеваний органов малого таза [ВЗОМТ], бесплодия, эктопической беременности [рис. 1], хронической тазовой боли). К сожалению, чуть менее половины молодых сексуально активных женщин регулярно обследуются на наличие хламидиоза. В США, согласно данным Morbidity and Mortality Weekly Report, частота положительных результатов ежегодного скрининга на хламидиоз повысилась с 25,3% в 2000 г. до 43,6% в 2006.
Известно, что риск внематочной беременности у лиц с ВЗОМТ в анамнезе в 7-10 раз выше, чем у женщин без таких заболеваний. У 15% пациенток с ВЗОМТ, которые длительное время страдают от хронической боли в области живота, диагностируют спаечный процесс (рис. 2), в т.ч. в малом тазу и фаллопиевых трубах, обусловленный инфицированием Chl. trachomatis. Беременные, больные хламидиозом, могут инфицировать новорожденного во время родов, что приводит к развитию неонатальной хламидийной пневмонии или хламидийного конъюнктивита.
Chl. trachomatis определяют примерно у 40-60% мужчин, страдающих негонококковым уретритом. Последние эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой распространенности бессимптомных форм хламидиоза среди лиц мужского пола – именно они являются природным резервуаром для хламидийной инфекции.
Наличие хламидийной инфекции повышает риск заражения ВИЧ половым путем из-за повышенной проницаемости воспаленной слизистой оболочки. Заболеваемость хламидиозом обусловлена общим уровнем сексуальной культуры конкретных лиц, в частности частотой использования (или неиспользования) барьерных средств защиты. При этом в эпидемиологии УГХ важную роль играет возраст первого сексуального контакта и уровень половой активности. Исследования Quinn и соавт. (1996) продемонстрировали, что вероятность передачи инфекции у мужчин и женщин одинаковая и может достигать 68%.
Факторы риска заражения хламидиозом:

  • наличие нескольких сексуальных партнеров;
  • возраст моложе 19 лет;
  • неудовлетворительные социально-экономические условия жизни;
  • отсутствие постоянного сексуального партнера;
  • игнорирование необходимости использования барьерных средств контрацепции.

Классификация УГХ согласно МКБ-10

A55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая)
А56.0 Хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта:
a. цервицит;
b. цистит;
c. уретрит;
d. вульвовагинит.
А56.1 и N74.4 Хламидийная инфекция органов малого таза и других мочеполовых органов:
a. эпидидимит;
b. ВЗОМТ у женщин;
c. орхит.
A56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная.  
Другие болезни, вызываемые хламидиями
A70 Инфекция, вызываемая Chlamydophile psittaci
A71 Трахома (рис. 3)
A74.0 и Н13.1 Хламидийный конъюнктивит
А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области
А56.4 Хламидийный фарингит
А56.8 Хламидийная инфекция другой локализации.
Р23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями.
Хламидиоз может протекать в виде острого, подострого и хронического процесса, однако на современном этапе преобладает бессимптомное течение. Клинические признаки отмечаются лишь в трети случаев УГХ.

Этиология

Хламидии – грамотрицательные облигатные внутриклеточные паразиты, которые преимущественно поражают клетки отшелушивающегося призматического эпителия. Chl. trachomatis может быть дифференцирована на 18 серотипов (серологически различных штаммов) на основании анализа моноклональных антител. Серовары A, B, Ba и С могут вызывать трахому (тяжелое поражение глаз, ведущее к потере зрения), серотипы D-K связаны с инфекциями половых органов, L1-L3 – с паховой лимфогранулемой (болезнь Дюран – Никола – Фавре) (Kelley Struble et all, 2010).
На 4-м Европейском конгрессе «Хламидия-2000» (Хельсинки, 2000) была принята новая Международная классификация хламидий.
Определение генома уже известных видов хламидий способствовало пересмотру их номенклатуры.
Классификация хламидий и хламидиеподобных микроорганизмов основана на наличии более 95% гомологии в нуклеотидной последовательности генов 16S и 23S рРНК для всех представителей рода и более 90% – семейства. Ранее неклассифицированные микроорганизмы, имеющие сходный с хламидиями цикл развития, были выделены в четыре дополнительных семейства в составе порядка Chlamydiales: Chlamydiaceae, Parachlamydiaceae, Simkaniaceae, Waddliaceae (схема).
Наиболее радикальные изменения произошли в систематике семейства Chlamydiaceae, в котором в настоящее время выделено два рода – Chlamydia и Chlamydophila. Они отличаются между собой и по ряду фенотипических признаков. Представители рода Chlamydia, к которому относится единственный патогенный для человека вид Chl. trachomatis, содержат сходные по ультраструктуре экстрахромосомные элементы и способны накапливать гликоген во включениях. Элементарные тельца (ЭТ) представителей этого рода, внедрившись в клетку организма хозяина, стремятся слиться в одно общее большое включение, биологический смысл которого состоит в обмене генетической информацией, что обусловливает большую генетическую вариабельность возбудителя (Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., 2007).

Патогенез

Инкубационный период хламидиоза длится 5-30 дней с момента заражения (в среднем 10-14 дней). Первым этапом инфекционного процесса является адсорбция ЭТ хламидий на плазмалемме чувствительной клетки организма хозяина (действие электростатических сил) (рис. 4).
Внедрение хламидий происходит путем эндоцитоза в течение 7-10 ч. При этом ЭТ, внедряясь в клетку, используют для роста и размножения клеточную АТФ и через 6-8 ч превращаются в ретикулярные тельца (РТ). Раньше считали, что хламидии существуют только за счет макроэргических соединений и биологических субстратов клетки хозяина. Однако в настоящее время доказано, что они способны синтезировать в небольших количествах собственную АТФ, отдельные аминокислоты, накапливать гликоген. В процессе роста и деления РТ образуют микроколонии – хламидийные включения (тельца Гальберштадтера – Провачека). В течение 18-24 ч развития они локализуются в цитоплазматическом пузырьке, образованном из мембраны клетки хозяина. В микроколониях может содержаться от 100 до 500 ЭТ хламидий. Процесс созревания (промежуточные тельца) и трансформации РТ в ЭТ путем деления занимает 36-42 ч. Полный цикл репродукции составляет 48-72 ч и завершается разрушением пораженной клетки. Жизненный цикл хламидии представлен на рисунке 5.
Хламидии могут высвобождаться из инфицированной клетки, которая сохраняет жизнеспособность (при выходе ЭТ путем экзоцитоза), что приводит к бессимптомному течению. После инвазии хламидий в здоровую кретку развивается воспалительная реакция, происходит гибель клетки и разрушение ткани, что сопровождается высвобождением фосфолипазы А и простагландинов. Это приводит к отеку и гиперемии слизистой оболочки, нарушению целостности эпителиального слоя с частичной десквамацией эпителия (рис. 6).
Превращение РТ в ЭТ не только требует энергии, но и зависит от присутствия биологических субстратов, среди которых важнейшее место занимает аминокислота триптофан. В процессе воспаления лимфоциты выделяют разнообразные цитокины, в т.ч. γ-интерферон, который индуцирует клеточный фермент индоламин-диоксигеназу, разрушающий триптофан. Недостаток триптофана приводит либо к гибели хламидий, либо к замедлению процессов репликации (клеточного деления), и в эпителиальной клетке начинают накапливаться неинфекционные неделящиеся РТ. Цикл развития хламидий приостанавливается, однако несмотря на неблагоприятные условия, РТ сохраняют свою жизнеспособность (персистируют). Снижение содержания γ-интерферона и соответственно увеличение внутриклеточного пула триптофана приводят к редифференцировке персистирующих форм в инфекционные ЭТ, к их выходу из клетки и продолжению инфекционного процесса. Вместе с тем недавно было доказано, что Chl. trachomatis имеют собственный фермент, который позволяет им синтезировать триптофан, используя в качестве субстрата индол. В результате этого нарушение жизненного цикла может не произойти, и образование инфекционных ЭТ будет продолжаться. Продуцентом индола может быть микрофлора влагалища. Это важно иметь в виду при наличии ассоциации влагалищных инфекционных агентов (хламидий и анаэробов). Доказано, что при хламидиозе не срабатывает важное звено неспецифической резистентности – фагоцитоз. Взаимодействие хламидий с лимфоцитами и макрофагами не всегда завершается лизисом, циркуляция возбудителя в крово- и лимфотоке и его персистенция приводят к многоочаговости поражений и преобладанию подострых и хронических форм УГХ. На стадии РТ хламидии недоступны для антител, лимфоцитов, макрофагов. Действие этих факторов защиты осуществляется лишь на стадии ЭТ. Антитела нейтрализуют антилизосомальную активность хламидий и предотвращают их адгезию к клеткам организма. (Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., 2007).
Клеточная стенка хламидии состоит из двух мембран (внутренней цитоплазматической и наружной), каждая из которых является двойной, что обеспечивает ее прочность. Антигенные свойства хламидий определяются внутренней мембраной, которая представлена липополисахаридами (LPS). LPS имеют две антигенные детерминанты: одна – родоспецифическая, которая используется при диагностике заболевания иммунофлюоресцентными методами с применением специфических антител; другая – дает перекрестные реакции с некоторыми грамотрицательными бактериями. Во внутреннюю мембрану интегрированы так называемые белки наружной мембраны (оuter membrane proteins, OMP). На основной белок наружной мембраны (мajor оuter membrane рrotein, MOMP) приходится 60% общего количества белка. Остальная антигенная структура представлена ОМР 2-го типа (ОМР-2) – насыщенным цистеином белком с молекулярной массой 60 кД. МОМР и ОМР-2 определяют видо- и типоспецифичность хламидий, хотя из-за наличия участков с высоким сходством среди разных видов возбудителя возможны реакции внутри рода.
МОМР и богатые цистеином ОМР-2 связаны дисульфидными связями. Обнаружено пять генов дисульфидсвязанных изомераз, возможно играющих определенную роль в реструктуризации белков, богатых цистеином, при дифференциации ЭТ в РТ. У Chl. trachomatis выявлено девять генов, кодирую-щих поверхностные мембранные белки. Считается, что МОМР первым взаимодействует с Т-лимфоцитами инфицированного Chl. trachomatis организма. Соответственно гуморальный иммунный ответ направлен против вариабельных, поверхностно-экспонированных доменов этого белка (Mygind P., Christianssen G. et all, 1998). ОМР-2 также является участком связывания с иммунной системой для Chl. trachomatis.
Инвазивность хламидий связывают со строением углеводной части главного LPS их внешней мембраны. Так, C. Kuo, N. Takahashi (1996) в исследованиях доказали, что основная роль в инвазивности по отношению к различным клеткам организма принадлежит остаткам маннозы в олигосахаридах, связанных с МОМР хламидий, которые опосредуют прикрепление хламидий к заражаемым клеткам.
P. Claman, L. Honey et all (1997) определяли присутствие МОМР Chl. trachomatis в ткани фаллопиевых труб у женщин с бесплодием и хроническим сальпингитом, а также с билатеральной окклюзией труб. МОМР был обнаружен в образцах из фаллопиевых труб у 11 из 56 пациенток. Средний титр антител против хламидий (IgG) был значительно выше у женщин с наличием МОМР, чем у пациенток без этого антигена. Ученые сделали вывод, что присутствие МОМР ассоциировано с хроническим сальпингитом и с трубной окклюзией. В исследовании S. Hosseinzadex et all (2003) выявили токсичность LPS клеточной стенки хламидий для сперматозоидов. Оценивая подвижность, жизнеспособность и акросомальную реакцию сперматозоидов, авторы обнаружили спермицидные свойства LPS.
В составе хламидий имеется так называемый белок теплового шока (БТШ). Персистирующие формы хламидий способны образовывать высокоиммуногенный БТШ с молекулярной массой 60 кД. По антигенному составу хламидийный БТШ гомологичен БТШ человека. С этой точки зрения немаловажным является следующее. Существует мнение, что образующиеся в организме хозяина противохламидийные антитела одновременно являются аутоантителами к собственному БТШ-60. Это один из первых белков, синтезируемых в организме женщины эпителиальными клетками decidua basalis после оплодотворения. На ранних стадиях беременности у женщины с хронической хламидийной инфекцией экспрессия БТШ-60 может реактивировать лимфоциты, сенсибилизированные хламидийным БТШ-60, что приведет к отторжению эмбриона. Этот механизм, а также нарушение трубной проходимости являются основными в патогенезе женского бесплодия при УГХ (Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., 2007).
О нарушениях гормональной функции яичников при инокуляции Chl. trachomatis свидетельствуют данные, полученные в эксперименте на животных. S. Pal, W. Hui, E.M. Peterson, L.M. de la Maza (1998) исследовали факторы, влияющие на индукцию бесплодия, моделируя хламидийную инфекцию генитального тракта у мышей. Самкам мышей интравагинально инокулировали различные дозы Chl. trachomatis, в результате чего у них развивался целый ряд клинических проявлений – от бесплодия до бессимптомных выкидышей. При этом возбудителей инфекции в средних и верхних отделах генитального тракта обнаруживали чаще у мышей, инфицированных во время лютеиновой фазы, чем во время фолликулярной. Эти результаты позволяют предположить, что гормональные факторы играют важнейшую роль в патогенезе заболевания.
Также имеются данные о влиянии Chl. trachomatis на функцию яичников, в частности на функционирование желтого тела, что может в определенных случаях являться причиной прерывания беременности на ранних сроках (Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., 2007).

Клиника

Врачу следует проявить настороженность в отношении инфицирования УГХ при наличии у пациента следующих жалоб.
У женщин

  • Легко индуцируемые кровотечения из цервикального канала (в т.ч. посткоитальные)
  • Слизистые, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала и/или влагалища (рис. 7, 8)
  • Межменструальные кровотечения
  • Цервикальные выделения
  • Дизурия
  • Хроническая боль внизу живота
  • Тазовая боль
  • Диспареуния

У мужчин

  • Выделения из мочеиспускательного канала
  • Частые позывы к мочеиспусканию
  • Дизурические проявления
  • Боль в мошонке/болезненные ощущения
  • Припухлость в области промежности, обусловленная простатитом (Kelley Struble et all, 2010)

Помимо асимптомного течения, в настоящее время отмечено повышение частоты рецидивов УГХ, по данным различных авторов – от 2 до 50% (Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2003; Кунцевич Л.Д., Комов Н.Н., 2004).

Диагностика

Дифференциальную диагностику УГХ проводят с такими заболеваниями, как:

  • герпетическая инфекция;
  • гонорея;
  • уреаплазменная инфекция;
  • трихомониаз;
  • наличие инородного тела;
  • парауретральный абсцесс;
  • микоплазменная половая инфекция;
  • простатит.

Из-за вероятности инфицирования различными ИППП всех пациентов с подозрением на таковые необходимо обязательно обследовать и на наличие хламидийной инфекции (Kelley Struble et all, 2010).
Цитологический метод используют в основном при диагностике конъюнктивита у детей и глазной трахомы. При этом выявляются интрацитоплазматические включения Chl. trachomatis. Чувствительность этого метода невысока (15-30%).
Иммунофлюоресцентный метод – прямая, непрямая иммунофлюоресценция (ПИФ, НПИФ). ПИФ – определение антигена с использованием моноклональных антител. Выявляет жизнеспособные хламидии и их фрагменты (рис. 9). Чувствительность – 90-95%; специфичность – 98%. Достоинства метода: быстрота выполнения, непосредственное определение возбудителя в небольшом объеме исследуемого материала. Недостатком использования данного метода является то, что возможны ложноотрицательные результаты при сочетанном гонорейно-хламидийном процессе.
Культуральный метод – выделение жизнеспособного возбудителя на культуре клеток, обработанных различными антиметаболитами. Специфичность – до 100%; чувствительность – 80%. Референс-метод при оценке эффективности антибактериального лечения является стандартом, с которым сравнивают вновь разработанные методы диагностики. Достоинства метода: достаточно обнаружения одной клетки с типичными цитоплазматическими включениями, возможно определение чувствительности к антибиотикам. Недостатки метода заключаются в высокой стоимости, трудоемкости, возможности гибели хламидий при транспортировке материала для исследования.
Молекулярные методы:

  • метод гибридизации нуклеиновых кислот (ДНК-зонды) – выделяют суммарную ДНК. Чувствительность и специфичность – 80 и 100% соответственно. Недостатки метода: высокая стоимость, риск переноса загрязнений между образцами и реагентами;
  • методы амплификации нуклеиновых кислот – ПЦР, лигазная цепная реакция (ЛЦР), рибосомальная РНК амплификация (transcription-mediated-amplification).

ПЦР – многократно повторяющиеся циклы синтеза (амплификация) специфической области ДНК-мишени в присутствии ДНК-полимеразы. Достоинства: высокая и регулируемая специфичность, высокая чувствительность; позволяет определять жизнеспособные и нежизнеспособные микроорганизмы.
На основании амплификационных методик разработаны мочевые тесты, довольно удобные для применения в амбулаторной практике.
Иммуноферментный анализ (ИФА-АГ, выявление вирусных антигенов). Чувствительность и специфичность составляют 65-70% и 90-100% соответственно. Данный метод не получил распространения.
Серологические методы. По результатам серологических исследований сложно сделать вывод о наличии активной хламидийной инфекции, так как антитела появляются не сразу после инфицирования. Их колебания не всегда коррелируют с клиническим статусом больного, а также могут сохраняться длительное время после эрадикации Chl. trachomatis. Это обстоятельство лишает данный метод юридической силы и фактической пользы. Его применение может носить лишь вспомогательный или дополнительный характер. При использовании данного метода возможно одновременное выявление антител к родоспецифическому LPS Chl. trachomatis и БТШ-60 хламидий (Скирда Т.А. и соавт., 2004). Наличие антихламидийных IgG часто подтверждается у сексуально активных взрослых, в т.ч. у тех, кто не имеет проявлений активной инфекции. Это, вероятнее всего, свидетельствует о перенесенном ранее хламидиозе. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность данного метода недостаточно высоки для того, чтобы считать серологические методы клинически важными в диагностике активной формы заболевания. По этой причине они не могут быть рекомендованы для рутинной диагностики ИППП (Kelley Struble et all, 2010). Выбор наиболее подходящего метода исследования напрямую зависит от клинических признаков и от имеющейся материально-технической базы.

Лечение

Общие принципы терапии

  • Пациенты должны воздерживаться от половых контактов в течение 7 дней после окончания полного курса лечения, а также до момента излечения всех сексуальных партнеров.
  • Повторную диагностику обычно не рекомендуют проводить после лечения азитромицином или доксициклином. Ее следует проводить во время беременности, а также после проведения терапии эритромицином или амоксициллином. В этих случаях необходимо воздерживаться от других методов диагностики, кроме культурального, во избежание позитивных результатов при наличии нежизнеспособных микроорганизмов.

Терапия УГХ показана при диагностированном хламидиозе. Также нужно проводить лечение сексуальных партнеров. Кроме того, лечение хламидиоза рекомендуется тем пациентам, которым проводится терапия гонореи ( Kelley Struble et all, 2010).
Антибиотики
Лечение должно быть комплексным и проводиться с учетом наличия сопутствующей патологии и/или микст-инфекции (табл. 1, 2). Согласно рекомендациям ВОЗ (2004), препаратами первой линии в лечении УГХ являются азитромицин и доксициклин.

Таблица 1. Схема лечения неосложненной хламидийной инфекции согласно рекомендациям ВОЗ (2004)
Название препарата
Способ введения и доза
Взаимодействие с другими препаратами
Противопоказания к применению
Особые указания
Побочные эффекты
Азитромицин
1 г внутрь однократно
Следует принимать за 1 ч до еды или через 2 ч после приема пищи
Ослабляется действие препарата при употреблении его одновременно с ан-тацидными препаратами, содержащими алюминий и/или магний
Может увеличить токсичность теофиллина, варфарина, дигоксина, циклоспоринов, дизопирамида, пимозида, рифабутина
Подтвержденная гиперчувствительность к препарату в анамнезе
Печеночная недостаточность
Беременность
B – риск для плода не подтвержден в исследованиях на людях, однако выявлен в ряде опытов на животных
Возможны диспептические явления, дискомфорт в животе, головокружение, головная боль и др.
Доксициклин

По 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут
Биодоступность уменьшается при применении одновременно с антацидными препаратами, содержащими алюминий, кальций, магний, железо, висмут, а также при приеме с салицилатами
При приеме тетрациклинов снижается эффективность оральных контрацептивов, возможны возникновение кровотечения прорыва и повышение риска (внеплановой) беременности
Тетрациклины могут потенцировать действие антикоагулянтов
Подтвержденная гиперчувствительность к препарату в анамнезе
Тяжелые нарушения функции печени
Беременность
D – доказан риск для плода у людей; применение препарата возможно только в том случае, если потенциальная польза от приема превышает риск для плода
Изредка возможно проявление фотосенсибилизации
Применение препарата в период закладки зубов (т.е. во второй половине беременности и у детей до 8 лет) может привести к необратимому обесцвечиванию зубов

Таблица 2. Альтернативные схемы лечения УГХ
Название препарата
Способ введения и доза
Взаимодействие с другими препаратами
Противопоказания к применению
Особые указания
Побочные эффекты
Эритромицин
500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней
Возможен прием по схемам:
• 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 дней
• 800 мг эритромицина
этилсукцината внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней
• 400 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 дней (Соловьев А.М., 2006)
При использовании одновременно с дигоксином, с оральными контрацептивами может оказывать эффект, аналогичний тому, что возникает при приеме доксициклина
Может повышать уровень аторвастатина, карбамазепина и других препаратов
Подтвержденная гиперчувствительность к препарату в анамнезе
Печеночная недостаточность
Беременность
B – риск для плода не подтвержден в исследованиях на людях, но был выявлен в ряде испытаний на животных
Эффективность препарата недостаточно высока, чтобы рекомендовать его в качестве стандартных схем терапии у взрослых Через 3 нед по завершении терапии следует выполнить анализ на наличие хламидий и при необходимости провести повторное лечение
Возможно возникновение холестатической желтухи, поэтому при заболеваниях печени препарат назначают с осторожностью
Побочные эффекты со стороны ЖКТ (непрекращающаяся тошнота, рвота, колющая боль в животе), общее недомогание или лихорадка могут привести к прекращению приема препарата

Амоксициллин
500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней
Может снизить эффективность оральных контрацептивов
При назначении с пробенецидом и дисульфирамом таковые способны повышать уровень ампициллина в крови
Аллопуринол снижает эффективность ампициллина
При одновременном назначении с пероральным введением вакцины против брюшного тифа может повлиять на иммуногенность вакцины
Подтвержденная гиперчувствительность к препарату в анамнезе
Беременность
B – риск для плода не подтвержден в исследованиях на людях, но был выявлен в ряде испытаний на животных
Через 3 нед после завершения терапии рекомендовано обязательное обследование на наличие хламидиоза
Чаще всего отмечаются тошнота, рвота, диарея и сыпь
Возможно возникновение колита и/или тяжелой клостридиальной инфекции


Азитромицин
Антибактериальный препарат широкого спектра действия, относительно новый в группе макролидных противомикробных средств. Действует бактериостатически. Связываясь с 50S-субъединицей рибосом, угнетает пептидтранслоказу на стадии трансляции, подавляет синтез белка, замедляет рост и размножение бактерий, в высоких концентрациях оказывает бактерицидный эффект. Препарат действует на вне- и внутриклеточных возбудителей, так как хорошо накапливается и длительно сохраняется в тканях в терапевтических концентрациях. При этом азитромицин обладает значительной внутриклеточной проницаемостью.
Структура азитромицина, несколько отличающаяся от классических макролидов, обусловливает значительное повышение его кислотоустойчивости – в 300 раз по сравнению с эритромицином.
Следует отметить, что появление в группе макролидных антибиотиков азитромицина, первого представителя подкласса азалидов, позволило значительно повысить приверженность к лечению пациентов с урогенитальной инфекцией, обусловленной Сhl. trachomatis. Одним из основных преимуществ препарата является то, что он применяется в виде однократно вводимой дозы. Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5-7 дней после приема последней дозы, что позволило разработать короткие курсы лечения. Это удобно как для врача, так и для пациента и обеспечивает высокий уровень комплайенса при применении азитромицина. Как правило, препарат не рекомендуется для использования во время беременности, но он может быть применим в случае неэффективности терапии эритромицином или амоксициллином, подтвержденной культурально. Согласно рекомендациям, изложенным в европейском руководстве по лечению ИППП, для того чтобы рекомендовать азитромицин в качестве рутинного средства, применяемого во время беременности, данных пока имеется недостаточно. Вместе с тем предварительные результаты свидетельствуют в пользу безопасности и эффективности применения данного препарата во время беременности.
Доксициклин
Антимикробные препараты тетрациклинового ряда хорошо всасываются. При приеме внутрь в течение 7 дней эффективность терапии доксициклином сопоставима с однократным применением дозы азитромицина, используемого для лечения УГХ. Несмотря на более продолжительный курс лечения (7 сут в сравнении с однократным приемом азитромицина), стоимость такого курсового лечения ниже, и доксициклин может использоваться в клинической практике при необходимости проведения более длительного курса терапии.
Эритромицин
Макролидный антимикробный препарат, который обычно рекомендуют для лечения хламидийной урогенитальной инфекции только во время беременности.
Амоксициллин
Также как эритромицин рекомендуется преимущественно для лечения УГХ у беременных.
Наряду с имеющимися практически у каждого лекарственного средства особенностями взаимодействия с другими препаратами немаловажным является следующее.
В инструкции к применению доксициклина и амоксициллина указывается на их общее свойство – снижать эффективность комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и повышать вероятность возникновения кровотечения прорыва. Это в свою очередь обусловливает необходимость применения дополнительных средств контрацепции или изменение ее метода. Прием эритромицина в меньшей степени влияет на контрацептивную эффективность, но все же при его применении следует принимать дополнительные меры по предупреждению нежелательной беременности. Вышеописанное снижение контрацептивной эффективности КОК на фоне приема антибиотиков обусловлено воздействием их на кишечную микрофлору, вследствие чего уменьшается всасывание эстрогенов из кишечника, что препятствует достижению их эффективных концентраций в крови. Влияние на фармакокинетику совместно назначаемых антибиотиков и КОК объясняется не только подавляющим эффектом макролидов на кишечную микрофлору (Eubacterium lentum) и мотилиноподобным (эритромицин) действием, но и их конкурентным связыванием с изоформой цитохрома Р450 CYP3A4 в печени и энтероцитах.
В то же время, по данным исследований, макролидные антибиотики последнего поколения, к которым относят и азитромицин, оказывают минимальное влияние на активность цитохрома. Вероятно, именно этим фактом объясняется отсутствие указаний на возможное снижение контрацептивной эффективности КОК на фоне однократного приема азитромицина.
Оценка эффективности лечения
Первый контроль эффективности лечения проводят по общепринятым диагностическим критериям (за исключением иммунологических методов) сразу после завершения курса терапии. Иммунологические методы диагностики осуществляют через 4 нед после окончания лечения, далее – по показаниям.
У женщин контрольные исследования выполняют на протяжении трех следующих после курса терапии менструальных циклов. Также в течение 3 мес клинико-лабораторному контролю должны быть подвергнуты их половые партнеры.
Рекомендуется воздерживаться от половых контактов до полного окончания курса терапии и получения отрицательных результатов контрольного обследования.
Через несколько месяцев после окончания терапии, во избежание случаев реинфекции, целесообразно провести повторное исследование лиц группы риска (подростки, молодые женщины).
При выявлении хламидийной инфекции рекомендуется обследовать и при необходимости пролечить всех партнеров, с которыми был половой контакт на протяжении 60 сут до момента диагностики УГХ (Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., 2007).
Осложнения:

  • ВЗОМТ;
  • синдром Фитц-Хью – Куртиса;
  • бесплодие;
  • внематочная беременность;
  • привычное невынашивание беременности (13-25%);
  • преждевременный разрыв плодного пузыря;
  • преждевременные роды;
  • послеродовой эндометрит;
  • хориоамнионит, плацентит;
  • внутриутробное инфицирование плода (8-12%), внутриутробная гибель плода;
  • неудачи при попытках экстракорпорального оплодотворения (Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., 2007).

Кроме того, осложнением УГХ может являться синдром Рейтера (реактивный артрит). Возможно возникновение асимметричного полиартрита, уретрита, воспалительных заболеваний глаз, афтозного стоматита, кольцевидного баланита (Kelley Struble et all, 2010).

Профилактика УГХ

Лица, которые ведут активную половую жизнь, должны осознавать опасность инфицирования ИППП, в т.ч. УГХ. Лучший способ избежать инфекции – практика безопасного секса. Для этого используют барьерные средства контрацепции, в частности латексные презервативы. Следует проводить консультирование инфицированных лиц по всем вопросам предупреждения распространения инфекции и ее лечения. Нужно обращать внимание пациента на то, что до окончания курса лечения и до получения результатов контрольного обследования необходимо воздерживаться от сексуальных контактов и в дальнейшем использовать латексные презервативы для предотвращения повторного заражения. Для получения исчерпывающей информации о ИППП, особенностях их передачи, возможности предотвращения инфицирования и реинфицирования после курса терапии пациентам можно рекомендовать посещение различных интернет-ресурсов, посвященных данной проблеме.
Прогноз заболевания при своевременном выявлении и адекватном лечении благоприятный. Эпизоды неудавшегося лечения при впервые проводимой терапии достаточно редки. Рецидивы УГХ чаще встречаются при применении альтернативных схем терапии. Реинфицирование чаще всего связывают с контактами с инфицированным половым партнером, который ранее не проходил курс лечения от хламидиоза, а также с появлением новых половых партнеров.

Литература

  1. Бочкарев Е.Г. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции / Бочкарев Е.Г. // Институт аллергологии и клинической иммунологии. Клинические лекции. – М, 2005. – С. 10.
  2. Баткаев Э.А. Этиотропная терапия урогенитального хламидиоза / Э.А. Баткаев // Клиническая дерматология и венерология. – 2003. – № 3. – С. 13-19.
  3. Кунцевич Л.Д. Выявление и лечение урогенитального хламидиоза в кабинетах анонимного обследования / Л.Д. Кунцевич // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2004. – № 3. – С. 45-48.
  4. Тихомиров А.Л. Воспалительные заболевания женских половых органов. Брошюра практического гинеколога / А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания. – М., 2007.
  5. Kelley Struble,Rhett L. Jackson,Larry I. Lutwick. Chlamydial Genitourinary Infections. [электронный ресурс] / Kelley Struble,Rhett L. Jackson,Larry I. Lutwick. – Режим доступа к интернет-ресурсу: http://emedicine.medscape.com/article/214823-overview

Поделиться с друзьями: