скрыть меню

Преконцепция: актуально и рационально

страницы: 12-16

М.В. Майоров, женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков
М.В. МайоровТермин «преконцепция» (от англ. сonception – оплодотворение яйцеклетки) появился сравнительно недавно и означает подготовку к беременности. В последнее время все чаще в кабинете акушера-гинеколога появляются супружеские пары с просьбой дать рекомендации относительно зачатия будущего наследника. Под этим подразумевается выявление возможного наличия у супругов различной патологии, препятствующей наступлению беременности или осложняющей ее течение: урогенитальных инфекций, гормональных нарушений, некоторых заболеваний внутренних органов, генетических аномалий и др. Вполне рациональным является заблаговременное и по возможности более полное устранение выявленных патогенных факторов.
Беременность, безусловно, – истинный подвиг: биологический, социальный, психологический и, даже исходя из реалий сегодняшнего дня, финансово-экономический. И чтобы этот подвиг был достойно вознагражден благополучными родами, предстоит немало потрудиться не только нам, эскулапам, но и самой будущей героине, а также ее супругу.
Беременность и роды, как написано во многих медицинских учебниках, – нормальный физиологический процесс. Однако это верно, на наш взгляд, только с философской или общебиологической точки зрения. Роды лишь венчают величайшее напряжение моральных, духовных, физических и прочих сил женщины на протяжении всей беременности, а также и до наступления таковой.
При беременности и во время родов все жизненно важные органы женского организма испытывают значительные нагрузки. С удвоенной энергией работают сердце, почки, печень; в большом напряжении находятся нервная, иммунная, эндокринная системы.
Как известно, praestat cautela quam medela (предостеречь лучше, чем исправлять – лат.), поэтому, планируя появление на свет ребенка, женщине стоит подумать и о собственном здоровье. Родителям желанного и здорового малыша необходимо пройти обследование еще до наступления беременности. При этом большое значение могут иметь данные о перенесенных инфекциях и результаты исследований на наличие заболеваний, заведомо создающих проблемы для будущего ребенка.
Следовательно, посетить акушера-гинеколога и пройти необходимое лабораторное обследование в идеальном случае нужно за 2-3 мес до наступления беременности. Под осознанно планируемой беременностью подразумевается не менее разумный подход к процессу подготовки к данному ответственному этапу в жизни. Объем необходимого лабораторного и инструментального обследования определяется на предварительной консультации у врача и зависит от состояния здоровья будущей матери. Полученные результаты женщине следует обсудить с акушером-гинекологом и при необходимости заблаговременно осуществить лечебные и/или профилактические мероприятия.
Подготовка к беременности должна включать: 
1. Консультации врачей-специалистов различного профиля для выявления и лечения хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистая, респираторная патология, заболевания почек, недостаточность функции эндокринных желез (в т.ч. сахарный диабет), анемия, кариес, тонзиллит, вторичные иммунодефицитные состояния и т.д.
2. В отдельных случаях консультацию медицинского генетика. Особенно желательна такая консультация, когда возраст будущей матери старше 30 лет, будущего отца старше 40, а также при наличии в анамнезе рождения ребенка с врожденными пороками развития, самопроизвольных абортов (особенно на ранних сроках беременности), любых пороков развития у одного из супругов, при наличии в семьях каких-либо наследственных заболеваний, родственных отношений между супругами.
3. Выявление и лечение гинекологических заболеваний.
4. Выявление и лечение рецидивирующих форм генитального герпеса, его малосимптомных и атипичных форм (уретриты, проктиты, невралгическая боль в области таза и внизу живота, трещины, зуд, хронические эндоцервициты, эрозии шейки матки, вагиниты, эндометриты, сальпингоофориты).
5. Вирусолого-серологическое обследование для выявления TORCH-инфекций.
Примерный перечень анализов, которые целесообразно сдать на этапе подготовки к беременности.
  • Диагностика инфекций (методом ПЦР) – выявление хламидий, микоплазм, уреаплазм, гонококков, вируса простого герпеса, папилломавируса человека, гарднерелл, цитомегаловируса, грибов рода Candida, стрептококков группы В, золотистого стафилолококка и энтерококков, кишечной палочки.
  • Определение антител к вирусам, бактериям, простейшим в крови (методом иммуноферментного анализа): IgG и IgM к простому герпесу, цитомегаловирусу, токсоплазмам, краснухе, хламидиям, вирусу Эпштейна – Барр. При исследовании наличия антител к вирусным инфекциям желательно определение авидности (уровня низкоавидных антител) – количественного показателя, отражающего степень выраженности иммунитета.
  • Бактериологический посев – определение состояния нормальной микрофлоры влагалища и наличие условно-патогенной флоры. В некоторых случаях целесообразны бактериальные посевы мочи, кала, слизи из носа и зева.
  • Гормональное обследование. Уровень гормонов репродуктивной системы исследуется в обязательном порядке у пациенток, имеющих проблемы с зачатием. Если же у женщины не было беременностей или попыток забеременеть, с этими анализами можно повременить. Кроме того, подлежит определению уровень лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, пролактина, эстрадиола, прогестерона, тестостерона (общего и свободного), кортизола, антимюллерова гормона, а также концентрации 17-кетостероидов в моче и др.
  • Исследование функции щитовидной железы (показано женщинам, имеющим тиреоидную патологию, остальным – по желанию). Перечень анализов: определение уровня тиреотропного гормона, общего и свободного трийодтиронина, общего и свободного тироксина, тиреоглобулина, тироксин-связывающего белка, антител к рецепторам тиреотропного гормона.
  • Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (исследование уровня общего белка, альбуминов, глобулинов, соотношения белковых фракций, альбумино-глобулинового коэффициента, концентрации билирубина и его фракций, печеночных трансаминаз, α-амилазы, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, гликолизированного гемоглобина; остальные анализы – по особым показаниям).
  • Иммунологическое обследование – проведение полной иммунограммы (субпопуляции лимфоцитов + показатели гуморального иммунитета [уровни антител в крови] + показатели антимикробного иммунитета).
  • Выявление аутоантител. При невынашивании беременности и бесплодии (если в анамнезе были выкидыши или имелись проблемы с зачатием; если же беременностей не было, то не обязательно): выявление антител к микросомальной фракции тироцитов, к тиреоглобулину, к тиреоидной пероксидазе, к рецепторам тиреотропного гормона, антифосфолипидных антител.
  • Гемостазиограмма. Определяются основные показатели свертывания крови (развернутая коагулограмма), включая волчаночный антикоагулянт, D-димер.
  • Обследование при иммуноконфликтной беременности по группе крови и резус-фактору на титр антител.

Мужчине целесообразно провести общий анализ эйякулята (спермограмму), а также определить группу крови и резус-фактор. Остальные анализы выполняются по индивидуальным показаниям, по назначению уролога (андролога).
Общеизвестно, что организм взрослого человека отнюдь не стерилен. Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся возбудителями острых, хронических и латентных инфекций, могут привести к внутриутробному инфицированию плода в случае, если иммунная система беременной и плацента окажутся несостоятельными. Неблагоприятное действие на плод и новорожденного оказывают возбудители инфекций, передающихся половым путем (сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, мико- и уреаплазмоза, кандидоза), листериоз, бруцеллез, стафило- и стрептококки, другие бактерии, а также агенты группы TORCH.
Согласно 27-му Международному конгрессу (Испания, 1997), в группу TORCH было решено включить ряд инфекций, имеющих у новорожденных сходную клиническую картину, – токсоплазмоз, краснуху, цитомегалию, герпетическую инфекцию. В подгруппу «другие» объединены врожденный сифилис, ветряная оспа, ВИЧ, а также инфекции, вызванные энтеровирусами и парвовирусом типа В19 .
В таблице перечислены опасные для ребенка инфекционные заболевания матери, которые часто протекают бессимптомно.
Итак, обследование супружеской пары закончено, выявленная патология успешно устранена. В чем же должна заключаться медикаментозная подготовка к беременности?
По мнению А.Н. Стрижакова и П.В. Буданова, рацио-нальной основой оптимизации преконцепционной подготовки и ведения беременных является витаминотерапия. Высокая частота поливитаминной недостаточности у женщин, повышение потребности в витаминах во время беременности требуют назначения препаратов с витаминами не только во время беременности, но и в период подготовки к ней. Применение сбалансированного комплекса поливитаминов накануне, во время беременности, а также в период лактации приводит к снижению частоты осложнений беременности и уровня перинатальной заболеваемости.
Рождение здорового ребенка в современных условиях стало определенной проблемой. Так, у 80-85% новорожденных наблюдаются различные отклонения в состоянии здоровья. Особую тревогу у педиатров вызывает замедление физического, нервно-психического и репродуктивного развития детей. Например, за последние 10 лет в России зарегистрировано в четыре раза больше низкорослых детей и в два раза больше детей-инвалидов. Многие врожденные аномалии развития новорожденных являются следствием неправильного питания будущей матери, дефицита тех или иных питательных веществ. Кроме того, вызывают тревогу данные о распространенности дефицита витаминов у пациентов различных регионов, в т.ч. у беременных и кормящих женщин, а также у новорожденных и грудных детей.

Таблица. Некоторые опасные для плода инфекционные заболевания матери (Микушевич А.Ф.)
Заболевание
Симптомы
Опасность для матери и ребенка
Диагностика
Краснуха
Сыпь без зуда, увеличение лимфоузлов, повышение температуры
Глухота, нарушения зрения и психики, пороки сердца и др. Частота поражения плода в зависимости от срока гестации составляет до 90%
Выявление антител к вирусу краснухи в крови
Токсоплазмоз
Часто бессимптомное течение, болезненность в области печени
Поражения печени, сердца, мозга
Выявление антител к токсоплазме в крови
Листериоз, бруцеллез
Редкие инфекции
Привычное невынашивание беременности, выкидыши
Выявление антител к листериям, бруцеллам в крови
Хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз
Выделения из половых путей, боль внизу живота при мочеиспускании, половом акте. В ряде случаев симптомы могут отсутствовать
Бесплодие, преждевременные роды, поражения легких, глаз, мочевыводящей системы
Исследование методом ПЦР мазка из половых путей, выявление антител к хламидиям, микоплазме, уреаплазме в крови
Трихомониаз
Пенистые, обильные, зловонные выделения из половых путей
Преждевременные роды, гнойная инфекция (сепсис)
Посев мазков, взятых из половых путей
Гонорея
Гнойные выделения из половых путей, боль внизу живота
Поражения кожи, суставов, глаз, сепсис
Посев мазков, взятых из половых путей
Сифилис
Язвенные поражения половых органов, сыпь
Врожденный сифилис, пороки сердца, мертворожденность
Специальный серологический анализ крови
Герпес
Пузырьки, зудящие высыпания
Невынашивание беременности, сепсис
Исследование методом ПЦР мазка из половых путей, выявление антител к вирусу герпеса в крови
Цитомегаловирус
Бессимптомное течение
Уродства плода
Исследование методом ПЦР мазка из половых путей, выявление антител к цитомегаловирусу в крови


Широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями, выполненными Институтом питания Российской АМН, выявлены такие важные нарушения в пищевом статусе населения России, как избыточное потребление животных жиров, дефицит большинства витаминов (в т.ч. витаминов антиоксидантного ряда: С, Е, А и β-каротина), минеральных веществ (кальция, железа), микроэлементов (йода, фтора, селена, цинка), растительных и иногда животных белков, полиненасыщенных жирных кислот, выраженный дефицит пищевых волокон.
Дефицит витаминов группы В выявляется у 20-100% обследованных, аскорбиновой кислоты – у 13-50%, каротиноидов – у 25-94% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е. Как ни парадоксально, но сегодня практически невозможно полностью обеспечить физиологическую потребность женского организма во всех витаминах. У подавляющего большинства обследованных (70-80%) наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, т.е. полигиповитаминозные состояния, независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности пациентки.
Существующая дефицитная структура питания оказывает неблагоприятное влияние прежде всего на защитные системы организма, подавляя реакции его неспецифической резистентности, создавая и обусловливая формирование факторов риска любых заболеваний. Таким образом, недостаточное потребление витаминов является массовым и постоянно действующим фактором, оказывающим отрицательное воздействие на здоровье, развитие и жизнеспособность всей нации.
Дефицит витаминов перед наступлением беременности и тем более во время гестации, когда потребность женского организма в этих незаменимых пищевых веществах особенно велика, наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск перинатальной патологии, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей.
Дефицит витаминов приводит к возникновению и развитию железодефицитной анемии. Так, обеспеченность витаминами С и В2 влияет на всасывание и транспорт железа, фолиевая кислота и витамин В12 участвуют в синтезе гема, а витамин В6 – в созревании эритроцитов. Недостаточность витамина В6 нередко является одной из причин раннего токсикоза, а его адекватное поступление нормализует обмен триптофана и тем самым оказывает нейропротекторное действие. Кроме того, недостаток витамина В6 вызывает задержку жидкости в организме.
Дефицит витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, который обладает не только цито-, но и нейротоксическим действием, а также увеличивает угрозу выкидыша. Однако каким бы сбалансированным ни было питание беременной и кормящей матери, полностью удовлетворить ее потребности за счет пищи в витамине D и фолиевой кислоте невозможно.
Дефицит фолата ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является торможение роста и деления клеток, особенно в быстро пролиферирующих тканях (костном мозге, эпителии кишечника и др.). Дефицит фолиевой кислоты при беременности существенно повышает риск возникновения врожденных пороков, обусловленных дефектами нервной трубки (тяжелого порока развития нервной системы эмбриона), а также гипотрофии и недоношенности.
По данным многоцентровых исследований, у 80% женщин в возрасте от 18 до 40 лет содержание фолиевой кислоты находилось на субоптимальном уровне. В свою очередь, недостаток фолиевой кислоты в І триместре беременности является причиной возникновения дефектов нервной трубки. Закладка нервной трубки происходит между 22-м и 28-м днем гестации. К патологии ее закладки относятся менингоцеле, менингомиелоцеле, энцефалоцеле. Эти пороки встречаются в среднем у 15 из 1000 новорожденных. На сегодняшний день считается, что в возникновении этих изменений имеют значение как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Влияние факторов окружающей среды подтверждает географическая неоднородность встречаемости данной патологии, ее связь с социально-экономическим положением беременной. При повторном возникновении пороков развития нервной трубки следует предполагать генетические факторы. Тем не менее в обоих случаях назначение фолиевой кислоты играет большую роль в профилактике возникновения указанных пороков. Фолиевая кислота необходима для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований и, следовательно, для нормального развития и дифференцировки тканей плода.
Основываясь на этих данных, во многих странах с целью профилактики риска возникновения пороков развития нервной трубки в преконцепционный период назначают фолиевую кислоту в дозе 0,4 мг/сут. При наличии в анамнезе у женщины рождения ребенка с патологией нервной трубки дозировку фолиевой кислоты рекомендуется повысить до 4 мг/сут.
Наиболее эффективным методом коррекции витаминной обеспеченности человека является регулярный прием поливитаминных препаратов профилактического назначения. При этом целесообразен прием не отдельных витаминов, а их комплексов, так как обычно отмечаются полигиповитаминозные состояния, при которых организм испытывает недостаток одновременно нескольких витаминов. Одновременное поступление витаминов по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них более физиологично, а их сочетание более эффективно.
В настоящее время имеется большое количество отечественных и зарубежных поливитаминных препаратов, специально предназначенных для беременных. Как правило, все они содержат полный набор витаминов в количестве, сопоставимом с рекомендуемыми нормами потребления. Препараты разработаны по такому принципу, что суточная доза (1 драже или таблетка) содержит 100% или даже несколько больше от рекомендуемого суточного потребления витаминов. Все витамины, входящие в их состав, по химической структуре и биологической активности полностью идентичны естественным, присутствующим в натуральных пищевых продуктах. Усвоение витаминов из фармпрепаратов зачастую выше, чем из продуктов, в которых они, как правило, находятся в связанной форме. Так, фолиевая кислота, содержащаяся в пищевых продуктах, усваивается в среднем в два раза хуже, чем чистый препарат этого витамина. Биологическая усвояемость витамина В6 в продуктах питания растительного происхождения в зависимости от вида продукта составляет от 75 до 5%. Прием поливитаминных препаратов во время или после еды обеспечивает полное эффективное взаимодействие витаминов со всеми компонентами пищи.
Потребление поливитаминных препаратов, содержащих физиологические дозы, нельзя рассматривать как медикаментозное вмешательство. В этих препаратах витамины содержатся в профилактических дозах, т.е. в дозах, близких к физиологической потребности организма в витаминах. Витамины в этих препаратах не являются лекарством, а обеспечивают полноценность рациона и снижают риск их нехватки. Профилактика витаминной недостаточности у беременных направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями в витаминах и их поступлением с пищей. Не вызывает сомнения, что поливитаминные препараты необходимо принимать в течение всей беременности, постоянно и без перерывов. Более того, их следует начинать принимать обоим супругам за несколько месяцев до планируемого зачатия ребенка.
В последнее время появилось много препаратов, содержащих наряду с витаминами комплекс микроэлементов. Поскольку наиболее распространенными в нашей стране дефицитными минеральными веществами являются кальций, железо, магний и цинк, то предпочтение следует отдавать поливитаминным комплексам, содержащим именно эти минеральные вещества.
Проведение пре- и постнатальной профилактики дефицита витаминов повышает неспецифическую резистентность организма матери, снижает частоту осложнений беременности и улучшает показатели здоровья новорожденного. Результаты рандомизированного исследования показывают, что как минимум 75% случаев врожденных пороков развития ЦНС могли быть предотвращены, если бы женщины еще до зачатия ребенка и на ранних сроках беременности принимали фолиевую кислоту в дозе 800 мкг/сут.
Необходимо помнить, что прием витаминов в дозах, существенно превышающих физиологическую потребность, может привести к нежелательным побочным эффектам, а иногда и к тяжелой интоксикации. Подобные патологические состояния называют гипервитаминозами. Особенно опасно применение высоких доз витаминов D и А, что объясняется их высокой биологической активностью, относительно малой физиологической потребностью в них, быстрым всасыванием, отсутствием эффективных путей выведения из организма.
Не так давно было обнаружено, что высокие дозы витамина Е приводят к недоношенности новорожденных и вызывают расстройства их здоровья при рождении. Профессор Andrew Shennan, руководивший 2-летним исследованием в больнице Св. Томаса в Лондоне, указывает, что беременные могут подвергать риску своих нерожденных малышей, занимаясь самолечением с использованием высоких доз витамина Е (Gill C., 2006). В исследование вошли 2400 беременных с риском преэклампсии. Некоторые из них принимали по 250 мг витамина Е и 1000 мг витамина С ежедневно, начиная с 14-й недели беременности и до родов. У пациенток, употреблявших высокие дозы витаминов, эквивалентные тем, что содержатся в пищевых добавках, преэклампсия развилась быстрее и имела более серьезное течение. Родились мертвыми 19 детей у тех женщин, которые принимали витамин Е с пищевыми добавками по сравнению с 7 – из группы пациенток, не употреблявших этот витамин. Кроме того, вес новорожденных, чьи матери принимали витамины, в среднем был на 60 г меньше по сравнению с неупотреблявшими.
Однако преконцепция не ограничивается только приемом витаминов. Существуют вполне обоснованные и рациональные рекомендации для женщин не менее чем за 80 дней до планируемой беременности. Они заключаются: в исключении стрессов, строгом соблюдении «усиленного» здорового образа жизни (нормализации режима дня, правильного питания). Количество потребляемых растительных продуктов и свежевыжатых соков должно составлять не менее половины суточного рациона. Также необходим полный отказ от курения, приема алкоголя в любых количествах, лекарственных препаратов, прохождения рентгенологической диагностики (в т.ч. флюорографии), вакцинации, посещения бани и сауны.
Скрупулезное и правильное выполнение рекомендаций для преконцепционной подготовки всемерно способствует своевременному наступлению беременности, ее благополучному течению и успешному родоразрешению.

Литература
1. Комаровский Е.О. Начало жизни вашего ребенка. Книга для пап и мам. – Х.: Фолио, 1999. – 351 с.
2. Майоров М.В. Преконцепционная подготовка к беременности // Провизор. – 2007. – № 16. – С. 26-28.
3. Майоров М.В. Беременность и лактация: проблемы и особенности фармакотерапии // Провизор. – 2001. – № 11. – С. 19-22.
4. Майоров М.В. Антифосфолипидный синдром и акушерская патология: диагностика и лечение // Провизор. – 2002. – № 2. – С. 33-35.
5. Майоров М.В. Беременность без проблем. Профилактическая и лечебная фармакотерапия беременных. Вопросы целесообразности и безопасности. Линия здоровья – Х.: Фармитэк, 2005. – С. 45-52.
6. Майоров М.В. Беременность – не болезнь. Профилактические рекомендации врача. Линия здоровья. – Х.: Фармитэк, 2006. – С. 36-39.
7. Пестрикова Т.Ю. Островская О.В., Владимирова Н.Ю. и др. Обследование женщин при подготовке к беременности. ИП для врачей гинекологов. – Хабаровск, 2000.
8. Стоун Д., Эддлман К., Мари М. Беременность для чайников, пер. с англ. – Диалектика, 2004. – 379 с.
9. Эйзенберг А., Муркофф Х.Е., Хатавей С.Е. В ожи-дании ребенка. Руководство для будущих матерей и отцов, пер. с англ. – М.: АСТ, 1997. – 656 с.
10. Czeizel A.E. Periconceptional folic acid containing multivatamin supplementation. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998, 78, 151–161.
11. Czeizel A.E., Dudas I., Firtz G. The effect periconceptional multivitamin–mineral supplementation for vertigo, nausea and vomiting in the first trimester of pregnancy. Arch. Gynecol. Obstet. 1992, 251, 181–5.
12. Czeizel A.E, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation. New Eng J Med 1992; 327: 1832-5.
13. Elwood M., Little J., Elwood J.H. Epidemiology and control of the neural tube defects. Oxfords: Oxford University Press, 1992.
14. Hort A., Brand H. Periconceptional multivitamin administration result in reduction of congenital abnormalities: adequate evidence for formulating national recommendations for Germany? Gesundheitswesen 1997, 59(4): 248-51.
15. Kirke P.N., Mills J.L., Whitehead A.S., Molloy A., Scott J.M. Methylenenetetrahydrofolate reductase mutation and neural tube defects. Lancet 1996; 248: 1037-8.

Поделиться с друзьями: