скрыть меню

Остеопороз и менопауза

страницы: 35-42

Предлагаем вашему вниманию фрагмент клинического руководства «Менопауза и остеопороз», разработанного специалистами Сообщества акушеров-гинекологов Канады (2009). Ниже представлены новейшие положения и рекомендации касательно профилактики и тактики лечения остеопороза у женщин в период менопаузы и постменопаузы.


Остеопороз – заболевание, определяющееся как нарушение прочности костей вследствие изменений количественных и качественных характеристик костной ткани. Количественный показатель – уровень минеральной плотности кости (МПК). Качественный показатель определяется множеством факторов, включая степень минерализации, связанность костных трабекул, качество коллагеновых волокон и состояние клеток кости. Существует три типа костных клеток: остеобласты, остеокласты и остеоциты. Согласованное взаимодействие остеоцитов с другими клетками костной ткани лежит в основе непрерывного управляемого процесса реконструкции, перестройки кости, ее разрушения и воссоздания.
Прием кальция и витамина D в адекватной дозе – необходимое условие для достижения и поддержания нормальных количественных и качественных характеристик, а также оптимальной прочности кости. Ранняя оценка состояния костной системы и своевременное начало приема кальция и витамина D, а также выполнение программ физических упражнений являются первостепенными в профилактике и лечении остеопороза.
Лицам, имеющим повышенный риск переломов, также следует предложить медикаментозную терапию для его снижения. На сегодня оптимальной рекомендацией считается идентификация абсолютного риска переломов с учетом возраста, МПК, наличия в анамнезе случаев переломов и приема глюкокортикоидов. Это позволяет более точно оценить риск и определить контингент пациенток, нуждающихся в лечении.

Оценка риска и последующая тактика лечения

Прочность кости определяется ее плотностью и качественными характеристиками. Костная денситометрия дает информацию о величине МПК и является ценным методом идентификации риска переломов. Главные и второстепенные факторы риска остеопороза представлены в таблице 1. Наличие одного главного или двух второстепенных факторов риска у женщины в период постменопаузы определяет необходимость проведения ей денситометрии [1].

Таблица 1. Факторы риска развития остеопороза *

Главные
Второстепенные
Возраст старше 65 лет
Ревматоидный артрит
Компрессионные переломы позвонков
Клинический гипертиреоидизм в анамнезе
Повышенная ломкость костей после 40 лет
Длительная терапия антиконвульсантами
Семейный анамнез остеопоротических переломов
Диета с низким содержанием кальция
Систематический прием глюкокортикоидов более 3 мес
Курение
Синдром мальабсорбции
Чрезмерное потребление алкоголя
Первичный гиперпаратиреоидизм
Чрезмерное потребление кофеина
Склонность к падениям
Масса тела меньше или равна 57 кг
Остеопения по данным радиографии
Потеря массы более 10% от веса в возрасте 25 лет
Гипогонадизм
Длительное лечение гепарином
Ранняя менопауза (до 45 лет)
* Модифицированные данные Brown et al. [1].

Согласно рекомендациям Канадской ассоциации радиологов (2005), для определения абсолютного риска переломов следует учитывать такие ключевые факторы: возраст, МПК, переломы в анамнезе и прием глюкокортикоидов [2]. По специально разработанной таблице (табл. 2) определяется 10-летний риск переломов, обусловленных ломкостью костей.

Таблица 2. Новая шкала оценки степени абсолютного 10-летнего риска переломов у женщин

Возраст пациентки (лет)
10-летний риск в зависимости от степени снижения (величины стандартного отклонения) Т-критерия*
Низкий (< 10%)
Средний (10-20%)
Высокий (> 20%)
50
> -2,3
от -2,3 до -3,9
< -3,9
55
> -1,9
от -1,9 до -3,4
< -3,4
60
> -1,4
от -1,4 до -3,0
< -3,0
65
> -1,0
от -1,0 до -2,6
< -2,6
70
> -0,8
от -0,8 до -2,2
< -2,2
75
> -0,7
от -0,7 до -2,1
< -2,1
80
> -0,6
от -0,6 до -2,0
< -2,0
85
> -0,7
от -0,7 до -2,2
< -2,2
* Согласно рекомендациям ВОЗ, оценка состояния костей проводится по Т-критерию, который отражает степень отклонения исследуемой костной ткани от пиковых значений МПК у молодых здоровых женщин.

При рассчитанном 10-летнем значении риска его уровень выше 20% определяется как высокий, в пределах 10-20% – умеренный, ниже 10% – низкий. Наличие в анамнезе переломов, обусловленных ломкостью костей, или прием пациенткой глюкокортикоидов в прошлом автоматически повышает у нее уровень риска на одну категорию. Эти рекомендации были разработаны на основе результатов исследований, проведенных в Швеции.
Более полный расчет 10-летнего абсолютного риска переломов на сегодняшний день предложен экспертами ВОЗ. Он включает следующие дополнительные факторы риска:

  • семейный анамнез переломов бедра;
  • курение на данный момент;
  • ревматоидный артрит или другие состояния, сопровождающиеся потерей костной массы;
  • употребление алкоголя в дозе 3 или больше порций ежедневно (одна порция алкоголя эквивалентна 285 мл пива, 30 мл спирта и 120 мл вина) [3].

Следуя этим рекомендациям по вычислению абсолютного риска переломов, можно определить пациенток с высоким риском, которым требуется медикаментозное лечение. Женщины более молодого возраста с низким риском переломов нуждаются в первую очередь в модификации образа жизни с целью предупреждения потери костной массы. Медикаментозная терапия остеопороза рекомендуется лицам, у которых 10-летний абсолютный риск переломов высокий (выше 20%). У пациенток со средним уровнем риска решение о целесообразности фармакотерапии принимается индивидуально.
Женщинам с низким уровнем риска необходима дальнейшая его оценка в динамике, с исключением наличия вторичных причин потери костной массы. Кроме того, рекомендуется выполнение профилактических мер, включающих прием кальция и витамина D в адекватных дозировках.
Немаловажными являются регулярные занятия физическими упражнениями и уменьшение потребления алкоголя (менее 2 доз в день), а также кофе (менее 4 чашек в день). В обязательном порядке следует рекомендовать отказаться от курения. Кроме того, некоторые пациентки могут получить пользу от дополнительного назначения некоторых препаратов с профилактической целью, например ралоксифена (особенно те, у кого повышен риск рака молочной железы [РМЖ]). Применение бисфосфонатов в низких дозах вызывает профилактический эффект в отношении потери костной массы у женщин в постменопаузе с остеопенией. Гормональная терапия (ГТ), проводимая у пациенток с постменопаузальными симптомами, также показала наличие протективных свойств относительно развития остеопороза и остеопоротических переломов. Для лиц с высоким риском рекомендуется медикаментозное лечение, включающее ралоксифен или бисфосфонаты (перорально или внутривенно). Кроме того, у пациенток с очень высоким риском переломов следует продумать возможность включения в терапию препаратов, обладающих анаболическим эффектом на костную ткань. В большей степени это показано в том случае, если, несмотря на проводимую антирезорбтивную терапию, происходят переломы или отмечается значительная потеря костной массы. Перед назначением терапии анаболическими препаратами необходимо провести более детальное (углубленное) обследование для гарантии комплайенса и отсутствия вторичных причин остеопороза.

Новации в фармакологической терапии

Наряду с приемом кальция и витамина D в адекватных дозировках, а также выполнением физических упражнений, еще одной составляющей профилактики и лечения остеопороза является назначение антирезорбтивных препаратов и анаболических агентов [4]. Антирезорбтивные (антикатаболические) препараты ингибируют активность остеокластов, снижая костную резорбцию, и при этом отличаются по механизму действия [4, 5]. Бисфосфонаты снижают уровень костной резорбции, увеличивая временной промежуток, необходимый для минерализации костной ткани. Терапия бисфосфонатами ассоциируется с умеренным увеличением МПК. Эстрогены воздействуют через эстрогеновые рецепторы на остеобласты и остеокласты, угнетают дифференциацию остеокластов и таким образом снижают ремоделирование кости [6]. Ралоксифен – селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (СМЭР) – может связываться с эстрогеновыми рецепторами, оказывая тканеспецифические агонистические или антагонистические эффекты. Ралоксифен снижает костное ремоделирование. Резорбция кости также снижается при воздействии кальцитонина на кальцитониновые рецепторы. У женщин в постменопаузе эти антирезорбтивные препараты эффективны в снижении риска переломов приблизительно на 30-50%. Однако несмотря на это, переломы продолжают происходить, и поэтому необходимы более эффективные медикаментозные средства для ведения более тяжелых состояний.
Анаболическая терапия может привнести значительные улучшения как качественных, так и количественных показателей костной ткани и является желаемым дополнением к существующим антирезорбтивным препаратам. Такая терапия способствует повышению синтеза костного матрикса путем усиления функции остеобластов. У женщин в период постменопаузы, страдающих остеопорозом, снижение риска переломов при лечении анаболическими препаратами на протяжении более 18 мес составляет приблизительно 65% [7]. В настоящее время из группы анаболических препаратов доступен терипаратид (рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон 1-34). Стронция ранелат, обладающий антирезорбтивными эффектами, показал также и анаболические свойства.
Потребление кальция и витамина D
Эффективность потребления кальция и витамина D в профилактике переломов бедра была установлена в исследовании Women’s Health Initiative (WHI) [8]. В него были включены 36 282 женщины постменопаузального периода, которые ежедневно получали либо 1000 мг элементарного кальция и 400 МЕ витамина D, либо плацебо в среднем в течение 7 лет [8]. Пациенткам было разрешено принимать ежедневно дополнительно до 1000 мг кальция и до 600 МЕ витамина D. Приблизительно 38% женщин получали ежедневно более 1200 мг элементарного кальция. В исследовании также принимали участие лица, получающие бисфосфонаты, кальцитонин, СМЭР и эстрогены. Из всего количества 51% участниц кроме кальция и витамина D получали эстрогены в составе ГТ.
Приверженность терапии была недостаточной. Так, по окончании исследования только 59% женщин принимали 80% или более от назначенной дозы кальция и витамина D. При сравнении с группой плацебо у женщин, получавших 1000 мг кальция и 400 МЕ витамина D ежедневно, МПК бедра увеличилась на 1,06% (р < 0,01). В группе с хорошим комплайенсом терапии относительный риск (ОР) перелома бедра составил 0,71 (95% доверительный интервал [ДИ]: 052-0,97).
Статистически значимое снижение риска (на 29%) обнаружено среди женщин, принимавших кальций и витамин D в количестве 80% и более от назначенной ежедневной дозы.
Прием эстрогенов ассоциировался со снижением риска переломов бедра на 42%. В то же время небольшое, но статистически значимое повышение риска образования камней в почках (на 17%) было зафиксировано у пациенток основной группы по сравнению с группой плацебо. В исследуемой группе ОР составил 1,17 (95% ДИ: 1,02-1,34). Именно поэтому врачи должны быть уверены в том, что их пациентки не принимают кальций сверх положенной дозы. Кроме того, у женщин, получающих кальций, не должно быть нарушений его выделения с мочой (особенно при наличии в анамнезе мочекаменной болезни).
В исследовании WHI у некоторых участниц был отмечен неадекватный уровень витамина D в крови, что должно быть учтено и принято к сведению. В исследовании случай-контроль средний уровень 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке составил 46 нмоль/л у женщин с переломами бедра по сравнению с 48,4 нмоль/л в группе контроля (р = 0,17) [8]. Прием витамина D в дозе более 600 МЕ ежедневно может снижать риск переломов, что было продемонстрировано в других клинических исследованиях.
Потребление витамина D в адекватной дозе – ключевой фактор для профилактики и лечения остеопороза. [9].

Рутинное назначение кальция (1000 мг/сут) и витамина D3 (800 МЕ/сут) остается в качестве обязательного дополнения к основным фармакологическим препаратам (антирезорбтивным и анаболическим). При приеме витамина D в дозе 800 МЕ ежедневно в течение более 12 нед эффективность снижения риска падений повысилась за этот период примерно на 49%
Для женщин, не имеющих возможности принимать витамин D ежедневно, рекомендован его прием в дозе 10 000 МЕ 1 раз в неделю (при условии его доступности в такой дозировке). Кроме того, прием витамина D в дозе 100 000 МЕ 1 раз в месяц весьма эффективен в снижении риска остеопоротических переломов [10].

Гормональная терапия

Терапия эстрогенами
Лечение эстрогенами оказывает выраженный антирезорбтивный эффект. Особенно это касается увеличения продукции остеобластами остеопротегерина, обладающего антиостеокластическими свойствами. Эти свойства обусловлены способностью остеопротегерина связывать лиганд рецептора-активатора ядерного фактора κВ (RANKL), экспрессирующегося на остеобластах и стромальных клетках, а также Т-лимфоцитах и др. Остеопротегерин – растворимый «ложный» рецептор RANKL – конкурентно тормозит связывание RANKL с рецептором-активатором ядерного фактора κВ (RANK) (экспрессируется на поверхности гемопоэтических клеток-предшественников остеокластов, является рецептором для RANKL), тем самым блокируя образование остеокластов и увеличивая массу кости [11, 12]. В исследовании WHI касательно первичной профилактики назначение только эстрогенов привело к снижению частоты переломов на 30-39% [13]. В этом испытании подтвержден протективный эффект гормональной терапии, обнаруженный в предыдущих исследованиях [14, 15].
Комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами (ТЭП)
В исследовании WHI проведение ТЭП привело к следующим результатам: во-первых – к увеличению общего показателя МПК бедра наряду со снижением частоты переломов бедра и позвонков на 34%; во-вторых – к уменьшению количества всех остеопоротических переломов на 24% [16]. У женщин в период ранней постменопаузы назначение ТЭП способствовало дальнейшему увеличению МПК бедра и позвоночника на 2-3% при длительности терапии более двух лет [14]. У таких пациенток также было отмечено снижение показателей костной резорбции [15].
Гормональная терапия в низких и очень низких дозах
ГТ (только эстрогенами или ТЭП) до сих пор считается наиболее эффективной для медикаментозного лечения симптомов менопаузы. Протективное действие ГТ в отношении костной ткани в обычных дозировках считается дополнительным ее преимуществом. В недавних испытаниях по оценке влияния различных доз эстрогенов выявлен их линейный дозозависимый протективный эффект на костную ткань [14, 17, 18]. Так, в проведенном рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) было продемонстрировано, что терапия эстрогенами в низких дозах может предупредить развитие постменопаузального остеопороза, а в очень низких дозах – оказывает положительный эффект на костную ткань. Однако до настоящего времени отсутствуют исследования, в которых бы оценивали эффективность низко- и очень низкодозированной терапии эстрогенами в отношении переломов. Низкодозированной считается ГТ при назначении 0,3 мг конъюгированного эстрогена или его эквивалента (0,5 мг микронизированного эстрадиола). Половина этих величин считается очень низкодозированной ГТ [19].

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

Этот класс препаратов вызывает эстрогеновый тканеспецифический агонистический (эстрогеноподобный) или антагонистический эффект [20]. В исследовании Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation Investigators (MORE) [21] у пациенток, получавших 60 или 120 мг ралоксифена ежедневно на протяжении 4 лет, отмечено снижение риска вертебральных переломов на 36 и 43% соответственно. Тем не менее в этом испытании не отмечено существенного эффекта снижения риска невертебральных переломов. Это может объясняться влиянием множества факторов, включая очень низкую частоту невертебральных переломов в группе плацебо в данном исследовании в сравнении с количеством переломов, наблюдаемых в РКИ других антирезорбтивных препаратов. В исследовании National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project; Study of Tamoxifen and Raloxifene (NSABP STAR) [22], включавшем 19 747 женщин в постменопаузе с повышенным риском развития РМЖ, было отмечено снижение такового при приеме 60 мг ралоксифена ежедневно в течение более 5 лет, что эквивалентно 20 мг тамоксифена. Оба препарата снижают риск РМЖ примерно на 50%. Ралоксифен показал лучший общий профиль безопасности по сравнению с тамоксифеном, поскольку его применение сопровождалось более низкой частотой возникновения рака матки (на 36 %) и тромбоза глубоких вен (на 29%).

Бисфосфонаты

Азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат и золедроновая кислота [ЗКТ]) оказывают антирезорбтивный эффект путем связывания гидроксиапатита кальция на резорбционной поверхности кости [23]. Бисфосфонаты в силу своего химического сродства к минералу аморфного вещества кости – гидроксиапатиту – могут длительно сохраняться в местах активного костеобразования. Находясь в инертном состоянии под новообразующейся костной тканью, бисфосфонаты не оказывают на нее лечебного воздействия. Однако при активации процессов резорбции кости эти препараты высвобождаются из костного матрикса и поглощаются остеокластами. Это приводит к ингибиции фарнесилдифосфатсинтазы (FDPS) – ключевого энзима синтеза холестерола, участвующего в посттрансляционной модификации важнейших сигнальных молекул (Ras, Rac, Rho и Rab). Ингибиция FDPS обусловливает нарушение внутриклеточных реакций, регулирующих морфологию, функционирование и выживание остеокластов, что приводит к деактивации остеокластов и их апоптозу [24]. В результате этого снижается костная резорбция и усиливаются процессы минерализации кости, поскольку увеличивается время, необходимое для аккумуляции минералов. Параллельно с нормализацией процессов ремоделирования кости до уровня, характерного для пременопаузы, повышается прочность всего скелета [26]. Тем не менее, если оптимальный комплайенс пероральной терапии бисфосфонатами неизменно приведет к снижению риска переломов, то низкая приверженность терапии может снизить ожидаемую эффективность лечения [26].
Алендронат
Алендронат снижает риск переломов у женщин в постменопаузе с или без предшествующих переломов позвонков, как было продемонстрировано в исследовании Fracture Intervention Trial (FIT) [27-29]. Несколько испытаний свидетельствуют, что использование алендроната уменьшает резорбцию костей и улучшает показатель МПК [29, 30]. Комбинированный анализ данных 3658 пациенток в исследовании FIT в когорте лиц, страдающих остеопорозом, с переломами в анамнезе или со значением Т-критерия шейки бедра -2,5 и меньше, продемонстрировал статистически значимое уменьшение количества симптоматических переломов позвонков в 55% случаев (р = 0,003). Количество случаев переломов бедра снизилось до 63% за 18 мес (р = 0,014) и до 54% за 36 мес (р = 0,005) [21]. Это долгосрочное исследование показало, что увеличение МПК в поясничных позвонках и бедре продолжалось в течение 10 лет лечения алендронатом наряду со снижением риска переломов [29]. Биопсия кости, выполненная после 10 лет лечения алендронатом, выявила двойную флюоресцентную тетрациклиновую метку во всех образцах, что свидетельствует о продолжающемся ремоделировании кости. Эти данные подтверждают мнение о том, что продолжительная терапия алендронатом может безопасно снижать риск вертебральных и невертебральных переломов. Алендронат в суточной дозе 5 мг для приема внутрь был одобрен с целью профилактики остеопороза, а в суточной дозе 10 мг или еженедельно 70 мг – для лечения.
Ризедронат
Ризедронат обладает свойствами поддержания костной массы и сохранения микроархитектоники костей [31]. Многочисленными исследованиями с участием женщин в постменопаузе подтверждено, что этот препарат значительно снижает риск переломов позвонков и невертебральных переломов [32-34]. Данные испытаний по влиянию терапии ризедронатом на состояние позвонков показали, что при применении этого препарата в дозе 5 мг/сут уменьшалось количество новых переломов в течение 6 мес от начала терапии и значительно снижался риск новых переломов позвонков на протяжении 1 года [32-34]. Снижение риска наблюдалось на протяжении 7 лет лечения. В исследовании с участием 9331 пожилой женщины с высоким риском переломов прием ризедроната снижал риск невертебральных переломов (после 3 лет использования) и переломов бедра [36].
В одном из исследований с участием лиц в ранней постменопаузе было установлено, что в результате приема ризедроната в дозе 5 мг/сут повышался показатель МПК поясничных позвонков более чем на 5% в течение 2 лет лечения, (р < 0,05) по сравнению с исходным периодом и с группой плацебо [37]. В других исследованиях подтверждены полученные данные и о том, что применение ризедроната предупреждает деминерализацию кости и сохраняет трабекулярную архитектонику кости у женщин в ранней постменопаузе [38]. В дополнение ключевые клинические исследования показали, что снижение риска переломов позвонков при приеме ризедроната происходит независимо от увеличения МПК. Для предупреждения и лечения остеопороза были одобрены различные режимы приема ризедроната: 5 мг в день, 35 мг в неделю или прием 75 мг 2 дня подряд ежемесячно.
Золедроновая кислота (ЗК)
ЗК является наиболее эффективным из имеющихся в наличии препаратов бисфосфонатов [40, 41]; содержит 2 атома азота. Назначение 4 мг ЗК внутривенно было одобрено с целью профилактики и лечения метастатического поражения костей и гиперкальциемии, связанных со злокачественными новообразованиями. Введение ЗК в дозе 5 мг внутривенно ежегодно рекомендовано в Канаде для лечения болезни Педжета и постменопаузального остеопороза. В исследовании 3-й фазы РКИ Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly (HORIZON) Pivotal Fracture Trial (PFT) [42] оценивали воздействие ЗК, применяемой ежегодно в виде внутривенной инъекции, на частоту переломов у мужчин и женщин старше 50 лет, у которых в анамнезе имелись указания на переломы бедра вследствие минимальной травмы. В сравнении с плацебо прием ЗК снижал 3-летний риск перелома позвонков на 70%, перелома бедра – на 41%. Кроме того, у пациенток, принимавших ЗК, повышение показателей МПК было более значительным наряду со снижением темпа костной резорбции.
Преимущества и недостатки бисфосфонатов
Наибольшее преимущество перорального лечения бисфосфонатами заключается в простоте их применения и хорошей толерантности. Наиболее частыми побочными эффектами являются боль в животе и дисфагия. Однако в РКИ, проведенных до недавнего времени, частота развития побочных эффектов со стороны верхних отделов ЖКТ в группах приема алендроната и ризедроната была сравнима с таковой в группе плацебо. Внутривенное введение бисфосфонатов имеет множество преимуществ, включая менее частое применение и потенциальное уменьшение количества побочных эффектов со стороны ЖКТ в сравнении с пероральным приемом. Внутривенное введение этой группы препаратов также обеспечивает лучший комплайенс, если пациентка посещает врача для получения инъекции. Сравнительно недавно были опубликованы сообщения о случаях остеонекроза верхней и нижней челюстей как редкого осложнения терапии бисфосфонатами. Остеонекроз челюсти является бессосудистым некрозом кости, который может наблюдаться у лиц, имеющих повышенный риск этого заболевания. Большинство сообщений были связаны с частым внутривенным введением высоких доз памидроната или ЗК у пациенток с РМЖ или миеломой в анамнезе. Многие из них получали сопутствующую химио-, радиотерапию или их сочетание, что является фактором риска для бессосудистого некроза кости. Это состояние наиболее часто было отмечено у индивидуумов с высоким риском после челюстно-лицевой хирургии (стоматологических операций, таких как экстракция зубов и т.д.). Реже о случаях развития остеонекроза челюсти сообщалось при использовании алендроната и ризедроната. Такое состояние не наблюдалось ни в одном из клинических исследований, проведенных до сих пор с участием более 100 тыс. пациентов, получавших примерно 3-летнее лечение аминобисфосфонатами. Все опубликованные по данному состоянию клинические отчеты были курьезными. Так, при анализе обзора данных Центра рака MD Anderson (Хьюстон, США) среди 4000 раковых больных, получавших лечение ЗК, памидронатом или обоими препаратами, остеонекроз челюсти был идентифицирован в 0,825% случаев. В РКИ HORIZON PFT было показательным то, что частота возникновения остеонекроза челюсти была аналогичной у пациентов в группе приема активного препарата и плацебо – по 1 случаю в каждой группе.
В современных международных руководствах отмечено, что острый некроз челюсти является очень редким состоянием, которое диагностируется преимущественно у онкологических больных, получающих высокие дозы бисфосфонатов внутривенно. Полученные данные проспективных исследований у онко- и неонкобольных нуждаются в более точной интерпретации, объяснении патофизиологических процессов остеонекроза челюсти. После этого могут быть сформулированы соответствующие выводы в отношении профилактики, диагностики и ведения таких случаев, также как и в определении их достоверности.

Кальцитонин

Кальцитонин – гормон, продуцируемый щитовидной железой, который ингибирует резорбцию костей осктеокластами. Его слабая абсорбция при пероральном приеме делает необходимым его введение подкожно или интраназально. Назначение 200 МЕ в назальном спрее одобрено для лечения постменопаузального костного остеопороза. При таком лечении уровень МПК поясничных позвонков и бедра стабилизируется [48]. Наблюдаемый эффект подобен действию при приеме кальция и витамина D. Метаанализ 30 РКИ терапии кальцитонином (15 из них были плацебо-контролируемыми) показал значительное снижение ОР (на 21%; р = 0,05) для переломов позвонков, но не для невертебральных переломов [49]. Еще в одном испытании по оценке кальцитонина из лосося (200 МЕ в виде назального спрея) установлено значительное снижение частоты переломов позвонков от 30 до 36% у женщин в постменопаузе с или без предшествующих вертебральных переломов [48]. В период терапии кальцитонином может наблюдаться анальгетический эффект, который оказывает дополнительную пользу в терапии болевого синдрома при острых компрессионных переломах позвонков.
Деносумаб
Деносумаб представляет собой биопрепарат – человеческие моноклональные антитела к RANKL. Они связываются с человеческим RANKL и, предотвращая активацию остеокластов, уменьшают костную резорбцию. Назначают его в виде подкожных инъекций 2 раза в год. На данный момент препарат проходит третью фазу клинических испытаний. В исследованиях II фазы деносумаб продемонстрировал хорошую переносимость и проявил эффект, сходный с таковым у алендроната [50]. Кроме уменьшения выраженности процессов резорбции кости, препарат также снижает интенсивность потери костной ткани и повышает уровень МПК как у пациентов с остеопорозом, так и у онкологических больных [50, 51].

Анаболические агенты

До недавнего времени медикамнетозное лечение постменопаузального остеопороза ограничивалось назначением исключительно антирезорбтивных препаратов. Наличие препаратов анаболического действия является большим преимуществом, поскольку эти агенты значительно улучшают количественные и качественные характеристики костной ткани, а также увеличивают прочность кости.
Терипаратид
В РКИ с участием женщин в постменопаузе с переломами вследствие повышенной ломкости костей подкожное введении терипаратида в дозе 20 мкг ежедневно в течении 21 мес привело к повышению на 9% уровня МПК поясничного отдела позвоночника и к улучшению показателей МПК как шейки бедра, так и других костей в целом [7]. Одновременно снижались риски переломов позвонков и невертебральных переломов на 65 и 53% соответственно. Доказательства, свидетельствующие о наличии анаболических эффектов терипаратида в отношении микроархитектоники костей, были получены после проведенного анализа образцов биопсии пациенток, получающих препарат. Результаты биопсии продемонстрировали значительное увеличение толщины, плотности и количества трабекул наряду с утолщением кортикального слоя и увеличением размера кости [52]. При приеме терипаратида женщины также отмечали уменьшение выраженности болевого синдрома в области спины.
Препарат хорошо переносится; у него имеется лишь несколько невыраженных побочных эффектов – тошнота, головная боль и легкая транзиторная гиперкальциемия [52]. Дозо- и времязависимая взаимосвязь между применением терипаратида и развитием остеосаркомы была отмечена у крыс, которым давали терипаратид в дозе 5 мкг/кг массы тела и более ежедневно, практически пожизненно [54]. Эта доза намного превышает суточную дозу препарата для людей – 20 мкг (примерно 0,28 мкг/кг).
В исследованиях не наблюдалось развитие остеосаркомы при приеме терипаратида ни у человека, ни у обезьян. Сегодня примерно на 300 тыс. пациентов, получавших терипаратид, был отмечен только один случай остеосаркомы, что сопоставимо с развитием остеосаркомы в обычной популяции с частотой один случай на 250 тыс. человек.
Стронция ранелат
Стронция ранелат обладает антирезорбтивным эффектом, а также проявляет себя в качестве анаболического препарата в отношении костной ткани. При этом прием этого препарата не ассоциировался с повышением риска возникновения остеосар-комы. При попадании в организм стронция ранелат аккумулируется клетками костной ткани, поскольку по своим физическим и химическим параметрам он сходен с кальцием [55-57]. В исследовании III фазы, включившем 1649 женщин в постменопаузе, было выявлено снижение частоты новых случаев переломов позвонков на 49% в течение года среди пациенток, получавших стронция ранелат в дозе 2 г/сут в сравнении с плацебо [58]. Также в группе женщин, принимавших препарат, наблюдалось снижение случаев невертебральных переломов на 16%. Среди лиц с высоким риском переломов показательным было более выраженное снижении риска переломов бедра – на 36% (р = 0,046) [1]. Побочными эффектами, ассоциированными с терапией стронция ранелатом, являлись тошнота и понос в начале лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальное ведение пациентов с остеопорозом включает определение риска переломов, их профилактику и предупреждение снижения роста человека (I B).
2. Стабилизация или повышение показателя МПК отражает адекватный ответ на лечение при отсутствии малотравматичных переломов (при падении с высоты собственного роста и ниже) или понижения показателя роста. Прогрессивное снижение МПК с уровнем потери костной массы большим, чем случайная ошибка костной денситометрии, указывают на недостаточный ответ на проводимое лечение. В этом случае необходимо пересмотреть назначенную терапию (I A).
3. Рекомендуется определение абсолютного риска переломов у женщин в постменопаузе с учетом основных факторов риска: возраста, уровня МПК, наличия переломов в анамнезе и приема глюкокортикоидов (I B).
4. Врачам следует знать, что наличие вертебральных или невертебральных переломов вследствие повышенной ломкости костей повышает риск переломов в дальнейшем и подтверждает диагноз остеопороза независимо от результатов костной денситометрии (I A).
5. Лечение следует начинать в соответствии с результатом оценки 10-летнего абсолютного риска переломов (I B).
6. Прием кальция и витамина D является ключевым моментом профилактики прогрессирования потери костной массы. Для женщин в постменопаузе рекомендуется ежедневное потребление кальция в количестве 1500 мг (вместе с пищей и пищевыми добавками) и витамина D в дозе 800 МЕ (I А).Для профилактики переломов у лиц с остеопорозом недостаточно ограничиваться только приемом кальция и витамина D. В этой ситуации необходимо дополнительное назначение фармпрепаратов с антирезорбтивным и анаболическим эффектами (I B).
7. ГТ в обычных дозировках, необходимая для облегчения симптомов в постменопаузе, является логичным выбором для профилактики потери костной массы и переломов (I A).
8. Врачи могут рекомендовать терапию эстрогенами в низких и очень низких дозах для облегчения симптомов у женщин в менопаузе (I A). В то же время, им следует известить своих пациенток о том, что такая терапия оказывает положительные эффекты в отношении профилактики остеопороза (I A), но не касается снижения риска переломов.
9. Для снижения риска вертебральных, невертебральных переломов, а также переломов бедра следует рассмотреть необходимость включения в проводимую терапию препаратов группы бисфосфонатов – алендроната, ризедроната или ЗК (I A).
10. Этидронат обладает слабыми антирезорбтивными свойствами и может быть эффективен в снижении риска переломов позвонков у пациентов с повышенным таким риском (I B).
11. Необходимость включения в терапию ралоксифена может быть рассмотрена с целью снижения риска вертебральных переломов (I A).
12. Включение в проводимое лечение кальцитонина должно рассматриваться на основании данных о том, что этот препарат не только снижает риск переломов позвонков, но и способен облегчать боль, обусловленную вертебральными переломами (I B).
13. У женщин в период постменопаузы с выраженным остеопорозом следует рассмотреть необходимость назначения терипаратида с целью снижения риска вертебральных и невертебральных переломов (I A).

С полной версией можно ознакомиться: http://www.sogc.org/guidelines/documents/Menopause_JOGC-Jan_09.pdf

Подготовила Мария Арефьева

Поделиться с друзьями: