Оцінка жіночих сексуальних дисфункцій у системі планування сім'ї

У жінок різних вікових груп спостерігаються періоди активності менструальної, секреторної, репродуктивної та сексуальної функцій. Їх гармонічна єдність значною мірою визначає стан репродуктивного здоров’я жінок і має відповідні вікові характеристики [1]. Вивчення стану сексуального здоров’я в цьому аспекті заслуговує на особливу увагу.

Сексуальне здоров’я – це комплекс соматичних, емоційних, інтелектуальних і соціальних аспектів статевого існування людини, які позитивно збагачують особистість, покращують комунікабельність і здатність до любові.

За визначенням ВООЗ, під сексуальним здоров’ям для кожної людини незалежно від віку розуміють благополуччя в прояві своєї сексуальності, запобігання небажаній вагітності, профілактику інфекцій, що передаються статевим шляхом, і СНІДу, а також відсутність насилля в статевих стосунках.

До складових сексуальноAFго здоров’я відносяться (ВООЗ, 2004):

• спроможність до сексуального задоволення й контролю сексуальної поведінки відповідно до норм соціальної та особистої етики;
• свобода від страху, почуття сорому та провини, помилкових уявлень та інших психологічних факторів, що пригнічують сексуальну реакцію та порушують сексуальні взаємостосунки;
• відсутність органічних порушень, захворювань, що заважають здійсненню сексуальної та репродуктивної функцій.

Одним із критеріїв свободи та якості життя є сексуальність – категорія людської індивідуальності, що поєднує світогляд та світосприйняття, трансформовані в проявах особистості. На думку З. Фрейда, сексуальність не може сприйматися поза межами особистості без розуміння її власних сексуальних переживань [2].

Жіночі сексуальні дисфункції (female sexual dysfunction, FSD) як нозологічна одиниця затверджені ВООЗ в 1999 р. [3].

В умовах сьогодення існує реальна необхідність в удосконаленні методологічних підходів як у діагностиці, так і в лікуванні сексуальних дисфункцій у жінок.

У минулому більшість дослідників сприймали проблеми жіночої сексології через призму сексологічних проблем чоловіків. При цьому дотримувалися раціональної, але потенційно відволікаючої стратегії, не враховуючи і не пояснюючи існуючі гендерні розбіжності [4-6].

Дефіцит клінічних спостережень і наукових обгрунтувань у сфері жіночої сексології пояснює наявність несистематизованих діагностичних стандартів при дослідженні даної патології. Прийнята ВООЗ (1999) нозологічна одиниця сексуальних дисфункцій у жінок є поняттям асоціативним та існує як єдиний діагноз, що узагальнює різні сексуальні розлади у жінок: бажання (female hypoactive sexual desire, FHSD), збудження (female arousal disorder, FAD), досягнення оргазму (female orgasmic disorder, FOD), диспареунія, вагінізм. За вимогою ВООЗ, при вивченні жіночих сексуальних дисфункцій до контрольної групи варто включати жінок репродуктивного віку з регулярним ритмом статевих стосунків [7].

При проведенні обстеження важливо враховувати позитивний досвід спостережень у цій галузі й уже обгрунтовані і затверджені світові стандарти [8]:

1. Оцінка стану сексуального здоров’я повинна проводитися з урахуванням результатів безпосереднього спілкування з пацієнтом, а не у відповідності зі стандартизованим письмовим анкетним опитуванням.

2. Важливо проводити обстеження на основі критеріїв сексуального статусу і якості життя.

3. Необхідно оцінювати стан сексуального здоров’я жінки й чоловіка та розглядати їх у єдиному ключі, беручи до уваги гендерні аспекти.

4. Важливо оцінити показники сексуальної функції відповідно до особливостей расової/етнічної приналежності пацієнтів.

5. При обстеженні жінок оцінку сексуального й гінекологічного здоров’я слід проводити в одному контексті.

Можливі труднощі при діагностиці сексуальних порушень у жінок можуть бути зумовлені недосконалістю діагностичних методологічних підходів у даній галузі. Так, багато сексуальних дисфункцій (знижене сексуальне бажання, сексуальні розлади збудження та оргазму) згруповані в єдину клінічну категорію – жіночі сексуальні дисфункції. Це пояснюється тим, що вони гомогенні, мають однакове походження, проте вимагають диференційованих підходів при обгрунтуванні терапевтичних методик. При цьому важливо враховувати стан гінекологічного й соматичного здоров’я, причому проводити спостереження з визначенням не тільки наближених, але й віддалених результатів лікування.

На думку деяких дослідників, порушення репродуктивного здоров’я сім’ї можуть бути визначені сексуальною дизадаптацією пари. Серед пацієнток із сексуальними дисфункціями гінекологічна патологія зустрічається в 2-3 рази частіше [4, 6, 9]. У той же час оцінка показників сексуального здоров’я жінок (лібідо, збудження, оргазму, реакції гратифікації, лубрикації та ін.) у процесі надання гінекологічної допомоги проводиться у виняткових випадках. Проблема сексуальної дизадаптації, якій належить істотна роль у патогенетичних механізмах розвитку пухлин матки і придатків, хронічних запальних захворювань геніталій, безплідності, хронічного тазового болю, патологічного клімаксу та інших гінекологічних порушень, у системі надання гінекологічної допомоги не враховується. Її вирішення пов’язане зі значними методологічними труднощами та існуванням великої кількості питань, що стосуються необхідності систематизації підходів як у діагностиці вищезазначених патологій, так і в лікуванні [6, 10, 11].

Тому серед основних аспектів глобальної стратегії ВООЗ питання сексуального здоров’я пари виходять на пріоритетні позиції, а оцінка показників сексуального здоров’я жінок є обов’язковою в акушерсько-гінекологічній практиці.

Нами було проведено порівняльне дослідження стану сексуального здоров’я у 527 жінок, які використовували різні засоби запобігання небажаній вагітності (гормональні контрацептиви з різним шляхом введення та перерваний статевий акт), та осіб, які планують вагітність. Це дало змогу виділити етапність при виявленні функціональних сексуальних розладів на початку їх виникнення. Крім того, результати дослідження продемонстрували реальну необхідність у своєчасній діагностиці сексуальних дисфункцій у жінок на фоні застосування того чи іншого методу контрацепції.

У ході дослідження було враховано і взято за основу затверджену ВООЗ (1999) нозологічну одиницю – жіночі сексуальні дисфункції, що включають порушення бажання, збудження і досягнення оргазму, диспареунію та вагінізм.

Попередньо проведені дослідження показали, що при оцінці фізіологічних параметрів сексуального статусу жінок слід враховувати певні фізіологічні фактори, що безпосередньо впливають на сексуальну функцію, в т.ч. вік обстежених, фази менструального циклу, ступінь тяжкості соматичних та ендокринних порушень, прийом медикаментозних препаратів, психоемоційний статус [12].

Оцінка показників стану сексуального здоров’я методом анкетування дозволяє певною мірою дослідити аспекти означених проблем на ранніх етапах їх виникнення. Використання опитувальника та його відповідна адаптація до умов проведення дослідження щодо визначення жіночої сексуальної функції дає змогу в динаміці спостереження контролювати особливості стану сексуального здоров’я.

Проведені дослідження показали, що включення до протоколу клінічного обстеження методу анкетування дає змогу оцінити різні аспекти досліджуваного стану і своєчасно провести його адекватну корекцію.

Нами було використано та адаптовано опитувальник для визначення жіночої сексуальності. Оцінка сексуальної функції жінки в динаміці спостереження проводилась за 5-бальною системою: 0-2 бали – має місце виражена дисфункція, 3 – низький ступінь можливої сексуальної дисфункції, 4-5 – стан сексуального комфорту.

Ми переконалися, що анкетування бажано проводити неодноразово, в динаміці спостереження методом інтерв’ю – опитування з деталізацією непередбачуваних подій, обставин, ключових моментів, можливих порушень сексуального статусу з урахуванням гендерних співвідношень. За умови зниження середнього показника за кожною ознакою менше 3 балів можна визначати високу ймовірність жіночої сексуальної дисфункції.

Враховуючи досвід використання сексологічного обстеження пацієнток згідно з рекомендаціями В.І. Здравомислова, А.М. Свядоща, І.Л. Ботнєвой, ми проводили вивчення результатів одночасного та незалежного заповнення партнерами карти ерогенних зон жінки, що дало можливість оцінити ступінь інтимної довіри та досягнення гармонії в стосунках між чоловіком і жінкою.

На думку В.І. Здравомислова [13], А.М. Свядоща [14], якість показників сексуальної активності жінки визначається індексом регулярності – частотою статевих стосунків у місяць.

Поняття норми щодо визначення сексуальної активності жінок репродуктивного віку має широкий діапазон та значною мірою визначається низкою факторів. Її оцінка багато в чому залежить від суб’єктивного сприйняття жінкою власних сексуальних переживань, однак застосування діагностичних критеріїв у сукупності дозволяє з необхідним ступенем об’єктивності своєчасно виявити та усунути формування сексуальних дисфункцій.

Як свідчать результати наших досліджень, більшість з обстежених жінок активного репродуктивного віку мали до десяти статевих актів на місяць, і саме цей показник свідчить про регулярність статевих стосунків. Тому визначення частоти сексуальних стосунків в місяць допомагає оцінити стан сексуальної активності пацієнтки.

На особливу увагу заслуговують методи оцінки судинної реакції з боку геніталій на штучну сексуальну стимуляцію. Ми переконались, що при діагностиці адекватних судинних реакцій, які формуються при сексуальній стимуляції, в умовах амбулаторного спостереження доцільно проводити вимірювання рН слизової піхви.

У нормі (за відсутності гострих запальних захворювань геніталій, певних інфекційних чинників, сексуальних розладів) рН становить 3,8-4,2, а після сексуальної стимуляції досягає 6,5-7,8. При порушенні рН слизової піхви (недостатня амплітуда коливань при сексуальній стимуляції) можна говорити про неадекватну судинну реакцію на відповідний сексуальний стимул. Цей показник слугує орієнтиром при виявленні сексуальних дисфункцій на ранніх етапах їх виникнення.

Доплерографічне дослідження кровотоку судин геніталій (клітора) після штучної стимуляції проводилось в динаміці спостереження всім обстеженим жінкам і показало ефективність використання даного методу в комплексній діагностиці жіночих сексуальних дисфункцій [15]. У нормі (за відсутності гострих запальних захворювань геніталій, певних інфекційних чинників, сексуальних розладів) показники кровотоку судин геніталій були наступними: об’єм кавернозних тіл клітора становив 1,32 ± 0,05 см3 до стимуляції і 2,3 ± 0,08 см3 після; максимальна систолічна швидкість – 6,0-8,3 (в середньому 7,2 ± 0,25 см/сек) до і 10,5-12,1 см/сек (11,1 ± 0,62 см/сек) після; об’ємна швидкість кровотоку (Vvol) – 2,0-4,2 і 6,0-8,4 мл/хв (7,26 ± 0,15 мл/хв), індекс резистентності (IR) – 0,61 ± 0,03 і 0,71 ± 0,04 (0,4-0,8); індекс пульсативності (IP) – 1,22 ± 0,05 і 1,6 ± 0,06 (0,6-2,5) відповідно. Зміни інтервалу між показниками свідчать про порушення судинної реакції у відповідь на сексуальну стимуляцію. Саме ці результати були обговорені і представлені на ХІІІ конгресі сексуальної медицини в Малазі (Іспанія, 2010) і затверджені патентом на винахід № 91171.

При оцінці сексуального здоров’я жінок слід враховувати особливості гормонального гомеостазу. Так, при обстеженні пацієнток контрольної групи (які планували вагітність) та осіб, що застосовували перерваний статевий акт з метою запобігання небажаній вагітності, ми виділили орієнтири рівнів статевих стероїдів у фолікулінову, овуляторну та лютеїнову фази циклу при досягненні сексуального комфорту.

При призначенні гормональних контрацептивів (ГК) (з різним шляхом введення), враховуючи досягнення стабільності гормонального фону, оцінка рівнів статевих стероїдів, а саме тестостерону загального (Тзаг) та вільного (Твіл) і глобуліну, що зв’язує статеві стероїди (ГЗСС), може проводитись раз в місяць. Зміна співвідношень цих показників (зниження концентрації Тзаг і Твіл та зростання рівня ГЗСС в периферичній крові) є свідченням формування порушень сексуального бажання та збудження на фоні використання ГК, особливо оральних контрацептивів. Саме ці зміни свідчать про передумови формування сексуальних дисфункцій на ранніх етапах у відповідь на прийом ГК, особливо при підвищеному вмісті естрогенного компонента.

Ми вважаємо, що оцінка стану сексуального здоров’я жінок повинна враховуватись при виборі того чи іншого методу контрацепції (схема 1). Її слід проводити регулярно в динаміці використання будь-якого з методів запобігання небажаній вагітності, а за умови формування сексуальної дизадаптації в стосунках партнерів (як жінки, так і чоловіка) на фоні використання того чи іншого контрацептива, останній вважати неприйнятним.

При зверненні жінки до спеціалізованої медичної установи для вибору методу контрацепції, урахування стану досягнення сексуального комфорту в кожному випадку зокрема слід проводити після традиційного визначення особливостей гінекологічного, соматичного і психологічного статусу (схема 2).

Такий комплексний підхід в системі планування сім’ї сприятиме запобіганню ряду сексуальних розладів у жінок при виборі методу контрацепції та досягненню гармонії міжособистісних стосунків у родині.

Перелічені вище та виділені нами в процесі досліджень діагностичні орієнтири були взяті за основу при розробці алгоритму ранньої діагностики жіночих сексуальних дисфункцій в системі планування сім'ї і активно впроваджуються в практичну систему охорони здоров’я.

Література