Актуальные вопросы диагностики и лечения патологии шейки матки

В мае 2012 г. в Судаке состоялась очередная международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», организаторами которой являются сотрудники кафедры акушерства и гинекологии № 2 Крымского государственного медицинского университета имени С.И. Георгиевского. Участники мероприятия имели возможность ознакомиться с интересными докладами, принять участие в заседаниях тематических секций и посетить мастер-классы.

Вниманию читателей представляется мастер-класс по диагностике и лечению патологии шейки матки (ШМ), проведенный С.И. Роговской, д.мед.н., профессором кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва) при поддержке компании «Сканер».

Реальной профилактикой рака шейки матки (РШМ) является ранняя диагностика и своевременное лечение предраковых процессов, к которым относится цервикальная интраэпителиальная неоплазия (Cervical intraepithelial neoplasia, CIN). Новые данные об этиологии и патогенезе РШМ привели к тому, что диагностические и лечебные возможности расширились, и тактика ведения женщин с той или иной патологией ШМ стала более щадящей.

Практическому врачу приходится постоянно пополнять свои знания в области современных технологий и индивидуализировать подходы к ведению пациенток, опираясь на достижения доказательной медицины.

На сегодняшний день хорошо известно, что вирус папилломы человека (ВПЧ) приводит к развитию РШМ. Инфицирование происходит преимущественно половым путем, в большинстве случаев – в начале половой жизни женщины (18-25 лет). С момента инфицирования до развития инвазивного РШМ проходят годы или десятилетия, поэтому есть определенный промежуток времени, чтобы выявить и эффективно излечить предраковое заболевание. Методов определения ВПЧ в крови не существует, поскольку он поражает исключительно эпителиальную ткань.

Вирус проникает через поврежденные участки в эпителий ШМ и может персистировать там длительное время, после чего начинает активно размножаться, что приводит к дисплазии, а потом и к РШМ.

В зависимости от уровня нарушения в строении эпителия выделяют три степени дисплазии. Чем большее количество слоев имеет нарушенную структуру и морфологию, тем тяжелее заболевание.

В настоящее время существует несколько классификаций дисплазии и цервикального рака (табл. 1).

Цитоморфологические признаки инфицированности ВПЧ и наличия CIN следующие:

• выявление койлоцитов;
• увеличение размера ядер эпителиоцитов;
• накопление хроматина;
• полиморфизм ядер многослойного плоского эпителия (МПЭ);
• повышение частоты митозов;
• появление атипичных фигур митоза;
• нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в клетках МПЭ;
• нарушение созревания и дифференцировки клеток МПЭ.

Основными методами диагностики папилломавирусной инфекции (ПВИ) и дисплазии ШМ являются:

• цитологическое исследование (Пап-тест);
• ВПЧ-тестирование (выявление ДНК ВПЧ);
• кольпоскопия;
• биопсия с последующим гистологическим исследованием;
• оптические методы;
• определение биомаркеров.

Каждый из вышеперечисленных методов исследования, к сожалению, не идеален и не может полностью гарантировать выявление заболевания. К примеру, информативность Пап-теста зависит от способа взятия мазка, метода окраски и опыта цитолога, а биопсии – от качества и размера образца. Частота выявления дисплазии или неинвазивного рака также зависит от количества взятых для исследования фрагментов эпителия ШМ. При неадекватном отборе биоптата из зоны умеренной дисплазии и наличии рядом неверифицированных участков преинвазивного или микроинвазивного рака больная подвергается риску деструктивного воздействия без дальнейшего гистологического контроля, что может привести к прогрессированию процесса. Поэтому желательно использовать прицельную множественную биопсию или петлевую эксцизию. Биопсию следует выполнять под кольпоскопическим контролем, отбирая образцы для гистологического исследования из участков с наиболее тяжелыми поражениями. По его результатам будет установлен диагноз, определяющий дальнейшую тактику ведения больной.

Чувствительность цитологического метода в отношении РШМ составляет 60-80%, однако он обладает высокой специфичностью.

ВПЧ-тест имеет высокую чувствительность, но более низкую специфичность. Согласно международным рекомендациям, данный метод входит в программу обследования женщин старше 30 лет вместе с Пап-тестом и может быть рекомендован для определения тактики ведения пациенток при сомнительных результатах цитологического исследования. ВПЧ-тест эффективен в плане осуществления контроля после лечения.

Кольпоскопия – малоспецифический метод, который требует проведения качественных тренингов и наличия достаточного опыта у специалиста. Основные задачи данного исследования заключаются в том, чтобы выявить очаг поражения и отдифференцировать доброкачественное изменение от злокачественного. Среди методик кольпоскопии различают:

• простую кольпоскопию – осмотр ШМ при стандартном увеличении без применения медикаментозных средств;
• расширенную кольпоскопию, которую проводят с применением медикаментов, являющихся эпителиальными и сосудистыми тестерами.

Чаще всего используют пробу с 3% раствором уксусной кислоты и 2% раствором Люголя (проба Шиллера). При этом оценивают следующие параметры: цвет слизистой оболочки; сосудистый рисунок, ход сосудов, их калибр и способность реагировать на уксус; локализацию стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия; присутствие желез и их форму; реакцию на раствор уксусной кислоты и раствор Люголя; границу образований.

Классификации кольпоскопической картины

Приводим классификацию Международной федерации по кольпоскопии и цервикальной патологии (International federation for cervical pathology and colposcopy, IFCPC), которая была пересмотрена Номенклатурным комитетом IFCPC на Всемирном конгрессе в Барселоне в июне 2002 г.

I. Нормальные кольпоскопические результаты:

• оригинальный сквамозный эпителий;
• цилиндрический эпителий;
• зона трансформации.

II. Анормальные кольпоскопические результаты:

• ацетобелый эпителий;
• пунктация;
• мозаика;
• йоднегативный эпителий;
• атипические сосуды.

III. Кольпоскопические подозрения на инвазивный рак:

• неоднородная поверхность. Эрозия или язва;
• плотные ацетобелые изменения;
• широкая неоднородная пунктация или мозаика;
• атипические сосуды.

IV. Неудовлетворительная кольпоскопия:

• стык эпителиев невозможно визуализировать. Это может наблюдаться при травме, воспалительном процессе, атрофии, отсутствии ШМ.

V. Разные кольпоскопические результаты:

• кондилома;
• кератоз;
• эрозия (отсутствие покровного эпителия, т.е. истинная эрозия);
• воспаление;
• атрофия (обусловленная гипоэстрогенией);
• децидуоз (образования характерны для беременности);
• полип.

Относительно недавно была представлена новая классификация IFCPC, предложенная Номенклатурным комитетом и одобренная на Всемирном конгрессе в июле 2011 г. в Бразилии (табл. 2). Ее авторы полагают, что эта классификация является более удобной для практического врача.

При постановке кольпоскопического диагноза должна быть использована только кольпоскопическая терминология, которую морфолог обязан хорошо понимать. При этом гистологи оперируют другой терминологией. Последнюю кольпоскописту также следует знать, поскольку лишь синтез результатов его исследования и последующего заключения морфолога позволяет установить окончательный клинический диагноз и определить тактику ведения пациентки в каждом конкретном случае.

В кольпоскопический диагноз вписывается название группы терминов, а далее дается более подробная их расшифровка, например: «Кольпоскопия удовлетворительная. Аномальная кольпоскопическая картина: плотный ацетобелый эпителий, грубая пунктация».

Лечение женщин с патологией шейки матки

Современная тактика ведения женщин с патологией ШМ должна быть обоснованной и базироваться на данных доказательной медицины. Применение новой номенклатуры, отражающей современные достижения, позволяет обеспечить преемственность между специалистами.

При подозрении на предрак или микроинвазивный РШМ применяют такие методы лечения, как:

• деструкция (абляция) – лазерная, радио-, электро-, криотерапия, аргоноплазменная коагуляция;
• эксцизия – радионож, электронож.

Абляция – щадящий метод, после которого при последующей беременности наблюдается меньше осложнений. Однако при этой операции невозможно произвести забор ткани для гистологического исследования. Также ее нельзя выполнять, если стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия не виден.

В связи с этим сегодня более часто используют эксцизию, в частности петлевую электроэксцизионную процедуру. Этот метод дает возможность получить хороший гистологический образец с минимальной ожоговой поверхностью. Выделяют три типа петлевой электроэксцизионной процедуры в зависимости от типа зоны трансформации ШМ (рис.).

а) Зона трансформации I типа:

• полностью на экзоцервиксе;
• полностью визуализируется;
• любых размеров.

б) Зона трансформации II типа:

• не полностью на экзоцервиксе, имеется эндоцервикальный компонент;
• полностью визуализируется;
• любых размеров.

в) Зона трансформации III типа:

• не полностью на экзоцервиксе, имеет большой эндоцервикальный компонент;
• полностью не визуализируется;
• любых размеров.

Поскольку нет доказанных приоритетных консервативных методов лечения CIN, эксцизия является предпочтительной ввиду наилучшей гистологической оценки.

Еще одним перспективным методом лечения патологии ШМ является радиоволновая хирургия, которая имеет следующие преимущества:

• высокую точность, эффективность и быстрое лечение;
• быстрое заживление без тяжелых рубцовых изменений, что гарантирует сохранение репродуктивной функции даже при очень обширных хирургических вмешательствах;
• отсутствие болезненности в послеоперационном периоде;
• бактерицидный эффект от воздействия радиоволн, позволяющий использовать данный метод даже при весьма запущенных формах эндоцервицита;
• экономическая целесообразность (нет необходимости в предварительной биопсии).

Тактика ведения пациенток с СIN зависит от различных факторов: возраста, мотивации, соматического состояния женщины, возможностей врача.

При CIN I предпочтительной тактикой является тщательный цитологический контроль и последующее кольпоскопическое наблюдение. Активное ведение больных рекомендуется в таких случаях:

• неудовлетворительная кольпоскопия;
• обширные повреждения;
• длительность течения CIN I > 18 мес;
• возраст женщины > 35 лет;
• невозможность дальнейшего наблюдения.

При CIN II используют деструктивную терапию или эксцизию, а при выявлении CIN III пациентку направляют к онкологу.

Следует отметить, что существуют особые ситуации, когда кольпоскопическая картина изменена (беременность, менопауза, воспалительный процесс ШМ, прием гормональных контрацептивов, молодой возраст пациентки, ШМ после лечения). Так, при беременности происходят изменения в стромальном, сосудистом и эпителиальном компонентах ШМ. Кольпоскопически она гипертрофирована и цианотична, сосудистый рисунок более выражен, рельефен, зев может зиять, появляются децидуальные изменения. Тактика ведения беременных с патологией ШМ, включающей CIN и ПВИ, окончательно не определена, однако она должна быть индивидуальной и щадящей.

Кольпоскопическая картина в менопаузе характеризуется тонкостью и незрелостью эпителия. Наряду с очаговыми пятнистыми кровоизлияниями можно наблюдать диффузные кровотечения и мелкие эрозии. Назначение курса эстрогенотерапии позволяет более точно провести переоценку клинической ситуации. Доказано также, что применение эстрогенов в менопаузе не повышает риска развития рака ШМ, влагалища и вульвы (Levgur M., 2004).

При воспалении кольпоскопическая картина зависит от его стадии и этиологии.

Под влиянием гормональной контрацепции созревание и десквамация МПЭ повышаются, что вызывает кольпоскопические изменения, сходные с беременностью.

У молодых женщин при LSIL предпочтительным методом лечения является абляция. Пациенток с CIN II можно наблюдать без лечения в течение 12-18 мес, поскольку у 65% из них происходит регрессия процесса до нормы.

В отношении ПВИ, которая играет важную роль в развитии патологии ШМ, существуют также альтернативные методы лечения, такие как иммунотерапия (интерфероны, иммуномодуляторы, индукторы интерферона), витаминотерапия, озонотерапия. К наиболее часто использующимся иммунокорригирующим препаратам при ПВИ относятся: генферон, галавит, аллокин, лавомакс. Иммунотерапия повышает вероятность самоэлиминации ВПЧ и способствует регрессии LSIL. При персистенции LSIL через год рекомендуется проведение абляции или эксцизии, а при HSIL предпочтительной является эксцизия.

Особенности кольпоскопии влагалища и вульвы

Основные поражения влагалища визуализируются так же, как и на ШМ, однако в его строении имеется ряд особенностей, которые следует учитывать при вагиноскопии. Соединительная ткань влагалища является более рыхлой и васкуляризированной, чем в ШМ, здесь отсутствует зона трансформации. В связи с этим поражения часто кажутся более серьезными, чем потом обнаруживается при гистологическом исследовании. Важно знать, что в большинстве случаев неоплазию выявляют в верхней трети влагалища, при этом на нижнюю и среднюю части приходится всего около 10% поражений.

Следует отметить, что вульвоскопия более сложна и менее информативна, чем осмотр ШМ, поскольку кератинизированный эпителий кожи скрывает наличие атипичных сосудов. Наиболее частое расположение очагов неоплазии – нижняя треть малой половой губы по внутренней поверхности. При этом в 9% наблюдений поражается клитор, в 35-50% случаев отмечаются мультифокальные изменения по всей вульве, в 35% – мультицентрические поражения вульвы вместе с ШМ и вагиной. Кроме того, 75% поражений находятся вне волосяного покрова вульвы. Важно провести визуальный осмотр вульвы до и после проведения кольпоскопии.

Профилактика рака шейки матки

Профилактика РШМ в большей мере связана с профилактикой ПВИ и других инфекций, передающихся половым путем, и должна включать целый комплекс мероприятий:

• определение факторов риска распространения инфекций и их ликвидация;
• отказ от курения и других вредных привычек, пропаганда барьерной контрацепции;
• раннее выявление РШМ и предраковых заболеваний с помощью цитологического и других методов исследования;
• своевременное излечение и последующее наблюдение;
• широкое внедрение лицензированных профилактических вакцин.

Основная роль в первичной профилактике отводится так называемым интервенционным программам, направленным на повышение уровня сексуального образования населения.

Одним из последних достижений науки явилось создание эффективных профилактических вакцин против РШМ, а именно против ВПЧ. На сегодняшний день они широко внедряются в практику.

Вторичная профилактика заключается в проведении скрининга, т.е. в раннем выявлении различных форм предрака и РШМ при тотальном обследовании уязвимых групп населения. Скрининг эффективно снижает заболеваемость РШМ в том случае, если он хорошо организован, охватывает большинство представительниц группы риска и предусматривает активный вызов пациенток на обследование.

Повышение эффективности профилактики связывают с увеличением охвата женского населения периодическими обследованиями, а также с внедрением новых технологий, таких как жидкостная цитология, ВПЧ-тестирование, компьютерная диагностика и др.

Во время своего выступления профессор С.И. Роговская демонстрировала видеоматериалы по проведению кольпоскопического исследования, различным методикам оперативного вмешательства на ШМ. Отдельно докладчик остановилась на разборе конкретных клинических ситуаций, предлагая участникам мастеркласса самостоятельно поставить диагноз и выбрать вариант лечения.

Подготовил Александр Шмерхлев