Современные медицинские технологии дают возможность по-новому посмотреть на многие патологические процессы, происходящие в организме человека. Кроме того, в составе комплексной терапии они помогают решению наиболее сложных проблем здравоохранения. Одним из самых бурно развивающихся самостоятельных разделов медицины сегодня является трансфузиология, включающая ряд важных производственных и клинических аспектов деятельности, начиная от организации донорства, заготовки и переработки донорской крови, до выполнения всего объема трансфузиологической помощи в лечебных учреждениях. Основным направлением трансфузионной медицины в настоящее время является клиническая трансфузиология.

Клиническая трансфузиология – раздел медицины, специализирующийся на изучении и реализации на практике управления тканевым метаболизмом и функциями жизненно важных органов и систем посредством изменения качественного и количественного состава жидких сред организма методами трансфузионно-инфузионной терапии, парентерального питания и экстракорпоральными методами гемокоррекции.

Задачи клинической трансфузиологии достаточно разнообразны, но в последнее десятилетие наиболее интенсивно развиваются направления, связанные с использованием высокотехнологических методов воздействия на кровь пациента для достижения запланированного клинического эффекта, а также с заготовкой и применением аутологичных компонентов крови.

Терминология и классификация трансфузиологических методов гемокоррекции (ТМГ)

В литературе и врачебной практике до сих пор встречаются разные понятия, не всегда отражающие суть той или иной процедуры: эфферентная терапия, эфферентная медицина, гравитационная хирургия крови, методы экстракорпоральной детоксикации, методы экстракорпоральной гемокоррекции, методы афереза и т.п.

Так, одни авторы (Гаврилов О.К., Гаврилов А.О., 2001) называют методы экстракорпоральной гемокоррекции «хирургией крови» и распределяют их на следующие классы:

• эндоваскулярная реконструктивная хирургия крови – включает лазерные, аэроионные, электрохимические, мембранные методы; искусственное кровообращение, управляемую гемодилюцию, нанохирургию (генную, протонную, электронную);
• экстракорпоральная реконструктивная хирургия крови – гравитационные, сорбционные, фильтрационные методы, гемодиализ, ультрафиолетовое облучение, перфузия крови через клеточные субстраты, иммуносорбция;
• ампутационная (аферезная) хирургия крови – гемаферез, плазмаферез (ПА), цитаферез, аферез липидов, липопротеинов, отдельных фракций белков крови, удаление токсинов и ксенобиотиков;
• восстановительно-заместительная хирургия крови – трансфузии крови, плазмы, плазмозамещающих растворов, клеточных и плазменных компонентов крови, трансплантация костного мозга и стволовых клеток.

Другие авторы разделяют экстракорпоральные методы гемокоррекции по принципу их действия, т.е. основанные на диффузии, фильтрации, сорбции, гравитации. Наиболее универсальными и удобными представляются следующие определения и классификация (табл. 1).

Таблица 1. Классификация ТМГ (Рагимов А.А., Соловьева И.Н., 2003)

ТМГ
Трансфузионно-инфузионные	Эфферентные	Неэфферентные
Гемотрансфузии донорской крови и ее компонентов	Экстракорпоральные
	Ультрафильтрация	Ультрафиолетовое облучение аутокрови
	Гемофильтрация	Лазерное облучение крови
	Гемодиафильтрация	Магнитотерапия
	Плазмофильтрация	Рентгенотерапия
	Каскадная плазмофильтрация	Непрямое электрохимическое окисление крови
Аутогемотрансфузии аутокрови и ее компонентов	Лимфосорбция Гемосорбция Плазмосорбция Биосорбция	Вспомогательное кровообращение
	Ликворосорбция	Озонотерапия
	Иммунная сорбция	Оксигенотерапия
	Аффинная сорбция	Фармакотерапия
	ПА
	Цитаферез
	Искусственное кровообращение
	Интракорпоральные
	Энтеросорбция	Ультрафиолетовое облучение аутокрови
Инфузии кровезаменителей	Перитонеальный диализ	Лазерное облучение крови
	Кишечный диализ	Озонотерапия
		Непрямое электрохимическое окисление
		Внутриаортальная баллонная контрпульсация
Сочетание методов
Комбинация методов

Трансфузиологическая гемокоррекция – это целенаправленные экстра- и интракорпоральные воздействия (биологическое, химическое, механическое, физическое или фармакологическое) на морфологический состав и физиологические свойства крови или другой жидкой среды организма (отдельные компоненты крови, лимфу, спинномозговую или асцитическую жидкость, раневое отделяемое и т.д.) с целью управления функциями тканей, органов и систем организма. ТМГ можно разделить на две большие группы – эфферентные и неэфферентные.

Эфферентные методы трансфузиологической гемокоррекции направлены на извлечение и последующее удаление из крови и других жидких сред организма различных субстратов: молекул газов, воды, биологически активных веществ, электролитов, химических соединений или целиком жидких сред и их компонентов – плазмы, лимфы, клеток крови, ликвора, раневого отделяемого или цельной крови.

Неэфферентные методы трансфузиологической гемокоррекции включают методы физического (световое или радиационное облучение, нагревание, охлаждение), механического, химического или фармакологического воздействия на кровь и другие жидкие среды организма или их компоненты без непосредственного удаления из них каких-либо субстратов.

При этом как эфферентная, так и неэфферентная трансфузиологическая гемокоррекция может осуществляться в двух вариантах: экстра- (вне организма) и интракорпорально (интраваскулярно).

Сочетание ТМК предполагает одновременное или последовательное применение методов, которые относятся к одной группе, в течение одной процедуры или курса лечения; комбинация методов – одновременное или последовательное применение методов, принадлежащих к разным группам.

Технологические основы ТМГ

В основе современных методов экстракорпоральной гемокоррекции лежат различные технологии: мембранная, центрифужная, сорбционная, преципитационная, электромагнитная, электрохимическая (табл. 2)

Таблица 2. Технологические основы ТМГ (Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., 1995, 1997)

Технологии	Вид операции
Мембранная	Гемодиализ Ультрафильтрация Гемофильтрация Гемодиафильтрация Плазмофильтрация ПА Гемоксигенация
Центрифужная	ПА (дискретный, аппаратный) Лейкоцитаферез Тромбоцитаферез Эритроцитаферез
Сорбционная	Гемосорбция Плазмосорбция Лимфосорбция Ксеноперфузия
Преципитационная	Кислотная гепариновая преципитация Криопреципитация (криоаферез) Криоплазмосорбция Термопреципитация (термофильтрация) Термоплазмосорбция
Электромагнитная	Фотомодификация крови (ультрафиолетовое, лазерное облучение, облучение видимым светом) Магнитная обработка крови Рентгеновское облучение крови
Электрохимическая	Непрямое электрохимическое окисление Озонирование крови

Центрифужная технология, основанная на различии в массе клеток крови, позволяет выделить из крови плазму, основные клеточные компоненты и лежит в основе ПА и различных видов цитафереза. Сорбционная технология базируется на процессе поглощения веществ из биологических жидкостей путем образования связей с активными центрами на поверхности сорбента. Ведущую роль в мембранных технологиях играют процессы диффузии, фильтрации, конвекции, осмоса. В зависимости от вида мембраны, размера и количества пор осуществляются процессы переноса белков, электролитов, газов. Преципитационные технологии с помощью определенных воздействий позволяют осаждать некоторые компоненты плазмы крови. Электромагнитные технологии подразумевают применение различных видов облучения для воздействия на мембраны клеток крови, разрушения белковых структур, что способствует выделению биологически активных веществ. Электрохимическая технология основана на трансформации (окислении) различных веществ и имитирует фагоцитарную функцию макрофагов и метаболическую функцию цитохрома клеток печени.

Основные механизмы воздействия ТМГ проявляются на организменном, органном, клеточном, субклеточном уровнях, на уровне биологических мембран и заключаются в следующем:

• повышение компенсаторно-приспособительных реакций;
• нормализация гормонального статуса;
• прямое выведение или биотрансформация патологических субстратов, грубодисперсных белков и продуктов их деградации;
• улучшение микроциркуляции, изменение сосудистого тонуса, нормализация гемодинамики, повышение интенсивности транскапиллярного обмена;
• восстановление функциональных возможностей собственных органов и систем детоксикации;
• активация факторов антиоксидантной защиты, устранение обменных нарушений, оптимизация кислородного и тканевого метаболизма;
• улучшение свойств моноцитарно-макрофагальной системы;
• снижение вязкости крови, общего периферического сопротивления, улучшение агрегационных свойств клеток крови, повышение пластичности и деформируемости эритроцитов;
• разблокирование клеточных рецепторов, обусловливающее повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам;
• активизация гемопоэза, регенераторных процессов.

Поскольку большинство патологических процессов и практически все критические состояния в акушерстве и гинекологии, осложнения беременности, родов и послеродового периода, острые и хронические воспалительные заболевания половых органов, вирусные и бактериальные инфекции, изо- и аутоиммунные состояния сопровождаются эндогенной интоксикацией, иммунологическими нарушениями, изменениями агрегатного состояния и реологических свойств крови, необходимость включения ТМГ в комплекс лечебных мероприятий является патогенетически обоснованной и подтверждается многочисленными исследованиями и опытом клинической работы.

Из эфферентных методов наибольшее распространение получил лечебный ПА – метод восстановления нормального состава крови путем трансфузий плазмозамещающих растворов, лечебных препаратов и корригирующих средств после удаления плазмы, которое может быть осуществлено непрерывным или прерывистым способом.

Историческая справка. Родоначальником и предшественником эфферентной терапии является кровопускание, применявшееся тысячелетиями в мировой лечебной практике. С дальнейшим развитием медицины появились более селективные и научно обоснованные методы. Так, в 1914 г. двумя независимыми группами авторов – В. Юревичем и Н. Розенбергом, а также J. Abel et al. – впервые был предложен метод, который получил название «плазмаферез» (от греч. efference – выношу), предполагающий избирательное удаление плазмы из организма. В 60-е годы XX в. возник неподдельный интерес к эфферентным методам. В то же время развитие современных технологий, появление пластиковых пакетов (контейнеров) для крови, новых моделей центрифуг, плазмофильтров, сепараторов и других технических новшеств привели к разработке большого числа различных вариантов экстракорпоральных операций, расширению рамок их применения. В акушерстве и гинекологии первоначально ПА применяли при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору.

Эффекты воздействия эфферентных методов гемокоррекции можно разделить на 3 группы: специфические, неспецифические и дополнительные.

1. Среди специфических эффектов условно выделяют детоксикацию, реологическую и иммунокоррекцию, а также повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам.

• Детоксикация достигается путем прямого выведения и биотрансформации патологических субстратов, попадающих извне, либо избыточно накапливающихся в организме собственных метаболитов (микробов, токсических и биологически активных веществ, медиаторов воспаления, продуктов клеточного метаболизма), а также с помощью активации факторов антиоксидантной защиты, восстановления функциональных возможностей собственных органов и систем детоксикации.
• Реокоррекция реализуется за счет выведения части плазмы, фибриногена и продуктов его деградации, высокомолекулярных белков, изменения сосудистого тонуса. Этот эффект проявляется снижением вязкости крови, общего периферического сопротивления, улучшением агрегационных свойств клеток крови, повышением их пластичности и деформируемости (прежде всего эритроцитов), улучшением микроциркуляции.
• Иммунокоррекция происходит вследствие выведения антигенов, антител, циклических иммунных комплексов, активизации моноцитарно-макрофагальной системы.
• В процессе лечения отмечается повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам в результате разблокирования клеточных рецепторов, связанных с лекарственными средствами, восстановления нормального их реагирования на нейроэндокринную регуляцию.

2. Неспецифические эффекты экстракорпоральной обработки крови определяются ее контактом с поверхностями магистралей и пластикатных контейнеров. Они проявляются гемодинамическими реакциями, перераспределением клеток крови, улучшением микроциркуляции.

3. Дополнительные эффекты воздействия связаны с искусственной управляемой гемодилюцией, введением инфузионных и трансфузионных средств, медикаментозных препаратов направленного действия (реополиглюкин, свежезамороженная плазма, гепарин и др.).

Таким образом, применение ТМГ сопровождается разнонаправленными и многочисленными специфическими и неспецифическими воздействиями, при этом общий эффект представляет собой результат неоднозначного взаимодействия указанных механизмов.

В акушерско-гинекологической практике экстракорпоральные методы лечения применяются как на этапе планирования беременности (часто у супружеских пар), так и во время гестации и в послеродовом периоде.

Показания к плановым сеансам ТМГ на этапе планирования беременности и в дородовом отделении:

• хронические воспалительные заболевания половых органов, особенно часто рецидивирующие;
• нарушения репродуктивной функции женщин различного генеза;
• невынашивание беременности различного генеза (обусловленное хроническим ДВС-синдромом, антифосфолипидным синдромом);
• в комплексной программе подготовки к применению вспомогательных репродуктивных технологий;
• ранний токсикоз;
• преэклампсия;
• изоиммунизация по резус-фактору и системе АВ0, наличие иммунных комплексов к внутренним органам плода, хориону;
• сопутствующая экстрагенитальная патология (сахарный диабет, пиелонефрит, анемия, бронхиальная астма, гломерулонефрит, пневмония, системная красная волчанка и др.), наличие экстрагенитальных очагов инфекции;
• цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, в т.ч. у беременных;
• медикаментозная, пищевая аллергия;
• аутоиммунные состояния, в т.ч. антифосфолипидный синдром;
• хронический ДВС-синдром;
• в профилактике гнойно-воспалительных осложнений у родильниц с такими факторами риска, как патологические и осложненные роды, преэклампсия, эклампсия, кровотечение и гемотрансфузия, длительный безводный промежуток, повреждение мягких тканей, оперативные роды, наличие генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции, длительная и массивная лекарственная терапия, осложненный эпидемиологический и аллергологический анамнез;
• при осложненном течении послеродового и послеабортного периодов, сопровождающихся синдромом эндогенной интоксикации (метроэндометрит, перитонит, раневая инфекция);
• в терапии нейроэндокринных (предменструального и климактерического) синдромов;
• в качестве профилактики кровотечений (аутоплазмадонорство).

Пациентки с «плановыми», «неургентными» диагнозами составляют группу риска по развитию критических ситуаций. При большинстве хронических патологий, когда, казалось бы, внешние признаки эндотоксикоза отсутствуют, имеются существенные расстройства гомеостаза, определяющие длительное течение этих заболеваний и неэффективность традиционной терапии. На фоне хронических инфекционных заболеваний, ауто- и изоиммунной патологии малейшее отклонение от нормы может обернуться развитием угрожающего жизни состояния (например повышенная кровопотеря в родах – молниеносным возникновением ДВС-синдрома). Вместе с тем бесплодие, невынашивание, урогенитальные инфекции, другие «многолетние» проблемы со здоровьем становятся критическими как для самой женщины, так и всей ее семьи.

Применение ПА, озонотерапии и других методов способствует восстановлению репродуктивной функции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Эти методы являются эффективными в лечении нарушений в системе гемостаза при бесплодии и невынашивании беременности, их проведение целесообразно в подготовке к экстракорпоральному оплодотворению и переносу эмбриона. Применение экстракорпоральных методов детоксикации с целью выведения антител из организма является важным звеном в сложной комплексной терапии иммунологического бесплодия. Так, у 92,5% пациенток, получивших курс эфферентной терапии, наблюдалось восстановление менструального цикла, у 45% из них наступила беременность, которая у 40% женщин закончилась нормальными родами. В случае иммуноконфликтной беременности в несколько раз снижался титр изоантител матери и воздействие их на эритроциты плода. При лечении антифосфолипидного синдрома уменьшалось число положительных реакций на волчаночный антикоагулянт, отмечались снижение активности аутоиммунного процесса, нормализация реологических свойств крови. Курс лечебного ПА приводил к снижению титра специфических антител к цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса в 1,5-2 раза, увеличивал продолжительность ремиссии на 5-6 мес. Включение ПА в комплекс ранней послеоперационной реабилитации было связано с повышением эффективности восстановления овуляторной (на 11%) и репродуктивной (на 21%) функций у пациенток с синдромом поликистоза яичников. При экстрагенитальной патологии удавалось снизить дозы медикаментозных препаратов, добиться длительной ремиссии основного заболевания. Таким образом, воздействие ТМГ приводило к наступлению, пролонгированию и благополучному завершению беременности.

Практически все критические состояния в акушерстве сопровождаются тяжелой эндогенной интоксикацией, иммунодефицитом, нарушениями в системе гемостаза, дисфункцией жизненно важных органов. От успешного лечения этих нарушений во многом зависит исход как для матери, так и для плода. В такой ситуации необходимо более раннее и интенсивное вмешательство врача, так как летальность больных при уже развившейся полиорганной недостаточности достигает 80%. Современные программы лечения неотложных состояний в своем комплексе предполагают раннее применение различных методов активной детоксикации. Среди решающих факторов неблагоприятного исхода многие авторы указывают на отсутствие эфферентных методов лечения, которые лучше применять до наступления критической, «провальной» ситуации. Эфферентные методы предупреждают развитие необратимых изменений в органах и тканях, устраняют полиорганные нарушения, улучшая результаты лечения при наиболее тяжелых состояниях пациентов. Их применение позволяет снизить материнскую и перинатальную смертность при сепсисе, кровотечении, преэклампсии на 30-40%.

Показания к сеансам ПА при неотложных состояниях (в отделении реанимации и интенсивной терапии, операционной, родильном зале):

• синдром системного воспалительного ответа, сепсис, перитонит;
• ДВС-синдром при массивной акушерской кровопотере;
• острые аллергические и анафилактические реакции;
• преэклампсия, эклампсия;
• респираторный дистресс-синдром, отек легких;
• астматический статус;
• катастрофический антифосфолипидный синдром;
• синдром гиперстимуляции яичников.

При включении курса эфферентной терапии в комплекс интенсивной помощи у больных с неотложными состояниями положительный эффект проявляется после первого же сеанса ПА. Так, наблюдается стойкая нормализация измененных показателей коагулограммы (активированного частичного тромбопластинового времени, паракоагуляционных тестов, фибриногена), купирование проявлений ДВС-синдрома, снижение в 2 раза концентрации растворимых фибринмономерных комплексов, в 2-3 раза – уровня эндотоксемии (содержания эндотоксина грамотрицательных бактерий, молекул средней массы, лейкоцитарного индекса интоксикации) и цитокинемии. Кроме того, отмечается улучшение общего самочувствия, нормализация температуры тела, гемодинамических показателей, функции фетоплацентарного комплекса, повышение чувствительности к медикаментозной терапии, уменьшение одышки, протеинурии и ацетонурии. В условиях эндотоксикоза эфферентная терапия уменьшает период критических проявлений, предупреждает формирование полиорганной недостаточности, способствует пролонгации беременности, более благоприятному ее течению и рождению жизнеспособных детей даже при необходимости досрочного родоразрешения, сохранению жизни и репродуктивного здоровья молодых женщин. Как показывает наш клинический опыт, проведение ПА даже в малых объемах способствует стабилизации состояния у тяжелых больных. Необходимо отметить, что чем раньше начата эфферентная терапия, тем успешнее ее результаты.

При массивных акушерских коагулопатических кровотечениях все усилия трансфузиологической помощи должны быть направлены на восполнение факторов свертывания крови посредством введения достаточного количества донорской свежезамороженной плазмы и выведение циркулирующих в кровеносном русле тромбопластических факторов. Это осуществляется путем проведения раннего ПА, включение которого в комплекс неотложных мероприятий позволяет быстро купировать проявления ДВС-синдрома, нормализовать гемостазиологические, гемодинамические и биохимические показатели, предупредить развитие послеоперационных осложнений, сократить пребывание больных в отделении реанимации и интенсивной терапии в 1,5-2 раза.

При гнойно-септических процессах ПА обеспечивает более быстрое улучшение клинического состояния больных, снижение показателей интоксикации в 2-3 раза. Применение ПА в 1-2-е сутки с момента установления диагноза сепсиса приводит к увеличению количества тромбоцитов, протромбинового индекса; снижению концентрации билирубина, мочевины, креатинина; позволяет проводить хирургическое лечение в более благоприятных условиях. Как показывает наш клинический опыт, использование ПА наиболее эффективно на ранних этапах заболевания, при средних объемах плазмоэксфузии и удаленном очаге инфекции. Комплексное применение экстракорпоральных методов лечения при данной патологии на 15-20% сокращает сроки пребывания тяжелых больных в стационаре и в условиях отделения интенсивной терапии, в 4 раза снижает летальность.

Положительный эффект отмечен также при комплексном лечении преэклампсии с применением ПА. В этом случае быстрее стабилизируются гемодинамические показатели, улучшается функция почек, в 2-3 раза снижается уровень протеинурии, в 1,5 раза – частота нарушений маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, появляется возможность пролонгировать беременность до оптимального срока родоразрешения. В послеоперационном периоде ПА способствует более быстрому переводу пациентов на самостоятельное дыхание.

По данным большинства специалистов, абсолютным противопоказанием к использованию ПА является только терминальное состояние больного.

Перечень относительных противопоказаний к ПА невелик. Большинство состояний, при которых противопоказано применение этого метода, может корригироваться с помощью предварительной хирургической, терапевтической подготовки, премедикации и сопровождающей инфузионно- трансфузионной и медикаментозной терапии. К таким состояниям относятся: наличие источника хирургического кровотечения или потенциальных источников кровотечения, несанированного очага хирургической инфекции, острая стадия инфекционных и гнойно-воспалительных процессов, декомпенсация функции жизненноважных органов, крайняя степень недостаточности кровообращения, гипотония ниже 90/60 мм рт. ст., выраженная гипопротеинемия, миопия высокой степени (более 6D).

Безопасный и эффективный объем удаляемой плазмы зависит от массы тела больной, объема циркулирующей плазмы, уровня гемоглобина, выраженности интоксикации, состояния больных, их возраста, стабильности гемодинамических показателей, исходного содержания общего белка, уровня альбуминов и величины гематокрита. Пациенткам с низкими массо-ростовыми показателями, исходной гипотонией, а также больным в критическом состоянии в программу сопровождающей инфузионно-трансфузионной терапии включают современные плазмозаменители, чаще всего препараты гидроксиэтилированного крахмала, обладающие высокой волемической активностью (рефортан 6 и 10%; стабизол 6%). При этом до гемоэксфузии проводят внутривенное введение 500 мл раствора ГЭК. Это обеспечивает быстрое возмещение объема циркулирующей крови, восстановление гемодинамического равновесия, обусловливает минимальный риск развития побочных реакций. Проведение ПА с одновременным замещением плазмы реологически активными препаратами приводит к снижению коагуляционной активности, что положительно сказывается на периферической, микроциркуляторной гемодинамике, улучшает реологию крови, микроциркуляцию, оказывает эндотелиопротекторный эффект. Переливание компонентов (донорская свежезамороженная плазма) и препаратов крови (альбумин 10%) производится в основном при эфферентной гемокоррекции у больных с неотложными состояниями для возмещения факторов свертывания крови и стабилизации гемодинамики.

С целью усиления лечебного воздействия ТМГ эффективным является применение различных методов обработки аутокрови и ее компонентов, например гипохлоритом натрия, квантовым излучением различного спектра, озонокислородной смесью, гепаринокриопреципитацией.

Фотомодифицированная кровь воздействует на нервную, эндокринную, ферментную системы организма. При этом ярко проявляется ее регулирующее, нормализующее действие на различные показатели гомеостаза и физиологические функции организма. Применение фотомодифицированной крови позволяет повысить безопасность и лечебную эффективность таких методов, как ПА и гемосорбция. Сеансы аутотрансфузии ультрафиолетом облученной аутокрови (АУФОК) чередуются с процедурами ПА или гемосорбции, либо во время этих операций проводится фотомодификация возвращаемой больному крови или взвеси эритроцитов. Это позволяет снизить гемостатический потенциал крови, ее вязкость и дозу вводимого гепарина, а также повысить иммунокорригирующий и реологический эффекты экстракорпоральной гемокоррекции.

Историческая справка. На целебные свойства солнечных лучей обращал внимание еще Гиппократ, однако ультрафиолетовые лучи были открыты после исследования солнечного спектра Риттером лишь в 1841 г. В 1877 г. Даун и Блант установили бактерицидное действие ультрафиолетовых лучей, в 1925 г. Бехер впервые выдвинул идею о возможности применения ультрафиолетового облучения (УФО) в качестве лечебной процедуры. В 1928 г. американские ученые сообщили об успешном применении УФО при сепсисе. В СССР впервые УФО применили А.Н. Филатов и Г. Касумов у больных с анемией и сепсисом.

Основные патогенетические механизмы и эффекты воздействия АУФОК:

Сочетание ТМК предполагает одновременное или последовательное применение методов, которые относятся к одной группе, в течение одной процедуры или курса лечения; liСочетание ТМК предполагает одновременное или последовательное применение методов, которые относятся к одной группе, в течение одной процедуры или курса лечения; li

• увеличение кислородной емкости за счет высокой степени насыщения гемоглобина кислородом, улучшение доставки кислорода и утилизации его тканями;
• улучшение реологических свойств и гемостатического потенциала крови, микроциркуляции;
• модуляция факторов неспецифической резистентности гуморального и клеточного иммунитета;
• активация процессов обмена и энергосинтеза;
• активация системы антиоксидазной защиты;
• повышение активности протеолитических ферментов;
• благоприятное влияние на гормональный профиль организма;
• бактерицидный эффект и детоксикация.

АУФОК показана для включения в комплексную терапию больных с гнойно-септическими и воспалительными заболеваниями гениталий специфической и неспецифической природы. При этом уже через 2-3 сеанса наблюдается улучшение общего состояния больных, центрального и периферического кровообращения, снижение интенсивности боли в очаге поражения, высокой температуры, уровня эндогенной интоксикации. Показания и методика применения АУФОК в этих случаях зависят от тяжести состояния больных и степени нарушения в системе микроциркуляции. Обычно объем гемоэксфузии составляет 1,5-3 мл/кг массы тела, количество сеансов – 5-10. При хроническом процессе АУФОК можно назначать в качестве самостоятельной терапии, в острых ситуациях – в составе комплексного лечения, на фоне введения антибактериальных препаратов. У беременных и родильниц АУФОК успешно применяют в лечении анемии, послеродового сепсиса, пиелонефрита, раннего токсикоза, нарушений функции печени.

В акушерско-гинекологической практике методом выбора может стать эндоваскулярное лазерное облучение крови (ЭЛОК). Лечебный эффект при этом достигается за счет воздействия лазерного излучения на форменные элементы крови, белковые структуры плазмы и антиоксидантную систему. В результате облучения крови наблюдаются активизация ферментов в эритроцитах, улучшение реологических и снижение коагуляционных свойств крови, изменения в иммунной системе (повышение уровня Т-хелперов и иммуноглобулинов), нормализация процессов перекисного окисления липидов, энергетического баланса организма, бактерицидный эффект. При проведении курса ПА (3 сеанса) с последующим курсом ЭЛОК (7 сеансов) отмечаются положительные результаты в лечении генитального герпеса у супружеских пар. Так, после лечения удалось добиться стойкой ремиссии у 76% пациентов, а также снизить процент инфекционных осложнений у новорожденных. ПА и ЭЛОК не оказывают отрицательного воздействия на фетоплацентарный комплекс, что подтверждается повышением исходно сниженной концентрации плацентарного лактогена, прогестерона и кортизола в 1,5 раза при ПА и в 1,2 раза в условиях ЭЛОК. Результаты электронно-микроскопического исследования компонентов периферической крови после ПА и ЭЛОК показали высокую активацию нейтрофилов и моноцитов, действие которых направлено на удаление из кровеносного русла разрушенных инфекционных клеток с выходом из них бактерий и вирусных частиц в межклеточную плазму, где они в свою очередь становятся доступными для иммунокомпетентных клеток и обезвреживаются в процессе фагоцитоза. Применение лазерного облучения также целесообразно при лечении хронических неспецифических воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

Историческая справка. Трансфузии рентгеноблученной вне организма аутокрови (РОВОАК) предложил русский ученый А.И. Несис в 80-х годах XX ст. В ходе исследований были получены результаты, свидетельствовавшие о многогранном, а особенно иммуностимулирующем влиянии обработанной таким образом крови. Результаты дальнейших исследований показали, что облучение крови рентгеновскими лучами in vitro приводит к ее ионизации, а не к развитию наведенной радиации. Трансфузии РОВОАК обладают радиопротекторным действием, способствуют повышению резистентности организма к радиоактивному излучению, не оказывая патологического влияния на генетический аппарат. Дальнейшее использование метода в клинической практике показало его высокую терапевтическую эффективность в повышении адаптационных возможностей организма.

Трансфузии РОВОАК показаны больным гинекологического отделения при подготовке и после оперативного лечения гнойных тубоовариальных образований, метроэндометрита и перитонита, родильницам с синдромом эндогенной интоксикации, особенно на фоне анемии, пациенткам с экстрагенитальными очагами инфекции (фурункулезом, пиелонефритом, раневой инфекцией).

Механизм действия рентгеноблученной крови предполагает:

• стимуляцию целого ряда физиологических систем организма;
• активацию гемопоэза, особенно лимфомиелопоэза и мононуклеарной фагоцитирующей системы;
• активацию регенераторных процессов;
• повышение устойчивости организма к патогенным воздействиям;
• повышение радиорезистентности организма и химиозащитный эффект;
• уменьшение площади метастатического поражения и появление тенденции к уменьшению массы первичной опухоли;
• улучшение функциональных показателей половой активности;
• антисептическое действие.

Методика проведения процедуры

С помощью аппарата для лучевой терапии РУМ-11 (17) производится облучение аутокрови (1-3 мл/кг массы тела) во флаконе с консервантом в дозе около 100 килорад (максимальная доза 150-1500 Р/мин), оптимальная интегральная доза поглощения – 120 Гр, с последующим внутривенным капельным введением пациенту.

Трансфузии РОВОАК способствуют нормализации цитокинового ответа на хроническую иммуносупрессию, вызванную микробным антигеном, активации собственной иммунной системы, обеспечивают более быстрое снижение уровня эндогенной интоксикации, ускорение нормализации клинико-лабораторных данных и выздоровление больных.

Перспективным является новое направление медицины – озонотерапия.

Историческая справка. Озон как химический элемент был открыт в конце XVIII в. В медицине его начали применять в начале XX в. Во время Первой мировой войны H.H. Wolf использовал его для лечения плохо заживающих ран. В 70-80-е годы стали появляться озонаторные установки, и метод озонотерапии получил широкое распространение во всех областях медицины.

Основными свойствами озона, обусловливающими целесообразность его применения в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений, являются бактерицидный и противовирусный эффекты. Механизм бактерицидного действия озона заключается в том, что он способен проникать через биомембраны. Непосредственной причиной гибели бактерий при воздействии озона являются локальные повреждения плазматической мембраны, приводящие к утрате жизнеспособности бактериальной клетки и способности ее к размножению. В роли носителя, который реализует основные механизмы действия озона на весь организм в целом, могут быть ионные растворы (физиологический раствор, плазмозаменители, мази, растительные масла). При воздействии озона на кровь резко повышается парциальное давление кислорода, усиливаются окислительно-восстановительные вне- и внутриклеточные процессы. При этом отмечается повышение активности иммунокомпетентных клеток периферической крови с включением эндогенных детоксикационных механизмов.

Биологические эффекты озона:

• прямой дезинфицирующий и улучшающий трофику эффект;
• системное антибактериальное действие;
• антивирусное действие;
• повышение пластичности эритроцитов;
• улучшение кислородного метаболизма в эритроцитах,
• активизация антиоксидантных ферментов;
• оптимизация центральной и системной гемодинамики, дыхания, улучшение периферического кровоснабжения, повышение иммунологического статуса.

Варианты применения озонотерапии:

• внутривенное введение озонированного физиологического раствора (ОФР);
• проточные влагалищные инсуффляции;
• влагалищное орошение ОФР;
• озонированные антисептические растворы для повязок, санации ран и полостей, перитонеального лаважа и диализа;
• ректальные инсуффляции;
• малая аутогемоозонотерапия;
• большая аутогемоозонотерапия;
• озонированное оливковое масло для аппликаций и перорального применения;
• озонированная дистиллированная вода.

Показания для озонотерапии в акушерстве и гинекологии

К показаниям для озонотерапии в гинекологии относятся: острый, подострый и хронический сальпингоофориты, пельвиоперитонит, острый и хронический метроэндометриты, хронический кольпит, эндоцервицит, бактериальный вагиноз, генитальный герпес, папилломавирусная инфекция (остроконечные кондиломы), хронический пиелонефрит, цистит, гнойный перитонит, гнойные, долго незаживающие раны, трофические язвы, пролежни, острый тромбофлебит.

Показания для озонотерапии в акушерстве включают: наличие вирусной и бактериальной инфекции, пиелонефрит беременных, невынашивание беременности, хроническую фетоплацентарную недостаточность, синдром задержки внутриутробного развития плода, преэклампсию, анемию беременных.

Методики, основанные на изменении свойств клеток аутокрови с целью использования их для направленного транспорта медикаментозных средств, можно объединить под общим названием экстракорпоральная фармакотерапия (ЭФТ). Проблема селективного воздействия фармакологических средств на определенные клетки была актуальна всегда, но приблизиться к ее разрешению удалось лишь в настоящее время благодаря разработке и внедрению в клиническую практику методов направленного транспорта лекарственных препаратов в охваченную патологическим процессом зону. Это позволяет создать в ней высокую концентрацию вводимого препарата, максимально уменьшить нежелательные реакции организма на медикаментозное действие, снизить терапевтическую дозу препарата и кратность его введения. С точки зрения биологической совместимости ЭФТ является наиболее выгодной методикой направленного транспорта. Клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), которые используются в качестве контейнеров для доставки лекарственных средств, получили название фармакоцитов. В роли объекта для направленного транспорта могут выступать антибактериальные, химиотерапевтические средства, контрастные препараты и т.д., причем в этот перечень включаются все новые и новые медикаментозные вещества. Например, можно использовать клетки крови после соответствующей их обработки для транспорта в нужный орган антибактериальных и других препаратов. Это позволяет в 2 раза снизить дозы медикаментов и способствовать максимальной их концентрации в очаге воспаления.

Выполнение экстракорпоральной антибиотикотерапии (ЭАТ) показано в лечении гнойно-септических заболеваний и осложнений, сопровождающихся выраженным эндотоксикозом, таких как:

• метроэндометрит (в т.ч. после кесарева сечения);
• гнойные заболевания придатков матки;
• пельвиоперитонит, перитонит;
• сепсис;
• урогенитальная инфекция;
• экстрагенитальная патология (пневмония, остеомиелит, пиелонефрит).

Эффекты ЭАТ проявляются в:

• сокращении длительности заболевания и лечения;
• уменьшении количества осложнений;
• возможности выполнения органосохраняющих операций;
• более быстром очищении ран и разрастании грануляций;
• иммуностимуляции.

К преимуществам направленного транспорта лекарств относятся:

• избирательное накопление и создание высокой концентрации в пораженной зоне (в 2-20 раз);
• снижение токсичности и риска побочных реакций со стороны организма;
• возможность обойти естественные барьеры организма (слизистые оболочки, детоксикационную систему печени, иммунную систему);
• создание условий для снижения терапевтической дозы и кратности введения в 6-8 раз;
• увеличение периода полувыведения и среднего времени удержания препарата.

Методика проведения ЭАТ предполагает выполнение следующих этапов.

1. Эксфузия крови (5-7 мл/кг).

2. Центрифугирование с целью получения клеточной массы.

3. Введение в клеточную массу высшей разовой дозы растворенного антибактериального препарата с добавлением 0,5-2 мл АТФ.

4. Инкубация клеточной смеси с антибиотиком в течение 20-25 мин при температуре 22-25 °С.

5. Аутогемотрансфузия.

6. Повторение сеансов каждые 24-48 ч 3-5 раз.

ЭАТ способствует более быстрому купированию проявлений эндогенной интоксикации, нормализации температуры тела, сокращению курса медикаментозного лечения и пребывания в стационаре. Включение ЭАТ в комплекс интенсивной терапии тяжелой преэклампсии на фоне пиелонефрита уменьшает продолжительность лечения инфекции и снижает дозу антибактериального препарата, способствует стабилизации гемодинамических показателей, пролонгированию беременности.

Сочетание условно-патогенных возбудителей, хламидий, микоплазм с вирусными инфекциями (цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса) является отягощающим фактором при воспалительных заболеваниях гениталий, приводит к длительному рецидивирующему течению с образованием гнойных тубоовариальных опухолей и потерей репродуктивной функции. При проведении органосохраняющих операций у этого контингента женщин в послеоперационном периоде часто возникают осложнения, связанные с недостаточной эффективностью проводимой терапии. Применение новейших антибактериальных препаратов в этом случае не приводит к полному прекращению инфекционного процесса. Применение лечебного ПА в сочетании с ЭАТ у таких больных позволяет повысить эффективность медикаментозной терапии, уменьшить продолжительность лечения инфекции и снизить дозу антибактериального препарата, ускорить выздоровление больных и сохранить генеративную функцию у большинства пациенток. Применение ТМГ при острой и хронической инфекционной патологии позволяет предупредить возникновение не только ранних, но и поздних органных расстройств, а также в 10 раз снизить летальность. Кроме того, необходимо проводить восстановительные курсы эфферентной терапии в период ранней реконвалесценции, постинфекционной реабилитации.

Таким образом, применение ТМГ в комплексе лечения различных патологических состояний в акушерстве и гинекологии позволяет ускорить выздоровление больных, в более короткие сроки нормализовать клинико-лабораторные показатели, оптимизировать схемы лечения, снизить дозы и сократить перечень лекарственных препаратов, уменьшить период критических проявлений, а также продолжительность пребывания в стационаре, добиться наступления беременности и ее благоприятного исхода. Своевременная диагностика, подготовка и рациональное ведение беременности, родов, послеродового периода у женщин с использованием как медикаментозных, так и эфферентных методов терапии снижают риск осложнений и способствуют рождению доношенных жизнеспособных детей.

Литература

1. Букин В.Е. Экстракорпоральная коррекция гомеостаза при полиорганной недостаточности в акушерстве // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2004. – Т. 9, № 2. – С. 102-106.
2. Ветров В.В. Эфферентная терапия и аутодонорство в акушерском стационаре. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. – 164 с.
3. Ветров В.В., Барышев Б.А. Эфферентная терапия и аутодонорство в гинекологии. – СПб.: Изд-во «Лейла», 2005. – 174 с.
4. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. – СПб.: Эскулап, 2002. – 272 с.
5. Горбачев В.И., Зарубин М.В. Экстракорпоральная фармакотерапия // Эфферентная терапия. – 2002. – Т. 8, № 2. – С. 12-19.
6. Гречканев Г.О., Качалина О.В. Использование озонотерапии в лечении неспецифического кольпита и бактериального вагиноза //Акушерство и гинекология. – 2001. – № 6. – С. 59-60.
7. Демина Т.Н., Чермных С.В., Чайка К.В. Патогенетическое обоснование применения плазмафереза с целью профилактики кровотечений у беременных с АФС // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2004. – Т. 9, № 2. – С. 3-6.
8. Каншина Л.Г., Саталкин А.А. Принципы интенсивной терапии акушерского сепсиса и септического шока // Медико- соціальні проблеми сім’ї. – 2004. – Т. 9, № 1. – С. 70-73.
9. Опыт применения плазмафереза как компонента интенсивной терапии гнойно-септических заболеваний в акушерско-гинекологической практике / Журавка Г.В., Демина Т.Н., Чермных С.В. и др. // Сб. статей юбилейной конференции «Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии». – Донецк, 2000. – С. 97-101.
10. Очан А.С. Плазмаферез в подготовке больных бесплодием воспалительного генеза к программе ЭКО и ПЭ: Материалы семинара «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии (эфферентные и квантовые методы терапии)». – М., 2002. – С. 71-81.
11. Применение медицинского озона в клинике акушерства и гинекологии / Федорова Т.А., Фатеева Т.С., Бакуридзе Э.М. и др.: Материалы семинара «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии (эфферентные и квантовые методы терапии)». – М., 2002. – С. 184-191.
12. Применение медицинского озона после кесарева сечения / Чернуха Е.А., Абубакирова А.М., Бурлев В.А и др. // Акушерство и гинекология. – 2002. – № 4. – С. 25-27.
13. Применение рентгеноблученной аутокрови в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний и осложнений / В.К. Чайка, Т.Н. Демина, О.Н. Роговая и др. // Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза. – М., 2002. – С. 194.
13. Применение экстракорпоральной антибиотикотерапии в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями гениталий. /Демина Т.Н., Чермных С.В., Авдеева В.Б., Кнуров И.Ю. // Патологія. – 2005. – Т. 2, № 3. – С. 79-81.
14. Применение эфферентных методов в лечении послеродовых пиелонефритов / Чайка В.К., Демина Т.Н.,Чермных С.В., Роговая О.Н.// Сб. тезисов семинара «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного». – М., 2000. – С. 331-335.
15. Рагимов А.А., Соловьева И.Н. Трансфузиологические методы гемокоррекции. – М.: «Практическая медицина», 2005. – 110 с.
16. Реабилитация больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (диагностика и коррекция аутоиммунных нарушений) / Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2005. – Т. 5, № 2. – С. 77-82.
17. Реабилитация пациенток с цитомегаловирусной и герпетической инфекцией на этапе планирования беременности / Т.Н. Демина, И.Т. Говоруха, С.В. Чермных, Н.Н. Шемякина // Медико-социальные проблемы семьи. – 2001. – Т. 6, №3. – С.70-75.
18. Русова М.Р. Применение озона в акушерстве и гинекологии // Акушерство и гинекология. – 2003. – № 4. – С. 4-7.
19. Роговая О.Н. Клинические эффекты применения экстракорпоральных методов в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений в акушерстве // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2004. – Т. 9, № 2. – С.14-20.
20. Сапрыкина О.А. Ультрафиолетовое облучение крови в медицинской практике // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 2001. – № 2. – С.37-38.
21. Серов В.Н. Акушерский сепсис – диагностика и терапия: Материалы 2-го Российского форума «Мать и дитя». – М., 2000. – С. 130-132.
22. Федорова Т.А. Применение плазмафереза в лечении патологических состояний в акушерстве / Материалы семинара «Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии, неонатологии». – М., 2005. – С. 3-9.
23. Цахилова С.Г., Федорова Т.А. Плазмаферез и эндоваскулярное лазерное облучение крови у беременных с вирусной инфекцией: Материалы семинара «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии (эфферентные и квантовые методы терапии)». – М., 2002. – С. 50-55.
24. Чермных С.В. Применение эфферентных методов лечения в отделении акушерской реанимации и интенсивной терапии // Патологія. – 2005. – Т. 2, № 3. – С.96-99.
25. Чермных С.В. Роль лечебного плазмафереза при оказании неотложной помощи в акушерской практике // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2004. – Т. 9, № 2. – С. 7-13.
26. Чермных С.В., Демина Т.Н., Кнуров И.Ю. Экстракорпоральная фармакотерапия при осложненном течении послеродового периода // Труды тринадцатой конференции Московского общества гемафереза. – М., 2005. – С. 149.
27. Эфферентная терапия // Под ред. проф. Костюченко А.Л. – СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. – 432 с.