У квітні 2012 р. у Києві проходила міжнародна науково-практична конференція «Кровотечі в акушерстві: від міфів до сучасної практики». Захід відбувся за підтримки Міністерства охорони здоров'я України, Національної академії медичних наук України, Асоціації акушерів-гінекологів України, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Національного проекту «Нове життя – нова якість охорони материнства та дитинства» та компанії Ferring Pharmaceuticals. У роботі конференції взяли участь понад 500 лікарів, науковців та організаторів охорони здоров’я з усіх регіонів України та зарубіжних країн. Увазі слухачів були представлені доповіді як українських, так і іноземних провідних спеціалістів.

О.В. Голяновський, д.мед.н., професор, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика виступив із доповіддю «Методи хірургічного гемостазу масивних акушерських кровотеч та профілактика інтраопераційної крововтрати», підготовленою спільно з член-кор. НАМН України, д.мед.н, професором Ю.П. Вдовиченком.

Проблема акушерських кровотеч (АК) досить актуальна, адже їх частка в структурі материнської смертності становить у середньому 20-25%, а в країнах, що розвиваються, вони посідають перше місце серед її причин (125 тис. летальних випадків щороку).

За даними ВООЗ, кровотечі є найбільш частим ускладненням при проведенні кесарева розтину (КР). Їх частота в 4-6 разів вища, аніж при спонтанних пологах.

Сьогодні при проведенні КР з метою профілактики масивних АК використовують наступні інноваційні заходи:

• застосування сучасних утеротоніків (карбетоцин 100 мкг);
• використання вазопресивних препаратів (терліпресин 0,4-0,6 мг);
• призначення транексамової кислоти (10-15 мг/кг);
• аргоноплазмову коагуляцію тканин;
• використання місцевих гемостатиків (серджисел, тахокомб).

Комплексна профілактика АК включає:

• в антенатальному періоді – профілактику розвитку великого плода, терапію багатоводдя, своєчасне обстеження і госпіталізацію жінок з акушерською та гінекологічною патологією;
• раціональне ведення пологів (партнерські пологи, партограма, терапія аномальної пологової діяльності, раціональне використання утеротоніків);
• активне ведення третього періоду пологів (наказ МОЗ № 624);
• дотримання техніки акушерських операцій (їх проведення з використанням сучасного шовного матеріалу для мінімальної травматизації тканин);
• профілактику масивних АК при інтраопераційній крововтраті об’ємом > 1% від маси тіла.

При кровотечі, що продовжується, задіюють вільний медичний персонал, проводять оцінку об’єму крововтрати, контроль життєво важливих функцій (постійний моніторинг артеріального тиску, пульсу, частоти дихання, температури тіла, діурезу), вводять кристалоїди (розчин Рінгера – Локка) та колоїди у відношенні 3:1, складають разом із анестезіологом програму інтенсивної терапії та готують операційну. При цьому використовують наступні методи тимчасової зупинки АК:

• бімануальну компресію матки;
• балонну тампонаду матки;
• притискання черевного відділу аорти.

Для повної зупинки кровотечі застосовують такі методи хірургічного гемостазу:

• білатеральну перев’язку маткових судин;
• білатеральну перев’язку яєчникових судин;
• накладання компресійних швів на матку (наприклад шви за B-Lynch, Cho);
• білатеральну перев’язку внутрішніх клубових артерій;
• гістеректомію.

Відповідно до результатів найбільшого з досліджень, проведеного O’Leary (1995), у якому брали участь 265 пацієнток, ефективність перев’язки маткових судин сягає 96%. Повідомлень про серйозні ускладнення після цієї маніпуляції не було, також зареєстровані випадки подальшого настання вагітності.

Більш складною операцією є перев’язка внутрішніх клубових артерій. Показаннями до неї є:

• атонія матки (у разі якщо інші методи лікування виявилися неефективними);
• стан до або після гістеректомії, якщо об’єм крововтрати ≥ 1500,0 мл;
• комплексна терапія коагулопатичної кровотечі;
• кровотеча з-під листків широкої зв’язки матки, стінки таза, параметральної клітковини;
• дифузна кровотеча без чіткого визначення її джерела;
• розрив матки з відривом маткової артерії;
• глибокі розриви шийки матки і склепінь піхви з технічними труднощами в їх ушиванні.

Частота проведення гістеректомії становить 7-13 на 10 тис. пологів. При аналізі 123 випадків виконання цієї операції (м. Лос-Анджелес, штат Каліфорнія, США, 1985-1990) найбільш частим показанням до її проведення було щільне прикріплення та прирощення плаценти (49,6%).

Нашими дослідженнями було доведено наступне.

1. Необхідним є прогнозування масивних АК за факторами ризику.

2. Хірургічний гемостаз із проведенням органозберігаючих операцій не приводить до повної деваскуляризації матки (за рахунок виражених судинних анастомозів).

3. Перев’язка маткових та яєчникових судин сучасним шовним матеріалом – ефективний (у 96-98% випадків) і швидкий метод гемостазу.

4. Органозберігаючі операціі характеризуються високою клінічною ефективністю та мають такі переваги:

• меншу інтраопераційну крововтрату;
• зменшення тривалості операцій та кількості релапаротомій;
• зменшення пошкодження суміжних органів;
• збереження репродуктивного органу;
• вищу якість життя жінок після органозберігаючих операцій.

5. Застосування карбетоцину, аргоноплазмової коагуляції тканин, транексамової кислоти та рекомбінантного фактора згортання крові VIIa є високоефективним у комплексному лікуванні масивних АК.

Також для профілактики АК необхідні наступні організаційні заходи: проведення у пологових будинках семінарів-тренінгів із комплексного алгоритму дій при розвитку АК; навчання лікарів методам хірургічного гемостазу; залучення профільних спеціалістів до консультування вагітних групи ризику; створення тренінгових матеріалів для лікарів із питань АК та методів їх лікування; проведення майстер-класів на робочому місці.

Член-кор. НАМН України, д.мед.н., професор, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Л.Б. Маркін представив доповідь «Емболія навколоплідними водами: профілактика маткових кровотеч».

Емболія навколоплідними водами (ЕНВ) – це проникнення амніотичної рідини до кровотоку матері, що зумовлює розвиток шоку та тромбогеморагічного синдрому. ЕНВ може спостерігатися під час вагітності, частіше в пологах і навіть у післяпологовому періоді.

Частота емболії амніотичною рідиною в середньому становить 1:8000-12 000 пологів. Материнська та перинатальна смертність при цьому ускладненні сягає 80%. Водночас світова медична практика переконливо свідчить, що при ЕНВ показники материнської смертності можна знизити до 60 і навіть до 50%, проте лише за умови своєчасного і правильного проведення комплексу реанімаційних заходів. Так, наприклад, у США в 2008 р. зареєстровано 46 випадків ЕНВ, з яких 28 (61%) – летальні. У структурі материнської смертності в різних країнах на ЕНВ припадає від 1,5 до 10%, в Україні – 8-9%.

Причини материнської смерті при ЕНВ:

• кардіопульмональна недостатність (розвивається в перші 30-45 хв);
• синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) крові.

Склад навколоплідних вод надзвичайно агресивний для материнського організму, адже вони містять:

• вазоактивні речовини;
• тканинний тромбопластин;
• мукопротеїди, ліпіди, білки, гормони;
• гістамін, цитокіни, простагландини;
• механічні домішки (лусочки епідермісу, ембріональне пушкове волосся, сироподібну змазку, меконій).

Механічні домішки амніотичної рідини принципового значення для розвитку синдрому ЕНВ не мають.

Патогенетичний ланцюг при ЕНВ

На першому етапі спостерігається алергічна реакція на антигени амніотичної рідини з дегрануляцією тучних клітин, вивільненням ендотеліну, простагландину F_2α, тромбоксану, а також викидом гістаміну, цитокінів.

У відповідь на «медіаторний вибух» розвиваються бронхоспазм, спазм судин легенів, право- і лівошлуночкова недостатність із розвитком набряку легенів та анафілактичного шоку.

Масивне надходження тканинного тромбопластину в кровотік зумовлює розвиток гострої форми ДВЗ-синдрому.

Цікаво, що інтенсивність анафілактичної реакції не перебуває в кореляції з об’ємом навколоплідних вод, які потрапили до кров'яного русла матері. Разом із тим наявність меконію підвищує агресивність амніотичної рідини.

Клінічна картина при ЕНВ:

• озноб, збудження, кашель, блювота;
• ціаноз обличчя;
• тахікардія, зниження артеріального тиску;
• біль за грудиною, в епігастрії;
• ознаки набряку легенів (клекітливе дихання, вологі хрипи);
• набухання шийних вен, підвищення центрального венозного тиску (ЦВТ).

Перелічених симптомів цілком достатньо, щоб діагностувати ЕНВ і розпочинати активні реанімаційні дії.

Лікування ЕНВ

При появі перших клінічних симптомів пацієнтку терміново транспортують до операційної, де проводять такі заходи:

• катетеризацію двох-трьох центральних вен, включаючи підключичну;
• штучну вентиляцію легенів;
• медикаментозну терапію, що включає:
• антианафілактичні засоби (преднізолон 300-400 мг, гідрокортизон 1000 мг);
• антигістамінні препарати (димедрол 20 мг, супрастин 20 мг, тавегіл 2 мл);
• бронхолітики (еуфілін 240 мг, папаверин 2% 2 мл, но-шпа 2% 4 мл, бриканіл 0,5 мл, атропін 1 мг);
• мембраностабілізатори (троксевазин 5 мл, етамзилат натрію 500 мг, цито-мак 35 мг, ессенціалє 10 мл);
• паралельно з медикаментозною терапією ще до розвитку ДВЗ-синдрому та появи кровотечі здійснюють лапаротомію з метою перев’язування маткових артерій, власної зв’язки яєчника, накладання стягувальних швів на передню стінку матки. При цьому зменшується приплив крові до матки.

Для запобігання гіпотонії матки доцільно внутрішньовенно ввести утеротонічні засоби тривалої дії, наприклад новий препарат, агоніст окситоцину – карбетоцин. Вважаємо також за доцільне в подібних ситуаціях під час лапаротомії місцево вводити терліпресин (синтетичний аналог гормона задньої частки гіпофіза – вазопресину).

Лікування ДВЗ-синдрому передбачає використання таких препаратів, як:

• гепарин 50 ОД/кг;
• свіжозаморожена плазма 600-1200 мл;
• рекофол, стабізол 500 мл;
• еритроцитарна маса;
• контрикал (100 тис. ОД), трасилол (400 тис. ОД), гордокс (300 тис. ОД);
• транексамова кислота (100 мг/кг).

Інфузійну терапію необхідно проводити диференційовано:

• при ЦВТ < 8 см вод. ст. для корекції гіповолемії застосовують інфузії колоїдів (декстран, стабізол) та кристалоїдів (фізіологічний розчин, розчин Рінгера лактат) у співвідношенні 2:1 зі швидкістю 10-20 мл/хв;
• якщо ЦВТ > 8 см вод. ст., здійснюється підвищення судинного тонусу шляхом використання дофаміну, допміну, добутрексу (10 мкг/кг/хв).

Отже, ЕНВ – це надзвичайно серйозне і тяжке ускладнення, що вимагає від лікарів щоденної готовності до ефективних дій, адже його наслідок залежить від своєчасного початку реанімаційних заходів.

Доповідь на тему «Профілактика кровотеч при розродженні жінок із тяжкою соматичною патологією» підготували завідувач акушерським відділенням екстрагенітальної патології і постнатальної реабілітації, д.мед.н. Ю.В. Давидова та член-кор. НАМН України, завідувач відділенням внутрішньої патології вагітних, д.мед.н., професор В.І. Медведь, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України».

У гінекологічній практиці, відповідно до правила «4 Т», виділяють наступні причини післяпологових кровотеч:

• тонус: атонія матки;
• травма: розриви, гематоми, виворіт матки;
• тканина: залишки плацентарної тканини в матці, щільне прикріплення, прирощення плаценти;
• тромбін: коагулопатії при спадкових тромбофіліях, ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі (ІТП), штучних клапанах серця (ШКС).

У доповіді було розглянуто особливості ведення вагітності у жінок з найбільш поширеними коагулопатіями: за наявності ШКС, хвороби Віллебранда, ІТП.

Вагітність у жінок із ШКС

Як тільки ефект від імплантації ШКС було доведено, для акушерів-гінекологів постали три основні завдання щодо реалізації репродуктивної функції у жінок із ШКС:

• визначення групи пацієнток із ШКС, які планують вагітність;
• оцінка ризику, асоційованого з наявністю ШКС, для матері та плода;
• ведення вагітності та пологів у даної групи осіб.

Особливості ведення вагітності за наявності ШКС полягають у тому, що більшість жінок із штучними біоклапанами не потребують призначення антикоагулянтної терапії під час гестації (Davies, Herbert, 2007). Разом із тим для вагітних із механічними клапанами необхідне її проведення. При цьому їх слід проконсультувати щодо застосування трьох антикоагулянтів (варфарин, нефракціонований гепарин [НФГ], низькомолекулярний гепарин [НМГ]), тому що ризик виникнення тромбоемболій у них приблизно в 10 разів вищий, ніж у невагітних – 7-23% та 0,7-6,0% на рік відповідно.

Тактика тромбопрофілактики при веденні вагітності у жінок із ШКС наступна:

• I триместр вагітності – призначення НФГ або НМГ;
• II триместр – варфарин;
• III триместр (з 37-го тижня) – НФГ або НМГ;
• післяпологовий період: 1-2-га доба – НМГ (НФГ), 3-4-та доба – варфарин + НМГ (НФГ), з 5-ї доби – тільки варфарин.

Варфарин призначають лише у визначені строки гестації, оскільки:

• 6-9 тиж гестації – це період максимальної чутливості ембріона до даного препарату, тому в цей проміжок часу потрібно відмовитися від його введення і перевести жінку на НФГ/НМГ (Liebelt, Hothan, 2002);
• препарат проникає через плаценту, має тератогенний ефект (проявляється в інгібуванні вітаміну К та/або арилсульфатази Е при розвитку скелета) і може викликати кровотечу у плода;
• у жінок, які потребують тромбопрофілактики, існує ризик виникнення варфаринового синдрому плода (назальна гіпоплазія, короткі пальці, низька маса тіла, інтелектуальні порушення, патологія епіфізів кісток), який становить 5%.

При профілактиці кровотеч у вагітних із ШКС потрібно обов’язково призначити замість непрямих антикоагулянтів прямі на строках 37-38 тиж, пропустити ін’єкцію гепарину, коли розпочнуться пологи, перевагу при тромбопрофілактиці надати НФГ (можливість ввести протаміну сульфат для нейтралізації його дії), оцінити ризик зменшення об’єму тромбопрофілактики при нейроаксіальній анестезії.

Регіональну анестезію у жінок, яким проводять тромбопрофілактику, виконують через 10-12 год після введення попередньої профілактичної дози НМГ або через 24 год після введення попередньої терапевтичної чи високої профілактичної дози НМГ.

Препарати вищевказаної групи не застосовуються протягом 4 год після введення чи видалення епідурального катетера, причому катетер не видаляється упродовж 10-12 год від моменту останньої ін’єкції.

Тромбопрофілактичну дозу НМГ необхідно вводити за день до дати, на яку заплановані пологи, і через 4 год після оперативного втручання, а в день розродження – пропустити ранкову дозу. У післяпологовому періоді можливе введення варфарину/НФГ/НМГ.

Тромбопрофілактика і профілактика кровотеч при КР:

• елективний КР проводять вранці, дозу НМГ вводять о 18.00 год в день розродження (або через 4 год після введення/видалення епідурального катетера);
• при проведенні ургентного КР тромбопрофілактика повинна бути завершена, НМГ вводять через 4 год після видалення епідурального катетера;
• початкову дозу НМГ при проведенні загальної анестезії вводять перед вивезенням пацієнтки з операційної, наступні дози – о 6.00 та о 18.00 год.

Результати розроджень у жінок з механічними ШКС в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України показують, що серед 186 вагітних пологи методом КР були проведені у 18,3% випадків, серед яких ургентно – у 14 (41,2%) жінок та елективно – у 20 (58,8%). Крововтрата при вагінальному розродженні, об’єм якої становив > 500 мл у перші 24 год після пологів, зустрічалася у 26,4% (1992-2002) та у 21,9% (2002-2012) випадків.

Вагітність та хвороба Віллебранда

Хвороба Віллебранда – це досить поширений геморагічний діатез, обумовлений порушенням синтезу чи якісними аномаліями компонента VIII фактора згортання крові – чинника Віллебранда, з аутосомно-домінантним типом успадкування, частота якого в популяції становить 1%. Із якісними змінами фактора Віллебранда пов’язані I і III, а з кількісними – II тип хвороби. Діагностику захворювання проводять на ранніх строках та в III триместрі вагітності. Пацієнтки з хворобою Віллебранда, у яких рівень VIII фактора згортання крові становить ≤ 50 МО dl-1 або в анамнезі мали місце тяжкі кровотечі, повинні перебувати під спостереженням у профільних відділеннях екстрагенітальної патології. Кровотечі при даному захворюванні виникають із частотою 33% в І триместрі вагітності, в 10% випадків – при перериванні вагітності на ранніх строках, у 3,8% – під час абортів, у 37-41% – після пологів.

Згідно з даними Інституту педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України, у 38 вагітних з цією патологією ургентний КР було виконано у 5,2% жінок, пізні АК при вагінальному розродженні виникали у 8,3% випадків.

Лікування хвороби Віллебранда включає застосування десмопресину, препаратів, що містять фактор Віллебранда, та антифібринолітичних засобів.

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура та вагітність

На ІТП припадає 5% усіх тромбоцитопеній, асоційованих із вагітністю. За ступенями тяжкості в залежності від кількості тромбоцитів у крові вона поділяється на легку (100-150 х 10⁹/л), помірну (50-100 х 10⁹/л) і тяжку (< 50 х 10⁹/л). Цю патологію необхідно запідозрити за наявності аутоімунних захворювань в анамнезі та при кількості тромбоцитів < 50 х 10⁹/л в І триместрі вагітності.

Також слід пам’ятати про фетальну тромбоцитопенію, яка виникає внаслідок трансплацентарної передачі материнських IgG. При цьому у 10-20% новонароджених кількість тромбоцитів становить < 50 х 10⁹/л, у 5% – < 20 х 10⁹/л, у 25-50% – виникають кровотечі, в т.ч. внутрішньошлуночкові.

Лікування ІТП включає стартову терапію глюкокортикоїдами: преднізолон 1-2 мг/кг/доб, через 2-3 тиж дозу знижують на 10-20% за тиждень для підтримки адекватного рівня кількості тромбоцитів (у 60% пацієнток досягається позитивний результат терапії, а у 25% – ремісія). Також використовують внутрішньовенне введення IgG з початковою дозою 0,4 г/кг/доб протягом 5 днів. Показаннями до застосування IgG є кількість тромбоцитів у крові < 10 х 10⁹/л в ІІІ триместрі вагітності або < 30 х 10⁹/л, якщо у жінки діагностують геморагічний синдром або є ймовірність оперативного розродження. Хоча ефективність такого лікування досягає 80%, його вартість значно вища за стероїдну терапію.

Спленектомію при ІТП пацієнткам проводять в ІІ триместрі вагітності за відсутності ефекту від лікування глюкокортикоїдами або IgG, за наявності кровотечі та кількості тромбоцитів < 10 х 10⁹/л.

Трансфузію тромбоцитів проводять лише при загрозливих для життя кровотечах чи при підготовці пацієнтки до спленектомії або КР.

Тактика розродження у жінок з ІТП в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України полягає у проведенні наступних заходів:

• виконання КР за акушерськими показаннями;
• проведення моніторингу кількості тромбоцитів у новонародженого у післяпологовому періоді;
• уникнення рутинної епізіотомії;
• використання під час пологів акушерського гелю діанатал (протягом 2010-2011 рр.).

Варто зазначити, що у 126 вагітних з ІТП, які перебували під спостереженням упродовж 1992-2002 рр., абдомінальне розродження було виконане в 11,9% випадків, крововтрата > 500 мл при вагінальному розродженні спостерігалася у 7,2%, епізіотомія – у 9% осіб.

Професор Сьюллен Міллер з кафедри акушерства та гінекології медичної школи репродуктології Каліфорнійського університету (м. Сан-Франциско, штат Каліфорнія, США), директор програми «Безпечне материнство» Центру глобального репродуктивного здоров’я представила увазі слухачів доповідь на тему «Непневматичний протишоковий костюм: фізіологія та ефективність».

Непневматичний протишоковий костюм (Non-Pneumatic Anti-Shock Garment, NASG) (рис.) являє собою спеціальний неопреновий одяг на липучках для нижньої половини тулуба та ніг. Створюючи циркулярний контртиск, він зменшує прояви гіповолемічного шоку.

За умови декомпенсованого шоку серце, легені та головний мозок страждають від гіпоксії внаслідок крововтрати та накопичення крові в нижній частині тіла. Механізм дії NASG полягає у тому, що костюм зменшує прояви гіповолемічного шоку шляхом перерозподілу крові з нижніх кінцівок і черевної порожнини до серця, легенів, головного мозку; зменшує крововтрату шляхом стискання судин (при зменшенні радіуса судини кровотік у ній сповільнюється).

NASG накладається при АК будь-якої етіології за наявності ознак гіповолемічного шоку. Він використовується разом зі стандартним протоколом надання допомоги, проте не замінює його. Усі заходи, включаючи вагінальні та хірургічні маніпуляції, а також масаж матки, можна проводити при одягненому костюмі. Накладання NASG до встановлення внутрішньовенного катетера може полегшити венепункцію.

NASG починають знімати, коли кровотеча зупинена (об’єм крововтрати < 50 мл/год протягом 2 год) і жінка перебуває в стабільному стані (пульс < 100 уд/хв протягом 2 год, крім пацієнток з лихоманкою). Костюм знімають, починаючи з нижнього сегмента з інтервалом 15 хв, вимірюючи при цьому показники пульсу та артеріального тиску.

Для оцінки ефективності NASG у Єгипті, Нігерії, Замбії та Зімбабве було проведено дослідження, у якому взяли участь 4234 жінки. Його результати показали, що у пацієнток, яким одягали NASG, об’єм крововтрати був менший на 50%, а кількість надзвичайно тяжких наслідків (смерть, поліорганна недостатність) – на 68,5%.

Отже, можна зробити висновок, що NASG – це простий і ефективний засіб боротьби з гіповолемічним шоком при акушерських та інших кровотечах, упровадження якого у вітчизняній медицині може мати позитивні результати.

Підготував Олександр Шмерхльов