Безопасное материнство: на пути реформ и инноваций

В сентябре 2012 г. в Киеве состоялась научно-практическая конференция и пленум Ассоциации акушеров-гинекологов Украины с международным участием «Безопасное материнство: на пути реформ и инноваций». Проведенное мероприятие, в котором приняли участие многие специалисты из разных регионов Украины и стран СНГ, как всегда, собрало многочисленную аудиторию. Максимально насыщенная программа и четкая организация создали благоприятные условия для дружеского общения участников, обсуждения существующих проблем и обмена новыми идеями.

В.В. Каминский, главный специалист по акушерству и гинекологии МЗ Украины, член-корр. НАМН Украины, д.мед.н., профессор в докладе «Пути снижения материнской смертности в Украине» представил результаты акушерско-гинекологической помощи в Украине за 2011 г. с точки зрения организационных и материальных достижений, напомнил об открытии перинатальных центров в городах Украины. Вместе с тем указал на ухудшение показателей материнской смертности за первое полугодие в текущем году и высказал пожелание преодолеть существующие проблемы совместными усилиями, чтобы работа акушеров-гинекологов была максимально адаптирована под европейские стандарты.

Основные показатели репродуктивного здоровья населения:
• уровень материнской и детской смертности (один из самых главных показателей);
• рождаемость;
• состояние здоровья беременных и новорожденных;
• врожденные пороки развития у новорожденных;
• онкогинекологическая заболеваемость;
• безопасность родов;
• невынашивание беременности;
• бесплодие;
• уровень абортов.

Материнская смертность в 2011 г.:
• не зарегистрировано ни одного случая в Волынской, Житомирской и Черкасской областях;
• по сравнению с предыдущими годами в Волынской, Днепропетровской, Донецкой, Житомирской, Закарпатской, Запорожской, Кировоградской, Николаевской, Одесской, Ровенской, Харьковской, Херсонской, Черкасской областях и в г. Киеве количество случаев материнских потерь уменьшилось;
• стабильно высоким данный показатель остается в Черниговской области;
• повышение уровня материнской смертности наблюдается в АР Крым, Винницкой, Луганской, Полтавской, Сумской, Хмельницкой областях и в г. Севастополе (табл. 1).

В 2010 г. имели место большие материнские потери вследствие эпидемии гриппа. Борьба с гриппом в Украине, в т.ч. у беременных, была оценена на высоком уровне на пленуме Европейской ассоциации акушеров-гинекологов, который проходил в Риге (Латвия).

С 2006 г. в структуре материнской смертности акушерские кровотечения стабильно занимают второе место, и все действия врачей направлены на борьбу с этой патологией.

Анализ случаев материнской смертности в 2011 г.

За минувший год наблюдалось повышение показателя материнских потерь дома. Если за 2009 г. дома умерла только одна женщина, то в 2011 г. зафиксировано 14 случаев материнской смертности: три – от кровотечения (два в Хмельницкой области, один в Тернопольской) и два случая от пневмонии (один во Львовской области, один – в Ивано-Франковской); остальные девять женщин умерли от несчастных случаев (убийство, отравление, поражение электротоком, падение с высоты и др.).

Показатель материнской смертности после абортов за прошлый год снизился в два раза и составил три случая: два – при самопроизвольном выкидыше (Запорожская и Одесская области), один – от сепсиса при внебольничном аборте (Винницкая область) (табл. 2).

Материнская смертность вследствие кровотечений в 2011 г. зарегистрирована в таких областях, как: Донецкая – 2 случая, Луганская – 1, Хмельницкая – 4, Львовская – 2, Закарпатская – 1, Тернопольская – 1, Черниговская – 1, Винницкая – 1, Запорожская – 1, Николаевская – 1, Харьковская – 1 и АР Крым – 3.

Анализ случаев материнской смертности вследствие кровотечений в 2011 г.

Основные причины, которые привели к развитию массивного кровотечения и смерти женщины:
• кровотечения вследствие родового травматизма, ятрогенные случаи интраоперационного повреждения больших сосудов во время операции кесарева сечения, а также технические ошибки при выполнении этой операции – некачественное ушивание стенок матки и, как следствие, массивное внутреннее кровотечение:
• травматическое повреждение матки и мягких тканей – четыре случая (Львовская, Николаевская, Харьковская области и АР Крым):
– разрывы матки – два случая;
– разрывы шейки матки и стенок влагалища – два случая;
• гипо- и атония в последовом и раннем послеродовом периоде – пять случаев материнской смерти;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера) и массивные акушерские кровотечения (МАК) – четыре случая. Один из этих случаев в Хмельницкой области произошел дома, женщина за медицинской помощью не обращалась;
• предлежание плаценты и связанное с этим массивное кровотечение – два случая;
• по сравнению с 2000 г. не уменьшилось, а несколько увеличилось количество фатальных осложнений при проведении реанимационной и анестезиологической помощи вследствие:
– катетеризации подключичной вены и в результате гемоторакса (Хмельницкая и Луганская области);
– дальнейших трех неудачных попыток катетеризации подключичной вены (Луганская область);
– нескольких неудачных попыток интубации трахеи (Запорожская область).

При этом следует отметить, что:
• каждая шестая женщина, умершая от МАК, за медицинской помощью не обращалась (или не успела обратиться), и смерть наступила вне медицинского учреждения (три случая в Тернопольской области, два – в Хмельницкой);
• в случае смерти от внутрибрюшного кровотечения при трубной беременности обращение за медицинской помощью было запоздалым (Донецкая область);
• более чем в половине случаев смерти от МАК женщины постоянно пребывали под наблюдением в женской консультации во время беременности, своевременно становились на учет и выполняли рекомендации врачей;
• все случаи материнской смертности от МАК, за исключением родов на дому и одного случая, где имела место тяжелая экстрагенитальная патология, признаны предотвратимыми;
• при проведении соответствующих мероприятий это может быть существенным резервом снижения показателя материнской смертности от МАК.

Анализ случаев материнской смертности от септических состояний

В 2011 г. в Украине от септических заболеваний умерло девять женщин (в 2010 – 11):
в Запорожской области – 2, Киевской – 1, Сумской – 1, Черновицкой – 1, Винницкой – 1, Донецкой – 1, Кировоградской – 1, АР Крым – 1.

Беременными умерли две женщины (обе не состояли на учете в женской консультации); до
22 нед беременности – три; на сроках беременности 22-37 нед – четыре; во время срочных родов после 37 нед – две женщины.

Анализ случаев материнских смертей от тромбоэмболии легочных артерий
• За 2011 г. в Украине зарегистрировано девять случаев материнских смертей от тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА). Медицинскую помощь всем умершим оказывали на втором (четыре случая в районных больницах) и третьем (три случая в областных больницах и два – в клинических родильных домах) уровнях предоставления медицинской помощи.
• Из всех случаев ТЭЛА один произошел во время беременности (на 18-й неделе беременности у женщины с шестью родами в анамнезе), два – на 21-22-е сутки после родов через естественные родовые пути; после оперативного родоразрешения (кесарево сечение) от ТЭЛА погибло пять женщин.
• Необоснованная врачебная тактика на этапе стационара имела место в трех случаях.
• Не учитываются имеющиеся факторы риска тромбоэмболических осложнений.
• Отсутствует момент тщательного выбора метода обезболивания операции кесарева сечения (преимущество следует отдавать спинальным методам анестезии).
• Не уделено должного внимания методам предоперационной гипергидратации и достаточному возобновлению объема циркулирующей крови (ОЦК) после операции.
• Отсутствует система применения элементарных методов неспецифической и специфической профилактики тромбоэмболических осложнений.

Анализ случаев материнской смертности вследствие эмболии околоплодными водами

С акушерского анамнеза выяснено, что первые роды произошли у трех (50%) женщин; вторые – у двух; третьи – у одной.

Оперативные вмешательства:
• две операции кесарева сечения;
• одна надвлагалищная ампутация матки;
• одна простая экстирпация матки;
• у двух женщин прерывание беременности на поздних сроках.

Осложнения:
• один случай асфиксии плода;
• у одной женщины состояние после выполнения гемитиреоидектомии.

Среди всех случаев материнской смертности все шесть признаны непредотвратимыми.

Показатели материнской смертности за 6 мес 2012 г. по областям: Днепропетровская – 5 случаев, Херсонская – 4, Одесская – 7, Сумская – 1, Ровенская – 4, Черновицкая – 1, Киевская – 6, Кировоградская – 1, Полтавская – 1, Черкасская – 1, Ивано-Франковская – 3.

Всего в Украине за этот перид времени умерла 61 женщина, из них: 12 случаев – нематеринская смертность; 49 – материнская (табл. 3).

В конце доклада В.В. Каминский выразил пожелание, чтобы врачи обращали особое внимание на следующее: на каком уровне оказывается медицинская помощь беременным, какие методы лечения используются до операции, какие препараты назначаются, и особое внимание уделяли течению беременности.

Б.М. Венцковский, член-корр. НАМН Украины, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Национального медицинского университета им. О.О. Богомольца выступил с докладом «Основные принципы лечения акушерских кровотечений».

В самом начале докладачик отметил, что во многих цивилизованных странах женщины значительно реже умирают от кровотечения. Это, по его мнению, сугубо организационная и профессиональная проблема. Кроме лечащего врача, руководитель учреждения также несет ответственность за случаи материнской смерти, поскольку именно он отвечает за квалификацию персонала. Акушерские кровотечения возникают вследствие причин, которые часто не учитываются. Своевременная диагностика и адекватное лечение предупреждают развитие коагулопатических кровотечений. Поэтому в условиях стационара женщины не должны умирать.

По мнению профессора, тот, кто столкнулся с акушерским кровотечением хотя бы раз в жизни, больше никогда его не забудет. Такие кровотечения характеризуются прежде всего внезапностью возникновения на фоне мнимого благополучия и быстрым развитием гиповолемии, которая и является причиной смерти. Очень быстро нарушается функция сердечно-сосудистой системы, затем возникает циркуляторная, ишемическая и гистотоксическая форма гипоксии. В результате этого развивается полиорганная дисфункция, которая может молниеносно перейти в полиорганную недостаточность. В связи с этим существуют некоторые особенности с точки зрения организма беременной, поскольку даже при нормальной беременности присутствуют относительные гиповолемия и гиперкоагуляция, и поэтому эти явления могут возникнуть очень быстро. Помимо этого, происходит обеспечение двух организмов, в связи с чем наблюдается высокое напряжение компенсаторных реакций, что может привести к их быстрому истощению. Суммируя все вышеизложенное, Б.М. Венцковский напомнил золотое правило: любой акушерский стационар в равной степени должен быть готов к оказанию экстренной помощи как в организационном, так и в сугубо медицинском плане; причем эта готовность должна быть постоянной.

Далее профессор остановился на организационных аспектах борьбы с акушерскими кровотечениями. Прежде всего это преемственность между амбулаторной и стационарной службами, выделение объективных групп риска, позволяющее прогнозировать развитие кровотечения, наличие в стационаре обязательного запаса препаратов и компонентов крови, плазмокорректоров. Необходимы наличие отработанной системы оповещения персонала о возникновении критической ситуации, начиная с приемного покоя или даже со скорой помощи, а также достаточная квалификация персонала, ответственность за которую несет руководитель учреждения. Дежурный анестезиолог в акушерском стационаре должен присутствовать постоянно в связи с возможностью возникновения ургентной ситуации. Наличие в районе не менее двух акушеров-гинекологов с хорошей хирургической подготовкой также очень важно. Всегда должно быть четкое разделение обязанностей между дежурным персоналом при оказании экстренной помощи. При возникновении экстренной ситуации в акушерстве следует соблюдать коллегиальность.

Патофизиологические аспекты кровопотери

Главная функция кровообращения – снабжение тканей и органов кислородом в соответствии с их потребностями и поддержание количества, объема и температуры интерстициальной жидкости. Кровопотеря, ведущая к уменьшению объема крови и ухудшению тканевой перфузии, оказывает отрицательное влияние на все системы, органы и ткани организма, в связи с чем быстро развивается полиорганная недостаточность. Величина объема крови не является постоянной и неизменной, она чрезвычайно вариабельна в зависимости от ситуации, особенно при наличии сопутствующих акушерских и экстрагенитальных осложнений. Одна и та же кровопотеря в абсолютных цифрах даже с учетом процентного отношения к массе тела или объему крови может оказать совершенно неодинаковое влияние у разных пациенток на состояние макро- и микроциркуляции.

Определение объема кровопотери любым методом дает ошибку, как правило, в сторону занижения как минимум на 10-15% от учтенной этим методом величины кровопотери. Вместе с тем следует иметь в виду, что до 25% ОЦК депонировано в системе микроциркуляции. Поэтому к предполагаемой величине кровопотери необходимо прибавить 30-35%.

Устойчивость к кровопотере определяется предшествующим ей состоянием беременной или родильницы. Особенно внимательными нужно быть при экстрагенитальной патологии, гестозах, когда уже существуют гиперкоагуляция и гиповолемия, а также при анемиях, в случае наличия психогенных факторов, курения, наркомании и т.д.

Кроме того, устойчивость к кровопотере зависит от:
• объема кровопотери;
• скорости кровопотери;
• продолжительности уменьшенного объема крови.

Это необходимо учитывать при назначении терапии. В случае длительной гиповолемии прогноз более неблагоприятный, поэтому лечение должно проводиться интенсивнее.

Устойчивость к массивной кровопотере в большинстве случаев определяют следующие показатели:
• артериальное давление (АД);
• величина центрального венозного давления (ЦВД);
• частота пульса;
• частота дыхания;
• почасовой диурез.

Контроль данных показателей позволит судить об эффективности инфузионной терапии.

Основные принципы лечения массивного кровотечения включают такие мероприятия:
• остановку кровотечения;
• восполнение ОЦК;
• обеспечение адекватного газообмена;
• коррекцию метаболических нарушений;
• лечение органной дисфункции и профилактику полиорганной недостаточности.

Алгоритм действий персонала

1. Оповещение и мобилизация персонала.

2. Оценка состояния жизненно важных функций (пульс, АД, частота и характер дыхания, почасовой диурез, психический статус).

3. Положение Тренделенбурга.

4. Положение на левом боку для предупреждения аорто-кавального синдрома.

5. Катетеризация одной или двух периферических вен.

6. Инфузионная терапия.

7. Катетеризация мочевого пузыря.

8. Адекватное параклиническое динамическое обследование (интенсивное наблюдение).

Затем Б.М. Венцковский привел цитату из работ А.П. Зильбера: «В случае сохранения адекватного сознания, достаточного диуреза (более 0,5 мл/кг/ч), при отсутствии выраженной тахикардии (частота пульса менее 110 уд/мин) и гипервентиляции, пациентка подлежит только динамическому наблюдению. Чрезмерное проведение ненужных манипуляций приводит к усугублению состояния больной и усилению кровотечения».

Цель и задачи инфузионной терапии:
• восстановление и поддержание гемоциркуляции посредством увеличения ОЦК;
• улучшение микроциркуляции и доставки кислорода к тканям;
• восстановление нормального распределения жидкости между секторами организма (внутриклеточным, интерстициальным и сосудистым);
• поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления плазмы;
• профилактика реперфузионных повреждений;
• поддержание мочеотделения.

К сожалению, диагноз геморрагического или гиповолемического шока ставится не всегда и, соответственно, это не дает стимула для проведения более интенсивной терапии. Первая степень геморрагического шока практически никогда не выявляется, хотя это состояние уже требует лечения (табл. 4).

Эффективность инфузионной терапии зависит от решения следующих вопросов:

1. Тип инфузионной среды (коллоиды или кристаллоиды).

2. Место и целесообразность гемотрансфузии, препаратов и компонентов крови.

3. Объем и темп инфузии.

4. Конечная цель инфузии (АД в среднем 60-70 мм рт. ст., ЧСС < 110 уд/мин, почасовой диурез > 25 мл/ч, ЦВД 8-12 см вод. ст.).

5. Поддержание гематокрита > 25-30%.

Препараты должны иметь как высокую эффективность, так и безопасность.

В ходе выступления докладчик отметил, что начинать инфузионную терапию необходимо с введения инфузионных растворов – кристаллоидов (изотонический раствор хлористого натрия) и коллоидов (производные желатина, декстрана, гидроксиэтилированного крахмала) с целью увеличения ОЦК.

Для профилактики ДВС-синдрома показана инфузия свежезамороженной плазмы. При больших (> 25%) кровопотерях ОЦК переливание эритроцитарной массы со свежезамороженной плазмой должно происходить в соотношении 1:3. В противном случае лечение будет неэффективным, и женщина может погибнуть от коагулопатии и тяжелых осложнений.

При наличии в акушерском стационаре специального аппарата абсолютно показана реинфузия крови из операционной раны, что снижает частоту гемотрансфузионных осложнений.

Особую тревогу в акушерстве вызывает развитие ДВС-синдрома, который возникает в результате каких-либо неправильных врачебных действий.

Факторы развития ДВС-синдрома:
• эмболия околоплодными водами;
• шок любой этиологии;
• отслойка плаценты;
• сепсис;
• внутриутробная гибель плода;
• тяжелые гестозы;
• внематочная беременность;
• массивная гемотрансфузия;
• гиповолемия любого происхождения. Даже минимальная гиповолемия может привести к развитию ДВС-синдрома, к примеру кровопотеря 200-250 мл вследствие травмы мягких тканей родовых путей (табл. 5).

Основу профилактики и лечения ДВС-синдрома составляют следующие мероприятия:
• гемостаз, восполнение ОЦК;
• использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс);
• введение свежезамороженной плазмы не менее 1 л/сут;
• стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон, этамзилат, АТФ);
• применение транексамовой кислоты в достаточных дозах (500-700 мг);
• введение рекомбинантного фактора VII в дозе 80-120 мг/кг массы тела;
• внутривенное введение концентрата антитромбина III;
• абсолютно противопоказаны фибриноген и препараты сухой плазмы;
• категорический отказ от введения гепарина.

Лечение проводится при динамическом контроле коагуляционной активности крови.

В завершение своего доклада Б.М. Венцковский более детально остановился на вопросах тактики и методах хирургического гемостаза.

Среди специалистов очень часто возникает дискуссия по поводу радикализма хирургического вмешательства. К сожалению, новые методы остановки кровотечения еще не разработаны. Шов по Лосицкой, баллонная тампонада – старые методы, которые также сейчас применяются, однако на более оснащенном техническом уровне. Главное, чтобы проводимые меры были эффективными и не принесли вреда здоровью женщины. Прежде чем идти на операцию экстирпации матки, следует начинать с менее радикальных методов и попробовать произвести перевязку маточных сосудов – это пример консервативной хирургической тактики. В случае продолжающегося кровотечения матку необходимо удалить с перевязкой внутренних подвздошных артерий. Однако методы консервативной хирургии особенно опасны при остановке коагулопатических кровотечений.

В итоге четкая организация ургентной помощи в акушерском стационаре и высокий профессионализм сотрудников позволят снизить материнские потери от кровотечения (схема).

В своем докладе «К вопросу о пересмотре рутинных положений в родовспоможении» Л.Б. Маркин, член-корр. НАМН Украины, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого проанализировал данные нескольких источников по поводу рутинных положений в акушерской практике, а именно: материалы проекта (П) «Здоровье матери и ребенка» агентства США по международному развитию (USAID), положения клинического протокола (КП) МЗ Украины «Нормальные роды», базу данных по доказательной медицине – библиотеку Кокрана (БК). При этом также учитывалось мнение лектора и его коллег, обозначаемое как «наше мнение» (НМ).

Прежде всего беременность – это не болезнь, а роды – физиологический акт, не требующий активного вмешательства врача (П).

Беременность-ассоциированная патология:
• анемия беременных – 26,4%;
• гестационный диабет – 18%;
• гестационный пиелонефрит – 8%;
• тромбоцитопения беременных – 5%;
• послеродовая кардиомиопатия – 1:3000;
• холестатический гепатоз беременных – 1:100;
• острая желтая дистрофия печени, послеродовой инфаркт гипофиза – 1:10 000-1:15 000.

Если суммировать эти показатели, то окажется, что 70% женщин имеют беременность-ассоциированную патологию и разную степень выраженности экстрагенитальной патологии.

Наиболее уязвимой во время гестационного периода является сердечно-сосудистая система, в которой происходят следующие изменения:
• минутный объем сердца увеличивается на 32%;
• сердечный выброс увеличивается на 40%;
• частота сердечных сокращений повышается на 15-20 уд/мин;
• ЦВД повышается на 8 см вод. ст.

Со стороны дыхательной системы:
• потребление кислорода увеличивается на 40%;
• частота дыхания повышается на 10%.

Также изменяется и функция почек:
• расширение лоханок с 10 до 50-100 мл;
• расширение мочеточника до 20-30 мл.

Беременность – это норма с биологической точки зрения и вместе с тем наиболее напряженный этап человеческой жизни с медицинской точки зрения.

Это не патология, а огромная ответственность, которая ложится на плечи женского организма.

В Кокрановском обзоре указывается, что роды – уникальный момент в жизни женщины, сопряженный с явной или скрытой опасностью. Л.Б. Маркин сравнивает беременность и роды с таким же риском, как и при спуске по горнолыжной трассе категории сложности red (НМ), приводящем либо к положительному, либо к отрицательному результату. Он высказал свое мнение по поводу целесообразности наблюдения беременных семейными врачами, не совсем опытным персоналом, специалистами частных структур, которые не до конца осознают серьезность течения беременности, которая иногда, к сожалению, заканчивается трагически.

Партнерские роды

Безусловно, любой женщине нужна психологическая поддержка во время родов (П, КП). В то же время следует проводить серьезное предродовое обучение партнеров (БК). В развитых странах частота партнерских родов составляет 15-17%. Готовить партнера к родам чрезвычайно тяжело, необходимо предупредить его негативное вмешательство в процессе родов, а также предотвратить необходимость оказания самому партнеру психологической и даже иногда медицинской поддержки (НМ).

Перспективным является привлечение платных профессиональных компаньонок, наставниц, партнерш, психотерапевтов, которые помогали бы врачам вести роды и предвидели бы в некоторых ситуациях возникновение проблем (НМ).

Рутинная подготовка кишечника путем использования клизмы:
• не приводит к сокращению продолжительности родов (П);
• не снижает риск инфицирования матери и ребенка (КП);
• вызывает состояние комфорта у роженицы, придает ей уверенности в потужном периоде (БК);
• предупреждает отрицательное влияние фекального загрязнения на субъектов, оказывающих профессиональную и психологическую поддержку в родах (НМ).

Роды – момент интенсивной физической активности, осуществлению которой способствует опорожнение кишечника (НМ). Сам процесс родов сходен со спортивными соревнованиями, когда готовность женщины так же важна, как и подготовка спортсмена.

Рутинное предродовое выбривание области наружных половых органов у роженицы – это прежде всего унизительная процедура (П), которая не уменьшает опасности инфицирования (КП), однако при ее невыполнении осложняется процесс накладывания швов на промежность (БК). Мнение Л.Б. Маркина и его коллег совпадает с мнением Джакомо Казановы: «На теле женщины должно быть столько волос, сколько их на пятке новорожденного».

Прием еды и жидкости во время родов сопряжен с опасностью аспирации при использовании общей анестезии (П). В Англии и США в родах твердая еда запрещена, разрешается изредка глотать чистую воду, хотя вынужденное голодание обусловливает ослабление родовой деятельности, и при длительных родах в условиях голодания наблюдается повышение содержания кетоновых тел в моче (БК). По личному опыту лектора, в латентную фазу первого периода родов не только не исключается дозированное употребление калорийного бульона, чая, жидкого шоколада, а даже приветствуется (НМ).

Наблюдение за состоянием плода в родах

Рутинное использование кардиотокографии (КТГ) не целесообразно ввиду высокого процента ложноположительных результатов и увеличения числа оперативных вмешательств (КП). Вместе с тем применение акушерского стетоскопа и ручного допплеровского анализатора может быть источником ложноотрицательных результатов (ложной уверенности в благополучии ребенка) (БК).

Электронный мониторинг позволяет оценить вариабельность ЧСС плода – базальную частоту, амплитуду и частоту осцилляций, акцелерации, децелерации – это косвенное отображение деятельности ЦНС и степени подавления ее регулирующего влияния на состояние плода (НМ).

При электронном мониторинге частота развития судорог у новорожденных снижается в два раза (БК).

Наши рекомендации

1. Осуществлять в дородовом периоде скрининговый электронный фетальный мониторинг (20-минутный со скоростью записи 1 см/мин) для решения вопроса о проведении мониторинга плода в родах.

2. Мониторирование придает уверенности роженице в благоприятном исходе родов, положительно оценивается партнером.

В случае возникновения осложнений состояния новорожденного в послеродовом периоде КТГ служит документальным подтверждением ответственного ведения родов.

Положение тела роженицы в первом периоде родов

В положении супинации (на спине) происходит уменьшение сердечного выброса, снижение кровоснабжения матки (П). В положении стоя повышаются частота, продолжительность и интенсивность схваток (КП). Согласно данным доказательной медицины, положение тела роженицы не оказывает существенного воздействия на продолжительность родов, оценку состояния новорожденного по шкале Апгар (БК).

Наши рекомендации: в первом периоде родов расслабьте роженицу, рекомендуйте ей слушать свое тело и не принимать вынужденные позы.

Положение тела роженицы во втором периоде родов

Вертикальная (литотомическая) позиция сокращает продолжительность второго периода родов (П), при этом реже возникают нарушения сердечного ритма (КП). При вертикальной позиции часто развиваются отек промежности, венозный застой (БК) и нередко по биомеханизму родов в таком положении первым освобождается заднее плечико, что приводит к травме промежности (БК).

Осложнения вертикальных родов, не вызывающие сомнений:
• повышение частоты разрыва промежности ІІ степени (П, БК);
• повышение частоты послеродовых кровопотерь объемом более 500 мл (П, БК).

Наши рекомендации: в момент прорезывания головки плода помещайте роженицу на кровать-трансформер в полуфовлеровском положении (положение полусидя), проводите регуляцию потуг, осуществляйте защиту промежности путем стягивания ее тканей в сочетании с нежным давлением на головку – профилактика перинеальной патологии.

Перинеология (от лат. perineum – промежность, logos – учение) – комплексная отрасль медицины, изучающая формирование, развитие, строение и функции промежности в норме и при различных патологических состояниях (Радзинский В.Е. и соавт., 2006; Кинесса М., 2009). Состояние промежности, ее внешний вид для женщины является чрезвычайно важным.

Согласно клиническому протоколу, активное ведение третьего периода родов снижает кровопотерю (П, КП) и предполагает раннее пережатие и пересечение пуповины (БК), вследствие чего ограничивает фетоматеринскую трансфузию, приводит к снижению гематокрита и гемоглобина у новорожденного, препятствует поступлению плодовой крови из плаценты и, как результат, способствует развитию респираторного дистресс-синдрома (БК).

Сразу после рождения у ребенка начинает функционировать малый круг кровообращения, до этого момента легкие находились в спавшемся состоянии (ателектаза). При первом вдохе 40% усилий, которые тратятся на расправление легких, обеспечивают наполнение дистального отдела легочной артерии и сети легочных капилляров. Благодаря этому механизму легкие сохраняются в расправленном состоянии при развитии вторичного ателектаза в случае возникновения респираторного дистресс-синдрома.

Часто активное ведение третьего периода родов сопровождается необходимостью ручного отделения и выделения последа (БК).

Следует обратить особое внимание: перед осуществлением активного ведения третьего периода родов провести пальпацию матки для исключения наличия в ней второго плода (П).

Л.Б. Маркин отметил, что при всех необходимых обследованиях беременной и роженицы обнаружение второго плода только во время родов – крайне редкая ситуация.

Осмотр родовых путей

Согласно клиническому протоколу, осмотр нижних отделов родовых путей проводится с помощью тампонов. При наличии кровотечения, оперативных вагинальных родов, стремительных родов, в случае родов, произошедших вне лечебного учреждения, осмотр осуществляется с помощью вагинальных зеркал (П, КП). Однако после вагинальных родов в 70-100% случаев возникают различные повреждения родовых путей, и единственный признак произошедшего разрыва шейки матки – кровотечение (БК). В то же время большие разрывы шейки матки могут протекать без всяких симптомов и только потом проявляться инфекцией параметрия, цервикального канала (БК).

Мнение, заслуживающее особого внимания: осмотру в зеркалах подлежат все родильницы (Малиновский М.С., 1974).

Выводы

1. Необходимо присутствие здорового скептицизма относительно новых методов ведения родов. В акушерстве лучшее – иногда враг хорошего.

2. Современное родовспоможение предполагает гибкое использование рутинных положений.

3. Да здравствует прагматичное акушерство!

Подготовила Инна Субботина