Необоснованная стигматизация в психиатрии

Эксперимент Розенхана – известное исследование, проведенное в 1973 г. в США профессором психологии и права Стэнфордского университета Дэвидом Розенханом (David Rosenhan) и поставившее под сомнение надежность психиатрической диагностики. Его результаты опубликовал журнал Science в статье «Психически здоровые на месте сумасшедших» (On being sane in insane places). Данная публикация считается важнейшей критической статьей о психиатрических диагнозах.

Эксперимент проходил в два этапа – с и без привлечения псевдобольных. На первом этапе сам Д. Розенхан и семеро его психически здоровых коллег, которых условно назвали псевдопациентами, отправились в психиатрические больницы. Они добивались приема у врача и сообщали о симулируемых слуховых галлюцинациях. Группу мнимых больных составляли психиатр, три психолога, один студент, обучавшийся в магистратуре по психологии, педиатр, художник и домохозяйка. Ни на кого из них истории болезни в психиатрической больнице не имелось. Все они пользовались псевдонимами, а тех из них, кто работал в области психиатрической помощи, трудоустроили на фиктивную работу в другой сфере во избежание возможных проблем, связанных с психиатрическим лечением или наблюдением. За исключением вымышленных имен и сведений о трудоустройстве, все предоставляемые в дальнейшем биографические данные были достоверными.

При предварительном психиатрическом освидетельствовании каждый псевдопациент сообщал, что слышит принадлежащие людям его же пола голоса, которые зачастую неразборчиво произносят, как ему кажется, слова «пустой», «полый», «бух» (англ. empty, hollow, thud) и ничего больше. Именно эти слова были выбраны ввиду того, что отчасти содержали признаки определенного экзистенциального кризиса. В то же время опубликованных сведений в литературе, которые позволили бы считать эти проявления симптомами психоза, не было. Никаких других жалоб на психическое здоровье псевдопациенты не высказывали. Им было дано указание в случае госпитализации вести себя адекватно и сообщить, что они чувствуют себя хорошо и уже не слышат голосов. Полученные после эксперимента больничные записи указывают на то, что все «больные» характеризовались врачами как дружелюбные и отзывчивые. При этом медперсоналу больницы ничего не было известно о проведении данного эксперимента.

Все мнимые пациенты были госпитализированы в психиатрические учреждения, расположенные в пяти различных американских штатах. Это были как обветшавшие и скудно финансируемые государственные больницы, расположенные в сельской местности, так и городские клиники, находившиеся в ведении университетов и пользовавшиеся заслуженной известностью, а также одна частная больница, где лечение было платным и дорогостоящим. Несмотря на то, что участники эксперимента предъявляли одни и те же жалобы, семи из них, госпитализированным в государственные психиатрические больницы, был выставлен диагноз «шизофрения», а одному пациенту, принятому в частную клинику – «биполярное расстройство», что внушало больший оптимизм при более обнадеживающем клиническом прогнозе. Сроки их пребывания в психиатрических больницах варьировались от 7 до 52 дней и в среднем составляли 19 дней. Все псевдобольные были выписаны с диагнозом «шизофрения в стадии ремиссии». Данный диагноз Розенхан принимает за доказательство того, что психическое заболевание воспринимается скорее как необратимое состояние, чем как излечимое заболевание, из-за чего создается пожизненная стигма.

Несмотря на то, что регулярно и открыто велись детальные записи, касавшиеся особенностей поведения пациентов, персонал психиатрической больницы не выявил среди них ни одного симулянта, тогда как многие другие больные, казалось, могли уверенно распознать в них таковых. При первых трех госпитализациях 35 из всех 118 психических больных высказали подозрение, что псевдопациенты здоровы, и предположили, что они являются исследователями или журналистами.

Перед участниками эксперимента была поставлена задача покинуть больницу самостоятельно, добившись выписки. Для этой цели был нанят юрист, с которым можно было связаться в экстренных ситуациях, когда их не выпускали из психиатрической больницы по их первому требованию. Сразу после госпитализации и освидетельствования псевдопациенты лишались возможности покинуть психиатрическую больницу до тех пор, пока в присутствии психиатров не признавали себя психически больными и не соглашались принимать антипсихотические препараты. Впрочем, они их выкидывали, при этом сообщали, что настоящие больные делали то же самое.

Розенхан и другие псевдопациенты рассказывали, что в психиатрической больнице их мучили непреодолимые ощущения утраты себя, бесцеремонного вторжения в их личное пространство, а также тоска. Их вещи выборочно проверялись, и нередко это происходило, когда они отлучались в туалет. Несмотря на порядочность медработников, они в основном относились к пациентам как к вещам, не придавая значения их личности; зачастую подробно обсуждали больных как бы не замечая их присутствия. При этом работники больницы избегали прямых контактов с ними, кроме тех случаев, когда требовалось исполнение формальных обязанностей. Контакт с врачами в среднем длился 6-8 мин в день.

Все действия и высказывания псевдопациентов воспринимались персоналом через призму представлений о психическом заболевании. Больничные записи свидетельствуют о том, что врачи рассматривали их поведение исключительно в психиатрических нозологических категориях. Биографическим сведениям, предоставленным мнимыми больными и не содержащим признаков патологии, в больничных записях придали новый вид – исходя из того, что было известно о шизофрениках из некогда господствовавших теорий об этиологии этого заболевания. На основании полученных результатов Розенхан сделал следующий вывод: «Данные свидетельствуют об огромной роли стигматизации в психиатрической диагностике. Нет ничего, что смог бы сделать единожды заклейменный шизофреником псевдопациент, чтобы преодолеть эту стигму. Стигма основательно окрашивает впечатления других о нем и его поведении».

Второй этап эксперимента без привлечения псевдобольных профессор Розенхан проводил в хорошо известной клинике, располагавшей собственной как исследовательской, так и учебной базой. Ее сотрудники были ознакомлены с результатами предыдущего эксперимента и в этой связи утверждали, что в их учреждении подобные ошибки произойти не могут. Розенхан предупредил администрацию о том, что до истечения трех месяцев к ним попытаются попасть один или несколько псевдопациентов. Поэтому оценку каждого пришедшего больного следует производить с учетом вероятности того, что он может быть симулянтом. Из 193 пациентов сочли симулянтами 41 человека и еще 42 – заподозрили в симуляции. Как выяснилось впоследствии, Розенхан вообще не направлял в эту больницу псевдопациентов. Таким образом, все лица, поступавшие в стационар и заподозренные персоналом в симуляции, в действительности оказались больными. На основании полученных результатов исследования был сделан следующий вывод: «Любая диагностика, которая слишком легко приводит к значительным ошибкам данного рода, может быть не очень надежной».

Эксперимент Розенхана сформировал мнение, что осознанию и решению социально-психологических проблем, выявленных посредством этого исследования и свойственных психиатрическим учреждениям, могут способствовать обучение их сотрудников и создание общественных служб психиатрической помощи, для которых работа с психическими и поведенческими отклонениями была бы приоритетнее задачи установки психиатрического диагноза.

Подготовила Марина Малей

D.L. Rosenhan On being sane in insane places. Science, 1973, 179 (4070): 250-258.