Программа по ведению преждевременных родов

Проблема спонтанных преждевременных родов (СПР) является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, поскольку в значительной степени определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Благодаря внедрению современных технологий, позволяющих проводить интенсивную терапию, стало возможным выхаживание недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела. Важно отметить, что прерывание беременности по показаниям со стороны матери или плода не относится к спонтанным преждевременным родам.
Частота преждевременных родов в различных странах не одинакова и составляет в среднем 4-12%. Относительную стабильность ее статистических показателей можно объяснить несколькими объективными факторами. Во-первых, в статистические данные включают новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. Во-вторых, приоритетность этого направления в акушерстве, успехи современной неонатологии, обеспечение адекватного выхаживания глубоконедоношенных детей позволили значительно увеличить число выживших новорожденных с экстремально низкой массой тела (от 500 г). В-третьих, следует отметить улучшение качества работы отделений по интенсивному уходу и выхаживанию недоношенных детей.
Увеличилась частота плановых преждевременных родов в тех случаях, когда прогностически роды в срок могут завершиться неблагоприятно. Каждый день отсрочки между 22-28 нед гестации увеличивает выживаемость новорожденных.
Сегодня ряд исследователей предлагают трактовать СПР как произошедший факт, событие, а не проявление болезни, а термин «диагноз» заменить термином «идентификация». Вопрос об изменении терминологии на данном этапе является предметом широкой дискуссии, и его решение возможно при идентификации факторов риска спонтанных преждевременных родов, назначении рациональной токолитической терапии и выборе правильной акушерской тактики ведения преждевременных родов.

Выживаемость новорожденных на сроке между 22-31 нед гестации

Учитывая этиопатогенетические механизмы недоношенности, целесообразно выделить следующее:
• преждевременные роды;
• преждевременный спонтанный разрыв плодных оболочек;
• преждевременный разрыв оболочек при недоношенной беременности;
• цервикальную недостаточность.
Факторы риска, ассоциированные с преждевременными родами:
• социально-демографические (вредные факторы на производстве и в быту);
• неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, употребление наркотиков; юные и возрастные первородящие;
• конституционные факторы;
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (аборты, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, инфекционные заболевания мочеполовых путей);
• осложненное течение беременности;
• работа, связанная с физической нагрузкой (вынужденная поза; физическая усталость; неблагоприятное окружение; тяжелый, однообразный труд; психоэмоциональный стресс).
Следует отметить, что чем больше факторов риска, тем достовернее прогнозируется возможность преждевременных родов.
Развитие спонтанной родовой деятельности является признаком начавшихся преждевременных родов и требует выбора принципиальных тактических подходов к их ведению. Основополагающий и существенный момент – идентификация преждевременных родов. При подозрении на развитие спонтанной преждевременной родовой деятельности необходимо скрупулезно определить срок гестации, точность ожидаемой даты родов, поскольку эта оценка влияет на выбор тактики проводимых мероприятий.
Диагноз СПР выставляется на основании клинических данных и включает следующее:
• пальпаторно определяются болезненные сокращения мускулатуры матки, длящиеся более 30 с и возникающие как минимум 4 раза в течение 20 мин;
• наличие объективных доказательств изменения позиции, консистенции, длины и/или раскрытия шейки матки.
Для угрожающих преждевременных родов характерно наличие непостоянной боли в нижней части живота и пояснице. При начинающихся преждевременных родах обычно отмечаются выраженная схваткообразная боль внизу живота или регулярные схватки.
Начавшиеся преждевременные роды характеризуются регулярными схватками, нередко с подтеканием околоплодных вод. Если при угрожающих преждевременных родах шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, то при начавшихся преждевременных родах шейка матки укорочена либо сглажена, канал ее проходим для пальца. С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза по Баумгартену, согласно которому такие параметры, как схватки, разрыв оболочек, кровотечение, открытие шейки матки, оцениваются в баллах, что позволяет индивидуально подойти к выбору тактики ведения, оценить показания и противопоказания к сохранению беременности.
Существенную помощь в определении состояния шейки матки, диагностике цервикальной недостаточности, прогнозировании преждевременного разрыва оболочек имеет трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ).
Данные ультразвуковых параметров нормальной шейки матки после обследования более 2 500 пациенток показали следующее: длина шейки матки после 18 нед беременности составляет 30-50 мм; на 24-й нед беременности – 35,2±8,3 мм; на 28-й нед – 33,7±8,5 мм, внутренний зев закрыт (≤5 мм), нет протрузии оболочек (Iams, 1996).

Таким образом, комплексное УЗИ, позволяющее определить структурные изменения шейки матки, и тест на fFN дают возможность выявить женщин, имеющих высокий риск развития спонтанных преждевременных родов.
Принимая во внимание прогностическую ценность отрицательных результатов данных тестов (тест на фибронектин отрицательный, длина цервикального канала при трансвагинальном сканировании >2,5 см), можно рекомендовать отказаться от токолитической терапии.

Следует отметить важную прогностическую роль в развитии СПР определения маркеров деградации экстрацеллюлярного матрикса. Наличие плодового фибронектина (fFN), который структурно отличается от фибронектина тканей взрослых в секрете шейки матки и влагалища во ІІ и ІІІ триместрах беременности, позволяет выявить женщин с высоким риском преждевременных родов. Наличие fFN объясняется рефлекторным отделением хориона от децидуального слоя матки и выделением интактного или деградирующего компонентов внеклеточного матрикса в цервикальный канал и влагалище. Установлено, что интервал между идентификацией фетального фибронектина в цервикально-вагинальном секрете и преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) при недоношенной беременности составляет около 2 дней, при его отсутствии – 21 день. Чувствительность данного метода для определения риска возникновения СПР и ПРПО в сроках до 28 нед беременности составляет 63%, на протяжении всей беременности – 33%. Определение с целью прогнозирования ПР может рассматриваться как дополнение к клинической оценке.
Важная роль в развитии спонтанных преждевременных родов принадлежит преждевременному разрыву плодных оболочек за счет инфицирования или цервикальной недостаточности. При наличии инфекционного агента существует высокий риск внутриутробного инфицирования и гнойно-септических осложнений у матери, поэтому общепринятая консервативно-выжидательная тактика достаточно рискованна. Следует отметить, что наиболее низкая частота инфицирования наблюдается на 34-37-й нед беременности.
У пациенток с цервикальной недостаточностью необходим микробиологический мониторинг в динамике беременности, особенно во ІІ – начале ІІІ триместра. Хирургическую коррекцию цервикальной недостаточности следует проводить в начале ІІ триместра беременности при наличии клинических признаков недонашивания и структурных изменений (размягчения и укорочения) шейки матки. В отсутствие этих признаков наложение швов нецелесообразно, так как раздражение шейки матки может спровоцировать родовую деятельность. После операции по показаниям назначают антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры в течение 7-8 дней, а затем эубиотики на протяжении 10 дней. Обработку влагалища и шейки матки, контроль за состоянием швов проводят ежедневно в течение 3-5 дней. Швы снимают на 37-38-й нед беременности или раньше, если начинается родовая деятельность.
Особого внимания заслуживает многоплодная беременность как фактор риска развития самопроизвольных преждевременных родов. Следует отметить, что в настоящее время наблюдается выраженная тенденция к увеличению частоты многоплодной беременности в связи с индукцией овуляции у женщин, страдающих бесплодием, при экстракорпоральном оплодотворении. Продолжительность течения беременности зависит от числа плодов. Так, в США за период 1992-2002 гг. частота двоен увеличилась с 2,4 до 3,3%, а частота преждевременных родов за счет многоплодной беременности – с 11,7 до 16,4% (National Center for Health Statistics. Prepared by March of Dimes Perinatal Data Center, 2004). Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3-4 раза выше, чем при одноплодной. Перинатальные потери находятся в прямой зависимости от массы тела детей, составляя в среднем 10%. Данные 17 проспективных исследований ACOG Practice Bulletin (Оctober 2004) о профилактическом назначении токолитиков при многоплодной беременности свидетельствуют об отсутствии положительного эффекта, наличии осложнений при их применении.
В настоящее время в борьбе с преждевременными родами достигнуты определенные успехи, благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную деятельность матки: β-миметиков или токолитиков, специфически действующих на β-рецепторы и вызывающих релаксацию матки. Также широко используются партусистен (Беротек), бриканил (Тербутален), гинипрал – адреномиметики с избирательным действием на β₂-адренорецепторы, ритодрин (Пре-Пар), обладающий β₂-симпатомиметическим действием.

Основные задачи токолитической терапии:
1. Отсрочить роды для возможности проведения терапии глюкокортикоидами с целью снижения частоты респираторного дистресс-синдрома (РДС) и своевременной госпитализации беременной в перинатальный центр в отделение интенсивной терапии новорожденных;
2. Отсрочить роды для обеспечения роста и созревания плода и возможного снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Токолитики

К сожалению, токолитические средства часто вызывают побочные действия и осложнения: сердцебиение, снижение АД (особенно диастолического), потливость, тремор, беспокойство, тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм. Для устранения побочных действий β-адреномиметиков их применяют в сочетании с антагонистом ионов кальция – финоптином, который не только снимает побочные действия β-адреномиметиков, но и подавляет сократительную активность матки.
P. Meis et al. (2003) отметили положительный эффект при сочетанном применении β-миметиков и прогестерона (17-α-гидроксипрогестерона капроата). Сочетанное применение этих групп препаратов способствует уменьшению таких побочных действий β-адреномиметиков, как тахикардия, тошнота, рвота, тремор, слабость, боль в груди, гипергликемия и гипокалиемия.
В результате проведенных исследований по применению 17-α-гидроксипрогестерона капроата в предупреждении преждевременных родов установлено, что этот препарат эффективен для предупреждения ранних преждевременных родов (независимо от расовой принадлежности женщины) и приводит к значительному снижению частоты внутрижелудочковых кровоизлияний, благоприятно влияет на показатели частоты осложнений среди новорожденных.
Однако при назначении β-миметиков следует проводить тщательный мониторинг и следить за общим состоянием беременной: аускультация каждые 4 ч, пульс, АД каждые 15 мин, определение баланса жидкости, исследование крови матери (мочевина, электролиты каждые 24 ч), толерантность к глюкозе, уровень сахара в крови каждые 24 ч (Clinical Green Top Guidelines. Tocolytic Drugs for Women in Preterm Labour (1B) Oct 2002).
Особого внимания заслуживают исследования, посвященные использованию нового лицензированного препарата Атозибан^* (Tractocile) в профилактике и лечении самопроизвольных преждевременных родов. Атозибан – селективный антагонист рецепторов окситоцина, который в настоящее время широко используется в странах Европы и Канаде, по своему токолитическому действию и влиянию на перинатальную заболеваемость и смертность сопоставим с β-адреномиметиками, но лучше переносится пациентами.
Сравнительная оценка влияния Атозибана и ритодрина на показатели перинатальной заболеваемости и смертности, а также осложнений при их применении представлена в табл. 1, 2.
Таким образом, проведенные исследования показали высокую эффективность селективного антагониста рецепторов окситоцина Атозибана по сравнению с β-миметиками (пролонгация беременности 48 ч и 7 дней); практически отсутствуют кардиоваскулярные побочные эффекты; реже возникает потребность в альтернативных токолитиках ввиду хорошей переносимости. Атозибан – это эффективный токолитик, который должен рассматриваться как препарат выбора.
Что же касается нелицензированных средств, то для профилактики и лечения преждевременных родов используются ингибиторы синтеза простагландинов, в частности индометацин. Противопоказанием являются заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма. Общая доза индометацина при длительности лечения 5-7 сут не должна превышать 1000 мг. В указанных дозах препарат не оказывает отрицательного воздействия на плод. Эффективность индометацина зависит от срока беременности и выраженности изменений шейки матки. Если шейка матки укорочена или сглажена, то индометацин менее эффективен, чем β-адреномиметики. Если сократительная деятельность матки характеризуется высоким тонусом, а шейка матки сохранена, то индометацин по эффективности не уступает β-адреномиметикам.
Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, никардипин) ингибируют поступление ионов кальция в клетки миометрия и снижают уровень внутриклеточного кальция, что в свою очередь приводит к снижению активности миометрия. Данные исследований по использованию никардипина и нифедипина свидетельствуют, что профиль безопасности этих препаратов неполный и требует тщательного обоснования. Необходимо учитывать данные, в которых зарегистрированы серьезные побочные эффекты у матерей со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Поэтому вопрос о применении нифедипина требует дальнейшего изучения, а использовать данный препарат рекомендуется только в научных исследованиях.
В качестве токолиза используют сульфат магния, который не оказывает отрицательного влияния на плод, а у матери при его применении снижается АД, увеличивается диурез, отмечается благоприятный седативный эффект. Однако эффективность сульфата магния ниже, чем β-адреномиметиков и индометацина.
Итак, несмотря на довольно широкий спектр препаратов, применяемых с целью токолиза, целесообразность их использования, эффективность и безопасность как для матери, так и для плода неоднозначны. Токолитические препараты могут приостановить течение родов на короткое время, однако существует опасность их токсического воздействия на организм матери в виде гипотензии, тахикардии, задержки жидкости. Нет однозначных доказательств эффективности оральных токолитиков и их поддерживающей токолитической терапии.
Применение токолитиков при глубоконедоношенной беременности дает возможность выиграть время, достаточное для антенатального применения стероидов или госпитализации женщины в специализированный перинатальный центр. После 34-й нед беременности назначение токолитических препаратов нецелесообразно, поскольку дети рождаются жизнеспособными, а риск осложнений на фоне данной терапии значительно превышает реальную пользу от ее применения.
В большинстве случаев токолиз целесообразно назначать на 48-72 ч для профилактики РДС, затем токолитики отменяют и продолжают наблюдение. Если родовая деятельность началась, ее больше не блокируют. РДС – основная причина неонатальной заболеваемости и смертности, хотя это не совсем отвечает традиционной концепции, в соответствии с которой ведущим осложнением при недоношенной беременности и преждевременном разрыве плодных оболочек является сепсис у матери и плода. РСД наиболее часто возникает вследствие незрелости легких плода, а точнее, системы легочного сурфактанта. Неонатальная смертность при РСД составляет свыше 30% в сроке до 32-й нед беременности. Именно поэтому с целью подготовки легких недоношенного плода к внеутробному существованию и для предупреждения РДС абсолютное большинство авторов рекомендуют при СПР и ПРПО на 28-34-й нед гестации пролонгировать беременность при отсутствии противопоказаний.
Применение кортикостероидов, которые проходят через плаценту (дексаметазона или бетаметазона), у женщин с риском СПР ускоряет продукцию сурфактанта и дозревание легких у плода. Их положительный эффект у новорожденных обусловлен уменьшением риска смертности на 40%, РДС и внутримозговых геморрагий, что доказано рандомизированными контролируемыми исследованиями. Эффект при назначении антенатальных кортикостероидов длится около недели. Систематизированный обзор Cochrane акцентирует внимание на том, что нецелесообразно назначать повторный курс кортикостероидов женщинам, которые не родоразрешились через неделю после первичного курса, ввиду возможного риска неблагоприятного влияния на состояние плода.
Проведенные экспериментальные и клинические исследования по антенатальному назначению стероидов показали, что у животных наблюдается задержка миелинизации мозга плода и роста мозговой ткани, особенно гиппокампа. У человека – уменьшение окружности головки плода и снижение массы плода, повышение частоты поведенческих нарушений в возрасте 3 лет, отсроченное влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и гомеостаз глюкозы, повышение АД у подростков, возможность развития клинической гипертензии.
Результаты исследований (L.A. Welberg et. al., 2001; L.W. Doyle et. al., 2000) ставят под сомнение эффективность кортикостероидной терапии в тех случаях, когда СПР предшествовало несвоевременное излитие околоплодных вод, даже при массе тела новорожденных Ј1000 г. Доказано, что после 34 нед гестации необходимо пролечить 94 женщины, чтобы предупредить один случай развития РДС; до 31 нед беременности – 1 случай РДС может быть предупрежден при лечении каждой пятой беременной. Следовательно, после 34 нед беременности назначение кортикостероидов нецелесообразно.
Кроме того, использование глюкокортикоидов усугубляет иммуносупрессию, повышая и без того высокий риск возникновения инфекционных осложнений у матери и плода, а инфицирование плодного пузыря считается одной из этиологических причин ПРПО.
Доказана эффективность применения глюкокортикоидов при глубоконедоношенной беременности для профилактики церебральных нарушений у новорожденных. У 35% недоношенных детей развивается ишемическая энцефалопатия и возникают внутричерепные кровоизлияния (ВЧК). На аутопсии ВЧК выявляются у 6% мертворожденных и 60-80% умерших в неонатальный период недоношенных новорожденных. 
Тактически обосноваными сегодня являются следующие положения:
• Целесообразно применение только однократной дозы кортикостероидов для предупреждения травм мозга и увеличения выживаемости новорожденных у пациенток с риском СПР на 24-34-й нед беременности.
• Лучше использовать бетаметазон, нежели дексаметазон.
• Показано назначение антибиотиков при преждевременном разрыве плодного пузыря.
• Нет достоверных данных, что токолитическая терапия благоприятно влияет на частоту перинатальных повреждений мозга и неврологических заболеваний.
Активную тактику ведения родов выбирают в случае отсутствия плодного пузыря в сроке после 34 нед беременности, при регулярной родовой деятельности, внутриутробном поражении плода, Rh или АВО-конфликте, признаках инфицирования, тяжелой соматической патологии матери.
Вопрос об оперативном родоразрешении при недоношенной беременности решается индивидуально. Кесарево сечение до 30 нед беременности проводится по показаниям со стороны матери. В интересах плода в эти сроки оперативное вмешательство целесообразно проводить у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (длительное бесплодие, экстракорпоральное оплодотворение, привычное невынашивание), а также при осложненном течении родов в тазовом предлежании или неправильном положении плода.
Таким образом, руководствуясь основным медицинским принципом «не навреди», целесообразно выделить следующие положения:
• Четкая идентификация группы риска.
• Применение безопасных и эффективных токолитиков на короткий период времени.
• При наличии показаний – один курс лечения стероидами.
• Применение антибиотиков при несвоевременном излитии околоплодных вод.
• Выжидательная тактика на 34-й нед беременности не оправданна.
• Нет достоверных доказательств преимущества родоразрешения путем кесарева сечения для плода, однако известно, что операция увеличивает риск для матери.

^*Атозибан не зарегистрирован в Украине.

Литература
1. ACOG Practice Bulletin, No 56, October 2004.
2. Bloom S.L., Sheffield J.S., McIntire D.D., Leveno K.J. Antenatal dexamethasone and decreased birth weight. Obstet Gynecol 2001; 97: 485-90.
3. Doyle L.W., Ford G.W., Davis N.M., Callanan C. Antenatal corticosteroid therapy and blood pressure at 14 years of age in preterm children. Clin Sci (Lond) 2000; 98: 137-42.
4. From Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical Green Top Guidelines. Tocolytic Drugs for Women in Preterm Labour (1B) – Oct 2002.
5. Meis P. et al. NEJM 2003; 348: 2379.
6. Newnham J.P., Moss T.J., Nitsos I., Sloboda D.M. Antenatal corticosteroids: the good, the bad and the unknown. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 607-12.
7. Source: National Center for Health Statistics. Prepared by March of Dimes Perinatal Data Center, 2004.
8. Walfisch A., Hallak M., Mazor M. Multiple courses of antenatal steroids: risks and benefits. Obstet Gynecol 2001; 98: 491-7.
9. Welberg L.A., Seckl J.R., Holmes M.C. Prenatal glucocorticoid programming of brain corticosteroid receptors and corticotrophin-releasing hormone: possible implications for behaviour. Neuroscience 2001; 104: 71-9.
10. Whitelaw A., Thoresen M. Antenatal steroids and the developing brain. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83: F154-F157.