Миф об идеальной частоте кесарева сечения: комментарий и историческая перспектива*

С первых дней введения современной методики кесарева сечения (лат. – sectio caesarea) в 80-х годах ХІХ века происходили бурные профессиональные дебаты о надлежащих показаниях к выполнению этого оперативного вмешательства [1, 2]. В течение нескольких десятилетий после внедрения в клиническую практику антибиотиков и появления банков донорской крови частота выполнения кесарева сечения в США оставалась в пределах 4-6%. Однако в промежутке с 1968 по 1978 г. этот показатель фактически утроился – до 15,2%, а дискуссия о кесаревом сечении затронула самые широкие слои общественности. В докладе, представленном Национальным институтом здравоохранения США (NIH) в 1981 г., выражено беспокойство по поводу роста данного показателя и приведены рекомендации по снижению частоты sectio caesarea, включая квалифицированное обеспечение вагинальных родов после подобных вмешательств (VВAC) [3]. Данные о частоте кесарева сечения и VBAC в различных стационарах к 90-м годам были опубликованы и интерпретированы группами защиты прав потребителей как показатель качества акушерской помощи. В 1990 г. инициативной группой «Здоровые люди – 2000» поддержано значение показателя частоты кесарева сечения 15% как целевого уровня для американского здравоохранения к 2000 г. [4].
Несмотря на общественное мнение и выводы экспертов о необоснованности многих случаев кесарева сечения, частота данного вмешательства в США продолжает возрастать (в 2004 г. этот показатель превысил 27%) и пока что не демонстрирует никакой тенденции к снижению [5, 6]. Несомненно, это стимулирует дискуссию вокруг признания кесарева сечения по желанию пациентки узаконенным выбором родоразрешения [7, 8]. В недавно опубликованной статье высказано мнение о том, что «пришла пора определить новый норматив частоты кесарева сечения» [9].

Это послужило предпосылкой для написания данного очерка о необходимости прекращения тщетных попыток определить или внедрить «идеальный» показатель частоты кесарева сечения. Попытаемся доказать, что частота sectio caesarea является следствием клинических решений, основанных на индивидуальной оценке ситуации, и не может быть оценена с помощью методов доказательной медицины. Влияние академических авторитетов на частоту выполнения кесарева сечения в США представлено в историческом контексте. Подобно другим индексам, характеризующим состояние общественного здоровья, показатель частоты кесарева сечения является косвенным результатом американской государственной политики, проводившейся на протяжении последнего столетия. Без серьезных изменений Концепции здравоохранения и охраны материнства, принятой в США, этот показатель будет повышаться и в дальнейшем, не оставляя шансов на какие-либо популяционные улучшения.

Частота кесарева сечения: историческая перспектива
С момента стандартизации Сангером техники «классической» операции в начале 80-х годов ХІХ века кесарево сечение было крайней мерой, к которой прибегали лишь в случае абсолютного клинически узкого таза, с уровнем материнской смертности, превышающим 80%. Применение хирургических вмешательств в акушерстве привлекало энергичных и честолюбивых лиц, и ранние сообщения отражают взгляд на данную проблему энтузиастов. Так, Нобель (Филадельфия) в 1893 г. писал: «…кесарево сечение, выполненное специалистом до или в начале родовой деятельности, едва ли представляет большую опасность, чем среднестатистические роды, принимаемые в наших крупных городах» [10]. Критики-современники отмечали, что более опасными были оперативные вмешательства в исполнении случайных хирургов, зачастую приглашенных для проведения кесарева сечения после неудачной попытки вагинального родоразрешения [1].
В начале ХХ века уровень материнской смертности вследствие элективного кесарева сечения в специализированных клиниках снизился до 3-4%. Родоразрешение путем кесарева сечения теперь стали выполнять при предлежании плаценты, эклампсии, настойчивом желании матери иметь живого ребенка при любой степени риска. В 1906 г. Рeйнольдс из Бостона вызвал оживление в обществе пропагандой элективного кесарева сечения «у крайне незначительного контингента сверхцивилизованных женщин с патологически низкой способностью терпеть родовую боль и противостоять мышечной усталости при естественнных родах» [11].
Несмотря на подобную риторику, до недавнего времени авторитетные специалисты в вопросе о sectio caesarea занимали консервативную позицию. Академические лидеры, в частности Вильямс, заявляли о том, что «мастерство акушера должно определяться не количеством выполненных им кесаревых сечений, а преимуществом тех, которые он не стал делать» [12].
Рожденное в доантибиотическую и дотрансфузионную эру, это воззрение, несомненно, отражало серьезную обеспокоенность о благополучии матери и плода. Дж. Вайтридж Вильямс благодаря занимаемой им должности главного акушера при университете Джона Хопкинса (1899-1931), своему эпонимическому учебнику и просто в силу личных качеств был наиболее влиятельным приверженцем такого подхода. В начале своей профессиональной деятельности он выступал за более широкое применение кесарева сечения как безопасной альтернативы краниотомии, симфизиотомии или наложению высоких акушерских щипцов в случаях клинически узкого таза. Позднее Вильямс стал ужасным брюзгой, используя каждый форум для осуждения элективного выполнения эпизиотомии, наложения акушерских щипцов, стимуляции родовой деятельности и акушерского поворота плода на ножку [13]. Тем не менее, наиболее хлесткие свои комментарии он приберегал для сторонников расширения показаний к кесаревому сечению. Обсуждая статью Дэвиса (Филадельфия), опубликованную в 1919 г., он выразился следующим образом: «Всякий человек, который умеет пользоваться своими руками и имеет несколько инструментов, может провести кесарево сечение... Я же больше горжусь крайними случаями в моей практике со спонтанным родоразрешением, чем теми, когда мне приходится вскрывать животы» [13].
Настаивая на том, что только клинически узкий таз является единственным обоснованным показанием к проведению кесарева сечения, Вильямс поддерживал показатель частоты кесарева сечения на уровне 0,9% в период с 1900 по 1921 г. [14, 15]. Зная, что риск для матери возрастает пропорционально длительности периода родов и, тем не менее, не отказываясь от попытки родов в крайних случаях, он достиг приемлемого уровня смертности только после выполнения 31% операций гистерэктомии. В течение 30 лет Вильямс практически монополизировал комплектацию основных кафедр акушерства и гинекологии в стране [16], поэтому его наследие способствовало поддержанию низкого уровня показателя частоты кесарева сечения на протяжении десятилетий после его смерти.

Определение идеального показателя частоты кесарева сечения
Как заметил в 1939 г. Косгроув (Нью-Джерси), «ни один показатель не должен когда-либо приниматься на глаз для больничной статистики», однако акушеры с университетских кафедр долго обсуждали вопрос идеальной частоты кесарева сечения [17]. В конце 40-х Пласс (Айова), ученик Вильямса, был убежден, что идеальное значение показателя частоты кесарева сечения находится в пределах 4-5% [18]. Это неудивительно, ведь подобная частота вмешательства в то время превалировала в университетских клиниках и в большинстве крупных больниц. Секретом полишинеля было то, что показания к проведению кесарева сечения были более либеральными в частных учреждениях, по слухам, с частотой вмешательства более 15% [19]. В 1995 г. 23 эксперта пришли к соглашению о том, что показатель частоты выполнения кесарева сечения слишком высок, и предложили руководящие принципы для надлежащего использования sectio caesarea [5]. Большинство их рекомендаций были обоснованы клинически, однако не базировались на достоверных доказательствах.
Теоретически возможно вычислить показатель, способный минимизировать сумму всех рисков для матери и плода. Однако на практике сложно определить и измерить любые очевидные физические осложнения. Традиционный ятроцентрический взгляд на заболеваемость сфокусирован на тех неблагоприятных событиях, которые продлевают пребывание пациентки в стационаре или требуют повторной госпитализации. Сравнительно немного публикаций посвящены меньшим показателям заболеваемости матери и перспективам ребенка – качеству их жизни после родов (физическому и психологическому, краткосрочному и долгосрочному). Такие показатели с трудом поддаются количественному определению. Еще в далеком 1913 г. ДеЛи (Чикаго) был убежден, что «психическому влиянию родовых схваток должно быть отведено значительное место в наших рассуждениях при выборе способа родоразрешения» [20].
Даже если бы было возможно получить достоверные данные о заболеваемости, то как определить уровень риска для матери, при котором противопоказано родоразрешение путем кесарева сечения при наличии показаний к нему со стороны плода? И наоборот, какова степень риска для плода при вагинальных родах, которая требовала бы проведения sectio caesarea? Какой уровень долгосрочной материнской заболеваемости, связанной с вагинальными родами (например, пролапс половых органов), перевешивает хирургический риск при кесаревом сечении?
Очень важно, кто принимает решение о проведении операции. Широкий диапазон значений показателя частоты кесарева сечения в разных странах, у различных акушеров (даже в пределах одной и той же больницы) убеждает в том, что разные лица (в том числе роженицы и оказывающие помощь медработники) расценивают одну и ту же степень риска по-разному.
Показатель частоты кесарева сечения является, таким образом, следствием субъективных клинических решений и не может быть предопределен. Идеальная частота данного вмешательства не может выходить за рамки индивидуальных величин и ориентировочных расчетов.

Частота кесарева сечения и доказательная медицина
В 1972 г. Кокран выделил акушерство и гинекологию как специальность, наименее пригодную для доказательного подтверждения [21]. За минувшие с той поры годы на приложении статистических методов к области акушерства было построено немало университетских карьер, а доказательная медицина доминирует над клиническим преподаванием, если и вовсе не над клинической практикой. Может ли применение таких методов привести к «рождению» показателя частоты кесарева сечения?

Кесарево сечение и рандомизированные контролируемые исследования
Критики высокого значения показателя частоты кесарева сечения приводят в качестве аргументов результаты обзорных исследований, свидетельствующие о большей опасности кесарева сечения для матери по сравнению с вагинальными родами. До тех пор, пока родоразрешение путем кесарева сечения будет считаться вынужденным вмешательством, оно будет проводиться в субоптимальных условиях, приводя к повышению частоты побочных эффектов и снижению его потенциальных преимуществ для плода. Все вышесказанное побуждает к проведению масштабного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) своевременного планового кесаревого сечения в общей акушерской популяции. Помимо выработки более надежных критериев риска (как краткосрочных, так и имеющих значение для последующих беременностей), подобное исследование могло бы подтвердить убеждение большинства акушеров в том, что многие пороки развития не связаны с асфиксией плода при рождении или родовой травмой.
Если бы можно было прийти к соглашению о том, что элективное кесарево сечение обеспечивает лучшие результаты для новорожденных с одновременным незначительным риском для их матерей, рождение могло бы свестись к простому клиническому алгоритму: роды должны стать лишь вторым отклонением от протокола, как это уже случается при тазовом предлежании плода. На первый взгляд, кесарево сечение – это просто альтернативный путь родоразрешения. Дискуссия на эту тему редко бывает непредубежденной, ведь элективное кесарево сечение оспаривает основную парадигму акушерства о физиологической природе беременности и родов и недопустимости вмешательства в эти процессы без наличия специфических показаний. Можно предположить, что многие роженицы и их акушеры откажутся от участия в исследовании, включающем элективное кесарево сечение у женщин группы низкого риска, дискредитируя тем самым внешнюю валидность исследования. Поскольку преимущества для плода при кесаревом сечении подчиняются закону убывающей приростной отдачи, они должны быть весьма ощутимыми с целью ограничения включения в клинические исследования групп женщин с установленным высоким риском sectio caesarea.
РКИ требует гипотезы, пригодной для проверки в реальных условиях: она должна быть простой, специфической и заблаговременно сформулированной [22]. На этом основании не существует прямого пути для проверки гипотезы об идеальной частоте кесарева сечения. Поскольку показатель частоты проведения таких операций вычисляется постфактум, невозможно также спланировать проспективное исследование для сравнения специфических показателей частоты кесарева сечения. В принципе, единственная возможность – подготовить большое РКИ со множественными «плечами», каждое из которых должно включать женщин в различном соотношении в зависимости от предполагаемого метода ведения родов, например, 100% элективных кесаревых сечений против 0% плановых вагинальных родов, 80/20, 50/50 и т.д. Для определенных конечных результатов идеальную частоту кесарева сечения можно оценить ретроспективно. Очевидно, что показатель идеальной частоты будет зависеть от количества женщин, включенных в исследование, и от соотношения его осложнений у матерей относительно к поражениям плода (все критерии субъективны).

Теория против практики: РКИ против клинических решений
Акцент на доказательной медицине, который делается в последнее время, в некоторой степени заслонил необходимость индивидуализации клинического подхода в акушерстве. Рандомизированные контролируемые исследования предоставляют информацию о популяциях, но не способны заменить клиническое решение. Например, даже если признать истинным утверждение о том, что кесарево сечение в целом безопаснее для плода при тазовом предлежании, нельзя рассчитывать на хороший результат неотложного хирургического вмешательства ни для матери, ни для ребенка, если оно выполняется тогда, когда произошло вставление ягодиц плода в плоскость малого таза роженицы. Хотя РКИ обеспечивают высочайший уровень доказательности, их внешняя валидность ограничивается небольшим объемом выборки и необъективностью отбора, присущими исследовательскому процессу. Кроме того, исследователи не проводят рандомизацию оказывающих помощь акушеров. В статистическом духе нашего времени справедливым будет утверждение о том, что клиническое решение и технические возможности распределены по нормальному закону в рамках профессии. Эти характеристики зачастую неодинаково развиты у отдельных лиц, и не существует никаких подтверждений тому, что академические заслуги положительно коррелируют с клиническим мастерством. В свете этих смущающих факторов весьма предусмотрительно сохранять известный уровень скептицизма относительно выводов любых исследований.

Перспективы кесарева сечения
«...У всех нас могут быть сожаления по поводу невыполненных в некоторых случаях кесаревых сечений, однако я пока сожалею лишь о тех, которые я выполнил» [23]. Мало кто из акушеров станет оспаривать это мнение, высказанное выдающимся нью-йоркским акушером еще в 1920 г. Каков же, с учетом этой точки зрения, верхний предел показателя частоты кесарева сечения? Так как акушерский контингент с каждым годом становится все старше и «тяжелее», с увеличением доли первородящих показатель частоты выполнения кесарева сечения в США будет повышаться. Эта тенденция будет усугубляться нежеланием или неспособностью акушеров выполнить оперативное влагалищное родоразрешение. Кесарево сечение по просьбе пациентки станет рутинной процедурой у женщин группы высокого риска. Поскольку расценить беременность и роды как «нормальные» можно только в ретроспективе, акушерам будет трудно отклонить просьбы об элективном кесаревом сечении со стороны женщин, не имеющих традиционных факторов риска. Немалую долю ответственности за рост показателя частоты данного вмешательства несет «кризис врачебных ошибок».

Кризис врачебных ошибок
Ошибка со своевременным выполнением кесарева сечения является таким распространенным обвинением при судебных разбирательствах в случае родовой травмы или асфиксии, что акушеров едва ли можно упрекнуть в следовании принципу «when in doubt, cut it out» (сомневаешься – не делай!). Пока что, по сообщениям Национальной базы данных практикующих врачей, количество оплаченных исковых заявлений к акушерам существенно не изменилось в течение последних 13 лет, составляя в среднем 1 на 3100 родов. Судебные дела, которые возбуждаются по факту неблагоприятных исходов, свидетельствуют о несоответствии между частотой проведенных кесаревых сечений и возможным преимуществом для рожениц или детей от их проведения. Эффективная реформа деликтной ответственности в сфере здравоохранения тесно связана с государственной политикой и на обозримом политическом горизонте не просматривается.

Улучшение качества
Пора прекратить разговоры о «целевой» или «идеальной» частоте кесарева сечения. Эти цифры могут представлять интерес для эпидемиологов или университетских профессоров, однако не способны помочь клиницистам в приеме клинических решений в предродовой палате. Оценка врачей или больниц на основании приблизительной частоты кесаревых сечений – освященная временем практика, которая, тем не менее, ничего не дает для улучшения медицинской помощи. Никто не должен критиковать решение акушера оперировать без всестороннего рассмотрения каждого конкретного случая. На практике подобное изучение обычно приберегается на случай экстремальных событий. Поскольку последние случаются редко, а удача только предупреждает неблагополучные последствия неумелого родовспоможения, процесс улучшения качества акушерской помощи эффективнее контролировать путем исследования случайной выборки личных дел при недостаточной акушерской добросовестности, судебных решений и документации.

Государственная политика и показатель частоты кесарева сечения
За последние 100 лет США отстали от других промышленно развитых стран по всем показателям качества здравоохранения, включая уровень материнской и неонатальной смертности. Это печальный вердикт системе национальных приоритетов, при которой миллионы работающих американских граждан не имеют медицинской страховки, а также адекватного медицинского обслуживания беременных. В странах Европы лучшие перинатальные результаты достигаются с более низкой частотой кесарева сечения и меньшими затратами на здравоохранение. В этих странах большинство беременностей с низким риском ведут акушерки, а врачи-акушеры привлекаются в качестве консультантов.
Как процедурно-ориентированные специалисты начинали оказывать акушерскую и гинекологическую помощь в США? Сто лет назад большинство родов происходило в домашних условиях. Кажущаяся простота акушерства способствовала плохой подготовке этих специалистов (по принципу «раз увидел – сделал сам»), их низкому статусу и вознаграждению. ДеЛи, второй после Вильямса выдающийся академический авторитет того времени, полагал, что акушерство никогда не добьется уважения к себе как к специальности до тех пор, пока не будет признано «патологическое положение беременности» [19]. Этот подход основывался на предпосылке о потенциальной аномальности большинства беременностей, требующих привлечения экспертов-врачей для достижения хороших результатов. Подобный взгляд на роды умышленно исключал участие акушерок, которые были системно устранены организованной медициной на основании якобы их недостаточной подготовки и угрозы развитию акушерской «науки». С перемещением родов в больницы увеличились программы подготовки врачей-специалистов на протяжении 20-30-х годов прошлого века. Создание Американского Департамента по акушерству и гинекологии в 1930 г. придало официальный статус хирургической специальности – акушерству. В 50-х роды в Америке стали стандартизованным больничным ритуалом под сольным управлением оперирующих докторов-мужчин, с практикой оплаты за услуги. Массовое акушерство было да и остается средством к существованию государственных специалистов, с перспективой вознаграждения за тяжелый труд в виде активной гинекологической практики в зрелом возрасте. Для специалистов это был «золотой» век акушерства в Америке: успешно провозгласив себя единственными компетентными специалистами по предоставлению помощи в области охраны материнства в этой стране, врачи-акушеры получили кредит для улучшений в области охраны материнства и детства, которые прослеживались в период с 1940 по 1970 г. В течение последних десятилетий стало очевидно, что увеличение узкой специализации и внедрение новых технологий, а соответственно и рост частоты кесаревых сечений, не дали соразмерных преимуществ для популяции. Взамен этого со стороны пациенток они получили нереально завышенные ожидания отличных результатов, что в итоге обеспечило рост количества судебных исков.
Сложившаяся тупиковая ситуация – это возможность пересмотреть подход к акушерству, принятый в США. Главная цель предполагаемых изменений, помимо повышения доступности здравоохранения, должна состоять в скорейшем предоставлении американским женщинам более широкого, чем в настоящее время, выбора в большинстве областей охраны материнства. Хотя прошедшие специальную подготовку акушерки и обеспечивают безопасную акушерскую помощь при более низкой частоте кесарева сечения, они ведут лишь 7% родов в США, работая по большей части в той среде, где они не конкурируют экономически с докторами.
До тех пор пока большинство женщин с медицинской страховкой не жалуются на уровень акушерской помощи, стимул к реформированию американского подхода к родовспоможению с его высоким уровнем частоты кесаревого сечения невелик. При этом другие факторы порождают сокращение или неравномерное распределение специалистов по охране материнства, и это будет стимулировать потребность в альтернативных решениях: уменьшение приема родов семейными врачами; увеличение узкой специализации уменьшает количество врачей общей практики и сводит к минимуму их роль в крупных центрах. Действительно, уровень подготовки обычного акушера-гинеколога в области оказания первичной медицинской помощи уступает таковому семейного врача, и существует немного амбулаторных акушерских или гинекологических процедур, которые не могли бы быть квалифицированно выполнены специалистами среднего уровня. В клинических больницах сокращение рабочего графика врачей-ординаторов создает потребность в услугах, которые могут быть оказаны только медперсоналом стационара. Поскольку, за исключением процесса обучения и случаев с отклонениями, врачи-акушеры проводят мало времени у постели пациентки, доверяя оказание помощи и прием родов акушеркам, то почему бы постепенно не сократить должность врача общей практики вовсе? Сотрудничество профессиональной акушерки при условии самоконтроля с консультантом-перинатологом может представлять лучшую модель акушерской помощи населению.
В нашей культуре «быстрого результата» [24] не следует ожидать скорого снижения показателя частоты кесарева сечения без перевоспитания населения и профессиональных врачей в том духе, что большинство неосложненных родов не требует вмешательства, а неблагоприятные исходы, как правило, не могут быть ни предопределены, ни предупреждены кесаревым сечением. Культурные изменения требуют времени; они также нуждаются в воодушевленном руководстве и поддержке широких масс. Между тем, пусть каждый специалист практикует наилучшие из известных ему акушерских подходов, и показатель частоты кесаревых сечений сам достигнет присущего ему уровня.

Список литературы находится в редакции