Постмастэктомический отек – комплексная проблема, требующая комплексного подхода

Наиболее частыми осложнениями хирургического лечения рака молочной железы (РМЖ) являются постмастэктомические отеки (ПМО) верхней конечности (ВК). Частота их возникновения, по данным разных авторов, колеблется от 16,8 до 64,6% (Н.Б. Кузьминова и соавт., 2001; В.В. Евтягин и соавт., 2006). Более того, в последнее время в ряде публикаций появилось понятие «постмастэктомический синдром», включающее в себя постмастэктомический дефект, ПМО, ограничение амплитуды движений в плечевом суставе, поражения периферической нервной системы, депрессию (В.В. Евтягин и соавт., 2006). Несмотря на актуальность проблемы, вопросы лечения ПМО практически не освещаются в периодической и монографической литературе. Пациентки с ПМО «выпадают» из поля зрения врачей-онкологов. Это, на наш взгляд, имеет следующие причины:
• длительное, психологически изматывающее и врача, и пациентку лечение, к тому же не всегда эффективное;
• недопонимание или полное непонимание врачамионкологами глубины и тяжести физической и психологической травматизации пациенток с ПМО, важности и чрезвычайной актуальности их комплексной реабилитации.
В качестве подтверждения этой мысли позволю себе привести пространную цитату из «Руководства для женщин по диагностике и лечению рака груди», изданного Калифорнийским департаментом здравоохранения. Она красноречиво свидетельствует о том, «who is who» в американской онкологии:
«Анестезиолог – доктор, который дает вам наркоз во время операции.
Клиническая медсестра – медсестра со специальной подготовкой, которая может помочь вам, ответить на ваши вопросы и дать информацию о группах поддержки.
Онколог – доктор, который проводит химиотерапию или гормонотерапию с целью лечения рака.
Патолог – доктор, который под микроскопом исследует клетки ткани, взятой при биопсии, и решает, являются ли они нормальными или раковыми.
Физиотерапевт – специалист, который помогает восстановить функцию руки и плеча после операции.
Пластический хирург – хирург, который делает пластические операции по реконструкции груди.
Онколог-радиолог – доктор, который использует радиационную терапию для лечения рака.
Радиолог – доктор, который читает маммограммы и выполняет другие тесты, такие как УЗИ и рентгенологическое исследование.
Социальный работник – специалист, который может помочь вам в преодолении эмоциональных и физических затруднений.
Хирург – доктор, который проводит биопсию и другие хирургические процедуры, такие как удаление опухоли (lumpectomy) или груди (mastectomy)».
Сегодня о таком количестве самых разных специалистов, занимающихся лечением и реабилитацией пациенток с РМЖ и ПМО, остается только мечтать. Как видно из цитаты, реабилитацией, предупреждением и лечением ПМО занимается врач-физиотерапевт, да и социальный работник с клинической медсестрой, по-видимому, не остаются в стороне от разрешения психологических, бытовых и социальных проблем своих пациенток.
Итак, что же представляет собой ПМО – нелюбимый пасынок отечественной онкологии?

Этиология и патогенез
Т.А. Пантюшенко и соавт. (1990) на основании данных литературы выделяют следующие причины развития ПМО и факторы, способствующие увеличению его частоты:
• нарушения сосудистой микроциркуляции, вызванные удалением подключичного, подмышечного и подлопаточного лимфатических коллекторов;
• расстройство иннервации сосудов руки в результате пересечения многочисленных мелких нервов при мастэктомии;
• длительный спазм сосудов с последующим тромбозом, тромбофлебитом и лимфангиитом;
• гнойно-некротические осложнения в зоне операционной раны;
• длительная лимфорея;
• рожистое воспаление верхней конечности на стороне поражения;
• применение пролонгированного курса телегамматерапии (В.И. Дрижак и соавт., 1998).
A.A. Kasse et al. (1999) на основании одномерного статистического анализа выделили семь основных факторов, ассоциированных с ПМО:
1) большой размер опухоли;
2) клинические проявления поражения подмышечных лимфатических узлов;
3) наличие метастазов;
4) хирургическая операция (в том числе, выполненная в недостаточном объеме);
5) недостаточность или отсутствие послеоперационной химиотерапии;
6) послеоперационная лучевая терапия;
7) рецидив заболевания.
По данным В.Г. Рябцева и соавт. (1983), ПМО чаще наблюдается на правой ВК.
Ю.Е. Выренков (1983) при изучении механизма развития ПМО выявил ряд таких расстройств, как повышенная агрегация тромбоцитов в крови сосудов ВК на стороне поражения, нарушение микроциркуляции и развитие перикапиллярного отека, снижение мышечной силы, уменьшение амплитуды движений ВК, приводящее к сокращению микронасосной функции скелетных мышц, замедление всасывания микрососудистым руслом белков, воды и кристаллоидов из межтканевой жидкости и продолжающееся поступление этих ингредиентов через микроартериолы.
Эти нарушения существенно усугубляются лучевой терапией, которая может приводить к фиброзным изменениям мягких тканей по ходу магистральных сосудов и последующему сужению последних (В.А. Будяк, 1971; С.З. Горшков, 1972).

Клиническая симптоматика
Вопреки общераспространенному мнению, ПМО не всегда появляется непосредственно или в ближайшее время после мастэктомии. Так, по данным R. Avrahami et al. (2004), обследовавших 10 пациенток в возрасте от 58 до 81 года, средний интервал между операцией и появлением клинической симптоматики составил 9,8 года (!). Для сравнения отметим, что, например, в работах Т.Е. Goffman и соавт. (2004), S. Hayes и соавт. (2005) приводятся гораздо более скромные средние сроки – соответственно 1,5 года и 6 месяцев. Средние сроки появления ПМО, указанные в работе А.Р. Pecking (1995), составили 17 ± 7,6 месяца.
J.A. Petrek et al. (2001) обнародовали интересную статистику: из 923 женщин с РМЖ, осложненным ПМО, наблюдение над которыми начали в 1976-1978 гг., 20 и более лет прожили 263 женщины (28,5%), при этом лимфедема сохранялась у 128 из них. 
Что же касается непосредственно клинической симптоматики ПМО ВК, то она весьма обширна: припухлость, онемение, окоченение, парестезии, болевой синдром разной степени выраженности – от незначительной болезненности до внезапной жгучей или продолжительной тупой боли с самой разнообразной иррадиацией; боль в плече; чувство тяжести; судороги и спазмы (J.R. Casley-Smith et al., 1993); потеря или существенное ограничение подвижности; повышение местной температуры; сухость кожи.
К осложнениям ПМО относятся:
• повреждения m. supraspinatus (диагностируются на основании данных УЗИ);
• хронический бурсит (R. Avrahami et al., 2004);
• контрактура или ограничение амплитуды движений плечевого сустава – в 39,7% случаев (В.И. Пронин и соавт., 1985; В.И. Дрижак и соавт., 1998; A.C. Voogd et al., 2003);
• плекситы и невропатии – в 1,2-11% случаев (В.Н. Герасименко и соавт., 1984);
• целлюлит;
• скаленус-синдром (Л.З. Вельшер и соавт., 2006);
• развитие в ряде наблюдений лимфангиосаркомы на фоне длительно существующего лимфостаза ВК – синдром Стюарта-Тривса.
Наличие ПМО негативно воздействует на профессиональные навыки (вплоть до потери трудоспособности), значительно осложняет и без того непростые межличностные и семейные отношения у пациенток с РМЖ, что приводит к снижению их самооценки и самоуважения (J.M. Armer et al., 2005). Среди психиатрической патологии у пациенток с ПМО наиболее часто встречаются беспокойство, тревога, психическое истощение (E. Maunsell et al., 1993; B.J. Carter, 1997; S. Passik et al., 1993), у 25% женщин наблюдается тяжелая депрессия (Н.И. Рожкова и соавт., 2005). Все это, безусловно, приводит к существенному ухудшению качества жизни женщин.

Классификация и диагностика
До сих пор отсутствует единая классификация ПМО. В основу одних положено определение времени возникновения ПМО, других – оценка плотности отечных тканей, третьих – относительные размеры окружности патологически измененной ВК.
Примером классификации, основанной на учете времени возникновения ПМО, является предложение В.А. Удяка (1972), который разделил ПМО на ранние, развивающиеся до 3 месяцев после проведенного радикального лечения, и поздние (более 3 месяцев).
Б.Н. Климов и соавт. (1985) описали мягкую и твердую разновидности ПМО. А.О. Левин и соавт. (1987) выделяют преходящую, мягкую, плотную и деформирующую формы ПМО, рассматривая их как этапы развития этого осложнения.
Однако в большинстве из этих классификаций за основу принимается измерение здоровой и пораженной ВК. Так, Д.Н. Ефремов (1963) предлагал подразделять ПМО на три степени: 
І – резко выраженный лимфостаз, когда окружность плеча превышает 6 см (по сравнению со здоровой конечностью); 
ІІ – умеренно выраженный лимфостаз с разницей в окружности плеча от 3 до 6 см; 
ІІІ – незначительный лимфостаз с разницей длины окружности плеча от 1,5 до 3 см. 
Незначительные отличия имеют классификации D. Milicevic, S. Nucolic (1963), В.Н. Герасименко (1977): 
• отек легкой степени – увеличение длины окружности плеча над локтевым суставом до 2 см;
• средней – от 2 до 6 см;
• тяжелой – более чем на 6 см. 
S. Hayes et al. (2005) также классифицировали ПМО по разности окружностей леченной и нелеченной ВК: > 5 см или > 10 см.
M.A. Kosir et al. (2001) ставят диагноз лимфедемы при увеличении объема конечности более чем на 10%.
Ряд классификаций опираются на клинические признаки. Наиболее значимой классификацией ПМО считается одобренная VII Всесоюзным симпозиумом по клинической ангиологии (Москва, 1980 г.) с дополнениями В.Н. Герасименко и соавт. (1990):
• І степень – отек локализуется в дистальных отделах ВК и носит непостоянный характер. Объем отечной ВК превышает до 25% объем здоровой ВК. Понижение кожной температуры кисти на 0,5-1 °С.
• ІІ степень – отек распространяется на предплечье, кожа с трудом берется в складку. Объем отечной ВК превышает на 25-50% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья на 0,5-1 °С.
• ІІІ степень – отек распространяется на плечо; плотный, постоянный. Отмечаются фиброзно-склеротические изменения кожи и подкожной клетчатки. Кожу не удается взять в складку. Превышение объема отечной ВК над здоровой – 50-70%. Понижение кожной температуры кисти и предплечья на 0,5-1 °С.
• IV степень – наблюдаются деформация конечности, ограничение движений, трофические изменения. Объем отечной конечности превышает более чем на 70% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти, предплечья и плеча на 0,5-1 °С.
На наш взгляд, наиболее комплексной и оптимальной является классификация, предложенная Т.А. Пантюшенко и М. Бельтраном (1990):
• І степень (стадия доклинических проявлений ПМО) – объем руки на стороне поражения увеличивается до 150 мл по сравнению с противоположной верхней конечностью. Заметных изменений в длине окружности плеча выявить не удается.
• ІІ степень (начало клинических проявлений ПМО) – объем руки превышает противоположную конечность на 150-300 мл, длина окружности плеча – на 1-2 см. При этом зрительно отмечается непостоянный отек всей руки или отдельных ее сегментов. Едема появляется к вечеру и исчезает к утру. Больные ощущают тяжесть в руке, иногда испытывают болевые ощущения. Кожа постепенно утрачивает цвет, присущий здоровой конечности, берется в более грубые складки.
• ІІІ степень (умеренно выраженный ПМО) – увеличение объема руки на 300-500 мл или окружности длины плеча на 2-4 см. Отек руки приобретает постоянный характер, самостоятельно к утру не исчезает. Кожа становится синюшной, бледной, с трудом берется в складку.
• ІV степень (выраженный ПМО) – превышение объема руки на 500-700 мл или длины окружности плеча на 4-6 см. Наступает постоянный отек руки с переходом в фибредему. Конечность деформируется, частично утрачивает свою функцию.
• V степень (отягощенный ПМО) – увеличение объема руки на 700 мл и более или окружности плеча свыше 6 см. Конечность полностью утрачивает свою функцию. Появляются выраженные трофические нарушения. Больные вынуждены держать руку в подвешенном состоянии.

Лечение
Все методы лечения пациенток с ПМО можно разбить на 3 группы: физические и физиотерапевтические; медикаментозные; хирургические.
Наиболее эффективный из физических и физиотерапевтических методов лечения ПМО в настоящее время – пневматическая компрессия с последовательным сдавлением ВК от дистальных отделов к проксимальным (D. Dini et al., 1998; R. Avrahami et al., 2004). Созданы различные аппараты и методики проведения пневматической компрессии, отличающиеся как продолжительностью процедуры (от 1 до 6 ч), параметрами давления (от 70 до 180 мм рт. ст.), так и количеством процедур (от 3 дней до 2-3 недель). Из других лечебных методик наибольшего внимания заслуживают механический лимфатический и ручной лимфатический дренаж – метод Leduc’а (K. Johansson et al., 1999; E. Jeffs et al., 2006), ношение бандажей и эластических предметов одежды, в частности чулок (H. Yasuhara et al., 1996).
J.R. Casley-Smith et al. (1992) в комплексное физическое лечение ПМО включают: 
1) уход за кожей; 
2) специальный лимфатический массаж; 
3) сдавливающие повязки и одежду; 
4) физические упражнения, дополняющие массаж.
J.C. Ferrandez et al. (1996) применяли ручной лимфатический дренаж с достижением клинического эффекта у 53,2% пациентов. О его успешном использовании в сочетании с компрессивными повязками у 41,1% пациентов сообщают E. Fiaschi et al. (1998), K. Johansson et al. (1998, 1999), M.L. McNeely et al. (2004), T.E. Mondry et al. (2004). Пневматический массаж, по данным Z. Yamazaki et al. (1998), привел к уменьшению отека ВК в 54% случаев. Видимый клинический эффект подтверждался данными электрической импедансной плетизмографии.
R. Zanolla et al. (1984) дали сравнительную оценку трех различных методов лечения ПМО: 
• пневматического массажа с одинаковым давлением (1-я группа);
• пневматического массажа с различным, дифференцированным давлением (2-я группа);
• ручного лимфатического массажа (3-я группа).
Оценка осуществлялась путем измерения окружности обеих ВК в 7 точках, а также использования визуальной аналоговой шкалы и специального опросника для определения самочувствия. Через 3 месяца перманентная редукция отека наблюдалась только у пациентов 1-й и 3-й групп.
Физиотерапию венозного и лимфатического стаза D.S. Ko et al. (1998) разделили на 2 фазы так называемого неинвазивного терапевтического режима. Первая фаза включала в себя ручной лимфатический дренаж, ношение многослойной неэластической сдавливающей повязки, лечебную физкультуру и тщательный уход за кожей. Вторая фаза сосредоточивалась на самолечении пациента: в дневное время – ношение эластических перчаток или компрессионных чулок, в ночное – обертывание ВК специальной бумагой, а также продолжение курса лечебной физкультуры. C. Kim-Sing et al. (1987) с помощью линейного насоса Wright’а создавали управляемый градиент давления с перемежающейся компрессией.
Однако не все авторы признают эффективность этих лечебных мероприятий. Так, L. Andersen et al. (2000) полагают, что ручной лимфатический дренаж не оказывает сколь-нибудь значимого влияния на уменьшение выраженности ПМО.
L. Gothard et al. (2004) достаточно эффективно использовали в лечении пациенток с ПМО, у которых прирост объема ВК составил не менее 30%, гипербарическую оксигенотерапию в следующем режиме: 100% кислород при давлении 2,4 атм в течение 100 минут. Курс лечения составил 30 сеансов на протяжении 6 месяцев. J. Teas et al. (2004) использовали несколько иную схему ГБО: в течение 4 недель проведено 20 сеансов по 90 минут при давлении в 2,0 атм. Лечение оказалось эффективным у 38% пациенток.
A. Balzarini et al. (1993) в лечении пациенток с ПМО успешно применяли ультразвуковую и механическую сдавливающую терапию при помощи пневматической помпы. Пациенткам также было рекомендовано ношение эластических рукавов. При использовании ультразвуковой терапии отмечена тенденция к значительному «размягчению» руки, уменьшению остеомиофасциальной боли, купированию расстройств чувствительности, увеличению подвижности плечевого сустава.
G. Bertelli et al. (1992) прибегали к методу воздействия электростимуляцией на лимфатический дренаж пораженной ВК. Использование многочастотного биоэлектрического импеданса является, по мнению S. Hayes et al. (2005), методом выбора в лечении пациенток с ПМО. C.J. Carati et al. (2003) сообщили об опыте применения для лечения ПМО низкоуровневой лазерной терапии (клиническое улучшение было достигнуто у 33% пациентов). A. Kaviani et al. (2006) приводят параметры низкоуровневой терапии Ga-As-лазером (длина волны 890 нм и fluence of 1,5 Дж/см² на область ВК и подмышечной впадины). J. Barclay et al. (2006) активно отстаивают использование в лечении ПМО с болевым синдромом ароматерапии в виде втирания ароматических масел и кремов при массаже.
Из фармакологических препаратов безусловным лидером мировых симпатий остаются бензопироны, прежде всего кумарин (5,6 бензо-[aльфа]-пирон), о чем свидетельствуют, в частности, несколько обзоров литературы в журнале Cochrane Database Syst Rev, опубликованные в 2004 году C. Badger et al. Наиболее эффективными при лечении ПМО, по мнению авторов, являются дафлон (Daflon), кумарин (coumarin) и его комбинация с троксерутином (troxerutin), а также паровен (Paroven), венастат (Venastat), цикло 3 форт (Cyclo 3 Fort) и оксерутин. J.R. Casley-Smith et al. (1992) активно рекомендуют использовать в лечении ПМО кумарин и оксерутин (oxerutin), R.V. Cluzan et al. (1996) – цикло 3 форт и гинкор форт (Ginkor Fort).
A.Р. Pecking (1995) назначал пациентам препарат Daflon (микронизированные флавоноидные фракции) по 500 мг два раза в день в течение 6 месяцев, добившись снижения объема пораженной ВК в среднем на 6,8%.
T.S. Chang et al. (1996), наряду с назначением кумарина по 400 мг в день на протяжении 12 месяцев, начиная с 7-го месяца включали в схему лечения прогревание микроволнами, что приводило к выраженной редукции таких клинически значимых признаков, как отечность, болезненность, чувство тяжести и утрата подвижности.
C.L. Loprinzi et al. (1999), практиковавшие применение кумарина в дозе 100 мг два раза в день в течение 6 месяцев, считают его недостаточно эффективным. Спустя 6 и даже 12 месяцев после начала лечения у пациентов практически отсутствовало снижение объема пораженной конечности.
Однако, ввиду отсутствия регистрации в Украине большинства этих препаратов, сведения о них, на наш взгляд, имеют сугубо познавательное значение.
В этой связи интерес представляют сообщения L. Gothard et al. (2004), T.B. Chiao et al. (2005), использовавших при лечении фиброзов ВК для ослабления и смягчения боли пентоксифиллин и витамин Е. С ними солидарны P. Haddad et al. (2005), назначавшие пациентам пентоксифиллин и витамин Е по 500 мг и 400 мг 2 раза в день per os в течение 6 месяцев.
Для лечения постмастэктомического болевого синдрома S. Reuben et al. (2004), G. Makari-Judson et al. (2004) предлагают применять венлафаксин (venlafaxine). J. Adamek et al. (1997) использовали протеолитические ферменты в качестве моно- и поддерживающей терапии.
Отношение к использованию диуретиков у большинства авторов более чем сдержанное. Антибиотики рекомендуется использовать только в случае выраженного целлюлита или лимфангиита. Однако убедительных данных о преимуществах антибиотиков даже в этих клинических ситуациях нет (V. Erickson et al., 2001).
Мы располагаем опытом лечения ПМО препаратом флебодиа (диосмин). Препарат оказывает на поврежденную ВК комплексное венотоническое, ангиопротективное, антиэкссудативное и, что особенно важно, лимфодренирующее действие. Он улучшает отток венозной крови и уменьшает явления венозного застоя за счет повышения тонуса вен малого калибра. Благодаря нормализации микроциркуляции (повышение резистентности капилляров и уменьшение их проницаемости) диосмин улучшает как лимфатический дренаж, так и питание тканей. Препарат увеличивает сократительную способность миоцитов венозной стенки за счет повышения содержания в них сократительного белка α-актина; уменьшает такие явления, как боль, тяжесть, дискомфорт, «набухание» и ригидность ВК.
Препарат назначали в обычном режиме дозирования: по 1 таблетке (600 мг) один раз в сутки в течение 30 дней.
Безусловно, наиболее оптимальным является комбинированное лечение с использованием разных методов. Так, Л.З. Вельшер и соавт. (2006) предлагают свой комплекс терапевтических мероприятий. Он предусматривает проведение лазеро- и фототерапии, противоотечного лечения (компрессионной, лекарственной терапии, лечебной физкультуры, массажа), консервативной релаксации передней лестничной мышцы, а также оказания психолого-психиатрической помощи. Лазеро- и фототерапия применяются в виде воздействия на мягкие ткани отечной ВК некогерентным монохроматическим световым излучением светодиодной матричной установки «Терафот» (длина волны излучения в максимуме – 660 нм, ширина спектра излучения по полувысоте – 20 нм) и воздействия на мягкие ткани надключичной области одноименной стороны низкоинтенсивным лазерным излучением (l – 632 нм или 0,89 мкм). Стойкой релаксации передней лестничной мышцы добивались с помощью накожной аппликации смеси растворов новокаина и димексида.
Комплекс лечебных мероприятий, предлагаемый I. Swedborg et al. (1980), включал массаж, изометрическую лечебную физкультуру и ношение эластических перчаток. Авторы отмечали рекордное снижение объема пораженной ВК в первую неделю лечения – до 11-13%.
С целью ликвидации лимфатического отека ВК предложены многочисленные хирургические методы. Хирурги проводят удаление фиброзно-измененных тканей с последующей аутодермопластикой, пластикой кожномышечным лоскутом (J. Kambayashi, 1990), формированием лимфовенозных анастомозов (C. Campisi et al., 2002), флеболизом подмышечной и подключичной вен, липосакцией (V.M. Nava, 1998; S. Bagheri et al., 2002), комбинацией липосакции и трансплантации кожномышечного лоскута m. latissimus dorsi (N. Xiao et al., 2000; Y.D. Shi et al., 2003).
Поскольку подобные методы лечения многостадийны, травматичны, требуют разработки особой микрохирургической техники и не всегда дают положительные косметические и функциональные результаты, предпочтение все же следует отдавать консервативным методам.

Профилактические мероприятия
В.И. Дрижак и соавт. (1998) к мерам профилактики ПМО относят применение поперечного разреза кожи, тщательную сепаровку ее лоскутов, предпочтительность интенсивного облучения перед пролонгированным курсом лучевой терапии. Они рекомендуют пациенткам при отсутствии осложнений начиная с 6-7-х суток после операции выполнять дозированные активные упражнения для плечевого и локтевого суставов, постепенно увеличивая нагрузки. Через 2 недели в комплекс упражнений включают массаж пояса верхней конечности – различные виды поглаживания и растирания, позднее – разминание мышц в разных направлениях. Контроль эффективности восстановительного лечения осуществляли путем определения окружности плеча, силы мышц кисти и предплечья (динамометрия), амплитуды движений в плечевом суставе в динамике.
V.S. Erickson et al. (2001) выделяют четыре основных категории профилактических мероприятий: 
1) уклонение от избыточной интраоперационной травматизации; 
2) предупреждение инфицирования; 
3) недопущение любого сдавливания руки; 
4) функциональную нагрузку и лечебную физкультуру. 
Сюда включены следующие меры предосторожности:
• использовать перчатки при работе дома или в саду/на даче;
• избегать венепункций, инъекций и измерений давления на «отекоопасной» ВК;
• оказывать первую помощь при любых повреждениях руки, даже самых незначительных;
• избегать источников тепла и длительной «экспозиции» на солнце;
• избегать любой тесной одежды для «отекоопасной» ВК;
• придерживаться умеренной функциональной активности ВК;
• не носить тяжести;
• избегать резких движений.
В заключение хочется сказать следующее: учитывая не только медицинскую, но и огромную психологическую, а также социальную важность патологии молочной железы (в том числе, и ПМО), не пора ли задуматься над созданием специализированных маммологических центров (как частных, так и государственных) для лечения и ПМО, и других заболеваний молочных желез? Наши женщины заслуживают этого, ведь они – самое ценное, что у нас есть.

Литература
1. Дрижак В.І., Бабанли Ш.Р., Демборинський І.В. Реабілітація хворих на рак грудної залози після виконання мастектомії // Клінічна хірургія. – № 5. – 1998. – С. 26-27.
2. Пантюшенко Т.А., Бельтран М. О классификации постмастэктомического отека верхней конечности объемным методом // Вопросы онкологии. – 1990. – Т. 36. – № 6. – С. 714-717.
3. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Вельшер Л.З. Мастэктомия и ее последствия. – М: Медицина, 1985.
4. Badger C., Preston N., Seers K., Mortimer P. Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct 18; (4): CD003141.
5. Erickson V.S., Pearson M.L., Ganz P.A., Adams J., Kahn K. Arm Edema in Breast Cancer Patients // Journal of the National Cancer Institute 2001. – Vol. 93. – No. 2. – Р. 96-111.
6. Gothard L., Cornes P., Earl J., Hall E., MacLaren J., Mortimer P., Peacock J., Peckitt C., Woods M., Yarnold J. Double-blind placebo-controlled randomised trial of vitamin E and pentoxifylline in patients with chronic arm lymphoedema and fibrosis after surgery and radiotherapy for breast cancer. Radiother Oncol 2004; 73 (2): 133-139.