Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузе Особенности патогенеза, клинических проявлений и лечения

Взаимосвязь артериальной гипертензии и климактерия
Артериальная гипертензия (АГ) – одно из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, которое представляет собой огромную угрозу здоровью и жизни населения. Частота АГ в популяции зависит от возраста и пола. Так, с возрастом она существенно увеличивается как у женщин, так и у мужчин. При этом отмечается следующая закономерность: в возрастном диапазоне от 30 до 50-60 лет распространенность АГ выше среди мужчин, после 50-60 лет – среди женщин [11]. Одной из основных причин значительного роста распространенности АГ у женщин старше 50 лет является наступление менопаузы [1, 10]. По данным эпидемиологических исследований, у женщин после 49-53 лет в течение последующих 4-5 лет частота АГ удваивается и в климактерическом периоде составляет более 50%. Это, в свою очередь, повышает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 3 раза, мозгового инсульта – в 7 раз. С каждым последующим десятилетием жизни частота смерти женщин от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 3-5 раз [11, 13].
Климакс, климактерий, климактерический период – синонимы, которые происходят от греческого слова «климактерос» – ступень. Это физиологический период жизни женщины, когда на фоне возрастных изменений организма преобладает старение репродуктивной системы, которое выражается в прекращении детородной, а затем и менструальной функции. Выделяют следующие периоды в климактерии: пременопаузу, менопаузу, постменопаузу [8, 18].
Пременопауза – это период от начала угасания функции яичников до полного прекращения менструаций, который характеризуется резким снижением способности к зачатию и изменением характера менструаций (обычно начинается в 40-45 лет и продолжается от 2 до 8 лет).
Менопауза – это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. О том, что она наступила, можно говорить не ранее чем через год после прекращения менструаций.
Постменопауза – это период от последней менструации до полного прекращения функции яичников, который предшествует старости. Длительность постменопаузы составляет 5-6 лет. В этот период время от времени еще происходят циклические изменения в организме, но менструация не наступает [18].
Менопауза – это преддверие старости, но не сама старость. Климактерический период, с учетом постменопаузы, может продолжаться до 65-69 лет. Таким образом, речь идет об очень продолжительном этапе жизни женщин. В связи с этим обстоятельством понятен огромный интерес к проблемам их здоровья в этот период. Кроме того, в настоящее время в экономически развитых странах отмечается существенное увеличение продолжительности жизни женщин и, как следствие, увеличение их числа в постменопаузе.
Отмеченное выше увеличение частоты АГ у пациенток в климактерии, и в частности в постменопаузе, естественно, не является единственной и изолированной проблемой. АГ, представляя собой одно из клинических последствий снижения выработки половых гормонов в организме женщин, развивается уже на начальных стадиях климактерия, но особого распространения достигает в постменопаузе [18, 22, 26].

Патогенез и клинические особенности АГ у женщин в постменопаузе
В многочисленных исследованиях продемонстрирована целая серия положительных эффектов эстрогенов на сердечно-сосудистую систему. Наиболее доказано их благоприятное влияние на вазоактивные нейрогуморальные факторы (снижение активности симпатической нервной системы и чувствительности b-адренорецепторов, стимуляция выработки эндотелием оксида азота и простациклина, уменьшение образования ангиотензина II и экспрессии рецепторов 1 типа к нему, снижение уровня эндотелина-1 и активности ангиотензинпревращающего фермента). Эстрогены также положительно воздействуют на показатели гемостаза (снижение агрегационной активности тромбоцитов, уменьшение уровней ингибитора активатора плазминогена-1, фактора Виллебранда, плазминогена, антитромбина III и фибриногена), кроме того доказана их эффективность на показатели липидного обмена – выраженное антиатерогенное действие (снижение уровней атерогенных липопротеидов и повышение антиатерогенных); на диурез – увеличение натрийуреза [1, 12, 18, 19]. Интересны результаты исследований, свидетельствующие о прямом вазодилатационном действии эстрогенов на артериальные сосуды, в том числе на коронарные артерии [5]. При этом имеются данные о том, что механизмы вазодилатационного действия эстрогенов различаются в зависимости от их дозировки: прямое действие через гладкомышечные клетки сосудов обнаруживается при применении высоких доз, а при низких дозах вазодилатация опосредуется прежде всего за счет изменения активности эндотелиальных факторов – повышения образования оксида азота, простациклина, снижения синтеза эндотелина-1 и тромбоксана В-2 [5]. В последние годы накоплены данные о положительном влиянии эстрогенов на компоненты сосудистой стенки: торможение процессов фиброзирования сосудистой стенки (снижение синтеза коллагена и эластина в гладкомышечных клетках), уменьшение миграции и пролиферации гладкомышечных клеток и экспрессии адгезивных молекул, способствующих прикреплению моноцитов к клеткам эндотелия, и уровня хемокинов, участвующих в миграции моноцитов в субэндотелиальный слой, снижение факторов воспаления (С-реактивный протеин, фактор некроза опухолей-α), торможение апоптоза эндотелиальных клеток [4, 12].
Еще одним важным аспектом действия эстрогенов является их влияние на показатели углеводного обмена – на улучшение чувствительности тканей к инсулину и снижение продукции самого инсулина. Данные сдвиги происходят параллельно с улучшением параметров липидного спектра крови и снижением уровня гомоцистеина [15, 22].
Вместе с тем для эстрогенов описан ряд эффектов, которые направлены на задержку натрия и жидкости в организме (рост уровня ангиотензиногена в печени с повышением образования количества ангиотензина I и II и индукции синтеза альдостерона) и могут приводить не только к задержке жидкости и отекам, но и к появлению избыточной массы тела и ожирения (прежде всего по гиноидному типу) у женщин в доменопаузальном периоде. Однако в физиологических условиях у здоровых женщин в детородном периоде указанным эффектам противодействует антиминералокортикоидная активность прогестерона [14, 19, 21]. Кроме того, описанное выше положительное влияние эстрогенов на сосудистые и метаболические параметры даже в случае ожирения тормозит развитие АГ, атеросклероза и нарушений углеводного обмена. Существенное антигипертензивное и антиатерогенное действия у женщин в доменопаузальный период имеют и периодические менструальные кровопотери, которые реализуют свое положительное влияние в рамках эфферентного механизма. В гемодинамическом плане это ведет к уменьшению объема циркулирующей крови, гематокрита и способствует снижению общего периферического сосудистого сопротивления [1, 10, 18].
Следовательно, эстрогены демонстрируют выраженные вазодилатационные, антиатерогенные, антиагрегационные и противосвертывающие эффекты, направленные на предотвращение патологического изменения сосудистой стенки, нормализацию углеводного метаболизма, противовоспалительные и модулирующие апоптоз свойства.
С учетом вышеизложенного, основным патогенетическим механизмом АГ у женщин в постменопаузе являются возникающий в этот период дефицит эстрогенов (прежде всего драматическое снижение концентрации 17В-эстрадиола) и связанное с этим исчезновение защитного действия данных гормонов на сердечно-сосудистую систему [1, 7, 15]. К прямым последствиям дефицита эстрогенов, которые имеют первостепенное значение для развития АГ, относятся: снижение выработки мощных вазодилатационных и антиагрегантных факторов (оксида азота и простациклина), активация местной (тканевой) ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной системы, задержка поваренной соли, формирование инсулинрезистентности и обусловленной ею гиперинсулинемии [1, 2, 5, 6, 16]. Гиперинсулинемия способствует развитию АГ, вызывая увеличение реабсорбции натрия в почках, задержку внутриклеточной жидкости, повышение концентрации натрия и кальция в гладкомышечных клетках артериол, их чувствительности к прессорным субстанциям, активацию пролиферации гладкомышечных клеток сердца и сосудов с формированием их патологических изменений или ремоделирования [1, 14, 15]. Инсулинрезистентность является ключевым фактором формирования нарушений углеводного и пуринового обмена, липидного метаболизма, свертывающей системы крови, которые, в свою очередь, вовлечены в патогенез АГ и способствуют развитию сердечно-сосудистых осложнений [2, 4, 6].
У женщин в постменопаузе инсулинрезистентность обусловлена, прежде всего, описанной активацией симпатической нервной и ренин-ангиотензиновой систем, нарушениями липидного обмена в виде развития атерогенной дислипопротеидемии и ожирения, активацией провоспалительных цитокинов [14, 15, 20]. Важными механизмами развития инсулинрезистентности и ожирения у женщин в постменопаузе считаются возникающие в этот период усиление глюкокортикоидной стимуляции и относительная гиперандрогения (прежде всего в результате снижения уровня белка, связывающего половые стероиды). Именно благодаря указанным изменениям ожирение в постменопаузе приобретает характер абдоминального или андроидного [12, 13, 19].
Значимыми факторами прогрессирования АГ являются: повышение агрегации тромбоцитов, активизация свертывающей системы крови, повышение в крови уровня гомоцистеина в условиях дефицита эстрогенов [6, 12]. Появляющиеся в постменопаузе нарушения в системе гемостаза существенно повышают риск развития тромбозов [4, 13, 19]. Обнаруживаемая у данных больных гипергомоцистеинемия рассматривается в настоящее время как дополнительный независимый фактор повреждения клеток сосудистого эндотелия, способствующий тромбообразованию [1, 19].
Достаточно часто описанные выше метаболические сдвиги ассоциируются с нарушением пуринового обмена и возникновением гиперурикемии [13, 22], что может быть также дополнительным фактором в патогенезе АГ у лиц в постменопаузе.
В механизмы повышения АД у женщин климактерического, в том числе и постменопаузального, периода вовлечены и такие факторы, как нарушение социально-психологической адаптации с развитием депрессии, появлением или усугублением привычки к курению, повышением потребления алкоголя [4, 18].
Одним из самых распространенных клинико-патогенетических вариантов АГ у женщин в постменопаузальном периоде является АГ, протекающая в рамках так называемого менопаузального метаболического синдрома (ММС) [14, 20]. Основное проявление ММС – увеличение массы тела после менопаузы с формированием абдоминального (абдоминально-висцерального или андроидного) ожирения. Установлено, что после менопаузы примерно у 60% женщин происходит быстрое увеличение массы тела [20].
Ключевой механизм развития ММС – инсулинрезистентность, причины которой у женщин в постменопаузальном периоде были описаны выше. Ведущие клинико-лабораторные признаки ММС соответствуют критериям Национального института здоровья США (2001), принятым в Украине [17]. Это наличие трех и более признаков из следующих: абдоминальное ожирение, АГ, гликемия до 6,1 ммоль/л и выше, гипертриглицеридемия и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. Дополнительными признаками считаются: гиперурикемия или подагра, микроальбуминурия, повышение факторов тромбообразования (фибриногена, ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 и др.). Для лиц в климактерии, в том числе и в постменопаузе, характерным признаком инсулинрезистентности является acantosis nigricans – шероховатые участки кожи различных оттенков коричневого цвета на локтях, под молочными железами и в паховой области [14, 20].
Метаболический синдром, особенно у женщин в постменопаузе, может проявляться не просто инсулинрезистентностью и незначительным повышением гликемии натощак, но и нарушением толерантности к глюкозе, манифестным сахарным диабетом (СД) 2-го типа, не только дислипидемией, но и манифестным атеросклерозом в виде ИБС и ее клинических форм [13]. Для пациенток с клиническими проявлениями ИБС и СД 2-го типа характерен высокий риск осложнений: мозговой инсульт, атеросклеротическая и гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатии, стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости сердца, сердечная недостаточность, поражение периферических артерий, генерализованные микроангиопатии, поражение почек с развитием хронической почечной недостаточности [2, 4, 13].
Один из механизмов развития АГ и возникновения ее осложнений – уменьшение эластичности аорты, сонной артерии и других крупных сосудов, что приводит к осложнению процессов сокращения и расслабления стенок артерий при сердечных сокращениях, увеличению постнагрузки на сердце, развитию гипертрофии левого желудочка, дилатации полостей сердца и сердечной недостаточности [1, 4, 5, 22].
По данным многих авторов, менопауза может быть толчком к развитию натрийзависимой формы АГ, даже у женщин, в прошлом не чувствительных к воздействию солей. По имеющимся наблюдениям, приблизительно у 50% пациенток в постменопаузе отмечается такая форма заболевания [1, 4, 21].
У женщин в постменопаузе по сравнению с женщинами до климакса значительно повышается частота реноваскулярной формы АГ за счет стеноза почечных артерий как атеросклеротического генеза, так и фибромускулярной дисплазии [1, 13]. Последняя наиболее часто возникает примерно в 50-летнем возрасте, однако диагностируется, как правило, значительно позже.
Еще один вариант редкой формы АГ – гипертензия вследствие воздействия повышенных уровней свинца – встречается и у мужчин, но чаще возникает у женщин в постменопаузе в связи с повышенным высвобождением свинца из костной ткани вследствие остеопоротических процессов [16, 18].
К клиническим особенностям течения АГ у женщин в постменопаузе также относятся: суточная нестабильность повышения АД, увеличение частоты патологических суточных профилей АД с выраженным снижением АД в ночные часы и быстрым повышением в утренние, что сопряжено с высоким риском нарушений мозгового и коронарного кровообращения, кризовый характер заболевания с выраженной вегетативной окраской кризов, полиморфизм жалоб, большая частота астеноневротических проявлений [1, 12-14].

Лечение АГ у женщин в постменопаузе
Современные подходы к лечению АГ основаны на подборе терапии с учетом риска и особенностей клинического течения заболевания [9, 17, 25, 27]. Основными особенностями АГ у пациенток указанной группы являются связь заболевания с возрастным угасанием выработки половых гормонов и большой спектр сопутствующей патологии. Вероятно, наиболее патогенетически обоснованным подходом к лечению АГ у женщин в постменопаузе, впрочем, как и других проявлений этого инволютивного процесса, должна считаться рациональная заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Однако в последнее время появились данные ряда рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, свидетельствующие о неблагоприятном влиянии ЗГТ на прогноз развития заболеваний у женщин в постменопаузе – о повышении частоты сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсульта, тромбозов) и смертности от них, а также о случаях рака молочной железы [13, 14, 19, 21]. Эти данные вступают в противоречие с результатами проведенных ранее многочисленных экспериментальных и клинических наблюдений, подтверждающих положительное действие ЗГТ на структурно-функциональные параметры сердечно-сосудистой системы [1, 12, 18, 21].
Причина таких противоречий кроется в существовании большого количества препаратов для ЗГТ, разных подходов к проведению ЗГТ и ее режимов (пероральное и парентеральное применение эстрогенов в виде пластырей и гелей; монотерапия или различные комбинации с прогестагенами; циклические и непрерывные режимы; назначение в различные периоды климактерия) [4, 8, 16, 19, 21]. Все это влияет на эффекты ЗГТ, особенно на развитие онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний [13, 14, 21]. Так, в ряде исследований было показано повышение под влиянием ЗГТ частоты развития сердечно-сосудистых осложнений и рака молочной железы при использовании высокодозовой комбинации конъюгированных эстрогенов (0,625 мг) и одного из наиболее атерогенных гестагенов (прогестинов) – медроксипрогестерона ацетата (2,5 мг), который к тому же обладает наиболее выраженной андрогенной активностью (исследования HERS, HERS II, WHI) [13, 14, 19, 21, 28]. Необходимо также отметить, что ЗГТ в данных исследованиях начинали достаточно поздно – в постменопаузе у пожилых лиц. Однако Американская ассоциация сердца (2004) относит ЗГТ у женщин в постменопаузе к вмешательствам III класса, то есть неполезным, неэффективным и возможно вредным (!)[23].
Применение ЗГТ считается возможным лишь у части пациенток в климактерии: прежде всего, у более молодых в перименопаузе, после гистерэктомии для устранения вазомоторных и урогенитальных нарушений, предупреждения остеопенических процессов, профилактики переломов и атрофических процессов соединительной ткани и эпителия [1, 4, 5, 8, 21].
Данные рекомендации, несомненно, ограничивают применение ЗГТ у женщин в постменопаузе. Однако в настоящее время продолжается разработка новых высокоэффективных и безопасных препаратов и режимов ЗГТ. Наиболее целесообразным считается использование низкодозовых комбинаций натурального эстрадиола (17В-эстрадиола) с синтетическим прогестином (близким к природному, обладающим антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью и лишенным андрогенных эффектов) [2, 14, 20, 21]. К таким прогестинам могут быть отнесены дроспиренон и дидрогестерон, которые входят в состав наиболее оптимальных для ЗГТ комбинированных препаратов Анжелик (комбинация 1 мг 17В-эстрадиола с 2 мг дроспиренона) и Фемостон 1/5 (комбинация 1 мг 17В-эстрадиола с 5 мг дидрогестерона) [2, 4, 21]. Применение данных препаратов у женщин в постменопаузе, в том числе с АГ, оказывает положительное влияние на комплекс метаболических нарушений, свойственных этому периоду, а также мягкое антигипертензивное действие [1, 5, 19, 21]. Вместе с тем требуются дальнейшие рандомизированные исследования для того, чтобы перевести ЗГТ в ранг целесообразных, эффективных и безопасных методов в период постменопаузы.
С учетом описанных выше проблем для улучшения прогноза здоровья женщин в постменопаузе особое внимание необходимо уделять наиболее раннему и эффективному лечению сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь АГ. В настоящее время необходимость снижения у женщин в постменопаузе уровней АД до целевых (менее 140/90 мм рт. ст.), в том числе и медикаментозным путем, считается полезным и эффективным (класс I, уровень доказательности В). Это показано в одиночном рандомизированном исследовании и нескольких нерандомизированных [23].
Ключевыми моментами лечения АГ являются определение риска прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений у больного, подбор медикаментозной терапии в соответствии со степенью риска и проведение длительной (пожизненной) поддерживающей терапии. Стратификацию риска и медикаментозную терапию нужно проводить у всех больных АГ при уровне АД, достигающем 160/100 мм рт. ст. и выше, вне зависимости от наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний, при уровне АД в пределах 140/90-159/99 мм рт. ст. и наличии высокого риска (три и более фактора риска или поражения органов-мишеней, СД и другие сопутствующие заболевания) [17]. Поскольку у подавляющего большинства женщин постменопаузального периода с АГ имеется высокий риск, показано начинать лечение с медикаментозных средств. Вместе с тем медикаментозное лечение небходимо назначать на фоне немедикаментозных мероприятий. Особенно это важно у женщин в постменопаузальном периоде с ММС. Целесообразно проведение мероприятий, включающих снижение массы тела, уменьшение употребления поваренной соли, алкоголя, насыщенных жиров и холестерина, отказ от курения, повышение физической активности (класс I, уровень доказательности В) [23].
При лечении АГ у лиц в постменопаузе следует отдавать предпочтение антигипертензивным препаратам первой линии, которые не оказывают отрицательного метаболического действия или (что значительно лучше) способствуют нормализации метаболических нарушений. К таким препаратам относят: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II), антагонисты кальция и высокоселективные β-адреноблокаторы [17].
ИАПФ наиболее показаны у женщин в постменопаузе с АГ и наличием диастолической дисфункции левого желудочка, хронической сердечной недостаточности (ХСН), после перенесенного инфаркта миокарда, при СД 2-го типа, протеинурии и нефропатии (класс I, уровень доказательности А, по данным многочисленных рандомизированных клинических исследований с большим количеством пациентов) [23, 25, 26]. Среди ИАПФ предпочтение следует отдавать наиболее изученным в рамках доказательной медицины препаратам: эналаприлу, периндоприлу, лизиноприлу, фозиноприлу, моэксиприлу, каптоприлу [9, 25, 27].
АРА II целесообразно применять при плохой переносимости ИАПФ, а также диабетической нефропатии и микроальбуминурии при СД 1-го и 2-го типов, протеинурии (класс I, уровень доказательности В) [23, 25]. Наиболее высокий антигипертензивный эффект данной группы препаратов обнаруживается у ирбесартана, телмисартана и кандесартана, которые к тому же способны снижать инсулинрезистентность [1, 13].
При лечении АГ у женщин хорошо доказана эффективность тиазидных диуретиков, однако не в качестве монотерапии, а как компонент комбинированного лечения (класс I, уровень доказательности А) [23, 26]. Ввиду наличия у пациенток этого возраста остеопороза, целесообразность применения тиазидных диуретиков (гидрохлортиазида) объясняется присущими им свойствами повышения реабсорбции кальция в почках; рекомендуются небольшие дозы этих препаратов [9, 13]. Особенно показаны диуретики при изолированной систолической АГ и ХСН [17].
Значительный интерес в лечении АГ у женщин в постменопаузе вызывают β-адреноблокаторы. Это обусловлено высокой частотой проявлений гиперактивности симпатической нервной системы, ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда), нарушений ритма сердца, ХСН, мигрени. При всех описанных состояниях β-адреноблокаторы рассматриваются как препараты первого выбора (класс I, уровень доказательности А) [17, 23]. Прежде всего, речь идет о высокоселективных лекартвенных средствах длительного действия без внутренней симпатомиметической активности, при применении которых не отмечается неблагоприятного влияния на метаболические показатели и наблюдается минимум побочных эффектов. К таким препаратам относят небиволол, бисопролол, бетаксолол [25, 27].
У женщин с АГ в постменопаузе возможно применение β-адреноблокаторов с α-адреноблокирующими свойствами (карведилол, лабеталол), которые обладают выраженной антигипертензивной активностью, не ухудшают метаболические показатели и эффективны при сочетании АГ с ХСН, которая достачно часто встречается в указанной возрастной группе [9, 17, 25].
Важное место в лечении АГ у женщин в постменопаузе должны занимать антагонисты кальция, однако далеко не все представители этих средств. Препаратами первого выбора в этом случае являются антагонисты кальция дигидропиридинового ряда длительного действия III поколения – амлодипин, лацидипин, лерканидипин, которые высокоэффективны в пожилом возрасте и не только не вызывают метаболических нарушений, но и способствуют их нивелированию у больных СД, атерогенной дислипопротеидемией. Имеются сведения об улучшении при применении этих препаратов эндотелиальной функции, чувствительности тканей к инсулину, периферического кровообращения, о торможении структурной перестройки сосудистой стенки, их антиагрегационном и антиатерогенном действиях [9, 25, 26]. Однако у женщин в постменопаузе, для которых свойственны задержка жидкости, снижение тонуса вен, явления гипотиреоза и возникновение отечности, указанные средства могут способствовать их усугублению. Такое побочное действие практически не проявляется у нового представителя этой группы препаратов – лерканидипина. Средство характеризуется уникальной мембранной кинетикой, обеспечивающей быстрое проникновение в гладкомышечные клетки артерий; медленным выведением из клеточной мембраны; длительным действием; самой высокой сосудистой селективностью; значимым антигипертензивным действием (эффективность при длительном лечении составляет 83,1%) и уникальным профилем безопасности с минимальным количеством побочных реакций. Частота побочных эффектов (в %) при приеме лерканидипина: отеки – 0,9; головная боль – 2,3; головокружение – 0,4; покраснение – 1,1; при приеме амлодипина – соответственно 9,8; 8,1; 3,0; 2,4 (р<0,05)) [24].
При изучении лерканидипина в отделе артериальной гипертензии Института терапии имени Л.Т. Малой выявлены существенная антигипертензивная эффективность применения препарата у женщин в постменопаузе с АГ при ММС, снижение инсулинрезистентности при отсутствии неблагоприятного влияния на липидный спектр крови и единичные побочные эффекты – менее чем в 1% случаев.
Клинически оправданно использование у женщин в постменопаузе с АГ антагонистов кальция длительного действия фенилалкиламиновой (верапамил) и бензодиазепиновой (дилтиазем) подгруппы. Данные препараты также метаболически нейтральны. Верапамил применяют в случаях суправентрикулярной тахикардии и экстрасистолии, стабильной стенокардии, при поражении паренхимы почек, при нарушениях периферического кровообращения [9, 17, 26].
Вместе с тем имеются клинико-патогенетические обоснования для применения у данной категории женщин препаратов второй линии: агонистов имидазолиновых рецепторов и α-1-адреноблокаторов.
Агонисты имидазолиновых рецепторов (в Украине зарегистрирован препарат моксонидин), прежде всего, показаны при АГ на фоне ММС. Препараты этой группы проявляют способность к снижению инсулинрезистентности, избыточной активности симпатической нервной системы, нормализации уровня глюкозы и к улучшению показателей липидного обмена, что в данном случае является исключительно важным [9, 17].
α-1-адреноблокаторы (в частности доксазозин – препарат длительного действия) метаболически нейтральны, обладают значительной антигипертензивной активностью, однако могут приводить к задержке жидкости, особенно у лиц в постменопаузе [9, 17].
Лечение АГ у женщин в постменопаузальный период можно проводить как в виде монотерапии, так и комбинированной терапии, при неэффективности первой. Для монотерапии наиболее подходят следующие препараты: ИАПФ, АРА II, высокоселективные β-адреноблокаторы длительного действия без внутренней симпатомиметической активности, β-адреноблокаторы со свойствами α-адреноблокаторов, антагонисты кальция длительного действия дигидропиридинового ряда III поколения. Наиболее эффективны двухкомпонентные комбинации: β-адреноблокаторы (ИАПФ или АРА II) в сочетании с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда (или тиазидными диуретиками); агонисты имидазолиновых рецепторов в сочетании с малыми дозами тиазидных диуретиков или антагонистами кальция дигидропиридинового ряда. При недостаточной антигипертензивной эффективности показаны многокомпонентные комбинации: β-адреноблокатры (ИАПФ, АРА II или агонисты имидазолиновых рецепторов) в сочетании с тиазидными диуретиками и антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и, возможно, с препаратами второй линии (α-1-адреноблокаторами, прямыми вазодилататорами). Такая многокомпонентная терапия может понадобиться при описанной выше реноваскулярной АГ с резистентностью к терапии (при данной форме АГ следует осторожно применять ИАПФ, ввиду возможного снижения функции почек у больных с двусторонним стенозированием почечных артерий) [9, 25].
Обязательным условием улучшения прогноза состояния здоровья пациенток с АГ в постменопаузе, впрочем, как и в общей группе больных АГ, является достижение целевых уровней АД – 140/90 мм рт. ст. С учетом того что АГ у женщин в постменопаузе протекает, как правило, на фоне метаболических нарушений и таких заболеваний, как ИБС, СД, нарушения мозгового и периферического кровообращения, подагра, которые существенно повышают риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности, крайне важным является проведение дополнительно к антигипертензивному лечению терапии статинами (класс I, уровень доказательности В), дезагрегантами – ацетилсалициловой кислотой, а в случае непереносимости – клопидогрелем (класс I, уровень доказательности А) и, по показаниям, антидиабетическими препаратами – до нормального уровня гликозилированного гемоглобина (класс I, уровень доказательности В), а также снижающими гиперурикемию средствами. В связи с высокой прогностически неблагоприятной значимостью ММС необходимо добиваться снижения степени ожирения больных, для чего при недостаточной эффективности диетической коррекции целесообразно применять медикаментозные препараты, такие как орлистат и сибутрамин (класс I, уровень доказательности В) [23, 25, 27, 28].
Подводя итоги анализируемой в статье проблемы патогенеза, клиники и лечения АГ у женщин в постменопаузе, следует подчеркнуть, что продлить жизнь и улучшить ее качество у данной категории пациенток вполне возможно даже при отсутствии в настоящее время надежных с точки зрения доказательной медицины, стандартов ЗГТ. Для этого необходимо проведение эффективного дифференцированного антигипертензивного лечения больных с применением немедикаментозных и медикаментозных методов коррекции.

Литература
1. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе. Круглый стол // Кардиология. – 2003. – № 4. – С. 88-95.
2. Барна О.Н. Особливості лікування та профілактики ІХС у жінок // Нова медицина. – 2005. – № 4 (21). – С. 34-37.
3. Барт Б.Я., Беневская В.Ф., Бувальцев В.И., Бороненков Г.М. Практический опыт успешного применения небиволола при лечении артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе // Кардіологія. – 2002. – № 8. – С. 20-24.
4. Бритов А.Н., Быстрова М.М. Заместительная гормональная терапия в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // Сonsilium medicum. – Экстравыпуск. – 2002. – С. 7-10.
5. Быстрова М.М., Бритов А.Н., Горбунов В.М. и соавт. Заместительная гормонотерапия у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты // Терапевтический архив. – 2001. – № 10. – С. 33-38.
6. Волков В.І., Строна В.І., Смолкін І.М. Дисліпідемії та порушення гемостазу у жінок з ішемічною хворобою серця // Нова медицина. – 2005. – № 4 (21). – С. 30-33.
7. Давидова І.В., Бобров В.О., Шликова Н.О., Зайцева В.І. Сучасні підходи до лікування артеріальної гіпертензії у жінок в менопаузі // Український кардіологічний журнал. – 2000. – № 3. – С. 48-51.
8. Зайдиева Я.З. Новые возможности лечения климактерических расстройств в постменопаузе // Южно-Российский медицинский журнал. – 2003. – № 2. – С. 64-69.
9. Залюбовська О.I., Коваль С.М., Литвинова О.М. Клiнiчна фармакологiя: Пiдручник. – Харків: Видавничий дiм «IНЖЕК», 2003. – 688 с.
10. Ильяш М.Г., Несукай В.Г. Артериальная гипертензия после менопаузы // Украинский кардиологический журнал. – 1999. – № 2. – С. 21-24.
11. Коваленко В.М. Серцево-судиннi захворювання у жiнок: пiдводна частина айсбергу // Нова медицина. – 2005. – № 4 (21). – С. 12-13.
12. Кудряшова О.Ю., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Возможная роль эстрогенов в профилактике и лечении атеросклероза у женщин после наступления менопаузы // Кардиология. – 1998. – № 4. – С. 51-58.
13. Лiкування артерiальної гiпертензiї в особливих клiнiчних ситуацiях / За ред. В.М. Коваленка, Е.П. Свiщенко та iн. – Кам’янець-Подiльський: ПП Мощак М.I., 2005. – 504 с.
14. Мітченко О.І. Менопаузальний метаболічний синдром // Нова медицина. – 2005. – № 4 (21). – С. 18-23.
15. Налетов С.В., Беренфус В.Я. Состояние обмена углеводов и липидов у женщин с первичной артериальной гипертензией в постменопаузальном периоде // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2005. – Т. 6. – № 2. – С. 354-356.
16. Рекомендації Цюрихського дискусійного клубу незалежних експертів із питань замісної гормональної терапії клімактеричних порушень, 2004. – № 1. – С. 37-39.
17. Рекомендацiї Української асоцiацiї кардiологiв з профiлактики та лiкування артерiальної гiпертонiї. – Київ, 2004. – 83 с.
18. Руководство по климактерию // Под ред. В.П. Сметник, В.И. Кулакова. – М: Медицинское информационное агентство, 2001. – 685 с.
19. Сметник В.П. Защитное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему // Сonsilium medicum. – Экстравыпуск. – 2002. – С. 3-6.
20. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Современные представления о менопаузальном метаболическом синдроме // Consilium medicum. – 2003 – V. 5. – № 9. – P. 23-29.
21. Татарчук Т.Ф., Регеда С.I., Сольський В.С. Принципи диференційованого підходу до вибору гестагенів при гормонотерапії клімактеричних розладів // Нова медицина. – 2005. – № 4 (21). – C. 24-29.
22. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Косицына И.В., Джаиани Н.А. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний и их лечения у женщин // Кардиология. – 2005. – № 1. – С. 98-104.
23. AHA Scientific Statement. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women. Circulation 2004; 109: 672-693.
24. Borghi C. Lercanidipine in hypertension. Vascular Health and Risk Management 2005; 1 (3): 173-182 .
25. European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003; 21: 1011-1053.
26. Kaplan N. Clinical hypertension. 8 th edition Philadelphia: Williams & Wilkins, 2002. – 550 p.
27. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003. – Vol. 289. – No 19. – Р. 2560-2572.
28. What’s What’s, 6-th edition, Astra Zeneca, 2005.