Старение кожи и хронические дерматозы у женщин менопаузального периода

Cтарение кожи и ее патологические возрастные изменения связаны со старением всего организма в целом. При этом в эпидермисе наблюдаются наиболее выраженные и последовательные гистологические изменения – сглаживание дермоэпидермального перехода со стиранием как дермальных сосочков, так и эпидермальных выростов. У женщин между 30 и 90 годами более чем на 50% уменьшается количество выростов, что влияет на трофику кожи. Установлено, что в возрасте 30-80 лет уровень эпидермального обмена снижается приблизительно на 30-50%, также уменьшается скорость линейного роста волос и ногтей.

Ощутимые и принципиальные изменения происходят и в дерме. У пожилых людей толщина дермы уменьшается примерно на 20%, хотя на защищенных от солнца участках кожи существенное истончение происходит только после 80 лет. При этом значительно сокращается клеточный состав дермы, исчезают сосуды. Каждое десятилетие жизни и у мужчин, и у женщин эластичность и растяжимость кожи снижаются приблизительно на 25%.

Размер сальных желез и их число с возрастом не изменяются, но продукция кожного сала уменьшается приблизительно на 23% в десятилетие, начиная со второго, что связано с уменьшением производства гонадного или надпочечного андрогена, к которому сальные железы исключительно чувствительны. 

Имеются данные о возможно связанных с возрастом изменений в мукополисахаридах или других молекулах основного вещества, в которое погружены коллагеновые и эластические волокна. Отмечено уменьшение содержания в коже мукополисахаридов. В итоге наступает обезвоживание кожи, а потеря воды ассоциирована с сухостью кожи у пожилых людей. 

Особую проблему представляют процессы увядания и изменения со стороны кожи и придатков у женщин. Известно, что после 30-35 лет начинается постепенное снижение содержания некоторых половых гормонов в крови человека. В период пери- и постменопаузы происходит угасание функции яичников и почти полностью прекращается производство эстрогенов фолликулярным аппаратом, но в строме яичников продолжается секреция их андрогенных предшественников. Так, суммарное количество эстрогенных гормонов у женщин после 40-45 лет снижается примерно в 13 раз по сравнению со средними значениями в норме. Снижение, а позднее и прекращение функции яичников в период пре- и постменопаузы приводят к синдрому дефицита эстрогенов, но, в отличие от гипоэстрогении, образование тестостерона и андростендиола в яичниках продолжается более длительное время. 

Одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и смертности у женщин менопаузального возраста занимают поражения сердечно-сосудистой системы. Специалисты ВОЗ рассматривают менопаузу как один из главных факторов сердечно-сосудистой патологии у женщин. В этот период сосудистая патология становится причиной смерти в 5-6 раз чаще, чем гормонально зависимый рак молочной железы и эндометрия.

В последнее время уделяется большое внимание возрастным изменениям микроциркуляторного русла кожи. Установлен факт снижения с возрастом количества капилляров на единицу площади. Так, у людей пожилого возраста количество сосудистых петель на лбу уменьшено на 40%. В основе многих физиологических изменений в коже пожилых людей лежит связанная с возрастом потеря сосудов, особенно вертикальных капиллярных петель, которые в коже молодых расположены в дермальных сосочках. Дермальная микроваскуляризация у людей среднего или пожилого возраста может способствовать умеренному утолщению сосудистой стенки. От состояния микроциркуляции зависит также толщина кожного покрова, при нарушении микроциркуляции уменьшается толщина всех слоев кожи. Наполняемость микрососудов кровью значительно влияет на степень гидратации кожи. Сокращение сосудистой сети, окружающей луковицы волос, потовые и сальные железы, с возрастом может способствовать их постепенной атрофии и фиброзу. Возрастные изменения в сосудистом русле приводят к уменьшению способности дермы освобождаться от трансэпидермально абсорбированных веществ.



Хронические заболевания кожи лица

С возрастными изменениями кожи ассоциированы некоторые хронические дерматозы у женщин: розацеа, сухость кожи, поздние угри, андрогенетическая алопеция, очаговая склеродермия.

Розацеа – хроническое заболевание кожи лица. Клинически розацеа характеризуется эритемой центральной части лица, телангиэктазиями, папулами, пустулами, узлами, очагами гиперплазии сальных желез и соединительной ткани. Розацеа редко выявляется у людей с темной кожей, болеют ею преимущественно светлокожие. Первые признаки в основном появляются в 30-40 лет, полная клиническая картина формируется в 40-50 лет. Чаще болеют женщины.

В патогенезе розацеа значительная роль отводится патологии желудочно-кишечного тракта, дисфункции эндокринной системы, психосоматическим и иммунным нарушениям. У 50-90% больных розацеа проявляются симптомы гастрита, многими авторами установлена корреляция розацеа с гепатопатией или холецистопатией. Однако, если у 28% больных розацеа был подтвержден гастрит, то среди пациентов с другими заболеваниями кожи – у 35%.

Некоторые продукты, такие как алкоголь, горячие напитки, пряности, благодаря рефлекторному действию вызывают расширение сосудов кожи лица. Однако существует мнение, что на расширение сосудов лица больше влияют не кофе, кола и другие напитки, а температура воды выше 60 оС. Предположение о связи чрезмерного увлечения мясными продуктами с ринофимой не подтверждается наличием розацеа у вегетарианцев. Вместе с тем больным розацеа рекомендуют исключить из рациона продукты, вызывающие эритему. Утяжеляют клинические проявления розацеа такие физические факторы, как солнечное облучение, тепло, холод. Считается, что в секрете сальных желез кожи лица повышено содержание порфиринов, в связи с чем возникает фотодинамическое поражение структурных элементов кожи. 

Содержимое пустул при розацеа стерильно, грамотрицательные микроорганизмы обнаруживают только при тяжелых формах – так называемая грамотрицательная розацеа.

Не выяснена роль клещей Demodex folliculorum в развитии розацеа. Demodex folliculorum – физиологический представитель микрофлоры кожи, и заселение им фолликулов с возрастом увеличивается. Клещи при розацеа обнаруживаются при гистологических исследованиях содержимого инфильтратов, что может свидетельствовать в пользу предположения о Demodex folliculorum как причине розацеа. При всех клинических формах розацеа в устьях фолликулов и выводных протоках сальных желез обнаруживаются Demodex folliculorum и его личинки.

Чаще всего заболевание отмечается у женщин с ранней менопаузой, физиологическим или хирургическим климаксом, в патогенезе розацеа несомненна роль изменений метаболизма половых стероидных гормонов. Высказывалось мнение о роли психических факторов в возникновении розацеа, однако, скорее, можно говорить о влиянии розацеа, как серьезного косметического дефекта, на психику больного.

При розацеа развивается венозный стаз в области оттока лицевой вены, соответствующей наиболее частой локализации розацеа. В зону оттока лицевой вены попадает и конъюнктива, что объясняет частое наличие при розацеа конъюнктивита. Предполагают, что кровеносные и лимфатические сосуды кожи первично не вовлекаются в патологический воспалительный процесс.

Различают четыре стадии заболевания – эритематозную, папулезную, пустулезную, инфильтративно-продуктивную. Частые эпизоды приливов (первая стадия) следуют за стойкой эритемой (эритроз) и телеангиэктазией (вторая стадия). Только у небольшого количества больных развиваются папулы и пустулы (акне розацеа). Ринофима является четвертой и последней стадией, развивающейся только у ограниченного числа больных, особенно у мужчин с эритрозом, ограниченным только кожей носа. Обычно одновременно с акне розацеа развивается поражение глаз.

У большинства больных заболевание начинается с транзиторных приливов к коже лица. Эмоциональные стрессы, горячее питье и пища, алкогольные напитки, острая пища, инсоляция, температурные колебания могут быть пусковым механизмом этих вспышек. Сначала продолжительность эритемы колеблется от нескольких минут до нескольких часов, сопровождается ощущением жара или тепла и исчезает бесследно. Длится это месяцы, годы. Со временем возникают телеангиэктазии, которые становятся подчеркнуто рельефными. Эритема – более насыщенная с синюшным оттенком – нередко переходит на кожу носа, части щек, лба и подбородок. Следующая стадия, акне розацеа, характеризуется появлением на фоне диффузного утолщения кожи изолированных и сгруппированных розово-красных папул, покрытых нежными чешуйками. Папулы существуют длительное время, недели. У некоторых крупных папул основание инфильтрировано. Затем узелки превращаются в папуло-пустулы и пустулы. Поражение захватывает кожу лба, заушных областей, передней поверхности шеи, исключая периорбитальную область. Образуется классическая картина больного розацеа: «развившийся бугристый загар при одетых черных очках». Ринофима – четвертая стадия розацеа характеризуется гипертрофией сальных желез и прилегающей соединительной ткани с расширением сосудов и лимфедемой, приводящим к багрово-красному дольчатому утолщению нижней части носа с расширенными порами. Выявляется почти исключительно у мужчин и может быть только проявлением розацеа. Рубцевание при ринофиме не характерно, форма носа становится асимметричной, на фоне застойно-синюшной эритемы располагаются многочисленные крупные телеангиэктазии, активность сальных желез резко усилена. При надавливании из устьев фолликулов освобождается беловатый пастообразный секрет. Щеки, уши, подбородок, лоб обычно не поражены. Однажды появившись, ринофима без хирургического вмешательства не рассасывается.



Лечение

При розацеа в патологический процесс могут вовлекаться глаза, поражение их может быть легким и тяжелым. Легкие проявления включают блефарит и конъюнктивальную гиперемию, ирит, эписклерит, поверхностную точечную кератопатию. Субъективно поражение глаз при розацеа характеризуется чувством жжения, болезненностью, светобоязнью и ощущением инородного тела. 

При лечении розацеа учитывается противовоспалительный эффект используемых средств, назначают курсы терапии, направленные на коррекцию различных нарушений функций внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, гормональных дисфункций).

В эритематозной стадии преимущественно используют примочки с целью противовоспалительного действия, уменьшения притока тепла, устранения субъективных ощущений жжения и жара. Примочки из лекарственных трав (настой чая, ромашки, череды, шалфея, зверобоя), кроме того, оказывают противозудное и антимикробное действие.

На этой стадии проводят ротационный массаж для усиления лимфодренажа и устранения отека (кругообразное поглаживание). При папулезно-пустулезной стадии массаж противопоказан в связи с его усиливающим гиперемию действием. 

Когда приливы становятся частыми, прежде всего исключают такие провоцирующие факторы, как алкогольные напитки, горячую и острую пищу, тепло и влажность, вазоактивные средства, ограничивают пребывание на солнце, энергичные упражнения. При стадии эритроза (стойкой гиперемии) эффективное лечение практически отсутствует; больные должны использовать фотозащитные средства и избегать пребывания в тепле. 

Необходимо проводить лечение демодикоза, осложняюшего розацеа.

При папулезно-пустулезной розацеа некоторые специалисты эффективным считают 20% крем азелаиновой кислоты, он уменьшает содержание свободных жирных кислот в липидах кожного сала, нормализует процессы кератинизации в протоках сальных желез. Чаще всего для лечения купероза используют микросклеротерапию и лазеротерапию. 

При папулезно-пустулезном поражении иногда эффективны топические кремы с эритромицином и клиндамицином. Топические стероиды (дермозалон, синалар, лоринден, кеналог и др.) не назначают, в крайнем случае – всего на 4-5 дней, чтобы избежать формирования стероид-индуцированной розацеа. Достаточно высокий эффект имеет 0,75% топический гель метронидазола. 

При развитии папулезно-пустулезной формы розацеа, как правило, назначают общую терапию. Тетрациклины — наиболее эффективные антибактериальные препараты в терапии розацеа. Лечение продолжается до 12 недель, что сопряжено с возможностью развития побочных явлений. В настоящее время начали использовать антибиотики из группы макролидов. Механизм терапевтического действия антибиотиков при розацеа невыяснен.

Другим достаточно эффективным средством лечения розацеа является метронидазол, он усиливает защитные и регенеративные функции желудочно-кишечного тракта, обладает противоотечным действием; бактериостатичен в отношении грамотрицательных анаэробных палочек, обеспечивает антипаразитарный эффект по отношению Demodex folliculorum. Продолжительность курса метронидазола – 4-6 недель, изредка – до 8 недель. Полагают, что местное использование метронидазола по эффективности не уступает системному. В последнее время при лечении тяжелых форм розацеа (конглобатной и фульминантной) применяют синтетические ретиноиды (этретинат, ацетритин, тигазон, роаккутан). Длительность лечения роаккутаном — 4-6 месяцев. Улучшение отмечается уже через месяц, продолжается и после отмены препарата. Повторный курс назначают не раньше, чем через 8 недель. Ретиноиды при лечении женщин можно сочетать с антиандрогенными препаратами, которые тормозят функцию сальных желез. Топические ретиноиды можно применять длительно (32 недели). 

При ринофиме используют электроскальпельную, лазерную хирургию, дермабразию. При дермабразии удаляют эпидермис и сосочковый слой дермы, в местах локализации высыпных элементов создается ровная раневая поверхность с расчетом на такую же ровную эпителизацию. Существуют рекомендации по рациональному сочетанию хирургического вмешательства с приемом изотретиноина, что приводит к ремиссии на протяжении трех лет.

Электрокоагуляция применяется для разрушения телеангиэктазий, папулезных и папулезно-пустулезных элементов. Для деструкции телеангиэктазий используют длинноволновые лазеры. 

Установлено, что розацеа чаще выявляется у женщин с выраженными клиническими проявлениями климактерического синдрома, у них обнаруживают существенные гормональные изменения при всех клинических формах заболевания, в первую очередь снижение уровня эстрогенов, в меньшей степени – прогестерона.

Андрогенетическая алопеция – прогрессирующее облысение, вызванное действием андрогенов на волосяной фолликул у лиц с наследственной предрасположенностью. Удельный вес этого вида алопеции составляет 90% среди облысения у женщин. Генетически передается не выпадение волос как таковое, а повышенная чувствительность волосяных фолликулов лобно-теменной зоны к мужским половым гормонам, а действие генов происходит только под их действием. Биологическое действие половых стероидов в тканях-мишенях (сальные железы, волосяной фолликул) связано как с уровнем гормонов в сыворотке крови, так и с наличием в этих органах специфических рецепторов. У трети лиц с отягощенной родословной возможно развитие андрогенетической алопеции независимо от пола. В кератиноцитах волосяных фолликулов из тестостерона под действием фермента
5-α-редуктазы образуется дегидротестостерон, он действует на фазу роста волоса так, что он преждевременно переходит в фазу покоя. В фолликулах лобно-теменной зоны женщин содержится значительно больше антагониста
5-α-редуктазы-ароматазы, в связи с чем у женщин выпадение волос диффузное и менее выражено. Клинически больные прежде всего отмечают замещение длинных волос на тонкие и короткие. Сначала этот процесс обращает на себя внимание в височных областях, затем начинается поредение волос в теменной области, сохранившиеся волосы становятся тонкими. Иногда потеря волос у женщин может происходить по мужскому типу, но чаще диффузно распределяется в лобно-теменной области. Облысение у женщин чаще начинается в теменной области, постепенно захватывая височую, лобную и затылочную зоны. Как правило, у женщин андрогенетическая алопеция не приводит к формированию лысин.

Андрогенетическая алопеция является одним из проявлений системных дисгормональных нарушений у женщин, которые находятся в менопаузальном периоде. Лечение андрогенетической алопеции у женщин в период перименопаузы основано на применении заместительной гормональной и местной раздражающей терапии. Наиболее эффективным средством наружного применения в последние годы считают препараты миноксидила (например, ригейн).

При старении кожи происходят биохимические изменения коллагена, эластина и дермальной основной субстанции. В коже прогрессивно уменьшается отношение растворимого коллагена к нерастворимому. Известно, что ограниченной склеродермией в 3 раза чаще болеют лица женского пола, преимущественно девочки и женщины перименопаузального возраста.

При оценке гормонального профиля у больных склеродермией женщин позднего репродуктивного возраста выявлены достоверное снижение уровня гонадотропных гормонов и недостаточность гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы.

Количественными капилляроскопическими методами установлена прогрессирующая редукция капиллярной сети, которая проявляется внесосудистыми и внутрисосудистыми нарушениями. Бессосудистые участки в дерме у здоровых женщин отсутствуют, их выявляют у 96% больных склеродермией.

Лечение очаговой склеродермии (формы: бляшечная, линейная, склероатрофический лихен, гемиатрофия Ромберга, атрофодермия Пазини-Пьерини) включает в себя курсы пенициллинотерапии, витамины А, Е, С, РР, лидазу, биостимуляторы.

С возрастом существенные изменения претерпевают и сальные железы, в частности в них начинаются атрофические и дегенеративные изменения. К гормонам, стимулирующим выделение кожного сала, относятся андрогены, прогестерон, к гормонам, подавляющим салоотделение, – эстрогены. Развитие себореи у женщин климактерического возраста объясняется изменением нормальных соотношений в организме между андрогенами и прогестероном. При этом чаще отмечаются гиперандрогения в сочетании с гипоэстрогенией или гиперпрогестеронемией, приводящие не только к гиперсекреции, но и к гиперплазии сальных желез. Уровень гонадотропных гормонов в сыворотке крови у женщин с заболеваниями сальных желез повышен, уровень эстрадиола – снижен, причем в большей степени у женщин с поздними угрями. С возрастом у женщин дисфункция сальных желез преимущественно проявляется в виде сухости кожи, у части женщин изменение секреции кожного сала происходит в сторону ее усиления. Такая нехарактерная для перименопаузального возраста гиперсекреция кожного сала может выразиться и в развитии воспалительных папулезно-пустулезных элементов – так называемые поздние акне. Терапия их мало отличается от лечения юношеских угрей: витамин А и его синтетические аналоги, тетрациклиновая группа антибиотиков, наружно комедонолитики, кремы с эритромицином и клиндомицином. Единственным принципиальным различием в терапии поздних и юношеских акне является назначение гормонозаместительной терапии, которая оказывается весьма эффективной. 

Влияние возрастных гормональных дисфункций у женщин климактерического возраста на хроническое прогрессирующее течение дерматозов (розацеа, очаговая склеродермия, андрогенетическая алопеция, поздние угри) обосновывает рациональность применения заместительной гормональной терапии после обследования гормонального статуса у больных и консультации гинеколога-эндокринолога.