Особенности лечения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с сахарным диабетом

Сахарный диабет (СД) является одним из ведущих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Важность СД как кардиоваскулярного фактора риска подчеркивается высокой и постоянно увеличивающейся заболеваемостью и распространенностью болезни, частым развитием у лиц с СД других патологических состояний, также приводящих к возрастанию риска инфаркта миокарда и инсульта, ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, метаболического синдрома.
Ведущая причина смерти пациентов с СД 2-го типа – сердечно-сосудистые заболевания, прежде всего инфаркт миокарда и острые нарушения мозгового кровообращения. Так, поражение сердечно-сосудистой системы лежит в основе 60-80% случаев смерти у больных, страдающих СД 2-го типа. В масштабных клинико-эпидемиологических исследованиях было убедительно показано, что заболеваемость инфарктом миокарда и церебральным инсультом в 2-3 раза выше у больных СД по сравнению с общей популяцией, причем подобное соотношение отмечается во всех возрастных группах, независимо от выраженности других классических факторов риска кардиоваскулярной патологии. При этом, несмотря на успехи, достигнутые по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний у людей, не болеющих СД, у пациентов с СД подобного уменьшения заболеваемости достичь не удалось. Кроме того, инфаркт миокарда и церебральный инсульт не только чаще развиваются, но и протекают тяжелее у лиц с СД по сравнению с пациентами, не страдающими этим заболеванием.
Одной из особенностей развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне СД является высокий риск их у женщин, даже при сохраненной репродуктивной функции. Так, известно, что у пациенток с сохраненной менструальной функцией без СД риск заболеваемости инфарктом миокарда или инсультом значительно ниже, чем у мужчин аналогичного возраста, и только после наступления менопаузы подобный риск возрастает и становится сопоставимым с таковым у мужчин. Однако у женщин, страдающих СД, атеросклеротические поражения сосудов формируются в значительно более раннем возрасте, независимо от менструальной функции. Эта особенность приводит к тому, что у женщин с СД риск развития инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с лицами, не болеющими СД, даже выше, чем аналогичный показатель у мужчин с СД. Так, в недавно опубликованном метаанализе 37 эпидемиологических исследований, включавших данные 447 064 больных СД, было показано, что риск смерти от ишемической болезни сердца, обусловленный СД, на 50% выше у женщин, чем у мужчин (Huxley et al., 2006). При этом чем моложе лица, страдающие СД, тем в большей степени возрастает у них относительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с женщинами соответствующего возраста без СД.
Таким образом, при лечении пациенток с СД в прогностическом плане следует помнить о возможности развития клинически выраженных сердечно-сосудистых заболеваний в относительно молодом возрасте, независимо от состояния менструальной функции, особенно на фоне длительно протекающего СД. Активные профилактические мероприятия, направленные на снижение риска развития кардиоваскулярной патологии, должны проводиться у женщин, болеющих СД, так же агрессивно, как и у мужчин с СД.
Основными направлениями профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД в целом и у женщин в частности являются:
• контроль и коррекция гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии;
• воздействие на реологические свойства крови;
• нормализация массы тела;
• адекватная физическая нагрузка;
• борьба с курением.
При этом следует подчеркнуть, что агрессивная профилактика кардиоваскулярных болезней, направленная на выявление и коррекцию факторов риска, должна проводиться у женщин, страдающих СД, независимо от состояния репродуктивной функции.
Достижение компенсации СД, поддержание нормогликемии остаются краеугольным камнем в терапии больных СД. Так, рекомендуется поддерживать показатели гликемии в пределах 5-7 ммоль/л натощак и не более 10 ммоль/л после еды; уровень гликозилированного гемоглобина не должен превышать 7%. С этой целью применяют соответствующие сахароснижающие препараты, действие которых направлено на коррекцию фундаментальных патофизиологических дефектов, лежащих в основе развития СД. Механизм действия лекарственных средств заключается в усилении продукции инсулина и улучшении чувствительности периферических тканей к действию гормона. В ряде случаев необходимо назначение инсулина для достижения компенсации показателей углеводного обмена.
В настоящее время в результате завершенных многоцентровых клинических исследований подтверждена роль нормализации артериального давления как одного из важнейших направлений предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД. Было показано, что агрессивная терапия артериальной гипертензии приводит к существенному снижению риска развития инфаркта миокарда и церебрального инсульта и позволяет снизить уровень сердечно-сосудистой смертности у больных СД до показателя, как и в общей популяции лиц, не страдающих этим заболеванием. Учитывая больший исходный риск сердечно-сосудистых катастроф на фоне СД, проведение активной антигипертензивной терапии зачастую оказывается более эффективным, то есть ведет к более значительному уменьшению заболеваемости и смертности по сравнению с аналогичным лечением, проводимым у людей, не болеющих СД. Важно подчеркнуть, что в исследовании UKPDS было доказано, что контроль артериального давления оказался более эффективным методом предотвращения развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с СД, чем коррекция гипергликемии.
Исходя из результатов масштабных многоцентровых исследований, с позиций доказательной медицины разработаны требования к проведению антигипертензивной терапии у больных СД. Антигипертензивная терапия у пациентов с СД 2-го типа должна проводиться при показателях артериального давления 140/90 мм рт. ст. и выше. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2006), оптимальное артериальное давление у больных СД не должно превышать 130/80 мм рт. ст. При этом препаратами первого ряда при лечении артериальной гипертензии у таких пациентов являются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов или диуретики. Пациентам с СД старше 55 лет при наличии любого другого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемия, курение, микроальбуминурия, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе) следует назначать ингибиторы АПФ (при отсутствии противопоказаний) с целью снижения риска развития кардиоваскулярной патологии, причем независимо от выраженности артериальной гипертензии (даже при нормальном артериальном давлении). Ингибиторы АПФ или ингибиторы рецепторов к ангиотензину II необходимо назначать пациентам с микро- или макроальбуминурией. β-блокаторы рекомендуются к применению у больных с недавно перенесенным инфарктом миокарда. В большинстве случаев для достижения желаемого эффекта назначают два и более антигипертензивных препарата, относящихся к разным группам.
Высокоэффективными средствами, способствующими снижению риска сердечно-сосудистых болезней как у мужчин, так и у женщин, болеющих СД, являются гиполипидемические препараты (статины), а также коррекция реологических свойств крови (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель).
Актуален вопрос о необходимости и безопасности назначения заместительной гормональной терапии у женщин с СД с целью профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний в период менопаузы. Следует подчеркнуть, что, согласно результатам последних исследований, не рекомендуется использовать такие препараты, как средства профилактики инфаркта миокарда и инсульта, поскольку были получены данные об увеличении риска развития этих заболеваний на фоне приема гормональной заместительной терапии, и этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. По всей видимости, назначение заместительной гормональной терапии требует особой осторожности у женщин с СД, принимая во внимание исходно высокий риск развития сердечно-сосудистых болезней у этой категории пациенток.
Таким образом, особенностями терапии у женщин, болеющих СД, являются большая осторожность в плане риска инфаркта миокарда, нарушений церебрального и периферического кровообращения; более активное проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию выявляемых у пациенток факторов риска, что позволит существенно снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у этой категории больных.

Литература
1. Сіренко Ю.М., Маньковський Б.М. Артеріальні гіпертензії при ендокринних захворюваннях. – К.: Четверта хвиля, 2004. – 174 с.
2. Целуйко В.И., Чернышов В.А., Малая Л.Т. Метаболический синдром Х. – Харьков: Гриф, 2002. – 250 с.
3. Тронько М.Д., Єфімов А.С., Кравченко В.І., Паньків В.І. Епідеміологія цукрового діабету/Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. – Київ, 1996. – 152 с.
4. Huxley R., Barzi F., Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006; 332: 73-78.
5. Reaven G.M. Pathophysiology of insulin resistance in human disease. Physiol Rev 1995; 75 (3): 473-86.
6. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-713.
7. Zimmet P., McCarty D., De Courten M. The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome. J Diabetes Complications 1997; 11: 60-68.