скрыть меню

Особенности лечения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с сахарным диабетом

Б.Н. Маньковский, заместитель директора по научной работе Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев

Б.Н. Маньковский Сахарный диабет (СД) является одним из ведущих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Важность СД как кардиоваскулярного фактора риска подчеркивается высокой и постоянно увеличивающейся заболеваемостью и распространенностью болезни, частым развитием у лиц с СД других патологических состояний, также приводящих к возрастанию риска инфаркта миокарда и инсульта, ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, метаболического синдрома.
Ведущая причина смерти пациентов с СД 2-го типа – сердечно-сосудистые заболевания, прежде всего инфаркт миокарда и острые нарушения мозгового кровообращения. Так, поражение сердечно-сосудистой системы лежит в основе 60-80% случаев смерти у больных, страдающих СД 2-го типа. В масштабных клинико-эпидемиологических исследованиях было убедительно показано, что заболеваемость инфарктом миокарда и церебральным инсультом в 2-3 раза выше у больных СД по сравнению с общей популяцией, причем подобное соотношение отмечается во всех возрастных группах, независимо от выраженности других классических факторов риска кардиоваскулярной патологии. При этом, несмотря на успехи, достигнутые по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний у людей, не болеющих СД, у пациентов с СД подобного уменьшения заболеваемости достичь не удалось. Кроме того, инфаркт миокарда и церебральный инсульт не только чаще развиваются, но и протекают тяжелее у лиц с СД по сравнению с пациентами, не страдающими этим заболеванием.
Одной из особенностей развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне СД является высокий риск их у женщин, даже при сохраненной репродуктивной функции. Так, известно, что у пациенток с сохраненной менструальной функцией без СД риск заболеваемости инфарктом миокарда или инсультом значительно ниже, чем у мужчин аналогичного возраста, и только после наступления менопаузы подобный риск возрастает и становится сопоставимым с таковым у мужчин. Однако у женщин, страдающих СД, атеросклеротические поражения сосудов формируются в значительно более раннем возрасте, независимо от менструальной функции. Эта особенность приводит к тому, что у женщин с СД риск развития инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с лицами, не болеющими СД, даже выше, чем аналогичный показатель у мужчин с СД. Так, в недавно опубликованном метаанализе 37 эпидемиологических исследований, включавших данные 447 064 больных СД, было показано, что риск смерти от ишемической болезни сердца, обусловленный СД, на 50% выше у женщин, чем у мужчин (Huxley et al., 2006). При этом чем моложе лица, страдающие СД, тем в большей степени возрастает у них относительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с женщинами соответствующего возраста без СД.
Таким образом, при лечении пациенток с СД в прогностическом плане следует помнить о возможности развития клинически выраженных сердечно-сосудистых заболеваний в относительно молодом возрасте, независимо от состояния менструальной функции, особенно на фоне длительно протекающего СД. Активные профилактические мероприятия, направленные на снижение риска развития кардиоваскулярной патологии, должны проводиться у женщин, болеющих СД, так же агрессивно, как и у мужчин с СД.
Основными направлениями профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД в целом и у женщин в частности являются:
• контроль и коррекция гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии;
• воздействие на реологические свойства крови;
• нормализация массы тела;
• адекватная физическая нагрузка;
• борьба с курением.
При этом следует подчеркнуть, что агрессивная профилактика кардиоваскулярных болезней, направленная на выявление и коррекцию факторов риска, должна проводиться у женщин, страдающих СД, независимо от состояния репродуктивной функции.
Достижение компенсации СД, поддержание нормогликемии остаются краеугольным камнем в терапии больных СД. Так, рекомендуется поддерживать показатели гликемии в пределах 5-7 ммоль/л натощак и не более 10 ммоль/л после еды; уровень гликозилированного гемоглобина не должен превышать 7%. С этой целью применяют соответствующие сахароснижающие препараты, действие которых направлено на коррекцию фундаментальных патофизиологических дефектов, лежащих в основе развития СД. Механизм действия лекарственных средств заключается в усилении продукции инсулина и улучшении чувствительности периферических тканей к действию гормона. В ряде случаев необходимо назначение инсулина для достижения компенсации показателей углеводного обмена.
В настоящее время в результате завершенных многоцентровых клинических исследований подтверждена роль нормализации артериального давления как одного из важнейших направлений предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД. Было показано, что агрессивная терапия артериальной гипертензии приводит к существенному снижению риска развития инфаркта миокарда и церебрального инсульта и позволяет снизить уровень сердечно-сосудистой смертности у больных СД до показателя, как и в общей популяции лиц, не страдающих этим заболеванием. Учитывая больший исходный риск сердечно-сосудистых катастроф на фоне СД, проведение активной антигипертензивной терапии зачастую оказывается более эффективным, то есть ведет к более значительному уменьшению заболеваемости и смертности по сравнению с аналогичным лечением, проводимым у людей, не болеющих СД. Важно подчеркнуть, что в исследовании UKPDS было доказано, что контроль артериального давления оказался более эффективным методом предотвращения развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с СД, чем коррекция гипергликемии.
Исходя из результатов масштабных многоцентровых исследований, с позиций доказательной медицины разработаны требования к проведению антигипертензивной терапии у больных СД. Антигипертензивная терапия у пациентов с СД 2-го типа должна проводиться при показателях артериального давления 140/90 мм рт. ст. и выше. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2006), оптимальное артериальное давление у больных СД не должно превышать 130/80 мм рт. ст. При этом препаратами первого ряда при лечении артериальной гипертензии у таких пациентов являются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов или диуретики. Пациентам с СД старше 55 лет при наличии любого другого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемия, курение, микроальбуминурия, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе) следует назначать ингибиторы АПФ (при отсутствии противопоказаний) с целью снижения риска развития кардиоваскулярной патологии, причем независимо от выраженности артериальной гипертензии (даже при нормальном артериальном давлении). Ингибиторы АПФ или ингибиторы рецепторов к ангиотензину II необходимо назначать пациентам с микро- или макроальбуминурией. β-блокаторы рекомендуются к применению у больных с недавно перенесенным инфарктом миокарда. В большинстве случаев для достижения желаемого эффекта назначают два и более антигипертензивных препарата, относящихся к разным группам.
Высокоэффективными средствами, способствующими снижению риска сердечно-сосудистых болезней как у мужчин, так и у женщин, болеющих СД, являются гиполипидемические препараты (статины), а также коррекция реологических свойств крови (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель).
Актуален вопрос о необходимости и безопасности назначения заместительной гормональной терапии у женщин с СД с целью профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний в период менопаузы. Следует подчеркнуть, что, согласно результатам последних исследований, не рекомендуется использовать такие препараты, как средства профилактики инфаркта миокарда и инсульта, поскольку были получены данные об увеличении риска развития этих заболеваний на фоне приема гормональной заместительной терапии, и этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. По всей видимости, назначение заместительной гормональной терапии требует особой осторожности у женщин с СД, принимая во внимание исходно высокий риск развития сердечно-сосудистых болезней у этой категории пациенток.
Таким образом, особенностями терапии у женщин, болеющих СД, являются большая осторожность в плане риска инфаркта миокарда, нарушений церебрального и периферического кровообращения; более активное проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию выявляемых у пациенток факторов риска, что позволит существенно снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у этой категории больных.

Литература
1. Сіренко Ю.М., Маньковський Б.М. Артеріальні гіпертензії при ендокринних захворюваннях. – К.: Четверта хвиля, 2004. – 174 с.
2. Целуйко В.И., Чернышов В.А., Малая Л.Т. Метаболический синдром Х. – Харьков: Гриф, 2002. – 250 с.
3. Тронько М.Д., Єфімов А.С., Кравченко В.І., Паньків В.І. Епідеміологія цукрового діабету/Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. – Київ, 1996. – 152 с.
4. Huxley R., Barzi F., Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006; 332: 73-78.
5. Reaven G.M. Pathophysiology of insulin resistance in human disease. Physiol Rev 1995; 75 (3): 473-86.
6. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-713.
7. Zimmet P., McCarty D., De Courten M. The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome. J Diabetes Complications 1997; 11: 60-68.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2006 Год

Содержание выпуска 3 (3), 2006

  1. А.М. Бычкова, Г.Н. Шевченко

  2. А.М. Бычкова, Г.Н. Шевченко

  3. А.М. Бычкова, Г.Н. Шевченко

  4. А.М. Бычкова, Г.Н. Шевченко

  5. А.М. Бычкова, Г.Н. Шевченко

  6. А.М. Бычкова, Г.Н. Шевченко

  7. А.М. Бычкова, Г.Н. Шевченко

  8. А.М. Бычкова, Г.Н. Шевченко

  9. А.М. Бычкова, Г.Н. Шевченко

  10. А.М. Бычкова, Г.Н. Шевченко

  11. А.М. Бычкова, Г.Н. Шевченко

  12. А.М. Бычкова, Г.Н. Шевченко

  13. А.М. Бычкова, Г.Н. Шевченко

Содержание выпуска 2 (2), 2006

  1. Г.Л. Марек, С.М. Харчук, Я.В. Щеглова, Е.А. Сорокина

  2. Г.Л. Марек, С.М. Харчук, Я.В. Щеглова, Е.А. Сорокина

  3. Г.Л. Марек, С.М. Харчук, Я.В. Щеглова, Е.А. Сорокина

  4. Г.Л. Марек, С.М. Харчук, Я.В. Щеглова, Е.А. Сорокина

  5. Г.Л. Марек, С.М. Харчук, Я.В. Щеглова, Е.А. Сорокина

  6. Г.Л. Марек, С.М. Харчук, Я.В. Щеглова, Е.А. Сорокина

  7. Г.Л. Марек, С.М. Харчук, Я.В. Щеглова, Е.А. Сорокина

  8. Г.Л. Марек, С.М. Харчук, Я.В. Щеглова, Е.А. Сорокина

  9. Г.Л. Марек, С.М. Харчук, Я.В. Щеглова, Е.А. Сорокина

  10. Г.Л. Марек, С.М. Харчук, Я.В. Щеглова, Е.А. Сорокина

Содержание выпуска 1 (1), 2006

  1. А.Б. Лившиц, Л.А. Лившиц, С.А. Кравченко

  2. А.Б. Лившиц, Л.А. Лившиц, С.А. Кравченко

  3. А.Б. Лившиц, Л.А. Лившиц, С.А. Кравченко

  4. А.Б. Лившиц, Л.А. Лившиц, С.А. Кравченко

  5. А.Б. Лившиц, Л.А. Лившиц, С.А. Кравченко

  6. А.Б. Лившиц, Л.А. Лившиц, С.А. Кравченко

  7. А.Б. Лившиц, Л.А. Лившиц, С.А. Кравченко

  8. А.Б. Лившиц, Л.А. Лившиц, С.А. Кравченко

  9. А.Б. Лившиц, Л.А. Лившиц, С.А. Кравченко

  10. А.Б. Лившиц, Л.А. Лившиц, С.А. Кравченко

  11. А.Б. Лившиц, Л.А. Лившиц, С.А. Кравченко

  12. А.Б. Лившиц, Л.А. Лившиц, С.А. Кравченко

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback