Репродуктивная хирургия

Предлагаемый вниманию читателей материал – перевод доклада, представленного в марте 2005 г. на Международном конгрессе по репродукции человека в Венеции (Италия), который был опубликован в журнале Minerva Ginecologica (2005, v. 57, n.1, p. 21-28). Автор данной публикации хорошо известен специалистам, особенно хирургам-гинекологам. Профессор Виктор Гомель более четверти века является всемирно признанным opinion leader в области репродуктивной хирургии у женщин, в особенности операций с микрохирургическим доступом. Представляя, с любезного разрешения автора, эту статью, мы рассчитываем, в первую очередь, на глубокий интерес к обсуждаемой теме как практикующих гинекологов, так и врачей, специализирующихся в области репродуктивной медицины.

А.Ф. Ефименко

Цель данного обзора – попытка ответить на следующие актуальные вопросы. Каково значение репродуктивной хирургии и круг ее интересов? Что приводит к формированию послеоперационных спаек, столь пагубных для женщин детородного возраста? Существует ли взаимосвязь между типом хирургического доступа, например, лапароскопического или лапаротомного, и выраженностью послеоперационных спаек? Что представляют собой микрохирургия, какова ее роль в репродуктивной хирургии? Приносит ли обучение микрохирургической технике пользу практикующим гинекологам и их пациенткам? В сегодняшних условиях, когда вспомогательные репродуктивные технологии представляют огромный прогресс, а методика их реализации поставлена на конвейер, какова роль реконструктивной хирургии маточных труб при лечении трубного бесплодия? 

Терминологически понятие «репродуктивная хирургия» определяется как хирургические процедуры, способствующие повышению фертильности у женщин детородного возраста, например, реконструктивная трубная хирургия, рассечение внутриматочных синехий и т. д. Тем не менее, подобное определение достаточно узко и неполно. В действительности же, к репродуктивной хирургии, в дополнение к процедурам, улучшающим фертильность, следует отнести все хирургические вмешательства, осуществляемые на тазовых органах ребенка женского пола, девочки-подростка, а также женщин детородного возраста.

Женское бесплодие часто обусловлено невыявлением, поздней диагностикой и несвоевременным лечением у юных женщин и женщин репродуктивного возраста таких острых состояний, как воспалительные процессы в малом тазу, аппендицит, внематочная беременность и т. д. К этому следует добавить недостаточно обоснованные вмешательства, излишне объемные и/или чрезмерно травматичные, результатом чего становятся неполноценность либо утрата нормальных репродуктивных органов и возникновение послеоперационных спаек.

Хирургические вмешательства на органах брюшной полости всегда сопряжены с послеоперационными спайками независимо от типа хирургического доступа. Сегодня мы пришли к лучшему пониманию значения послеоперационных спаек. Их существование лежит в основе формирования тазовой боли, включая диспареунию (боль при половом сношении), нарушение кишечной проходимости и бесплодие. Этот факт совершенно очевиден, так как около 1/3 пациенток, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства, в последующем имели спаечную болезнь, требующую госпитализации. Таких пациенток госпитализировали в среднем около двух раз в течение 10 лет с момента первичного вмешательства. При этом частота госпитализаций была примерно одинаковой как у пациенток, оперированных на репродуктивных, так и на других интраперитонеальных органах [1-3].

Причины, приводящие к образованию послеоперационных спаек, многообразны. Одной из важнейших является собственно операционная травма. Ишемическое и термическое повреждения, контакт с чужеродными субстанциями, использование реактивных шовных материалов, пересыхание брюшины и послеоперационные инфекции выступают дополнительными усугубляющими факторами [4, 5]. Все вышеизложенное требует формирования абсолютно точных подходов к проведению хирургических вмешательств. Подобные вмешательства, независимо от типа доступа, должны предусматривать определенную консервативность и использование микрохирургических принципов в целях минимизации риска возникновения послеоперационных спаек: намного легче предупредить возникновение спаек de-novo, чем устранять существующие посредством адезиолизиса.



Спайки и бесплодие

Сочетание послеоперационных спаек и женского бесплодия – общепризнанный факт. Мы сообщали о результатах лапароскопического сальпинго-овариолизиса у 90 пациенток, первичной причиной бесплодия у которых были периаднексальные спайки. Так, у 40 (44%) из 90 пациенток периаднексальным спайкам и последующему бесплодию предшествовали хирургические вмешательства на яичниках, миомэктомия, удаление эктопической беременности и т. д. [6].

Из всех органов брюшной полости яичник, покрытый лишь одним слоем мезотелиальных клеток, более всего склонен к формированию послеоперационных спаек (табл. 1) [7]. Яичники весьма легко травмируются, в том числе в результате высыхания их поверхности вследствие контакта с атмосферной средой при открытых вмешательствах или избыточной инсуфляции газа при лапароскопии. Несоблюдение традиционного принципа бережного захвата яичника, его излишнее прошивание во время манипуляций являются определяющими моментами в формировании овариальных спаек, в основе чего лежат травма, ишемия и излишнее использование шовного материала.

Периаднексальные спайки оказывают однозначно неблагоприятное влияние на фертильность. Контрольное исследование, проведенное в канадских центрах, выявило терапия-зависимое и терапия-независимое наступление беременности у 147 пациенток с периаднексальными спайками, первоначально установленными в ходе диагностической лапароскопии. При этом пациентки с трубными окклюзиями и эндометриоидными поражениями были исключены из исследования. Из числа обследованных 69 женщин подвергнуты микрохирургическому сальпинго-овариолизису, остальные 78 не подвергались лечению и входили в контрольную группу. Частота наступления маточной беременности составила 42% в первой группе, у пациенток контрольной группы – лишь 12% (табл. 2) [8]. Более того, в обеих группах частота наступления беременности находилась в обратной зависимости от степени распространения спаек [8].

Неблагоприятное воздействие периаднексальных спаек на фертильность доказано и на примере лапароскопической сальпингостомии. Среди пациенток, подвергнутых лапароскопической сальпингостомии, имевших периаднексальные спайки с умеренной степенью поражения маточных труб, согласно критериям классификации R-AFS*, частота наступления беременности была намного ниже, чем у тех, у кого этих спаек не наблюдалось (рис.) [9, 10].

Микрохирургия

Микрохирургические технологии были внедрены в гинекологическую практику для оптимизации реконструктивной трубной хирургии за счет уменьшения операционной травмы и, соответственно, послеоперационных спаек. Все это происходило в тот период времени, когда IVF-ET (экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбрионов) еще не представляло достаточной альтернативы реконструктивной хирургии маточных труб.

Микрохирургия терминологически изначально определялась как хирургия под оптическим увеличением, в действительности она является лишь одной из ее составляющих, подразумевает своеобразную философию бережного отношения к тканям, минимизацию их повреждения. 

Таким образом, основные принципы микрохирургии таковы. 

1. Бережное захватывание ткани и осторожное использование электрической или лазерной энергии. 

2. Непрерывное интраоперационное орошение подвергаемых вмешательству тканей при помощи гепаринизированного лактата раствора Рингера, предупреждающего высушивание брюшины.

3. Предупреждение контаминации брюшины чужеродными веществами и материалами.

4. Тщательный точечный гемостаз, минимизирующий травматизацию соседних тканей.

5. Идентификация и расслаивание тканей по анатомическим слоям.

6. Полное удаление патологически измененных тканей.

7. Точное выведение и сближение анатомических краев тканей при их сшивании.

8. Осуществление тщательного лаважа в конце вмешательства с целью удаления всех сгустков крови, чужеродных материалов и разрушенных тканей, которые могут остаться в брюшной полости.

9. Использование оптического увеличения, позволяющего четко выявлять патологические морфологические изменения, обнаруживать и исключать излишнюю хирургическую травму и использовать вышеописанные принципы с применением соответствующих инструментов и шовного материала [11-14]. 

В итоге, микрохирургия выступает, скорее, своеобразной хирургической философией, чем просто технологией, включая бережный хирургический подход, направленный на минимизацию операционной травмы и повреждений тканей, предупреждая формирование послеоперационных спаек, способствуя, наряду с этим, точности вмешательства и улучшению его результативности [15].



Показания к хирургическому вмешательству

Любое хирургическое вмешательство служит, прежде всего, интересам пациента. Следовательно, лишь реальные показания должны обосновывать необходимость оперативного вмешательства. При проведении операций без показаний наносится абсолютно ненужная травма, которая не приносит какой-либо пользы пациентке и может сопровождаться потенциальными осложнениями. Например, само по себе наличие миомы матки не является показанием для выполнения миомэктомии у пациенток с бесплодием. Взаимосвязь между фиброидами и фертильностью в какой-то степени ясна лишь для процедур IVF-ET. Частота имплантаций, как и частота наступления беременности, заметно уменьшаются в результате наличия фиброидов, деформирующих полость матки. Когда же фиброиды сами по себе не деформируют полость матки, частота имплантации и наступления беременности ничем не отличается от таковой при нормальной матке (табл. 3) [16].

Таким образом, миомэктомия может быть показана бесплодным пациенткам с интрамуральными фиброидами, деформирующими полость матки. Тем не менее, следует признать, что миомэктомия нередко сопровождается послеоперационными спайками, вовлекающими матку и область придатков. Спайки более выражены и чаще возникают, когда разрез на матке выполняется в области ее задней стенки, чем когда этот разрез располагается по передней стенке или в области дна матки (табл. 4) [17]. Гистероскопический доступ более всего подходит для удаления субмукозных миом. Он дает наилучшие результаты тогда, когда фиброид выступает изолированной причиной бесплодия [18-20].

При отсутствии любых прочих причин бесплодия полное удаление патологически измененных тканей при ретроцервикальном эндометриозе может дать благоприятный результат. В группе из 30 пациенток с бесплодием и наличием лишь ретроцервикального эндометриоза бережное иссечение пораженных тканей привело к наступлению спонтанной беременности у 14 пациенток [21]. Следует сказать, что имевшаяся у пациенток до операции диспареуния также могла быть причиной снижения репродуктивной функции. 



Хирургический доступ и послеоперационные спайки

До сих пор существует ошибочная точка зрения, что лапароскопические вмешательства приводят к более существенному снижению формирования спаек, чем при лапаротомии. Когда-то у нас тоже существовало подобное мнение, и для того, чтобы определиться, мы провели исследование на лабораторных животных. Используя микрохирургическую технику, с помощью лапаротомического или лапароскопического доступов, на глубину серозного и поверхностного мышечного слоя одного из маточных рогов наносили стандартную травму в виде трех надрезов размером примерно в 1 см. Послеоперационные спайки оценивали две недели спустя посредством повторной обзорной лапаротомии, во время которой спайки, затрагивающие маточные рога, разрушали под операционным микроскопом с помощью микроножниц. Образовавшиеся в результате раневые поверхности обрабатывали метиленовой синькой и измеряли с помощью специальной линейки, поверхность их исчисляли в квадратных миллиметрах. Все хирургические вмешательства выполнял один и тот же исследователь. Средняя площадь маточных спаек в лапаротомной группе составила 4,29 мм² по сравнению с 8,88 мм²
в лапароскопической. Подобный результат был для нас крайне неожиданным, мы предполагали совсем противоположное. Отсутствие статистической достоверности в различиях мы отнесли на счет слишком малой группы (n = 31) экспериментальных животных [22]. Однако последующие экспериментальные работы подтвердили обнаруженную закономерность.

Последующие клинические исследования также показали, что многие гинекологические манипуляции в брюшной полости приводили к образованию послеоперационных спаек. Частота формирования их в области первичного хирургического вмешательства была примерно одинаковой для всех видов доступа, будь то лапаротомия или лапароскопия (табл. 5) [17, 21-26, 27, 28]. 

Общеизвестно, что хирургическая травма при определенных вмешательствах примерно одинакова для всех видов доступа. Подобная закономерность требует использования наиболее щадящих, атравматических хирургических технологий и продолжения обучения врачей микрохирургическим принципам и технологиям, упомянутым выше. Более того, все эти технологии легко можно применять и посредством лапароскопических вмешательств.

Лапароскопический доступ предоставляет множество микрохирургических приемов и преимуществ: вмешательство происходит при закрытой брюшной полости, исключается необходимость использования салфеток и уменьшается риск бактериальной инфекции и контаминации чужеродными веществами. При этом становится возможным подводить дистальный конец лапароскопа непосредственно к области предмета хирургического интереса и достигать хорошей визуализации и освещенности, а также дополнительного увеличения поля обозрения. Сдавливающий эффект пневмоперитонеума снижает венозную транссудацию и способствует спонтанному гемостазу в мелких сосудах. Также становятся доступными выполнение интраоперационной ирригации обрабатываемых и кровоточащих сосудов, сохранение ткани в увлажненном состоянии. Для точечного электрогемостаза при этом используют миниатюрные электроды. Как и при микрохирургии, лапароскопию можно выполнять, используя множество адаптированных инструментов. С точки зрения формирования спаек в зоне первичного хирургического вмешательства, можно утверждать, что при лапароскопии они менее часты [23]. Тем не менее, значительный объем и быстрая инсуфляция газов в брюшную полость способствуют высыханию мезотелиальных клеток на поверхности брюшины. Принимая это во внимание, целесообразно использование слегка увлажненного СО₂ [29]. Однако пневмоперитонеум с помощью СО₂ нарушает защитные механизмы борьбы клеток со свободными радикалами. Исходя из этого, весьма полезна во время вмешательства частая и обильная ирригация тканей раствором лактата Рингера [30].



Реконструктивная микрохирургия маточных труб

«Обескураживающие в недалеком прошлом результаты реконструктивной хирургии при бесплодии, а также совершенствование хирургических технологий привели к параллельной оптимизации в отборе пациенток. Послеоперационные спайки были своего рода бичом для хирургии подобного типа. Лично у меня сохранились яркие и одновременно угнетающие воспоминания о тех разочарованиях, когда, участвуя в качестве резидента в лапароскопических операциях second look по удалению протезных устройств типа колпачка Мюллигана, я наблюдал наличие обширных спаек, вовлекающих сращение между собой толстого кишечника, сальника и внутренних половых органов. Широкий адезиолизис и рассечение сращений между вышеперечисленными структурами часто были обязательным условием для визуализации самого овидукта и удаления протезных устройств, оставленных in situ во время предыдущих реконструктивных операций». 

Данный абзац процитирован с первой страницы моей монографии Microsurgery in Female Infertility, опубликованной в январе 1983 г. [31]. Эти наблюдения констатировали развитие микрохирургических технологий при реконструктивной хирургии маточных труб.

Использование сугубо микрохирургических технологий первоначально лапаротомным, а позднее лапароскопическим и мини-лапаротомным доступами, существенно улучшило отдаленные результаты реконструктивной хирургии маточных труб (табл. 6) [31]. Периаднексальные сращения могут быть достаточно легко устранены путем лапароскопического сальпинго-овариолизиса, выполняемого (предпочтительно) одновременно с первичной диагностической лапароскопией. Когда периаднексальные спайки – основная причина бесплодия, то подобное вмешательство обусловливает частоту наступления последующей маточной беременности в пределах 51-62% случаев. Этот показатель варьирует между 40 и 50% при лапароскопической фимбриопластике, проводимой при фимбриальных фимозах с или без периаднексальных спаек [6, 14, 15, 31]. Дистальные трубные окклюзии (гидросальпингс) также могут быть устранены посредством лапароскопии с использованием микрохирургической техники [32]. В последующем частота наступления беременности варьирует от 20 до 40%. Данные результаты аналогичны таковым при проведении трубной реконструкции открытым доступом [5, 31-33]. Результативность лечения была тесно связана с состоянием маточных труб, а также с протяженностью и степенью периаднексальных спаек. Эти прогностические спаечные факторы просчитаны в количественном исчислении и оформлены в виде классификации R-AFS в 1988 г. [9]. После микрохирургической сальпингостомии при средней степени распространенности беременность и роды наступали у 40-60% пациенток. Этот показатель резко снижался до 20% у пациенток с выраженной степенью спаечного процесса [14, 15, 31-34]. Данные наблюдения демонстрируют значимость микрохирургической сальпингостомии при хорошо подобранных группах пациенток. В последующем она стала основой манипуляций и при первичной диагностической лапароскопии.

Микрохирургия отлично проявила себя при выполнении тубо-тубарных анастомозов. Ее отдаленные результаты превосходны и в основном зависят от длины самой трубы и пораженности овидукта. При вмешательствах по поводу ранее проведенной стерилизации реконструированные трубы, как правило, оставались нормальными, реже – слегка укороченными. При формировании реконструированной длины трубы не менее 4-5 см, а ее ампулярного отдела более 2 см – последующее деторождение достигалось у 60-80% пациенток [11, 12, 15, 31, 35].

Истинные трубные окклюзии, располагающиеся обычно в области маточных рогов, являющиеся следствием salpingitis ishmica nodosa, эндометриоза либо распространенного поствоспалительного фиброза, также подвластны микрохирургической тубо-тубарной реконструкции. В опубликованных результатах сообщалось о деторождении после подобных вмешательств у 33-56% пациенток, эктопическая беременность наступала у 5-7% пациенток [11, 12, 15, 31, 36].

Микрохирургия позволила также устранять некоторые редко выявляющиеся аномалии. Например, транспозицию маточной трубы и яичника при однорогой матке за счет выполнения тубо-корнуального анастомоза, «подключив» трубу к матке [37]. Подобные случаи технически достаточно сложны, однако с точки зрения пациенток, для которых особо важен сам прогноз, положительный результат сопряжен лишь с хирургической процедурой, хотя и достаточно сложной. Кроме того, прогноз не всегда обратно пропорционален сложности самого вмешательства [15].

Внедрение микрохирургии в гинекологию привнесло тем более значительный вклад, что менее сложной стала сама процедура по восстановлению фертильности, она обеспечивала большую информированность о негативных последствиях перитонеальной травмы и последующих послеоперационных спайках. Принципы микрохирургии позволяют проводить точную оценку нормальных и патологических деталей тканей и побуждают гинекологов к более бережному захватыванию тканей во время операции [38]. К тому же микрохирургия способствовала развитию общих консервативных подходов, которые сегодня считаются стандартными при хирургическом лечении доброкачественной патологии репродуктивной системы женщин. Все это, по моему убеждению, служит неоспоримым вкладом микрохирургии в гинекологию.

Все вышеизложенное свидетельствуют о том, что реконструктивная трубная хирургия занимает достойное место в лечении трубного бесплодия, обеспечивая удовлетворительные результаты; обучение гинекологов микрохирургическим навыкам улучшает хирургическую подготовленность и косвенно положительно сказывается на их пациентках [38, 39].



IVF-ET в сравнении с трубной хирургией

Для женщин с трубным фактором бесплодия есть лишь два реальных варианта достижения беременности: реконструктивная хирургия маточных труб и IVF-EТ. Ни в коем случае не следует расценивать их как взаимноконкурирующие направления, каждый из методов дает существенное улучшение показателей относительно конечного результата. Выбор метода на первичном этапе лечения и всех последующих видов лечения должен находиться в полном соответствии с тщательным соблюдением как технических, так и нетехнических факторов. Они должны быть максимально индивидуализированы относительно каждой пациентки [40]. К нетехническим факторам следует отнести возраст, финансовые затраты и пожелания пары. Например, ИКСИ с проведением протокола IVF-ET выступает лишь одним из вариантов вмешательства при тяжелых формах мужского бесплодия; IVF-ET – один из терапевтических вариантов при неоперабельных формах трубного бесплодия, обусловленных грубыми повреждениями маточных труб в сочетании с другими факторами бесплодия [31]. Для прочих случаев, когда единственной причиной бесплодия является операбельный трубный фактор, реконструктивная хирургия может создать возможность для последующего многократного зачатия, а также условия для наступления более чем одной беременности.



Выводы

За последние 15 лет IVF-ET и вспомогательная репродуктивная технология (ВРТ) достигли небывалого прогресса, который сопровождался индустриализацией этих технологий во всем мире. Параллельно с этим происходило постепенное уменьшение объемов и глубины преподавания гинекологам основ реконструктивной и микрохирургической технологий. Это подтверждается и малым числом публикаций, посвященных данной тематике. Сегодня часто IVF-ET предлагается в роли первичной лечебной процедуры в большинстве случаев, обусловленных трубными факторами бесплодия. Подобные негативные перемены происходили, несмотря на широкую доступность и возможность лапароскопических вмешательств при обеспечении реконструктивных операций, а также на фоне развития мини-лапаротомного доступа при выполнении более сложных анастомозирующих операций, ставших большим достижением в гинекологической хирургии [41]. Более того, вышеуказанная тенденция сохранялась, невзирая на неплохую эффективность реконструктивных операций среди правильно отобранных групп пациенток, и тот факт, что хирургия дает возможность парам достичь зачатия [31].

Все имеющиеся доказательства свидетельствуют, что реконструктивная хирургия должна сохранять должное место в лечении трубного бесплодия. Реконструктивная хирургия и ВРТ – взаимодополняющие подходы, используемые изолированно либо в комбинации при лечении семейных пар с трубным бесплодием. Обучение микрохирургическим технологиям несомненно улучшит хирургические навыки гинекологов. Этот факт уже сам по себе выступает серьезным мотивом для продолжения преподавания данной дисциплины в учреждениях последипломного образования. 

* Пересмотренная классификация Американского общества фертильности, основанна на подсчете колличества гетеротопий (в баллах), позволяет прогнозировать возможность восстановления фертильности после лечения.



Литература

1. Ellis H., Moran B.J., Thompson J.N., Parker M.C., Wilson M.S., Menzies D. et al. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery; a retrospective cohort study. Lancet 1999; 353: 1476-80.

2. Ellis H. The clinical significance of adhesions: focuson intestinal obstruction. Eur J Surg Suppl 1997; 577: 5-9.

3. Lower A.M., Hawthorn R.J., Ellis H., O’Brien F., Buchan S., Crowe A.M. The impact of adhesions on hospital readmissions over ten years after 8849 open gynaecological operations: an assessment from the Surgical and Clinical Adhesions Research Study. BJOG 2000; 107: 855-62.

4. Gomel V., Urman B., Gurgan T. Pathophysiology of adhesion formation and strategies for prevention. J Reprod Med 1996; 41: 35-41.

5. Ellis H. Pathological changes produced by surgical dusting powders. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: 5-8.

6. Gomel V. Salpingo-ovariolysis by laparoscopy, in infertility. Fertil Steril 1983, 40: 607-11.

7. Diamond M.P. Surgical aspects of infertility. In: Sciarra J.J., Simpson J.L., Speroff L., editors. Gynecology and Obstetrics. Philadelphia, PA: JB Lippincott Co 1991; 5: 1-23.

8. Tulandi T., Collins J.A., Burrows E., Jarrell J.F., Mclnnes R.A., Wrixon W. et al. Treatment-dependent and treatment-independent pregnancy among women with periadnexal adhesions. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 354-7.

9. American Fertility Society: The R-AFS classification of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988; 499: 944-55.

10. Milingos S.D., Kallipolitis G.K., Loutradis D.C., Liapi A.G., Hassan E.A., Mavrommatis C.G. et al. Laparoscopic treatment of hydrosalpinx: factors affecting pregnancy rate. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7: 355-61.

11. Gomel V. Tubal reanastomosis by microsurgery. Fertil Steril 1977; 28: 59-65.

12. Gomel V. Reconstructive surgery of the oviduct. J Reprod Med 1977; 18: 181-90.

13. Gomel V. Microsurgery in infertility. Int J Fertil 1978; 23: 244-5.

14. Gomel V., Yarali H. Infertility surgery: microsurgery. Curr Opin Obstet Gynecol 1992; 4: 390-9.

15. Gomel V. Reconstructive Tubal Surgery. In: Rock H.A., Jones H.W. III editors. Te Linde’s Operative Gynecology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003; p. 557-93.

16. Farhi J., Ashkenazi J., Feldberg D., Dicker D., Orvieto R., Ben Rafael Z. Effect of uterine leiomyomata on the results of in vitro fertilization treatment. Hum Reprod 1995; 10: 2576-8.

17. Tulandi T., Murray C., Guralnick M. Adhesion formation and reproductive outcome after myomectomy and second-look laparoscopy. Obstet Gynecol 1993; 82: 213-5.

18. Giatras K., Berkeley A.S., Noyes N., Licciardi F., Lolis D., Grifo J.A. Fertility after hysteroscopic resection of sub-mucous myomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6: 155-8.

19. Vercellini P., Zaina B., Yaylayan L., Pisacreta A., De Giorgi O., Crosignani P.G. Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet Gynecol 1999; 94: 34l-7.

20. Fernandez H., Sefrioui O., Virelizier C., Gervaise A., Gomel V., Frydman R. Hysteroscopic resection of sub-mucosal myomas in patients with infertility. Hum Reprod 2001; 16: 1489-92.

21. Chapron C., Fritel X., Dubuisson J.B. Profound endometriosis and infertility. Fertility results after laparoscopic treatment of profound endometriosis infiltrating the uterosacral ligaments. Contracept Fertil Sex 1999; 27: I-VI. French.

22. Filmar S., Gomel V., McComb P.F. Operative laparoscopy versus open abdominal surgery: a comparative study on postoperative adhesion formation in the rat model. Fertil Steril 1987; 48: 486-9.

23. Wiseman D.M., Trout J.R., Diamond M.P. The rates of adhesion development and the effects of crystalloid solutions on adhesion development in pelvic surgery. Fertil Steril 1998; 70: 702-11.

24. Postoperative adhesion development after operative laparoscopy: evaluation at early second-look procedures. Operative Laparoscopy Study Group. Fertil Steril 1991; 55: 700-4.

25. Lundorff P., Thorburn J., Lindblum B. Second-look laparoscopy after ectopic pregnancy. Fertil Steril 1990; 53: 604-9.

26. Lundorff P., Hahlin M., Kallfelt B., Thorburn J., Lindblom B. Adhesions formation after laparoscopic surgery in tubal pregnancy: a randomized trial versus laparotomy. Fertil Steril 1991; 55: 911-5.

27. Gehlbach D.L., Sousa R.C., Carpenter S.E., Rock J.A. Abdominal myomectomy in the treatment of infertility. Int J Gynecol Obstet 1993; 40: 45-50.

28. Mais V., Ajossa S., Piras B., Guerriero S., Marongiu D., Melis G.B. Prevention of de-novo adhesion formationafter laparoscopic myomectomy: a randomized trial to evaluate the effectiveness of an oxidized regenerated cellulose absorbable barrier. Hum Reprod 1995; 10: 3133-5.

29. Ott D.E. Desertification of the peritoneum by thin-film evaporation during laparoscopy. JSLS 2003; 7: 189-95.

30. Taskin O., Buhur A., Birincioglu M., Burak F., Atmaca R., Yilmaz I.

et al. The effects of duration of CO2 insufflation and irrigation on peritoneal microcirculation assessed by free radical scavengers and total glutathione levels during operative laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5: 129-33.

31. Gomel V. Microsurgery in Female Infertility. Boston Lime: Brown and Co; 1983.

32. Gomel V. Salpingostomy by laparoscopy. J Reprod Med 1977; 18: 265-8.

33. Gomel V. Salpingostomy by microsurgery. Fertil Steril 1978; 29: 380-7.

34. Gomel V., Erenus M. The American Fertility Society, 46th Annual Meeting. Fertil Steril Supplement (Abstracts) P-097, S-106, 1990.

35. Gomel V. Microsurgical reversal of female sterilization: a reappraisal. Fertil Steril 1980; 33: 587-97.

36. McComb P., Gomel V. Cornual occlusion and its microsurgical reconstruction. Clin Obstet Gynecol 1980; 23: 1229-41.

37. Gomel V., McComb P. Microsurgical transposition of the human fallopian tube and ovary with subsequent intrauterine pregnancy. Fertil Steril 1985; 43: 804-8.

38. Gomel V. The impact of microsurgery in gynecology. Clin Obstet Gynecol 1980; 23: 1301-10.

39. Gomel V. From microsurgery to laparoscopic surgery: a progress. Fertil Steril 1999; 63: 464-8.

40. Gomel V., Taylor P.J. In vitro fertilization versus reconstructive tubal surgery. J Assist Reprod Genet 1992; 9: 306-9.

41. Gomel V. Operative laparoscopy: time for acceptance. Fertil Steril 1989; 52: 1-11.