Акушерські кровотечі

Закінчення. Початок у № 1.

Кровотеча у послідовому та післяпологовому періодах
Шифр МКХ-10 – О72
Післяпологова кровотеча – це втрата крові 0,5% або більше від маси тіла після народження плода.
Класифікація за МКХ-10
О72.0 Кровотеча у третьому періоді пологів
О72.1 Інша кровотеча в ранньому післяпологовому періоді
О72.2 Пізня або вторинна післяпологова кровотеча
О72.3 Післяпологове порушення згортання крові
Типи післяпологових кровотеч:
1. Кровотечі у третьому періоді пологів.
2. Первинні (ранні) післяпологові кровотечі, які виникають у ранньому післяпологовому періоді або протягом 24 годин після пологів.
3. Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та впродовж 6 тижнів після пологів.
Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч:
• обтяжений акушерський анамнез (кровотечі у попередніх пологах, аборти, самовільні викидні);
• гестоз;
• великий плід;
• багатоводдя;
• багатоплідна вагітність;
• міома матки;
• рубець на матці;
• хронічний синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром);
• тромбоцитопатії;
• антенатальна зигибель плода.

Кровотеча у послідовому (третьому) періоді пологів
Причини:
• затримка частин плаценти або оболонок;
• патологія прикріплення плаценти;
• защемлення плаценти.
Величина крововтрати залежить від виду порушення прикріплення плаценти – повного, часткового прирощення або пророщення.
Клінічні прояви:
• Відсутні ознаки відокремлення плаценти протягом 30 хвилин без значної крововтрати – патологія прикріплення або пророщення плаценти.
• Кровотеча розпочинається відразу після відходження посліду – затримка частин плаценти або оболонок.
• Кровотеча розпочинається після народження дитини без відділення плаценти – защемлення, неповне прирощення плаценти.
Кровотеча, пов’язана із затримкою, патологією прикріплення або защемленням плаценти
Алгоритм надання медичної допомоги:
1. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки.
2. Випорожнення сечового міхура.
3. Перевірка ознак відділення плаценти та виділення посліду ручними прийомами.
4. У разі защемлення посліду – зовнішній масаж матки, зовнішні прийоми видалення посліду.
5. У разі затримки частин плаценти або оболонок – ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом.
6. У разі порушення механізму відокремлення плаценти та відсутності кровотечі – очікування протягом 30 хв, (у вагітних із групи ризику – 15 хв); ручне відокремлення плаценти та виділення посліду.
7. При появі кровотечі – термінове ручне відокремлення плаценти та виділення посліду під в/в наркозом.
8. Введення утеротонічних засобів – 10-20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину в/в крапельно.
9. За умови істинного прирощення або пророщення плаценти – лапаротомія, екстирпація матки без придатків.
10. Оцінка величини крововтрати (додаток № 1) та відновлення величини об’єму циркулюючої крові (ОЦК).

Рання (первинна) післяпологова кровотеча
Причини ранньої післяпологової кровотечі:
• гіпотонія або атонія матки (у 90% випадків);
• затримка частин плаценти або оболонок;
• травматичні ушкодження пологових шляхів;
• порушення згортання крові (афібриногенемія, фібриноліз);
• первинні захворювання крові.
Причини гіпотонії або атонії матки:
• порушення функціональної здатності міометрію (пізній гестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, пухлини матки, рубець на матці, великий плід, багатоводдя, багатопліддя та ін.);
• перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію (тривалі або затяжні пологи, оперативне закінчення пологів, застосування ліків, що знижують тонус міометрію (спазмолітиків, токолітиків), гіпоксія під час пологів тощо);
• порушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів (естрогени, ацетилхолін, окситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландини);
• порушення процесу прикріплення, відділення та виділення плаценти і посліду;
• ідіопатичні (не встановлені).
Основні клініко-лабораторні прояви
Кровотеча може бути двох видів:
1. Кровотеча розпочинається відразу після народження дитини, масивна (за декілька хвилин > 1000 мл); матка залишається гіпотонічною, не скорочується, швидко розвиваються гіповолемія, геморагічний шок.
2. Кровотеча розпочинається після скорочення матки, кров виділяється невеликими порціями, крововтрата збільшується поступово. Характерне чергування гіпотонії матки з відновленням тонусу, зупиненням та продовженням кровотечі.
Алгоритм надання медичної допомоги
1. Загальний огляд породіллі:
• оцінка величини крововтрати доступними методами (додаток № 1);
• оцінка стану породіллі: скарги, АТ, частота пульсу, колір шкіри та слизових оболонок, кількість сечі, наявність та стадія геморагічного шоку.
2. Термінове лабораторне обстеження:
• визначення рівня гемоглобіну, гематокриту;
• коагулограма (кількість тромбоцитів, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, час згортання крові);
• визначення групи крові та резус-фактора;
• біохімічні обстеження за показаннями.
3. Катетеризація периферичної або центральної вени залежно від величини крововтрати та стану жінки.
4. Випорожнення сечового міхура.
5. Початок або продовження введення утеротоніків: 10-20 ОД окситоцину в/в на 400 мл фізіологічного розчину (А).
6. Проведення ручного обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності стінок матки, особливо лівої стінки, видалення згустків крові або залишків плаценти чи оболонок).
7. Огляд пологових шляхів та відновлення їх цілісності.
8. Зовнішній масаж матки.
9. У разі продовження кровотечі додатково вводять 800 мкг мізопростолу ректально (А).
10. Відновлення ОЦК та крововтрати.
11. У разі відновлення кровотечі та при величині крововтрати 1,5% і більше від маси тіла – оперативне лікування: екстирпація матки без придатків; за умови продовження кровотечі – перев’язка внутрішніх клубових артерій досвідченим фахівцем.
12. При підготовці до оперативного лікування з метою зменшення крововтрати – тимчасова бімануальна зовнішня або внутрішня компресія матки.
13. При продовженні кровотечі після екстирпації матки – туга тампонада черевної порожнини та піхви (до зупинки кровотечі черевну порожнину не зашивати).

Післяпологова вторинна (пізня) кровотеча
Основні причини пізніх післяпологових кровотеч:
• затримка частин плаценти або посліду;
• відходження некротичних тканин після пологів;
• розходження швів та рани матки (після кесаревого розтину або розриву матки).
Найчастіше пізня післяпологова кровотеча виникає на 7-12-й день після пологів.
Алгоритм надання медичної допомоги
1. Оцінка величини крововтрати доступними методами (додаток № 1).
2. Катетеризація периферичної або центральної вени.
3. Інструментальна ревізія порожнини матки під в/в наркозом.
4. Внутрішньовенне введення утеротоніків (окситоцину 10-20 ОД на фізіологічному розчині – 400,0 або 0,5 мкг метилергометрину).
5. У разі продовження кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально (А).
6. Відновлення об’єму ОЦК (додаток № 2).
7. При крововтраті > 1,5% маси тіла – лапаротомія, екстирпація матки, за умови продовження кровотечі – перев’язка внутрішніх клубових артерій кваліфікованим фахівцем.
Порушення згортання крові (післяпологова афібриногенемія, фібриноліз):
• відновлення об’єму ОЦК;
• корекція гемостазу.

Профілактика післяпологових кровотеч
1. Під час вагітності:
• оцінка факторів ризику виникнення кровотеч;
• діагностика та лікування анемії;
• госпіталізація у пологовий будинок з готовністю надання допомоги вагітним із групи високого ризику (які мали дородову кровотечу, кровотечі у попередніх пологах, багатоводдя, багатоплідну вагітність, великий плід).
2. Під час пологів:
• знеболювання пологів;
• уникнення тривалих пологів;
• активне ведення третього періоду пологів;
• застосування утеротонічних препаратів у третьому періоді пологів;
• рутинний огляд і оцінка цілісності плаценти та оболонок;
• профілактика травматизму під час пологів.
3. Після пологів:
• обстеження та огляд пологових шляхів;
• уважний нагляд протягом 2 годин після пологів;
• у вагітних групи ризику в/в крапельне введення 20 ОД окситоцину протягом 2 годин після пологів.

Додаток № 1
Методи визначення величини крововтрати
1. Метод Лібова
Об’єм крововтрати визначається після зважування просочених кров’ю серветок за формулою:

Об’єм крововтрати = В/2 х 15%
(при крововтраті менше 1000 мл)
або х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)

де В – вага серветок, 15% і 30% – величина помилки на навколоплідні води, дезрозчини.

2. Формула Нельсона
Процентне співвідношення загального об’єму крововтрати розраховується таким чином:

0,036 х вихідний об’єм крові _{х гематокрит}
               маса тіла 


_{Вихідний об’єм крові (мл/кг) =}  _____________24                         
                                            0,86 х вихідний гематокрит х 100

3. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту

4. Шоковий індекс Альговера

Шоковий індекс ₌ЧСС/ АТс
                                
де ЧСС – частота серцевих скорочень,
АТс – систолічний артеріальний тиск.
У нормі індекс Альговера = 1.
За величиною індексу можна зробити висновки про величину крововтрати.
Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих із гіпертонічною хворобою.

5. Гематокритний метод Мооrе

КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) - ГТ (ф)) / ГТ (н)

де КВ – крововтрата,
ОЦК (н) – нормальний ОЦК,
ГТ (н) – гематокрит у нормі (у жінок – 42),
ГТ (ф) – гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.
Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних використовують модифіковану формулу Moore:

     _{КВ =} 0,42 - Htф 
            М 75 x 0,42

де КВ – крововтрата (мл),
М – маса тіла вагітної (кг),
Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л).

Додаток № 2
Основні принципи відновлення ОЦК

Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати

Кроковий підхід у лікуванні післяпологових кровотеч