Чоловічий фактор безплідного шлюбу у практиці акушера-гінеколога: запитання та відповіді

М.В. Поворознюк

Проблема безплідного шлюбу є дуже актуальною для України. У результаті проведеного дослідження встановлено, що за непліддя у шлюбі генеративні розлади мають 47,5% чоловіків. Найбільш частою і значно поширеною (35,5%) причиною порушень фертильності у чоловіків є інфекційно-запальні ураження урогенітальної системи. У 12,3% осіб чинниками порушень репродуктивної функції одночасно виступають як інфекційно-запальні, так і незапальні захворювання статевих органів. У 16,2% чоловіків із патоспермією, що не пов’язана із запальними ураженнями статевих органів, і у 12,7% осіб із нормозооспермією виявляється безсимптомне інфікування органів урогенітальної системи бактеріальними і в т.ч. внутрішньоклітинними збудниками. Якість надання медичної допомоги чоловікам із непліддям є низькою. Для її покращення слід передусім неухильно виконувати існуюче правило: надання медичної допомоги з приводу безпліддя у шлюбі починається із встановлення репродуктивного статусу чоловіка. Це передбачає обов’язкове консультування чоловіка у сексопатолога-андролога з проведенням дослідження. Для більш ефективного подолання непліддя запропоновано удосконалення організації початкової медичної допомоги парам і перш за все чоловікам із безплідним шлюбом.

Ключові слова: безплідний шлюб, чоловіча фертильність, інфекційно-запальні захворювання статевих органів, надання медичної допомоги.

– Останніми роками проблемі безплідного шлюбу в багатьох країнах світу приділяється чимало уваги. До яких негативних наслідків призводить безпліддя?

Безпліддя у шлюбі – передусім вкрай серйозна особистісна проблема. Природне прагнення до продовження роду є невід’ємною складовою взаємовідносин чоловіка і жінки. Народження і виховання дитини у будь-якому суспільстві сприймається як етап зрілості, сексуального самоствердження, досягнення реальних позитивних перспектив.

Неможливість настання бажаної вагітності – один із найбільш драматичних моментів для подружжя, причина болісних душевних переживань і важких випробувань для сімейного союзу. Дуже часто непліддя викликає психічний і соціальний дискомфорт, порушує соціальну адаптацію, знижує професійну активність та збільшує кількість розлучень; призводить до розвитку комплексу неповноцінності та психосексуальних розладів. Ненавмисне безпліддя – це захворювання, тому зцілення від нього вважається важливим правом людини.

Враховуючи значну поширеність, ця патологія визначає цілий ряд проблем державного рівня: соціальних, демографічних, економічних, медико-біо­логічних.

Рівень непліддя в країні, що сягає 15%, є критичним і набуває державного значення, оскільки веде до погіршання демографічних показників у регіоні. За умов економічної нестабільності, бойових дій, падіння народжуваності, високого рівня смертності та старіння населення проблема безплідного шлюбу набуває особливого соціального значення.

– Яка поширеність непліддя у шлюбі в Україні?

Згідно зі статистичними даними, кількість подружніх пар, які б хотіли та не можуть мати дитину, становить нині в Україні близько 20%. Це є одним із наслідків глибокої соціально-економічної кризи. Проблема безплідного шлюбу є дуже важливою для нашої країни.

– Як правильно визначається поняття «безпліддя у шлюбі»? «Безпліддя» і «бездітність» – це одне й те ж?

Ні, це не так. Згідно з традиційними уявленнями, безпліддя у шлюбі – це неспроможність подружньої пари зачати дитину протягом 12 міс регулярного статевого життя без використання контрацепції.

Бездітність – це відсутність дітей у подружжя (або у чоловіка, жінки) за будь-якої причини, в т.ч. пов’язаної із порушеннями здоров’я. Наприклад, вагітність у жінки була, але закінчилася викиднем. Дітей у неї немає. Це бездітність. Чоловік неодружений; жінка не в шлюбі, дітей у них нема. Це також бездітність. Пара відкладає народження дитини у зв’язку з поганими матеріальними і житловими умовами або через бажання спочатку отримати освіту чи кар’єрне зростання, чи просто «пожити для себе». Це також бездітність. Однак слід зауважити, що з часом відкладання вагітності нерідко стає бездітністю, зумовленою безпліддям. Тобто безпліддя – одна з причин бездітності, причина дуже вагома й значуща.

– Зрозуміло, що причиною непліддя у подружжя може бути нездоров’я як жінки, так і чоловіка. Однак все ж таки більш часто порушення фертильності спостерігається у жінок?

Традиційно безпліддя вважалося і подекуди продовжує вважатися суто жіночою проблемою. Проте сучасні фахівці стверджують, що у розвитку непліддя порушення дітородної здатності у чоловіків і жінок відіграють приблизно однакову роль, тобто у половині випадків безпліддя його причина буває зумовлена чоловічим фактором. Стосовно ж нашої країни, то за даними державних статистичних звітів, поширеність жіночого безпліддя в 4-5 разів є вищою за чоловічу. Однак це не пов’язано з більш кращим репродуктивним здоров’ям чоловіків у нас в Україні, а спричинено низьким рівнем діагностики, неповнотою реєстрації його порушень.

– Протягом багатьох років Ви займаєтесь проблемою чоловічого репродуктивного здоров’я за непліддя у шлюбі. Як часто, за Вашими спостереженнями, чоловіча складова відіграє роль у розвитку безпліддя у сімейної пари у нас в країні?

На підставі обстеження близько 500 чоловіків із непліддям у шлюбі, в яких дітородна здатність раніше не визначалася (пацієнти були з м. Києва і різних областей України), нами встановлено, що порушення фертильності у них мають місце в 47,5% випадків. Себто чоловічий фактор безпліддя у шлюбі у нас в країні становить майже половину.

– Слово «безпліддя» звучить як вирок, однак у ряді випадків його можна подолати?

Так, безумовно. Більше того, усунути порушення фертильності у чоловіків із безпліддям у шлюбі можна, за нашими даними майже у 80% випадків.

Згадаємо, дітородна здатність чоловіків оцінюється за станом сперми (еякуляту), її кількісними та якісними показниками. За умов нормальних показників говорять про нормозооспермію, за наявності порушень – йдеться про патоспермію та її вираженість. Результатом мікроскопічного дослідження еякуляту є спермограма.

Як показали наші спостереження, у переважної більшості чоловіків із неплідністю у парі визначаються граничні (39,5%) та субфертильні (38,0%) порушення еякуляту. Здебільшого за допомогою лікування такі порушення можна усунути, в результаті чого чоловічий репродуктивний потенціал відновлюється. Виражені зміни сперми спостерігаються у 15,5% осіб, що робить їх майже нездатними до запліднення. Аспермія та азооспермія, за наявності яких природне запліднення неможливе, зустрічаються відносно рідко – у 7,0% чоловіків. Проте навіть у деяких з цих пацієнтів можливе лікування із позитивними наслідками.

– Які причини порушень репродуктивної функції у чоловіків?

Таких причин чимало. Це можуть бути різні інфекції, травма, ендокринні розлади, вроджені вади розвитку, хромосомні й генетичні аномалії, імунологічні порушення, негативна дія факторів зовнішнього середовища, нездоровий спосіб життя, деякі соматичні захворювання, прийом ліків тощо. Під їх впливом виникають функціональні та органічні порушення з боку органів статевої системи: одного чи обох яєчок, над’яєчка, судин калитки, сім’явипорскувальної протоки, простати тощо. У кінцевому рахунку це й призводить до безпліддя у чоловіків.

– Які найбільш часті причини порушень чоловічої фертильності за Вашими спостереженнями?

Дослідженнями, проведеними нами, встановлено, що найбільш частою причиною генеративних розладів у чоловіків із безпліддям у шлюбі є інфекційно-запальні захворювання статевих органів. Інфекційно-запальна патологія урогенітальної системи призводить до зниження фертильності у третини (35,5%) осіб із непліддям у парі. У 26,4% пацієнтів причиною порушень дітородної функції є хронічний простатит.

Слід відмітити, що в осіб із хронічною інфекційно-за­пальною патологією більш ніж у половині випадків перебіг захворювання є безсимптомним або малосимптомним. Враховуючи, що профілактичні огляди чоловіків бувають у нас дуже рідко, такі особи часто не знають про своє нездоров’я і не лікуються.

У 12,3% пацієнтів із безпліддям у шлюбі причиною зниження репродуктивної здатності виступають одночасно як інфекційно-запальні, так і незапальні ураження статевих органів. В основному спостерігається хронічний простатит разом із варикоцеле. Той факт, що проведення протизапальної терапії у цих осіб здебільшого суттєво покращує або повністю нормалізує показники спермограми, свідчить про негативний вплив на стан чоловічої фертильності, передусім запальних захворювань сечостатевої системи.

Як відомо, найбільш доведеним механізмом розвитку непліддя в парі, що пов’язане з урогенітальними інфекціями у чоловіка, вважають передачу їх партнерці з подальшим виникненням у неї запального процесу органів малого таза і розвитком непрохідності маткових труб. Тому чоловіки з інфекційно-запальними захворюваннями статевих органів не тільки самі мають порушення фертильності, а й призводять до розвитку його у дружин. Інфекційні ураження сечостатевої системи у чоловіків зумовлюють також ризик для здоров’я і життя майбутньої дитини. У разі запліднення інфікованою спермою можливе інфікування ембріона, внутрішньоутробна інфекція та вади розвитку у плода, мимовільні викидні.

На особливу увагу заслуговує той факт, що нерідко (16,2%) у пацієнтів із патоспермією, не зумовленою запальними ураженнями статевих органів, і навіть в осіб із нормозооспермією (12,7%), тобто генеративно спроможних, визначається безсимптомне інфікування органів урогенітальної системи бактеріальними і в т.ч. внутрішньоклітинними збудниками.

На наш погляд, безсимптомну бактеріоспермію, що свідчить про наявність інфекції в органах урогенітальної системи, слід розглядати як потенційно небезпечну. У чоловіка знаходять те чи інше незапальне захворювання статевих органів, з ним пов’язують порушення репродуктивної функції і проводять певне лікування, у той час як інфекційний агент не усувається і може передаватися жінці. Те ж саме відбувається і тоді, коли у пацієнта ураження сечостатевої системи не виявляються, показники спермограми у нього є нормальними і його вважають здоровим. Інфекція органів урогенітальної системи за умов зниження імунітету (переохолодження, перенесення гострого респіраторного вірусного або іншого інфекційного захворювання, часті або тяжкі стреси, депресивний стан тощо) може призвести до розвитку у чоловіка запального ураження репродуктивних органів.

Другою за частотою причиною порушень фертильності у чоловіків із безпліддям у шлюбі є варикоцеле – варикозне розширення вен лозоподібного сплетіння калитки, патологія, за якої спостерігається зворотній тік по внутрішній сім’яній вені (венах), що призводить до порушення функції яєчка та його придатка (над’яєчка). Варикоцеле як єдина патологія та варикоцеле в поєднанні з іншими незапальними ураженнями статевих органів є причиною порушень дітородної здатності у 25,4% чоловіків.

Досить частою (11,3%) причиною генеративних розладів у чоловіків із неплідним шлюбом є різна за етіологією патологія одного або обох яєчок. Здебільшого такі патологічні стани, як перенесений орхіт, в т.ч. пов’язаний з епідемічним паротитом, пізно оперований крипторхізм (неопущення одного або обох яєчок в калитку у новонародженого), видалення яєчка внаслідок його травми або перекруту, виражена гіпоплазія обох яєчок неясної причини, нерідко призводять до дуже значних порушень, що не завжди виліковуються.

Негативно впливає на репродуктивну функцію у чоловіків нездоровий спосіб життя: зловживання алкоголем, часті стреси, хронічна перевтома, недостатній сон, куріння тощо. Ці фактори не тільки посилюють порушення фертильності в осіб із тією чи іншою патологією статевих органів. У 8,2% випадків нездоровий спосіб життя знижує чоловічий генеративний потенціал як єдина причина.

– Що можна запропонувати вже сьогодні для покращення надання медичної допомоги парам із непліддям?

Насамперед покращення медичної допомоги щодо безпліддя у шлюбі потребують чоловіки. Адже за нашими даними, 47,6% чоловіків із неплідним шлюбом взагалі не обстежуються і не консультуються сексопатологом-андрологом (урологом, добре обізнаним із питань чоловічого генеративного здоров’я). У разі призначення чоловікові обстеження акушером-гінекологом дослідження еякуляту часто виконується без відповідної підготовки; неправильною буває оцінка спермограми; рідко проводяться обстеження з визначення інфікування чоловічої сечостатевої системи (насамперед бактеріологічний посів сперми та уретральний зішкрібок). Лікуючи урогенітальну інфекцію у жінок, лікарі часто рекомендують ці ж самі антибактеріальні засоби без обстеження і чоловікові, не враховуючи, що флора, її чутливість до антибіотиків у подружжів можуть бути неоднаковими. До того ж деякі антибіотики, які можна призначити жінці, недоцільно використовувати у чоловіка через їхню спермотоксичність. Майже зовсім відсутнє і спільне консультування чоловіка і жінки, яке є дуже важливим для позитивного лікування непліддя у пари. Тому і не дивно, що у половини подружжів безпліддя у шлюбі триває від 4 до 19 років.

Щоб виправити ситуацію, слід передусім неухильно виконувати існуюче правило: надання медичної допомоги при безплідді у шлюбі починається із встановлення репродуктивного статусу чоловіка.

При зверненні до лікаря акушера-гінеколога з приводу неплідного шлюбу жінки саме цей фахівець має роз’яснити пацієнтці, а через неї або безпосередньо чоловікові про необхідність обов’язкової (!) консультації сексопатолога-андролога та проведення обстеження. Перед зверненням до останнього бажано виконати дослідження з визначення чоловічої фертильності, а також наявності/відсутності інфекції сечостатевої системи: мікроскопічне дослідження еякуляту; мікроскопію уретрального зішкрібу, бактеріологічний посів сперми та спеціальні дослідження для виявлення внутрішньоклітинних збудників – хламідії, уреаплазми, мікоплазми. Призначивши ці обстеження, акушер-гінеколог має детально пояснити умови їх проведення.

Так, для дослідження сперму збирають після 3-6 днів утримання від статевих стосунків, а також самозадоволення або полюцій. Еякулят отримують шляхом мастурбації у приміщенні поряд із лабораторією. Його збирають весь у склянку з широкою шийкою та відразу відносять на аналіз, не допускаючи при цьому впливу як низької (до 20 °С), так і високої (понад 36 °С) температури.

Сперму не здають на фоні гострого захворювання або загострення хронічної патології, відразу після зниження підвищеної температури (не раніше ніж через 2 тижні), профілактичних щеплень, після фізичного або психоемоційного перенавантаження, стресу, невдовзі після закінчення прийому антибіотиків (не раніше, ніж через 1 міс), проведення променевих обстежень, після контакту зі шкідливими речовинами (лаками, фарбами, бензином, розчинниками, свинцем, пестицидами). У дні утримання від сім’явипроскування не вживають алкоголь і не відвідують лазню чи сауну. Все це може викривляти параметри еякуляту та не давати можливості правильно оцінити репродуктивний потенціал чоловіка.

Перед виконанням мікроскопії уретрального зішкребу пацієнтів попереджають про необхідність утримання від сечовиділення протягом 8 год.

Перед проведенням бактеріологічного дослідження еякуляту рекомендують утримання від сім’явипорскування не менше 2 діб, також наголошують на ранковому туалеті зовнішніх статевих органів, використанні чистої білизни, необхідності ретельного миття рук та обережного маніпулювання зі склянкою безпосередньо під час отримання та збору сперми. Такі заходи є необхідними для запобігання контамінації матеріалу зовнішньою мікрофлорою. Напередодні проведення цих двох досліджень радять проводити аліментарну провокацію.

Після направлення чоловіка до сексо­патолога-андролога та отримання його заключення акушер-гінеколог обстежує і за необхідності лікує жінку.

Для більш ефективного подолання непліддя пропонуємо створити в Україні початкові ланки надання медичної допомоги з приводу безпліддя у шлюбі, в яких буде здійснюватися консультативна, діагностична і частково лікувальна допомога як жінкам, так і чоловікам та подружжям.

З огляду на те, що в країні здебільшого ініціаторами звернень за медичною допомогою у зв’язку з непліддям у шлюбі є жінки, які з цього приводу консультуються акушерами-гінекологами, беручи до уваги розвиненість в Україні акушерсько-гінекологічної служби (на відміну від андрологічної), вважаємо за доцільне створення такої служби при великих, добре обладнаних акушерсько-гінекологічних установах. У них мають працювати як акушери-гінекологи, так і обов’язково сексопатологи-андрологи або урологи, які добре обізнані з питань безпліддя. У штаті закладу повинен бути спеціаліст (лікар-лаборант або біолог) із проведення дослідження еякуляту, а також лікар функціональної діагностики з навичками проведення УЗД статевих органів чоловіка і в т.ч. доплерометрії судин калитки.

Діагностичні стратегії та оцінка прогнозу ефективності лікування безпліддя повинні бути спрямовані на конкретну подружню пару. Тому надання медичної допомоги з приводу непліддя в таких установах має розпочинатися з консультування подружжя, тобто разом чоловіка і жінки. При цьому необхідно враховувати не тільки стан здоров’я кожного з партнерів, а й психоемоційні міжособистісні відносини, що склалися в сім’ї, рівень усвідомлення майбутніми батьками необхідності поєднання зусиль для подолання непліддя. Сумісне консультування пари допоможе виробити план дій, зрозумілий для кожного з подружжя. Усвідомлення власної відповідальності щодо виконання призначень лікаря значно підвищить їх ефективність, а необхідність взаємної підтримки і турботи один про одного сприятиме зростанню довіри і гармонійності відносин у родині, її об’єднанню.

Організація закладів для надання початкової медичної допомоги парам із безпліддям в обласних або окремих районних центрах великих областей не потребуватиме значних витрат, водночас, на нашу думку, дозволить більш ефективно долати безпліддя у шлюбі.

Ще раз наголошуємо, що проблема безплідного шлюбу є дуже значущою для України, і вже сьогодні її можна більш ефективно вирішувати.

Мужской фактор бесплодного брака в практике акушера-гинеколога: вопросы и ответы

М. В. Поворознюк

Проблема бесплодного брака является очень актуальной для Украины. В результате проведенного исследования установлено, что при бесплодии в браке генеративные расстройства имеют 47,5% мужчин. Наиболее частой и значительно распространенной (35,5%) причиной нарушений фертильности у мужчин являются инфекционно-воспалительные поражения урогенитальной системы. У 12,3% лиц факторами нарушений репродуктивной функции одновременно выступают как инфекционно-воспалительные, так и невоспалительные заболевания половых органов. У 16,2% мужчин с патоспермией, которая не связана с воспалительными поражениями половых органов, и у 12,7% лиц с нормозооспермией оказывается бессимптомное инфицирование органов урогенитальной системы бактериальными и в т.ч. внутриклеточными возбудителями. Качество оказания медицинской помощи мужчинам с бесплодием является низким. Для его улучшения следует прежде всего неуклонно выполнять существующее правило: оказание медицинской помощи по поводу бесплодия в браке начинается с установления репродуктивного статуса мужчины. Это предполагает обязательное консультирование мужчины у сексопатолога-андролога с проведением исследования. Для более эффективного преодоления бесплодия предложено усовершенствование организации начальной медицинской помощи парам и прежде всего мужчинам с бесплодным браком.

Ключевые слова: бесплодный брак, мужская фертильность, инфекционно-воспалительные заболевания половых органов, оказание медицинской помощи.

Male factor of infertile marriage in the practice of obstetrician-gynecologist: questions and answers

M.V. Povoroznyuk

The problem of sterile marriage is very urgent for Ukraine. According to the results of the research, 45,5% of men have generative disorders with infertility in marriage. The most frequent (35,5%) cause of men’s fertility disorders are infectious and inflammatory diseases of the urogenital system. Inflammatory and non-inflammatory diseases of the genital organs are simultaneous factors of reproductive dysfunction of 12,3% patients. 16,2% of men with pathospermia, which is not associated with inflammatory diseases of the genital organs, and 12,7% of men with normozoospermia have asymptomatic infection wich influances on organs of the urogenital system with bacterial, incl. intracellular pathogens. The quality of medical support for men with infertility is slightly low. So, at first, to improve it, we should unswervingly follow existing rule: medical care for infertility begins from establishing man’s reproductive status. This means that the husband should be consulted and examined by a sexologist-andrologist. Organization of initial medical support development for couples, and especially men with infertility, is proposed by far more effective overcoming of infertility.

Keywords: infertile marriage, male fertility, inflammatory diseases of the genital organs, medical care.