Фармакотерапія остеопорозу в жінок після менопаузи

* «Здоров’я України», тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія», 2019, № 3.

Після менопаузи остеопоротичні переломи трапляються в кожної другої жінки, а серед жінок, які перенесли перелом, ризик іще вищий (Gehlbach S. et al., 2012; National Osteoporosis Foundation, 2017). Переломи спричиняють біль, обмеження руху та функції, страх падіння, що значно погіршує якість життя й підвищує смертність (Ioannidis G. et al., 2009; Hopkins R. et al., 2012). Водночас ефективні методи лікування є доступними, хоча й не проводяться в багатьох жінок із дуже високим ризиком (Khosla S., Shane E., 2016).

У настановах Європейського товариства ендокринологів (ESE) проаналізовано сучасні аспекти лікування остеопорозу (ОП) у жінок після менопаузи (Eastell R. et al., 2019). Докази ґрунтуються на результатах двох систематичних оглядів. Перший включав 107 досліджень із загальною кількістю учасниць 193 987 (середній вік – 66 років, медіана спостереження – 28 міс). Метааналіз проводився шляхом прямого порівняння з плацебо й оцінки впливу препаратів на ризик переломів (РП) різної локалізації (рисунок).

Рисунок. Відносний ризик (95% довірчий інтервал) переломів при різних методах лікування постменопаузального ОП у порівнянні з плацебо

Рисунок. Відносний ризик (95% довірчий інтервал) переломів при різних методах лікування постменопаузального ОП у порівнянні з плацебо

У другому огляді оцінювалась якість терапії з точки зору пацієнта. Більшість жінок однаково значущими вважали ефективність і побічні явища. На другому місці була зручність прийому препарату: краще сприймався пероральний спосіб, хоча за умови рідшого застосування віддавали перевагу ін’єкційному. Менш важливими чинниками були вартість і тривалість лікування. Страх перед раком молочної залози та небажання відновлення маткових кровотеч були поширеними причинами відмови від менопаузальної гормональної терапії (МГТ). Кальцій (Ca) та вітамін D вважалися найбільш безпечними препаратами.

Загальні заходи для підтримки здоров’я кісток

Із метою зниження ризику в осіб з ОП необхідно постійно застосовувати всі можливі немедикаментозні підходи. Передусім це модифікація способу життя: припинення куріння й надмірного вживання алкоголю, запобігання падінням, вправи для зміцнення м’язів і тренування балансу, адекватне споживання Са та вітаміну D. Важливо лікувати коморбідність і мінімізувати негативний вплив лікарських засобів на стан кісток або на мінеральний обмін.

Показання та принципи вибору фармакотерапії

Метою фармакотерапії при зниженій мінеральній щільності кісткової тканини (МЩКТ) є зниження РП. Є різні методи визначення потреби в терапії, як-от Т-критерій, шкала FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), калькулятори ОП Канадської асоціації радіологів і РП Інституту медичних досліджень Гарвана тощо. У більшості країн світу обчислюють 10-річний РП і формулюють показання до терапії на основі шкали FRAX (El-Hajj FuleihanG. et al., 2017).

Багато дослідників указують, що перенесений за останні 2 роки перелом є надійнішим предиктором РП упродовж наступних 2 років, аніж перелом, перенесений понад 5 років тому, особливо якщо йдеться про хребці, кисть і плечову кістку (Maravic M. et al., 2014; Roux C., Briot K., 2017; Johansson H. et al., 2017). За результатами дослідження Horizon, терапію краще починати через 2 тиж після перелому (Lyles K. et al., 2007).

Отже, фармакотерапію рекомендовано жінкам із високим РП, а також тим, які нещодавно перенесли перелом, оскільки користь перевищує ризик. Для жінок із нижчим РП радять дотримуватися місцевих рекомендацій, адже показання до терапії, вартість і доступність препаратів (державне чи страхове покриття) значно варіюють у різних країнах.

Краще призначати один препарат, винятком є лише добавки Ca + вітамін D, котрі застосовують як допоміжну терапію. Для вибору оптимальної терапії слід ретельно оцінити баланс користь/ризик, побічну дію та протипоказання до обраного препарату, а також особливості пацієнта – як специфічні клінічні фактори, так і побажання, від яких залежить прихильність до лікування.

Моніторинг. Для оцінки ефективності терапії рекомендовано визначати МЩКТ поперекового відділу хребта та стегнової кістки (загальну й у ділянці шийки) методом двохенергетичної рентгенівської абсорбціометрії кожні 2 роки. Альтернативним методом моніторингу є сироваткові маркери резорбції – C-кінцевий телопептид (CTX) для протирезорбційної терапії (ПРП) і N-кінцевий пропептид проколагену 1-го типу (P1NP) для анаболічної терапії.

Коли змінювати препарат? Безумовно, побічні дії, переносимість і прихильність до лікування мають важливе значення. Однак абсолютним показанням є неефективність терапії, що визначається за такими критеріями: зниження МЩКТ у вказаних ділянках ≥ 4-5% протягом 2 років терапії; виникнення під час терапії ≥ 2 переломів, особливо хребцевих. Важливо також виключити причини вторинного ОП – множинна мієлома, медикаментозні впливи (антиретровірусна терапія тенофовіром, високі дози тиреоїдних гормонів для лікування гіпотиреозу), що можуть бути справжньою причиною втрати МЩКТ. Після припинення терапії залишковий ефект мають лише бісфосфонати, тому при лікуванні цим класом препаратів можна робити перерву. При інших видах терапії набутий приріст МЩКТ швидко втрачається після відміни. Тому перерви в терапії недопустимі, а відміна препарату потребує призначення альтернативної терапії.

Перехід від ПРП до анаболічної терапії рекомендовано в таких клінічних ситуаціях: рецидиви остеопоротичних переломів хребців; стабільно високий РП або випадки переломів, незважаючи на тривалу потужну ПРП; виникнення остеонекрозу щелепи (ОНЩ) або атипового перелому стегна (АПС).

ОНЩ – це рана на слизовій оболонці ротової порожнини з оголеною кісткою, котра не загоюється понад 8 тиж і може рецидивувати (MarxR., 2003). Частота цього ускладнення при застосуванні бісфосфонатів становить 0,001-0,01% (ризик дозозалежний), а при терапії тривалістю > 4 роки сягає 0,21% (LoJ. et al., 2010; KhanA. et al., 2015). Підвищують ризик ОНЩ рак, цитотоксична, променева або антиангіогенна терапія, екстракція зуба (Van den WyngaertT. et al., 2011; Schwartz H., 2015).

АПС – перелом тіла стегнової кістки внаслідок незначної травми, що проявляється болем у стегні чи в паху під час або після активності, пов’язаної з перенесенням ваги тіла, та має специфічні радіологічні ознаки, запропоновані Американським товариством із вивчення кісткової тканини та мінерального обміну – ASBMR (Shane E. et al., 2014). Найчастіше АПС пов’язують із бісфосфонатами, хоча описані випадки й при терапії деносумабом, ромосозумабом. Частота АПС становить 3-5 випадків на 1000 переломів стегна (LeBlanc E. et al., 2017). Чітко доведено зв’язок із тривалістю ПРП – 3/20/50 × 100 тис. пацієнто-років у разі терапії впродовж 2/5/8 років відповідно (Dell R. et al., 2012). Проте користь від ПРП значно вища: 3-річне лікування бісфосфонатами 1000 жінок з ОП зумовлює 0,08 АПС, але дозволяє уникнути 100 переломів, зокрема 11 переломів стегна (Black D., RosenC., 2016).

Схема. Алгоритм диференційного призначення фармакотерапії жінкам після менопаузи

Схема. Алгоритм диференційного призначення фармакотерапії жінкам після менопаузи

Зважаючи на все сказане, у настановах запропоновано алгоритм фармакотерапії (схема), який ґрунтується на принципі «лікування до цільової МЩКТ». Визначення РП проводять шляхом вимірювання МЩКТ і внесення показників у Fracture Risk Assessment Tool, що дає можливість отримати одну з чотирьох категорій РП (табл. 1).

Огляд різних класів: докази, баланс користь/ризик, погляд пацієнтів

Основні класи препаратів для запобігання переломам у жінок із високим РП наведено в таблиці 2.

Бісфосфонати. Доступні три препарати для перорального застосування – алендронат (70 мг щотижня), ібандронат (150 мг щомісяця), ризедронат (35 мг щотижня/75 мг щомісяця) та два препарати для внутрішньовенного – золедронова кислота (5 мг 1 раз на рік) та ібандронат (3 мг щоквартально).

При терапії до 5 років алендронат знижує РП хребта на 44%, стегна – на 40%, нехребцевих переломів – на 17%; ризедронат – на 36, 26 і 20% відповідно; золедронова кислота – на 56, 42 та 18% відповідно; ібандронат – лише РП хребців на 31% (рисунок). Дослідження HORIZON Recurrent Fracture Trial виявило зниження РП на 35% і смертності на 28% під впливом золедронової кислоти (Lyles K. et al., 2007), хоча інші дослідження не довели її здатності знижувати смертність.

У дослідженні FLEX (Fracture Intervention Trial Long-term Extension) порівнювали вплив тривалої терапії алендронатом із короткочасною з подальшою заміною на плацебо. Через 5 років у групі плацебо виявлено збільшення маркерів резорбції та втрату початкового приросту МЩКТ на 50-75%. Серед пацієнтів, які продовжували лікування, РП хребців був значно нижчим. У рандомізованому контрольованому дослідженні TRIO (Tablets, Rings, Injectables as Options for Women) жінок із ОП рандомізували до прийому алендронату, ризедронату або ібандронату протягом 2 років із наступною 2-річною перервою. Показники МЩКТ істотно не відрізнялися між групами ані наприкінці лікування, ані після його припинення (PaggiosiM. et al., 2014; Naylor K. et al., 2016).

Перерва в терапії. Робоча група ASBMR запропонувала робити перерву пацієнтам, які не належать до групи високого РП, через 5 років при пер­оральному й через 3 роки при внутрішньовенному застосуванні бісфосфонатів, що знижує ризик виникнення АПС, істотно не підвищуючи ризик остеопоротичних переломів (Adler R. et al., 2016). Пацієнтам, які попри тривалу терапію залишаються в групі високого РП, доцільно змінити клас препаратів (схема). Під час перерви рекомендовано проводити моніторинг. За умови значного зниження МЩКТ або підвищення маркерів резорбції потрібно достроково відновити терапію.

При пероральному застосуванні можливе подразнення верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, але дотримання рекомендованого дозування мінімізує ризик навіть у пацієнтів із хворобами стравоходу (Barrionuevo P. et al., 2019). При внутрішньовенному застосуванні золедронової кислоти в кожного четвертого пацієнта після першого введення виникають прояви реакції гострої фази, що нагадують застуду (пірексія, міалгія), і тривають 1-7 днів. Їх тяжкість знижується під впливом ацетамінофену або ібупрофену. Золедронова кислота може помірно підвищувати ризик фібриляції передсердь (Kim D. et al., 2015).

Для уникнення нефротоксичності ібандронат і ризедронат можна призначати тільки пацієнтам із розрахованою швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) > 30 мл/ хв/1,73 м2, а золедронову кислоту й алендронат – > 35 мл/хв/1,73 м2. За цих умов, а також у разі доброї гідратації та тривалості інфузії > 15 хв не було проявів дисфункції нирок при введенні золедронової кислоти внутрішньовенно, хоча такий режим вважається найбільш ризикованим (Miller P., 2012).

Прихильність до тривалої пероральної терапії бісфосфонатами досить низька: 1-річного курсу дотримуються < 30% пацієнтів (Durden E. et al., 2017). У цих випадках доцільно призначати золедронову кислоту або деносумаб.

Деносумаб – моноклональне антитіло з потужною протирезорбційною дією, що використовується дозою 60 мг підшкірно кожні 6 міс. Порівняно з плацебо знижує РП хребців на 68%, стегна – на 39%, нехребцевих переломів – на 19% (рисунок). Вплив деносумабу вивчали в дослідженні FREEDOM (Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months) тривалістю 3 роки. У FREEDOM Extension терапію продовжували ще 7 років; щорічна частота переломів в обох дослідженнях істотно не відрізнялася, що підтверджує здатність деносумабу стабільно знижувати РП протягом 10 років (Bone H. et al., 2017). Даних про довше застосування препарату немає.

Після відміни деносумабу набутий приріст МЩКТ швидко втрачається. Сироваткові рівні CTX і P1NP перевищують початкові значення вже через 3-6 міс, а показники МЩКТ повертаються до початкових значень через 18-24 міс (BoneH. et al., 2011; Miller P. et al., 2011). Є також дані про підвищення частоти переломів хребців (Lamy O. et al., 2017; Tsourdi E. et al., 2017). У разі призначення бісфосфонатів після деносумабу набутий приріст МЩКТ зберігається (ReidI. et al., 2017; Horne A. et al., 2018). Тому перерви між уведенням деносумабу не мають перевищувати 6 міс, а після відміни слід призначити інший вид терапії.

Деносумаб можна призначати при ШКФ ≤ 35 мл/хв/1,73 м2, але при 15-29 мл/хв/1,73 м2 він істотно впливає на РП (JamalS. et al., 2011).

У 0,05% випадків можлива гіпокальціємія (рівень сироваткового кальцію < 1,88 ммоль/л), а у групах ризику (хронічна хвороба нирок, мальабсорбція, дефіцит вітаміну D, високі показники маркерів резорбції) її частота сягає 14-25% (Huynh A. et al., 2016; Ishikawa K. et al., 2016; European Medicines Agency, 2019). Це потребує моніторингу вмісту Са, магнію та фосфору в сироватці крові перед кожним уведенням і протягом 14 днів після ін’єкції, адекватного споживання Са та вітаміну D й інформування пацієнта про ризик і симптоми гіпокальціємії.

Інші можливі побічні дії: інфекції, запалення, злоякісні пухлини, ОНЩ та АПС. У дослідженнях FREEDOM і FREEDOM Extension статистично значущого підвищення ризику цих ускладнень не виявлено (Cummings S. et al., 2009; Bone H. et al., 2013; Papapoulos S. et al., 2015). Метааналіз, який включав 11 досліджень і оцінював безпеку деносумабу порівняно з плацебо, виявив лише підвищення ризику інфекцій (відносний ризик 1,23; 95% довірчий інтервал: 1,00-1,52; p = 0,05), але різниця в частоті серйозних/смертельних інфекцій не досягала рівня статистичної значущості (Zhou Z. et al., 2014).

Загалом показники небажаних ефектів у разі терапії деносумабом є низькими, а його користь у запобіганні переломам значна, оскільки препарат є простим у застосуванні та швидко діє, знижуючи резорбцію кістки вже протягом першого тижня після введення (McClung M. et al., 2006). Пацієнти більш прихильні до ін’єкцій деносумабу, ніж до пероральної терапії бісфосфонатами (KendlerD. et al., 2011, 2014; Cairoli E. et al., 2015).

Анаболічні препарати посилюють формування кісткової тканини. Сьогодні на ринку є два ліцензовані пептиди – терипаратид (синтетичний поліпептид, який містить амінокислотну послідовність 1-34 людського паратгормона) й абалопаратид (синтетичний аналог білка, спорідненого з паратгормоном); триває тестування ромосозумабу.

У ході порівняння терипаратиду й абалопаратиду з плацебо виявлено зниження РП хребців на 74 та 87%, нехребцевих переломів – на 39 і 46% відповідно (рисунок). За результатами дослідження VERO (Vertebral Fracture Treatment Comparisons in Osteoporotic Women), терипаратид ефективніше, аніж ризедронат, знижує РП у жінок із дуже високим ризиком (Kendler D. et al., 2018). У порівнянні з препаратами інших класів доказова база щодо зниження РП для них більш обмежена як за кількістю досліджень, так і за кількістю учасників.

Виникнення остеосаркоми в щурів, які тривало отримували терипаратид/абалопаратид, призвело до обмеження терапії до 24 міс, хоча з моменту введення терипаратиду було лише одне повідомлення про остеосаркому, а приймали препарат понад 1 млн пацієнтів (Black D., Rosen C., 2016).

При застосуванні терипаратиду дозою 20 мг можливі запаморочення й судоми ніг (NeerR. et al., 2001). Прояви побічної дії абалопаратиду, що були причиною припинення дослідження, включали нудоту, постуральну гіпотензію, запаморочення, головний біль і серцебиття (Miller P. et al., 2016). Обидва препарати можуть спричиняти гіперкальціємію, що потребує контролю рівня Са крові. Після відміни більшість позитивних ефектів на МЩКТ зникають протягом 1 року (BlackD. et al., 2005; Keaveny T. et al., 2008). Наступне призначення ПРП може підтримати чи навіть дещо посилити приріст МЩКТ (Cosman F. et al., 2017; Leder B. et al., 2019). З огляду на це після курсу анаболічної терапії до 2 років рекомендовано призначати бісфосфонати, ралоксифен, деносумаб або МГТ. Незважаючи на ефективність, ці препарати мають два важливі обмеження: значно вищу вартість порівняно з іншими видами терапії та потребу щоденного ін’єкційного введення, що може знижувати прихильність до терапії.

Селективні модулятори естрогенних рецепторів

У порівнянні з плацебо ралоксифен і базедоксифен знижують РП хребців на 40 і 39% відповідно, але не впливають на РП іншої локалізації (рисунок). Позитивний вплив ралоксифену дозою 60 мг/доб на переломи хребців виявлено у жінок із показниками Т-критерію ≤ -2,5 з або без попередніх переломів хребців (Ettinger B. et al., 1999). Ефект ралоксифену на МЩКТ менш виражений, аніж у МГТ (ReidI. et al., 2004). Ефект 3-річної терапії базедоксифеном дозою 20-40 мг/доб на РП хребців такий самий, як і ралоксифену дозою 60 мг/доб (Silverman S. et al., 2008).

Можливі побічні ефекти: венозна тромбоемболія (ВТЕ), припливи та судоми ніг (Crandall C. et al., 2014). Ризик ВТЕ такий самий, як і при застосуванні МГТ. Тому в разі хвороби або стану, що призводить до тривалої іммобілізації, терапію слід негайно відмінити, її відновлення можливе лише після цілковитого відновлення мобільності (Electronic Medicines Compendium, 2019). Припливи жару й судоми ніг переважно спостерігаються в перші 6 міс, про що потрібно інформувати пацієнтів, щоб заохотити їх продовжувати терапію. Ралоксифен добре підходить молодим жінкам з ОП і вазомоторними симптомами, оскільки немає даних про довгострокову шкоду, зокрема АПС. Додатковою перевагою є зниження частоти естроген-рецептор-позитивного раку молочної залози під час терапії та протягом 5 років після відміни (CuzickJ. et al., 2013).

МГТ і тиболон рекомендовані лише жінкам із певними клінічними характеристиками (табл. 2). Порівняно з плацебо МГТ знижує РП хребців на 34%, стегна – на 29%, нехребцевих переломів – на 21%; тиболон знижує РП хребців на 44%, нехребцевих переломів – на 27% без істотного впливу на РП стегна (рисунок). Більшість доказів для МГТ ґрунтується на результатах клінічних випробувань, що переважно включали жінок із низьким РП, тоді як докази для тиболону ґрунтуються й на групах високого РП.

При застосуванні МГТ можливі такі побічні дії: ВТЕ, інсульт, інфаркт міокарда, рак молочної залози, ендометріоз яєчників, деменція, хвороби жовчного міхура, нетримання сечі (SantenR. et al., 2010). Доведено, що їх ризик зникає після припинення терапії; ризик при монотерапії естрогеном нижчий, аніж при комбінації естроген/прогестерон (Manson J. et al., 2013). Ризик ВТЕ нижчий при трансдермальному застосуванні естрогенів порівняно з пероральним (Mohammed K. et al., 2015). Застосування тиболону підвищує ризик інсульту, вагінальних виділень або кровотеч.

Користь від МГТ полягає в полегшенні симптомів менопаузи, зниженні ризику діабету й раку товстої кишки. Тиболон усуває симптоми менопаузи, знижує ризик падінь, раку товстої кишки та молочної залози (Cummings S. et al., 2008). Втім у дослідженні LIFT (Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone) ризик раку молочної залози знизився, тоді як у дослідженні LIBERATE (Livial Intervention Following Breast Cancer: Efficacy, Recurrence and Tolerability Endpoints) підвищилася частота рецидивів в осіб із раком молочної залози в анамнезі (Kenemans P. et al., 2009).

Настанови рекомендують індивідуальну оцінку переваг і ризиків цих препаратів. Ризик залежить від тривалості лікування, віку та стану здоров’я жінки. Тому цей клас доцільно призначати жінкам віком < 60 років або < 10 років від початку менопаузи (Stuenkel C. et al., 2015). Після припинення терапії рекомендовано застосовувати альтернативні методи лікування.

Кальцитонін (назальний спрей). Порівняно з плацебо кальцитонін знижує РП хребців на 46% (рисунок). Єдиним дослідженням, яке довело його здатність знижувати РП хребців, було PROOF (Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures), причому це стосувалося лише дози 200 МО/ доб (Chesnut C. et al., 2000).

Нещодавні дослідження й метааналіз поставили під сумнів довготривалу безпеку кальцитоніну внаслідок підвищення ризику злоякісних пухлин (рак передміхурової залози та печінки), хоча патофізіологічні механізми є незрозумілими (OvermanR. et al., 2013; Sun L. et al., 2014). З огляду на це препарат вилучено з ринку Канади та заборонено Європейським агентством із лікарських засобів.

Кальцій і вітамін D. Порівняно із плацебо Са і вітамін D знижують ризик лише нехребцевих переломів на 37 і 56% відповідно; їх комбінація знижує РП стегна на 19%, нехребцевих переломів – на 5% (рисунок). Докази щодо ефективності Ca + вітаміну D у запобіганні переломам стегна мають певні застереження. Так, максимальне зниження ризику на 33% спостерігалося в осіб віком > 70 років, які перебували в будинку престарілих. Середні показники 25-гідроксивітаміну D у них були < 16 нг/мл. Адекватне вживання Ca + вітаміну D зумовило зниження середніх рівнів паратгормона та зниження РП (ChapuyM. et al., 1992, 1994, 2002). Це пояснює, чому в жодному іншому дослідженні не було подібного зменшення РП стегна під впливом Ca + вітаміну D. Найбільшим дослідженням, яке продемонструвало зниження РП під впливом Ca + вітаміну D, було Women’s Health Initiative. Проте учасниць рандомізували також до МГТ або плацебо (Jackson R. et al., 2006). Насправді суттєве зниження РП стегна було лише в тих жінок, які отримували Ca (1000 мг/доб) + вітамін D (400 МО/добу) у комбінації з МГТ – 42% порівняно з Ca + вітамін D без МГТ. Однак добова доза споживання Ca в цьому дослідженні (дієта + добавки) становила ≈2100 мг, що збільшило утворення нир­кових каменів на 17% (Jackson R. et al., 2006). Застосування вітаміну D дозами до 4000 МО/доб може спричинити гіперкальціємію (Radford L. et al., 2014).

Настанови віддають перевагу дієтичному споживанню Са, хоча в літніх людей цього часто важко досягнути. Для зниження ризику ниркових каменів споживання Са у вигляді добавок не має перевищувати 1000 мг/доб. Дозу вітаміну D в осіб із ОП рекомендовано підбирати індивідуально, щоб забезпечити рівень сироваткового 25-гідроксивітаміну D > 20 нг/мл (50 нмоль/л); здебільшого це доза 1000 МО/доб. Добавки Ca + вітамін D розглядають як додаткову терапію ОП.

Отже, настанови ESE 2019 року ґрунтовно підсумовують усі наявні докази щодо лікування остео­порозу в жінок після менопаузи та пропонують зручний і простий алгоритм вибору терапії.

Підготувала Ольга Королюк