Сучасні підходи до профілактики акушерського травматизму та його наслідків

У статті відображено сучасні дані щодо частоти, факторів ризику та причин акушерських травм м’яких тканин родового каналу. Представлено напрямки профілактичних заходів щодо попередження як самих травм, так і їх найближчих і відтермінованих ускладнень. У якості профілактичного засобу показано переваги єдиного зареєстрованого в Україні місцевого нестероїдного протизапального засобу – бензидаміну гідрохлориду (Тантум Роза®), який швидко усуває клінічні ознаки вагінального запалення та запобігає хронізації процесу. Визначено профіль пацієнток, яким показано застосування цього препарату у післяпологовому періоді.

Ключові слова: післяпологовий період, акушерські травми, вагінальне запалення, профілактика, бензидаміну гідрохлорид.

Актуальність та практична значущість проблеми травматизму жінок під час вагінальних пологів пояснюється високою частотою травм м’яких тканин родового каналу (> 30% відносно всіх пологів), що призводить до підвищеної крововтрати в пологах, розвитку запальних та септичних захворювань, функціональної неспроможності та передракових захворювань шийки матки, опущення й випадіння статевих органів [12, 16].

Пологова травма – це порушення цілісності тканин родового каналу, тканин та органів матері внаслідок механічної дії у процесі пологів. Близько 20% пологів ускладняються травмами м’яких тканин родового каналу (вульви, піхви), 6-15% – пошкодженнями шийки матки, 1-2% – травмами тазових органів (сечового міхура, прямої кишки). Значно рідше зустрічаються травми кісток та зчленувань таза – 1%, розриви матки – 1 на 3-5 тис. пологів. Також до акушерських травм належать післяпологовий виворіт матки та післяпологові нориці (сечостатеві, кишково-піхвові), частота яких точно не відома через різні причини (приховування інформації у відділеннях, пізнє виявлення нориць, коли жінка знаходиться вже поза межами лікарні тощо) [12, 15, 16].

Останнім часом з’явилась невтішна статистика ВООЗ щодо поширеності акушерських нориць, яка свідчить, що ці травми у країнах з низьким рівнем статків зафіксовано у понад 2 млн жінок. При цьому щорічно кількість таких хворих збільшується на 50-100 тис. [20]. У цих країнах акушерська нориця утворюється у 5% випадків народження живих дітей. За даними різних дослідників, при пологах, які призводять до утворення акушерської нориці, діти найчастіше помирають. У період 2004-2008 рр. діти помирали у 85-92% випадків, а потім ще частина дітей, які вижили, помирали в період новонародженості. Водночас такі травматичні пологи є причиною 8% усіх випадків смерті матерів та однією з чотирьох основних причин материнської смертності та захворюваності у найбідніших країнах світу [7].

До чинників розвитку пологових травм можна віднести: рубцеві зміни тканин, тривалі запальні захворювання (вульвовагініт, цервіцит тощо), статевий інфантилізм, ригідність тканин у першороділей старшого віку, великий плід.

Причиною розвитку материнського травматизму може стати патологічний перебіг пологів, а саме: наявність великого плода, переношена вагітність, анатомічно/клінічно вузький таз, стрімкі/затяжні пологи, розгинальні вставлення голівки плода, сідничне передлежання плода із закиданням ручок/голівки, несвоєчасний вилив навколоплідних вод [12, 15].

Іншими причинами травматизму матері під час вагінальних пологів можуть стати акушерські операції (недотримання техніки накладання акушерських щипців, екстракція плода за тазовий кінець, неадекватне знеболення жінки тощо) [12].

Часто має місце поєднання двох та більше причин і чинників ризику, що підсилює ступінь травматизації родових шляхів. Навіть у практично здорових жінок частота розривів м’яких тканин родового каналу становить 9,3-13,3%, епізіо- та перинеотомій – 11,9% [1, 15].

Класифікація пологових травм матері:

• за причинами виникнення: самовільні, примусові (ускладнення акушерських втручань);
• за механізмом виникнення:
  • механічні (пов’язані з перерозтягненням тканин);
  • морфологічні (зумовлені гістохімічними та рубцевими змінами в тканинах);
  • змішані (механічні + гістопатичні).

Пологові травми небезпечні своїми як найближчими, так і віддаленими наслідками щодо якості життя та здоров’я жінки. Так, до найближчих наслідків можна віднести підвищену крововтрату в пологах, порушення іннервації, рецепції та трофіки пошкоджених тканин, що призводить до неефективного їх відновлення та загоєння (до 30% випадків – вторинним натягненням), розвиток запальних і септичних захворювань, больовий синдром, психологічну напруженість, порушення формування контакту «мати-новонароджена дитина» [12-16].

Щодо віддалених проблем, пов’язаних з акушерськими травмами, то до них слід віднести функціональну неспроможність статевих органів, фонові та передракові захворювання шийки матки, опущення та випадіння статевих органів, зяяння статевої щілини, порушення іннервації, рецепції та трофіки пошкоджених тканин, хронізацію запальних процесів і, як наслідок, погіршення загальної якості життя.

Несвоєчасна діагностика та неадекватне лікування запальних захворювань нижнього відділу статевого тракту, що пов’язані з урогенітальними інфекціями та вірусними ураженнями, призводять до хронізації процесу та стають однією з перед­умов трансформації фонових процесів шийки матки, післяпологових септичних ускладнень у жінки та новонародженого, а в майбутньому – інвалідизації жінок репродуктивного віку [2, 4, 5, 8, 9, 11].

Саме з цих міркувань особливого значення набуває необхідність проведення профілактичних заходів, які можна розділити на первинну та вторинну профілактику пологових травм матері.

Отже, до заходів первинної профілактики можна віднести:

• виявлення та лікування інфекційно-запальних захворювань статевої сфери у подружньої пари на етапі прегравідарної підготовки;
• відновлення поза вагітністю пошкоджень та неспроможності шийки матки після попередніх пологів/втручань, корекція зяяння статевої щілини (сприяє зменшенню інфікування піхви на 20%);
• своєчасне виявлення та лікування екстрагенітальних захворювань, що можуть підвищувати ризик акушерського травматизму (цукровий діабет, ожиріння, наявність вогнищ хронічних інфекцій екстрагенітальної локалізації);
• адекватне ведення вагітності (профілактика розвитку великого плода, патологічної прибавки маси тіла вагітної, періодичний контроль стану вагінальних виділень та двоетапна санація за необхідності).

Заходи вторинної профілактики:

• зважена оцінка відповідності розмірів таза матері та голівки плода напередодні пологів;
• профілактика аномалій пологової діяльності;
• зменшення акушерської агресії під час пологів (відмова від рутинної стимуляції пологової діяльності окситоцином, використання неприпустимих прийомів за типом методу Кристелера тощо);
• адекватне знеболення пологів;
• дотримання сучасних принципів ведення нормальних пологів: вибір пози роділлею під час пологів, застосування прийомів захисту промежини тощо (згідно з рекомендаціями ВООЗ 2018 р.);
• застосування в другому періоді пологів спеціальних гелів для полегшення просування голівки родовим каналом та зменшення акушерського травматизму;
• своєчасний огляд родових шляхів та якнай­швидше й ефективне відновлення їх цілісності із застосуванням правил асептики та антисептики і сучасних шовних матеріалів [22, 23].

У практичній діяльності лікар післяпологового відділення стикається вже з фактом існування пологової травми, тому його завданням є якнай­швидше та найефективніше відновлення цілісності родових шляхів жінки та запобігання розвитку гнійно-септичних ускладнень з наступним порушенням функції статевих органів. Важливо враховувати також ще й психологічну складову: післяпологовий період співпадає з початком формування нових родинних зв’язків, а хвороба матері або дитини може порушити цей процес [4, 15, 20]. Перші дні після пологів є дуже важливими для формування взаємин між матір’ю та дитиною. Тому ефективне й безпечне зменшення болю та запалення є важливим не тільки для швидкого загоєння ран і попередження ускладнень, а й для психологічного здоров’я жінки та формування адекватної лактації.

Запобіганню цим несприятливим моментам повинні сприяти розробка та застосування нових підходів і засобів лікування й профілактики наслідків пологового травматизму.

Таким чином, під час ведення післяпологового періоду у жінок з травмами м’яких тканин родових шляхів слід дотримуватися наступного алгоритму дій:

• активний руховий режим;
• дотримання правил особистої гігієни із застосуванням спеціальних засобів інтимної гігієни з молочною кислотою та антисептичним ефектом;
• профілактика гнійно-септичних ускладнень (за показаннями антибіотикотерапія, застосування місцевих комплексних антимікробних засобів, дозволених в період лактації);
• усунення вагінального дискомфорту (відчуття свербежу, печіння) та профілактика порушень загоєння ран і хронізації запального процесу в пошкоджених тканинах (місцева протизапальна терапія із застосуванням єдиного на сьогодні зареєстрованого в Україні місцевого нестероїдного протизапального засобу – бензидаміну гідрохлориду, відомого під торговою назвою Тантум Роза^®).

Цей препарат широко використовується для лікування локального запалення в акушерсько-гінекологічній практиці в Європі вже понад 50 років. Його ефективність та безпечність було доведено у восьми європейських дослідженнях за участі понад 1000 пацієнток [8, 20, 23-25].

Механізм дії бензидаміну полягає у швидкому блокуванні прозапальних чинників (інтерлейкін [ІЛ] 1, фактор некрозу пухлини [ФНП]) при збереженні достатньої продукції протизапальних компонентів (ІЛ-10). Це веде до блокування цитокін-індукованої активації лейкоцитів.

Швидкий ефект бензидаміну щодо зняття гострих симптомів вагінального запалення забезпечується трьома складовими:

• вираженою протизапальною дією за рахунок блокування продукції прозапальних цитокінів, стабілізації клітинних мембран, зменшення проникності судинної стінки;
• вираженим знеболюючим ефектом, що дозволяє швидко усунути неприємні симптоми (печіння, свербіж тощо);
• антимікробною дією на групу умовно-патогенних мікроорганізмів, включаючи грибкову мікрофлору та гарднерелу, хоча це й не є головною перевагою препарату.

Таким чином, комплексну протизапальну дію препарату Тантум Роза абсолютно правомірно назвати патогенетичною, в той час як застосування антибіотиків у лікуванні вагінітів є виключно етіотропним і сприяє блокуванню та елімінації збудника без дії на ланки запального процесу (схема) [2, 8, 23-25].

Схема. Вплив препарату Тантум Роза на патогенез запалення (Татарчук Т.Ф., 2018)

Схема. Вплив препарату Тантум Роза на патогенез запалення (Татарчук Т.Ф., 2018)

Тантум Роза за рахунок ефективного пригнічення продукції прозапальних цитокінів не тільки нівелює гострі симптоми, але й запобігає хронізації процесу, а значить, виникненню рецидивів. Відомо, що у розвитку як гострого, так і хронічного запалення беруть участь одні й ті самі чинники – прозапальні цитокіни ІЛ-1, ФНП, синтез яких і знижує препарат [23, 24].

Цікаво, що існує взаємозв’язок між рівнем прозапальних цитокінів і станом вагінального біоценозу. Так, підвищений рівень ІЛ-1 пригнічує власні лактобактерії, в той час як його нормальні концентрації стимулюють. Саме тому бензидаміну гідрохлорид, усуваючи цитокіновий дисбаланс, сприяє відновленню власної лактофлори [14].

Комплексна дія препарату забезпечує швидкий ефект протягом уже першої доби застосування при гострому запаленні та покращує якість життя пацієнтки навіть до отримання результатів бактеріологічного обстеження та призначення етіотропної терапії (за необхідності).

Однак слід звернути увагу і лікаря, й пацієнтки на необхідність проведення повного курсу патогенетичної терапії запалення протягом 5-7 днів, незважаючи на те, що полегшення настає вже після першого застосування препарату. Це є необхідним саме задля того, щоб відбулося стійке пригнічення продукції прозапальних цитокінів та цитокін-індукованої активації лімфоцитів, а також на цьому фоні активувався протизапальний захист. Повний курс патогенетичної терапії дасть можливість ліквідувати гострий процес та запобігти його переходу до хронічної стадії.

Препарат поза вагітністю, у т.ч. після пологів, застосовують у вигляді зовнішніх і вагінальних зрошень, у вагітних – у вигляді вагінальних ванночок та зовнішніх зрошень. Оскільки вагітність і період лактації різко обмежують кількість дозволених до використання препаратів, вкрай важливим є вибір безпечного лікарського засобу. Можливість застосування препарату Тантум Роза в будь-які терміни вагітності, а також після пологів дає змогу досягти швидкого терапевтичного ефекту без ризику звикання до нього. При виявленні патогенної мікрофлори слід застосовувати етіотропну терапію у поєднанні з патогенетичним протизапальним лікуванням бензидаміном. Це дозволить швидше усунути симптоми гострого запалення та елімінувати збудник, тим самим не припустивши хронізацію процесу [20, 25].

Узагальнюючи, можна визначити профіль пацієнток післяпологового відділення, яким показано застосування бензидаміну:

• породіллі з травмами м’яких тканин родових шляхів;
• породіллі після застосування вагінальних методів розродження (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода, екстракція плода за тазовий кінець) та допоміжних (епізіо-, перинеорафія) операцій;
• породіллі після тривалих затяжних пологів;
• породіллі старшого віку (> 35 років);
• породіллі із соматичними захворюваннями (цукровий діабет, ожиріння, метаболічний синдром, захворювання опорно-рухового апарату з обмеженням рухів жінки тощо).

Отже, цей препарат відповідає основним вимогам: відсутність негативного впливу на перебіг вагітності, лактації та стан новонародженого; мінімальне всмоктування з поверхні піхви, що веде до зменшення алергізації організму хворої/вагітної і забезпечення безпечності для плода; висока ефективність, відсутність звикання, зручність застосування; безпечність для користувачів. Критерієм виліковності слід вважати усунення неприємних симптомів запалення і нормалізацію вагінальної мікрофлори. Наполегливе рецидивування захворювання вимагає від лікаря пошуку й усунення інших чинників, що зумовлюють виникнення вагініту [5, 6, 9-12, 16, 19].

На завершення слід зазначити, що Тантум Роза – єдиний місцевий нестероїдний протизапальний засіб, вживаний в акушерсько-гінекологічній практиці, що впливає безпосередньо на ланки патогенезу запалення. Залежно від конкретної клінічної ситуації він може застосовуватися самостійно або в комбінації з антибіотиком. Головними перевагами препарату Тантум Роза (бензидаміну гідрохлориду) є профілактика та швидке усунення симптомів вагінального запалення (свербіж і печіння), попередження хронізації процесу і рецидивування запальних проявів саме за рахунок вираженої патогенетично обґрунтованої протизапальної дії.

Список використаної літератури

1. Жабченко І. А. Прогнозування та профілактика акушерської та перинатальної патології у здорових вагітних: автореф. дис. … д.мед.н.: 14.01.01. Київ, 2003. 32 с.

2. Жабченко И. А. Современные представления о патогенезе и лечении воспалительных заболеваний нижних отделов половых путей у женщин. Медичні аспекти здоров’я жінки. 2017. № 25 (110). 2017. С. 5-11.

3. Евсеев А. А. Вагинальный дисбиоз и методы его коррекции. Вестник акушерства и гинекологии. 2007. № 4. С. 65-69.

4. Жабченко И. А., Бондаренко Е. Н., Коваленко Т. Н. Современный взгляд на профилактику и лечение акушерских травм мягких тканей родового канала. Труды Крымского гос. медицинского ун-та им. С. И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения». 2007. Т. 143, ч. ІІІ. С. 71-75.

5. Жабченко И. А., Буткова О. И., Черненко Т. С., Шевель Т. Г. Дисбиоз половых путей у беременных: причины, механизмы развития и современные методы коррекции (обзор литературы). Труды Крымского гос. медицинского ун-та им. С. И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения». 2009. Т. 145, ч. ІІ. С. 124-128.

6. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Н. Т. Савченко. Москва: МЕДпресс-информ, 2007.

7. Лехновська Т. Минуле та сучасність акушерської нориці. З турботою про жінку. 2019. № 7 (100). С. 63-66.

8. Обоскалова Т. А. Особенности современного течения инфекционных процессов половых путей у женщин и пути их коррекции. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2012. № 5.

9. Перламутров Ю. Н., Чернова Н. И. Пути повышения эффективности терапии микст-инфекций гениталий у женщин репродуктивного возраста. Медико-социальные проблемы семьи. 2012. № 1. С. 1-3.

10. Прилепская Е. А., Зайцев А. В., Тупикина Н. В. Роль междисциплинарного подхода в лечении инфекций нижних мочевых путей. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2015. № 1. С. 26-33.

11. Сидорова И. С., Боровкова Е. И. Микрофлора половых путей у женщин репродуктивного возраста. Москва: Практическая медицина, 2007.

12. Сытник И. А. Родовой травматизм, прогнозирование и пути его профилактики: дисс. … д.мед.н.: 14.00.01. Киев, 1988. 32 с.

13. Татарчук Т. Ф. Что нового в лечении синдрома аномальных вагинальных выделений. Репродуктивна ендокринологія. 2018. № 6 (44).

14. Туманова Л. Е., Коломиец О. В. Микроэкология влагалища и цервикального канала у беременных с патологией шейки матки. Здоровье женщины. 2005. № 2. C. 46-48.

15. Чернуха Е. А. Нормальный и патологический послеродовой период. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 272 с.

16. Чужа Н. Н. Отдаленные последствия акушерских травм шейки матки. Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. 2005. Вип. 14, книга 3. С. 75-78.

17. Feghali C.A, Wright T. M. Cytokines in acute and chronic inflammation. Front Biosci. 1997. Jan 1; 2: Р. 12-26. Review.

18. Sironi M., Massimiliano L., Transidico P. et al. Differential effect of benzydamine on pro- versus anti-inflammatory cytokine production: lack of inhibition of interleukin-10 and interleukin-1 receptor antagonist. Inern. J. Clin. Labor. Research. 2000. Vol. 30, Issue 1. P. 17-19.

19. Stelmachow J., Sawiski W., Spiewanklewicz B., Cendrowski K. Efficacy and tolerance of benzydamine in the treatment of vaginal infections. Med Sci Monit. 1998. № 4 (6). Р. 1040-1042.

20. Czajka R. et al. Исследование эффективности бензидамина (Тантум Роза) в форме вагинального лаважа при лечении болей и дискомфорта в перинеальной области в раннем послеродовом периоде. Медико-социальные проблемы семьи. 2013. № 1 (т. 18).

21. worldwidefistulafund.org; www.who.int.

22. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. WHO, 2018. 210 p.

23. WHO recommendations for prevention and treatment peripartum infections. URL: http://aapps.who.int/iris/bitstre am/10665/186171/1/9789241549363_eng.pdf.

Современные подходы к профилактике акушерского травматизма и его последствий

И. А. Жабченко

В статье отражены современные данные относительно частоты, факторов риска и причин акушерских травм мягких тканей родового канала. Представлены направления профилактических мер относительно предупреждения как самих травм, так и их ближайших и отсроченных осложнений. В качестве профилактического средства показаны преимущества единственного зарегистрированного в Украине местного нестероидного противовоспалительного препарата – бензидамина гидрохлорида (Тантум Роза^®), который быстро устраняет клинические признаки вагинального воспаления и предупреждает хронизацию процесса. Определен профиль пациенток, которым показано применение данного препарата в послеродовом периоде.

Ключевые слова: послеродовой период, акушерские травмы, вагинальное воспаление, профилактика, бензидамина гидрохлорид.

Modern approaches to the prevention of obstetric trauma and its consequences

I. A. Zhabchenko

The article provides modern data on the frequency, risk factors and causes of obstetric trauma of the soft tissues of the birth canal. The directions of preventive measures regarding the prevention of both the injuries themselves and their immediate and delayed complications are presented. As a prophylactic agent, the advantages of the only one registered in Ukraine local nonsteroidal anti-inflammatory drug benzydamine hydrochloride (Tantum Rosa^®), which quickly eliminates the clinical signs of vaginal inflammation and prevents the process from being chronic, are presented. The profile of patients whom recommended the administration of this medicine in the postpartum period was determined.

Keywords: puerperium, obstetric trauma, vaginal inflammation, prophylaxis, benzydamine hydrochloride.