Синдром тазового повнокрів’я – ​особливості діагностики та лікування

А.О. Никоненко

Венозне повнокрів’я – поліетіологічне захворювання, яке характеризується підвищеним кровонаповненням органу в зв’язку зі сповільненням або утрудненням відтоку крові, в той час як прилив крові не змінений або зменшений.

16 вересня 2020 року в рамках Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сучасні підходи до діагностики та лікування хронічного тазового болю» в онлайн-форматі була представлена доповідь завідувача кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету, д.мед.н., професора Андрія Олександровича Никоненка, присвячена сучасним методам діагностики синдрому тазового повнокрів’я та підходам до його лікування.

Ключові слова: синдром тазового повнокрів’я, варикозне розширення вен, Флєбодіа 600.

Синдром тазового повнокрів’я розвивається внаслідок розширення вен таза за наявності рефлюксу (Jurga-Karwacka A. еt al., 2019). Перша згадка про цю патологію як прояв хронічного тазового болю в результаті розширених вен таза датується 1949 р. (Таylor H. C. et al., 1949). Починаючи з 1954 р. кількість публікацій незмінно збільшується, що пов’язано з розробкою сучасних методів діагностики та хірургічного лікування.

Відомо, що в 30-40% випадків причиною звернення до гінеколога з приводу тазового болю є тазове повнокрів’я (SoysalM. E. et al., 2001). При цьому лише у 5% випадків встановлюється правильний діагноз (Chamраneria R. et al., 2016), а помилковий діагноз є причиною 40% невиправданих гістеректомій. Хірургічне лікування, виконане без урахування патології венозного кровотоку, призводить до рецидивування в 20-60% випадків.

Існують наступні можливі причини розвитку патологічного кровотоку:

• розширення тазових вен за рахунок гормональних чинників (концентрація естрадіолу та естрону в оваріальних венах в 100 разів вище, ніж в периферичному кровообігу) (Jurga-Karwacka A. et al., 2019);
• вроджена клапанна недостатність яєчникових вен;
• компресія лівої ниркової вени («синдром лускунчика») – механічне стиснення лівої ниркової вени між аортою та брижовою веною або хребтом, що призводить до варикозного розширення вен нирки, та деструкція клапана в яєчниковій вені, в результаті чого відбувається її розширення та формування варикозно розширених вен в тазу;
• компресія лівої здухвинної вени (синдром Мея – Тернера) – стиснення лівої здухвинної вени правою здухвинною артерією з наступним формуванням венозної гіпертензії в лівій здухвинній артерії, що з часом проявляється в венах таза у вигляді тазового повнокрів’я;
• вагітність, синдром нижньої порожнистої вени;
• аномалії нижньої порожнистої вени – досить різноманітні та в ряді випадків провокують розвиток венозної гіпертензії в венах малого таза.

Портокавальні анастомози, що присутні в яєчниковій вені та між нижньою та верхньою брижовою венами, виражаються гастроентерологічною симптоматикою у таких пацієнток. З цим пов’язаний помилковий діагностичний етап, який може призвести до продовження обстеження жінки в спеціалістів різного профілю.

У контексті огляду клінічних проявів синдрому тазового повнокрів’я, доповідач акцентував увагу на наступних маніфестаціях:

• хвороби нирок в дитинстві (16,7%);
• біль в попереку (95,8%);
• біль в тазу (83,3%)
• посилення болю при фізичних навантаженнях (79,1%);
• часті позиви до сечовипускання (50%);
• диспареунія (33,3%);
• порушення менструального циклу (75%);
• мікрогематурія в анамнезі (20,8%);
• пологи в анамнезі (83,3%).

Варто звернути увагу на те, що наявність атипового несафенового варикозного розширення вен правої або лівої нижньої кінцівки є симптомом тазового повнокрів’я (WhteleyM. S. et al., 2014).

Нормальний відтік від органів малого таза реалізується за рахунок системи внутрішніх здухвинних вен, а також судин матки та придатків. Кров, що відтікає по правій яєчниковій вені, впадає безпосередньо в нижню порожнисту вену, в той час як ліва яєчникова вена переходить в ліву ниркову вену. Отже, проводячи обстеження варто звертати увагу на оваріальні та маткові сплетення, що можуть бути розширеними і з наявністю рефлюксу.

Доповідач рекомендував застосовувати наступні методи інструментальної діагностики синдрому тазового повнокрів’я:

• трансвагінальне ультразвукове дослідження (УЗД) вен таза:
  • візуалізація розширених яєчникових вен діаметром > 4 мм;
  • розширені звивисті дугоподібні вени в міометрії;
  • повільний кровотік (< 3 см/с);
  • діаметр яєчникової вени > 6 мм;
  • ретроградний венозний кровотік, особливо в лівій яєчникової вені;
  • понад 50% жінок з варикозним розширенням вен мають асоційовані кістозні зміни яєчників (Coakley F. V. et al., 1999);
• мультиспіральнук комп’ютерну томографію (МСКТ) із > 64 зрізами;
• УЗД лівої ниркової вени, здухвинних вен;
• лапароскопію (практично не виконується з діагностичною метою).

Переходячи до питання вибору терапевтичної стратегії при веденні пацієнток із синдромом з тазового повнокрів’я, А. О. Никоненко зазначив, що їх лікування включає хірургічне втручання та навів такі показання до його проведення:

• симптомний перебіг захворювання;
• наявність УЗД- і МСКТ-ознак ектазій яєчникової вени, рефлюксу, варикозних розширених вен таза;
• діагностування клінічно значущої венозної патології нижньої порожнистої вени, лівої ниркової вени («синдром лускунчика»), лівої клубової вени (синдром Мея – Тернера).

У випадку виконання відкритих операцій слід враховувати ступінь порушення венозного кровотоку та для запобігання рецидиву захворювання виконувати транспозицію яєчникової вени в нижню порожнисту вену.

Доповідач представив слухачам клінічний випадок ведення хворої з синдромом тазового повнокрів’я. Пацієнтка П., 1990 р.н., госпіталізована зі скаргами на біль в епігастральній ділянці, в лівому фланзі живота, тазовий біль, диспареунію, полакіурію, епізоди гематурії, підвищення температури тіла. Був складений наступний план обстеження:

• УЗД (вени таза і черевної порожнини);
• МСКТ;
• ангіографія (виявлені «симптом дзьоба», ектазія яєчникової вени та густе сплетення варикозно розширених вен).

Діагностовано аномалію нижньої порожнистої вени (лівостороннє розташування) з наступним стисненням її по типу «синдрому лускунчика» між аортою та мезентеріальною артерією. Крім того, виявлено розширення правої оваріальної вени, венозну гіпертензію в системі нижньої порожнистої вени та формування вираженого тазового повнокрів’я.

Призначено хірургічне лікування – неповну лапаротомію, транспозицію яєчникової вени в праву здухвинну вену. Медикаментозна терапія післяопераційного періоду включала венотонізуючі препарати, антикоагулянти та симптоматичне лікування. Функціонування анастомозу було підтверджено проведенням комп’ютерної томографії через 7 міс після оперативного втручання.

Ще однією важливою складовою лікування синдрому тазового повнокрів’я є медикаментозна терапія. Ґрунтуючись на результатах власних досліджень, професор вказав на наявність в гістологічному зразку деструкції стінки судини розширених яєчникових вен після видалення. Це вказує на необхідність прийому даною групою пацієнток в післяопераційному періоді препаратів, які покращують структуру судинної стінки.

Лікарські засоби на основі натурального діосміну характеризуються низькою адсорбцією в шлунково-кишковому тракті, що призводить до відтермінованого клінічного результату та необхідності призначення високих доз.

На противагу, високоочищений діосмін має значно вищий рівень біодоступності та дозволяє скоротити кратність прийому до 1 разу на добу протягом 2 міс. Препаратом капіляростабілізуючої групи на основі високочищеного діосміну є Флєбодіа 600.

Лектор зауважив, що вживання Флєбодіа 600 в ІІ та ІІІ триместрах вагітності не має негативних наслідків. Так, результати масштабного французького епідеміологічного дослідження, в якому брала участь 36 961 жінка, свідчать про високу ефективність Флєбодіа 600 і значне зниження ризику акушерських ускладнень в групі осіб, що приймали цей препарат. Крім того, відзначено відсутність негативного впливу Флєбодіа 600 під час вагітності на стан плода та новонародженого, перебіг та наслідки вагітності.

Ризики втрати вагітності і передчасних пологів були статистично значимо нижчими у вагітних, які отримували Флєбодіа 600, в порівнянні з контрольною групою жінок без прийому венотоніків (LacroixI. et al., 2016).

У післяопераційному періоді показана антикоагулянтна терапія низькомолекулярними гепаринами та використання еластичного трикотажу. Для амбулаторного лікування, в випадку реконструктивного хірургічного втручання, рекомендоване призначення рівароксабану (ксарелто) дозою 20 мг/добу протягом 6 міс.

На завершення А. О. Никоненко зазначив, що для діагностики хронічного тазового болю необхідно проводити УЗД органів малого таза, а у випадку виявлення варикозно розширених вен показана консультація судинного хірурга. Крім того, планування хірургічного втручання має ґрунтуватись на даних МСКТ-флебографії з урахуванням патологічного венозного кровотоку. Діагностика та лікування тазового повнокрів’я – проблема, що вимагає співпраці мультидисциплінарної команди спеціалістів (радіолог, гінеколог, судинний хірург).

nikonandra@gmail.com
https://nykonenko.com/