Вагітність високого ризику: погляд анестезіолога

Наявність супутніх захворювань у період вагітності може створити численні труднощі для лікарів-анестезіологів під час оперативних пологів або при проведенні знеболення у пологах. У рамках онлайн-трансляції конгресу анестезіологів України 2020 під егідою Асоціації анестезіологів України, що проводилась 25-26 вересня 2020 р., була представлена доповідь д.мед.н., доцента кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» О. О. Волкова щодо анестезіологічного забезпечення, тактики ведення вагітних, роділь і породіль із вагітністю високого ризику.

Ключові слова: анестезіологічне забезпечення, вагітність високого ризику, супутні захворювання.

За визначенням ВООЗ вагітності високого ризику, – це вагітність, ускладнена хворобою або розладом, що може спричинити небезпеку для життя, вплинути на здоров’я матері, плода або новонародженого.

З точки зору анестезіолога, вагітності як особливому стану організму властиві такі фізіологічні явища.

• Оксигенація плода залежить від кисневого транспорту, серцевого викиду вагітної і матково-плацентарної перфузії. Будь-які втручання, що негативно впливають на ці фактори, можуть спричинити виникнення асфіксії плода.
• Часто буває важко визначити, чи несприятливі наслідки для плода є результатом хвороби матері або хірургічної процедури, або анестезії.
• Фізіологічні зміни у серцево-судинній системі можуть призводити до відсутності типової реакції організму при масивній кровотечі.
• При лапароскопічному оперативному втручанні під час проведення пневмоперитонеуму артеріальний тиск і серцевий викид жінки зазвичай знижуються, проте серцевий викид плода не змінюється.
• Жоден з анестетиків, які використовуються, не є відомими тератогенами для людини, втім лектор відмічає той факт, що всі анестетики проникають через матково-плацентарний бар’єр. Хоча вплив лікарських засобів на плід під час спинномозкової анестезії більш обмежений, як при загальному знеболенні, немає жодних доказів того, що один вид анестезії безпечніший за інший. Отже, більшість експертів в анестезіології рекомендують відкласти планові оперативні втручання до закінчення принаймні І триместру вагітності з початком функціонування плацентарного бар’єра.
• Збільшення вагітної матки та аорто-кавальна компресія. Стиснення магістральних судин вагітною маткою після 20 тиж вагітності може зменшити серцевий викид жінки і матково-пла­центарний кровотік. Усі неакушерські оперативні втручання у пацієнтки після 20 тиж вагітності не повинні проводитись в положенні лежачи на спині через ризик аорто-кавальної компресії (Wong C. А. et al., 2008).
• Як зазначалось в дослідженнях, при оперативному втручанні з лапароскопічим доступом відбується певний дисонанс між концентрацією вуглекислого газу в повітрі, яке видихається, та в артеріальній крові, що призводить до виникнення артеріальної гіперкапнії вагітної та плода. Виходячи з цього, рекомендовано при тривалих лапароскопічних операціях контролювати рівень вуглекислого газу та газів артеріальної крові (Hanter J. G. et al., 1995).

Говорячи про тактику ведення вагітних, роділь та породіль високого ризику, О. О. Волков детально розглянув деякі із захворювань.

Морбідне ожиріння у вагітної

Згідно з дослідженнями, морбідне ожиріння не пливає на тяжкість пологового болю. Разом з тим можна виділити наступні особливості:

• існує ймовірність проведення додаткових спроб встановлення епідурального катетера з використанням ультразвукової навігації;
• відсоток кесаревого розтину вищий у вагітних з ожирінням, що не пов’язано з епідуральною анестезією, оскільки, вона не впливає на результат пологів;
• вагітним, які страждають від ожиріння, переважно застосовують нейроаксіальну анестезію при виконанні кесаревого розтину, а саме комбіноване спінально-епідуральне знеболення;
• епідуральна аналгезія застосовується у жінок з надлишковою вагою на початку пологів, якщо існує необхідність ургентного кесаревого розтину (Young Y. K. et al., 2002);
• час проведення оперативного втручання у жінок з такою патологією зазвичай збільшується. У разі якщо тривалість операції перевищує тривалість дії спінальної анестезії, рекомендовано провести загальне знеболення інтраопераційно з урахуванням усіх ризиків;
• особи з ожирінням мають підвищений ризик післяопераційних легеневих захворювань внаслідок гіповентиляції легень;
• у післяопераційному періоді пригнічення дихання, викликане опіоїдами, має складніші наслідки у пацієнток з ожирінням (Wong C. А. et al., 2008).

Бронхолегеневі захворювання

Доповідач детально зупинився на особливостях анестезіологічного забезпечення жінок з бронхолегеневими захворюваннями. Так, під час переймів і розродження високі дози опіоїдної аналгезії можуть викликати пригнічення дихання та декомпенсацію у пацієнтки з бронхолегеневим захворюванням. Саме тому рекомендовано надавати перевагу нейроаксіальній аналгезії. Даний вид знеболення запобігає тахіпное, викликаному болем, без пригнічення дихання, а також покращує реакцію жінки на стрес. Додатковою перевагою епідуральної аналгезії є швидка її заміна на епідуральну анестезію в разі потреби проведення ургентного кесаревого розтину. Це дасть змогу запобігти загальному знеболенню та інтубації легень, що є особливо доречним, оскільки інструментальні маніпуляції з дихальними шляхами є вагомими факторами ризику бронхоспазму у передопераційному періоді.

Летючі анестетики – це препарати вибору для зменшення бронхоспазму. Вони викликають дозозалежне розширення бронхів і гальмують рефлекси дихальних шляхів. Разом з тим використання високих концентрацій летючих анестетиків у вагітних пов’язане зі зниженням тонусу матки, що може призвести до підвищення ризику післяпологової кровотечі. Якщо неможливо застосувати інший вид знеболення, окрім загальної анестезії, варто використовувати інгаляційні агоністи β-адренорецепторів перед наркозом та екстубацією, оскільки вони знижують ризик виникнення бронхоспазму.

У вагітних, які не страждають на бронхіальну астму, екстубація трахеї проводиться, коли у жінки відновилася свідомість. Це зводить до мінімуму ризик легеневої аспірації, в той час як наявність ендотрахеальної трубки у пацієнтки з бронхіальною астмою поза наркозом може стимулювати бронхоспазм (Anesthesia: Essays and Researchers, 2013).

Клапанні вади серця

Іншою важливою частиною доповіді є розгляд проблеми мітрального стенозу у вагітних. Так, для максимізації діастолічного потоку через стенозований мітральний клапан рекомендується запобігти тахікардії, при цьому регіонарна анестезія є кращим методом знеболення під час пологів у жінок з мітральним стенозом.

Так само при аортальному стенозі у роділь рекомендовано використовувати місцеве знеболення або наркоз у разі необхідності. Оскільки потуги можуть викликати різке зниження тиску наповнення і порушити серцевий викид, слід виключити другий період пологів за допомогою оперативного розродження через природні пологові шляхи або виконати операцію кесаревого розтину за наявності акушерських причин.

Порушення коагуляції

Як відмічає доповідач, особливу увагу слід приділити жінкам із порушеннями коагуляції:

• клінічний анамнез кровотечі та фізикальне обстеження з метою виявлення гематом або кровотеч із місць венепункції можуть бути кращими індикаторами ризику кровотечі;
• за наявності явної коагулопатії регіонарне знеболення протипоказане;
• нейроаксіальна анестезія не проводиться, якщо кількість тромбоцитів не перевищує (100  000/мм³, у той же час кількість тромбоцитів 75  000/мм³ є абсолютною нижньою межею;
• перед видаленням епідурального катетера рекомендовано повторно звернути увагу на кількість тромбоцитів, оскільки епідуральні гематоми можуть утворюватися після видалення епідурального катетера у пацієнтки з коагулопатією;
• стандартним препаратом для профілактики утворення тромбів є еноксапарин, введення якого має бути припиненим щонайменше за 12 год до проведення маніпуляції.

Жінки з безперервною епідуральною аналгезією можуть не відчувати симптоми гематоми, що розвивається, за рахунок сенсорної блокади, особливо якщо використовується висока концентрація анестетика. Виділяють такі симптоми гематоми:

• прогресуючий біль;
• затримка сечі;
• слабкість у нижніх кінцівках.

Додатково слід підкреслити, що виконання епідуральної інфузії зводить до мінімуму моторну блокаду під час безперервної епідуральної аналгезії пологів і може бути більш безпечним методом, оскільки знижує ризик маскування симптомів гематоми. Якщо вирішено використовувати нейроаксіальну анестезію/аналгезію під час та після нейроаксіальної блокади, необхідно проводити регулярний неврологічний огляд нижніх кінцівок (Anesthesiology, 2017).

Скелетно-м’язові порушення

Основні особливості ведення пацієнток з ураженням скелетно-м’язової системи:

• епідуральна анестезія з високою ймовірністю буде неповною або неефективною у пацієнток із хронічним болем у спині та раніше перенесеними операціями на спині;
• розвиток ефекту епідуральної анестезії може бути відтермінованим у жінок з болем у спині або захворюваннями міжхребцевих дисків. При виконанні епідурографії було встановлено, що контраст, введений в епідуральний простір, не досягає нервового корінця у 33% пацієнток з килою диска і не виходить за межі ураженого сегмента у 5% осіб;
• спінальна анестезія, ймовірно, буде більш успішною за епідуральну, оскільки рух ліквору буде більш вільним;
• безперервна каудальна аналгезія може бути успішно використана для пацієнток з металоконструкціями на хребті.

Особам зі сколіозом рекомендовано проводити нейроаксіальну аналгезію/анестезію під контролем ультразвукового сканування. Однак при використанні цього методу знеболення технічно складніше ідентифікувати епідуральний простір, що призводить до:

• збільшення кількості спроб встановлення катетера;
• частоти ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки вище рекомендованого рівня;
• підвищення частоти невдалої або неповної блокади (Wong C. А. et al., 2008).

Інфекційні захворювання

Варто зазначити, що нейроаксіальна аналгезія/анестезія протипоказана за наявності системної інфекції, оскільки підвищується ризик гематогенного поширення процесу, якщо процедура проводиться під час бактеріємії або віремії. Слід пам’ятати, що симптоми спинномозкового/епідурального абсцесу можуть розвинутись через кілька днів або місяців. Особливу увагу необхідно приділяти жінкам, у яких наявні лихоманка і біль у спині, що супроводжуються корінцевими симптомами.

Зловживання наркотичними речовинами

Загальна анестезія у пацієнток, які зловживають кокаїном, асоціюється з більш високим ризиком тяжкої гіпертонії й аритмій. Тривале вживання кокаїну пов’язано з підвищеною чутливістю до інгаляційних анестетиків, що призводить до використання нижчих доз анестетиків, у той час як гостра інтоксикація може збільшити потребу в них. Жінки, які зловживають кокаїном, часто повідомляють про біль, незважаючи на очевидну адекватну анестезію.

Амфетамін ускладнює проведення як загальної, так і нейроаксіальної анестезії. Як і у випадку з кокаїном, загальна анестезія пов’язана з гіпертензією і аритмією. Нейроаксіальна анестезія може призвести до тяжкої гіпотонії і непередбачуваної реакції на вазопресори. Досить часто при спінально-індукованій гіпотонії розвивається тахікардія, для купірування якої рекомендовано використовувати фенілефрин.

Для запобігання абстиненції у новонародженого і матері, що вживає опіоїди, в перші години після пологів необхідно розрахувати і призначити вихідне споживання даної речовини. У пологах або в післяопераційному періоді зазвичай не вдається досягти знеболюючого ефекту мультимодальним методом. У такому разі рекомендовано вводити дози опіоїдів методом інермітуючих болюсів, за рахунок якого можна зменшити кількість опіоїдів, що вводяться в організм. Нейроаксіальні методи можуть використовуватись у опіоїдзалежних пацієнток, оскільки знеболювання забезпечується без опіоїдів. У споживачів внутрішньовенних наркотиків наявний підвищений ризик спонтанного епідурального абсцесу. Як і в разі зловживання кокаїном, очевидно, що адекватна регіональна анестезія може не забезпечити прийнятного знеболення у деяких споживачів опіоїдів (European Journal of Pain, 2012).

Канабіс посилює седативно-снодійну дію інших депресантів центральної нервової системи, тому дозу анестетиків варто знижувати. Гостра інтоксикація канабісом призводить до набряку увулярного каналу й обструкції дихальних шляхів після загальної анестезії (WongC. А. et al., 2008).

Ендокринні захворювання

У пацієнток з цукровим діабетом і вегетативною нейропатією загальна анестезія пов’язана з більш частим застосуванням вазопресорів. Гастропарез як прояв вегетативної дисфункції може підвищити ризик легеневої аспірації.

Особи з гіпертиреозом, які потребують невідкладної хірургічної допомоги, повинні отримати пропілтіоурацил, йодид натрію, глюкокортикоїди та пропранолол. Також рекомендовано попередньо досягти еутиреозу перед проведенням планового оперативного втручання. Особливості перебігу гіпертиреозу, що можуть впливати на дію анестетиків, включають:

• гіпердинамію серцево-судинної системи;
• ймовірність кардіоміопатії;
• обструкцію дихальних шляхів через збільшену щитоподібну залозу;
• слабкість дихальних м’язів;
• електролітні порушення.

Перед проведенням знеболення варто враховувати ряд клінічних проявів гіпотиреозу, які потенційно можуть вплинути на лікування анестетиками, а саме:

• дисфункцію міокарда;
• ішемічну хворобу серця;
• дефекти дихального збудження;
• обструктивне апное сну;
• парестезії;
• гіпонатріємію;
• зниження рівня глюкокортикоїдів;
• анемію;
• зміни у структурі факторів згортання крові;
• дисфункцію тромбоцитів.

За даними досліджень, пацієнткам із феохромоцитомою може знадобитися резекція пухлини на ранніх строках вагітності у 90% випадків або кесарів розтин з наступною резекцією пухлини в 10% (WongC. А. et al., 2008).

Неврологічні та нейром’язові захворювання

Протисудомні препарати, які приймають пацієнтки з епілепсією, індукують печінкові ферменти та впливають на метаболізм інших лікарських засобів, включаючи препарати, які зазвичай використовуються при проведенні анестезії. Крім того, у даних осіб має місце підвищений ризик розвитку дефіциту вітамін К-залежних факторів згортання крові.

Достеменно невідомо, який метод знеболення є найбільш безпечним для вагітних із розсіяним склерозом, адже теоретично існує ймовірність загострення захворювання після впливу місцевих анестетиків на демієлінізовані ділянки спинного мозку. Втім такий стан може розвинутися після проведення загальної анестезії також.

Оскільки препарати, що використовуються для забезпечення анестезії, можуть посилювати прояви міастенії, нейроаксіальна анестезія є найкращою анестезіологічною технікою для цих пацієнток – дає можливість уникнути потенційних респіраторно-депресивних ефектів системних опіоїдів і знижує ймовірність загальної анестезії з наступною міоплегією. Вагітні з міастенією мають підвищений ризик необхідності проведення штучної вентиляції легень у післяопераційному періоді (WongC. А. et al., 2008).

Захворювання печінки

Анестезіологічне забезпечення роділь із захворюваннями печінки, у яких відсутні порушення її синтетичної або метаболічної функцій, не відрізняється від звичайного режиму, проте варто пам’ятати таке:

• захворювання паренхіми печінки може призвести до дефіциту факторів згортання крові, синтезованих у ній;
• холестаз призводить до порушення всмоктування вітаміну К і дефіциту вітамін К-залежних факторів згортання крові;
• усі летючі анестетики зменшують кровотік у печінці, як і нейроаксіальна анестезія;
• асцит може порушити венозне повернення та призвести до підняття куполу діафрагми, що викликає:
  • зменшення функціонально-залишкового об’єму легень;
  • підвищення внутрішньочеревного тиску, внаслідок чого зростає ризик гастроезофагеального рефлюксу і легеневої аспірації;
  • набухання епідуральних вен підвищує ймовірність катетеризації судини;
  • у пацієнток із цирозом печінки об’єм розподілу лідокаїну подвоюється, а період напіввиведення збільшується у три рази (Anesthesiology, 2019).

Захворювання нирок

Як зазначив О. О. Волков, вагітні з нирковою недостатністю легкого і середнього ступеня тяжкості та добре контрольованою гіпертензією вимагають мінімальної уваги. Проте у жінок із хронічною уремією спостерігається затримка евакуації вмісту шлунка і підвищена кислотність шлункового соку, що може підвищити ризик легеневої аспірації. Перед введенням сукцинілхоліну рекомендовано контролювати рівень калію, оскільки застосування цього препарату асоційоване з підвищенням концентрації калію на 0,5-7 мекв/л.

Пацієнтки, які перенесли трансплантацію нирки без інших системних захворювань, не потребують особливих анестезіологічних підходів (Indian Journal of Nephrology, 2014).

Підготувала Вероніка Яремчук