На грани жизни и смерти: тромбогеморрагический синдром в акушерстве Обзор конференции

Второй Международный симпозиум по тромбозу и гемостазу, который состоялся 27-29 июня 2020 г., затронул тему тромбогеморрагического синдрома в акушерстве и гинекологии. Были рассмотрены основные причины материнской смертности и методы предотвращения геморрагических и тромботических осложнений беременности и родов.

С. П. Посохова

 

С. П. Посохова

С. П. Посохова, д.мед.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Одесского национального медицинского университета, заслуженный врач Украины в своем докладе «Near miss – едва не умершие. Не потерять ключ к спасению женщины» изложила основные принципы концепции Near miss, разработанной ВОЗ, и методы контроля материнской смертности.

Согласно данным ЮНИСЕФ, во время беременности и родов каждые 11 секунд умирает одна женщина или ребенок. ВОЗ поставила перед собой глобальную цель: к 2030 г. сократить число случаев материнской смертности до 70 на 100 000 живорождений.

Летальный исход – самое трагическое, чем может завершиться беременность, и изучение обстоятельств, приведших к смерти матери, позволяет выявить не только клинические проблемы, но и управляемые факторы на этапе организации оказания медицинской помощи. Отдел репродуктивного здоровья ВОЗ в 2009 г. предложил сделать инструментом успешного контроля качества деятельности службы охраны материнского здоровья исследование случаев Near miss в результате тяжелых акушерских осложнений.

Квалифицированная помощь помогла этим пациенткам выжить. За единичными случаями материнской смертности стоят тысячи выживших женщин. В то же время последствия осложненной беременности и родов сохраняются на всю жизнь.

Согласно данным ВОЗ (2009), критериями состояния Near miss являются:

1. Дисфункция сердечно-сосудистой системы:

• шок;
• сердечный приступ;
• тяжелая гипоперфузия (лактат > 5 ммоль/л или > 45 мг/дл);
• тяжелый ацидоз (рН < 7,1);
• продолжительное использование вазоактивных препаратов;
• сердечно-легочная реанимация.

2. Дисфункция дыхательной системы:

• острый цианоз;
• затрудненное дыхание;
• тяжелое тахипноэ (уровень дыхания > 40 вдох/мин);
• тяжелое брадипноэ (уровень дыхания < 6 вдох/мин);
• тяжелая гипоксемия (сатурация кислорода < 90% за > 60 мин);
• интубация и вентиляция, не связанные с анестезией.

3. Почечная дисфункция:

• олигурия, не отвечающая на введение жидкости и диуретики;
• тяжелая острая азотемия (креатинин > 300 мкмоль/мл или > 3,5 мг/дл);
• диализ при острой почечной недо­статочности.

4. Дисфункция коагуляции:

• неспособность образовывать тромбы;
• тяжелая острая тромбоцитопения (< 50 000 тромбоцитов/мл);
• массивная трансфузия крови или эритроцитов (> 5 Ед.).

5. Печеночная дисфункция:

• желтуха при наличии преэклампсии;
• тяжелая острая гипербилирубинемия (билирубинемия > 100 мкмоль/л).

6. Неврологическая дисфункция:

• длительная потеря сознания или кома (длительность > 12 ч);
• паралич;
• неконтролируемые судороги/эпилептический статус;
• полный паралич.

7. Маточная дисфункция:

• гистерэктомия вследствие инфекции матки или кровотечения.

В группу Near miss включают женщин с тромбоэмболией легочной артерии, массивным акушерским кровотечением, полиорганной недостаточностью, тяжелой преэклампсией в сочетании с полиорганной недостаточностью, а также лиц, подвергшихся искусственной вентиляции легких > 24 ч.

Между погибшими и выжившими пациентками сходств больше, чем различий. Причинами развития угрожающих жизни и летальных состояний у этих женщин является низкий уровень образования и неудовлетворительные внутрисемейные отношения, наличие вредных привычек, поздняя постановка на учет, проживание вдали от крупных медицинских учреждений, наличие гинекологической, акушерской, экстрагенитальной патологии. Все эти факторы обусловливают повышение риска развития осложнений беременности и родов.

Независимо от причин (кровотечение, сепсис, преэклампсия и т.д.) основная угроза в патогенезе критических состояний исходит от синдрома полиорганной недостаточности (это финал акушерских катастроф, несмотря на преимущественное поражение тех или иных систем жизнеобеспечения).

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) в акушерстве

ТМА или «ожерелье смерти» – это особый тип поражения мелких сосудов, при котором развивается их тромбоз и воспаление сосудистой стенки.

В основе ТМА лежит повреждение эндотелия с последующим тромбообразованием, начинающимся в поврежденных участках, в которых происходит контакт тромбоцитов и плазменных факторов коагуляции с обнажившимся субэндотелием.

Патоморфологически ТМА включает два феномена:

• микроангиопатию – отек эндотелиальных клеток, их отслойку от базальной мембраны, некроз, деструкцию, расширение субэндотелиального пространства;
• тромбоз.

Основные формы ТМА в акушерской практике

«Неакушерская» ТМА

• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) возникает вследствие тяжелого дефицита активности металлопротеазы АDАМТS13 (< 5%). В результате фактор фон Виллебранда не расщепляется, что приводит к избыточной агрегации тромбоцитов.
• Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) обусловлен генетическими дефектами в системе комплемента, которые приводят к нарушению регуляции и неконтролируемой активации альтернативного пути активации комплемента (АПК) с последующим повреждением эндотелия.

Родоразрешение при этих формах ТМА не предотвращает прогрессирования патологии.

Ассоциированная с беременностью ТМА

• Преэклампсия – специфический вариант ТМА, морфологическую основу которого составляет гломерулярный эндотелиоз (характеризуется отеком эндотелия капилляров, утратой фенестр и окклюзией просвета капилляров набухшим эндотелием).
• НЕLLР-синдром: преимущественно «печеночный» вариант ТМА у беременных.

Родоразрешение при этих двух синдромах обусловливает регресс симптомов.

Акушерская ТМА – редкая патология. В структуре всех форм ТМА на ее долю приходится 8-18%; распространенность – 1/25 000 беременностей. Она ассоциирована с преэклампсией и высокой материнской и перинатальной смертностью. Характеризуется неблагоприятным почечным прогнозом: 75% больных, перенесших акушерский аГУС, в течение года достигают терминальной почечной недостаточности и нуждаются в гемодиализе.

Что касается НЕLLР-синдрома, то в неосложненных случаях его можно рассматривать как специфическую «печеночную» ТМА, ассоциированную с беременностью. Морфологические изменения в печени при НЕLLР-синдроме полностью соответствуют гистологической картине ТМА. В почках при этом синдроме присутствуют признаки гломерулярного эндотелиоза, свойственного преэклампсиии, рассматриваемой как особая форма ТМА.

В настоящее время доказано, что преэклампсия и НЕLLР-синдром связаны с генетически обусловленной дисрегуляцией АПК, которая может стать чрезмерной, неконтролируемой во время беременности и способствует раннему развитию тяжелой преэклампсии с последующим преобразованием в аГУС.

Атипичный гемолитико-уремический синдром имеет генетическую природу с прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. В его основе лежит неконтролируемая активация комплемента, обусловленная мутациями генов бел­ков-регуляторов АПК, ведущая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла, так называемой комплемент-опосре­дованной ТМА. А беременность как комплемент-акти­вирующее состояние способствует развитию аГУС.

Активация комплемента при беременности может происходить до родов, при этом плацента выступает в роли объекта для комплемент-опосредованной атаки фетоплацентарного барьера. Послеродовая активация комплемента происходит в результате родов, инфекции, кровотечения или попадания клеток плода в материнский кровоток, которые вызывают воспалительную реакцию, провоцирующую активацию АПК.

ТТП и аГУС во время беременности могут развиться впервые или рецидивировать. Более чем у 80% пациенток ТТП развивается во ІІ-ІІІ триместрах беременности. Причина этого – максимально высокие на этих сроках гестации показатели фактора фон Виллебранда (200-500%) и минимальные значения активности АDАМТS13 (50%). В 79% случаев аГУС развивается после родов – в период от нескольких суток до 4 мес.

Классическая триада проявлений аГУС:

• микроангиопатический гемолиз: Кумбс-негативная гемолитическая анемия с высоким уровнем лактатдегидрогеназы, низким гаптоглобином и шизоцитозом;
• тромбоцитопения (потребления);
• острое почечное повреждение.

При аГУС почки – основной «плацдарм» микротромбообразования.

Диагностика акушерской ТМА

Типичными лабораторными проявлениями аГУС/ТТП является тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Повышение содержания лактатдегидрогеназы в сыворотке обусловлено активацией гемолиза, а также является признаком тканевой ишемии. Другими признаками гемолиза и перераздражения эритроцитарного ростка служат повышение уровня билирубина (преимущественно непрямого), увеличение количества свободного гемоглобина и ретикулоцитов в периферической крови.

Выявления только тромбоцитопении недостаточно для диагностики ТМА, она должна сочетаться с микроангиопатическим гемолизом, поражением органов-мишеней (почки и/или ЦНС).

Комплекс лабораторных исследований для диагностики ТМА следует выполнять сразу при поступлении в роддом всем пациенткам с предварительным диагнозом «Преэклампсия». Характерные лабораторные признаки ТМА включают:

• снижение уровня гемоглобина (< 100 г/л);
• уменьшение количества тромбоцитов (более чем на 25% от исходного уровня);
• органное поражение;
• шизоцитоз > 1%;
• снижение уровня гаптоглобина;
• повышение уровня лактатдегидрогеназы;
• отрицательную реакцию Кумбса.

Дифференциальный диагноз ТМА

Если у пациенток с установленным диагнозом «НЕLLР-синдром» своевременно начатая терапия не приводит к регрессу в течение 48-72 ч, диагноз следует трансформировать в аГУС.

Для выработки тактики лечения аГУС, поскольку он является сложным диагнозом, необходим междисциплинарный подход и совместная работа акушеров-гинекологов, реаниматологов, нефрологов и гематологов.

Трудности ранней диагностики аГУС обусловлены:

• полиморфизмом и схожестью клинических проявлений ТМА;
• манифестацией ранними неспецифическими симптомами или стертым началом;
• разнообразием провоцирующих факторов, включая любую инфекцию, вакцинацию, физическую нагрузку, прием медикаментов и т.д.;
• наличием «неполных» форм ТМА (отсутствие микроангиопатического гемолиза или тромбоцитопении);
• недостаточной информированностью врачей, приводящей к неправильной интерпретации симптомов на ранних сроках заболевания. Самые частые ошибочные диагнозы – гемолитическая анемия, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка и др.

Долгосрочный прогноз после перенесенной преэклампсии, ТТП и аГУС – не самый положительный. После перенесенной преэклампсии повышается риск развития ее повторных эпизодов при следующих беременностях и риск сердечно-со­судистых осложнений. После ТТП возникает риск рецидива острого эпизода, а также возможно развитие незначительных когнитивных нарушений, депрессии, артериальной гипертензии, протеин­урии, системной красной волчанки. При отсутствии эффективного лечения аГУС у большинства пациенток он прогрессирует в терминальную почечную недостаточность (риск возрастает при наличии некоторых мутаций системы комплемента).

В. Ф. Нагорная

 

В. Ф. Нагорная

В докладе «Проблемные вопросы оценки риска ипрофилактики венозных тромбоэмболий в акушерской практике» д.мед.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Одесского национального медицинского университета В. Ф. Нагорная осветила главные недостатки современных алгоритмов оценки риска венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у беременных, а также проблемные вопросы их профилактики.

ВТЭ остается одной из ведущих причин смерти во время беременности и в послеродовом периоде. Механизмы, лежащие в ее основе, включают венозный застой, компрессию тазовых вен беременной маткой, пульсирующую компрессию левой подвздошной вены правой подвздошной артерией и изменения в про- и антикоагулянтных и фибринолитических путях.

Триада Вирхова: гиперкоагуляция, венозный стаз и повреждение сосудистой стенки – всегда присутствуют при беременности. Природой запрограммирована во время беременности, с одной стороны, активация тромбообразования для предотвращения кровотечения в родах, а с другой – увеличение объема циркулирующей крови на 45-50% за счет жидкой ее части. Адаптационные возможности женского организма во время беременности огромны, но не беспредельны. Вмешательство определенных факторов может нарушить адаптацию.

Шкала Caprini и другие шкалы для определения и оценки факторов риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) относятся к общехирургической практике. Эти же факторы в акушерской практике должны иметь другую оценку, так как сама по себе беременность – состояние усиления функций протромботических факторов.

К сожалению, на данный момент не существует однозначно эффективного руководства по оценке риска ТЭО, часто игнорируются такие важные факторы, как возраст, иммобилизация пациентки на длительное время перед родами, гнойно-септическая патология, экстрагенитальная патология, замершая беременность, многоплодная беременность, использование гемостатиков и спазмолитиков во время беременности.

Некоторые авторы придают особое значение факторам, которые другие специалисты полностью игнорируют, например наличие в семейном анамнезе тромбоза, длительность родов > 12 ч, использование вспомогательных репродуктивных технологий. На практике также встречается переоценка некоторых показателей коагулограммы (Д-димер) для назначения низкомолекулярных гепаринов во время беременности.

Однако значительно опаснее – это недооценка степени риска таких факторов:

• травматичность операции кесарева сечения, ее длительность, объем, акушерская си­туация, продолжительность родов до кесарева се­чения;
• преэклампсия и эклампсия;
• комплекс осложнений гестации;
• синдром потери плода в анамнезе;
• привычное невынашивание (врожденные, приобретенные тромбофилии, антифосфолипидный синдром);
• задержка внутриутробного развития плода, дисфункция плаценты.

Таким образом, было бы рационально дополнить протокол по профилактике ТЭО повышением значимости следующих факторов риска:

• возраст > 35 лет;
• профессия с длительным пребыванием на ногах;
• изолированные отеки ног (в 1-й или 2-й половине беременности независимо от этиологии);
• использование во время беременности гемо­статиков, антикоагулянтов, стероидных гормонов, спазмолитиков;
• занятие тяжелыми видами спорта;
• гнойно-септическая акушерская патология;
• задержка внутриутробного развития плода.

Возраст беременной сейчас не учитывается при выборе метода родоразрешения и не значится в показаниях к вспомогательным репродуктивным технологиям. Однако с возрастом изменяется структура сосуда, снижается защитная роль эндотелия. Эндотелиальная дисфункция лежит в основе плацентарной дисфункции, которая ведет к развитию преэклампсии, задержке внутриутробного развития плода и др. С увеличением возраста беременной нарастает степень тяжести риска тромбо­образования. Эти факторы тесно коррелируют между собой.

Женщины, которые находятся в группе риска по возникновению ВТЭ, требуют обязательного назначения тромбопрофилактики. Впрочем, на сегодняшний день отсутствует единая концепция оказания помощи таким пациенткам. Возникают вопросы: необходимо ли назначать тромбопрофилактику всем роженицам и прооперированным женщинам? Какими должны быть схема и длительность этой профилактики? Когда лучше ее начать: до операции, сразу после операции, в 1-е сутки после операции, родов?

Наиболее выраженные изменения коагулограммы наблюдаются в день перед операцией и в 1-3-е сутки после операции, но при этом существует 3 типа реакций на оперативное вмешательство: увеличение, уменьшение и стабильные показатели количества тромбо­цитов.

Также нужно решить, назначать ли пациентке только низкомолекулярные гепарины или сочетание препаратов (транквилизаторы, низкомолекулярные гепарины, анальгетики).

Таким образом, сегодня не существует объективной, дифференцированной, информативной шкалы оценки факторов риска венозных ТЭО в акушерской практике. Это в одних случаях ведет к недооценке риска, а в других – к переоценке опасности и необоснованной медикаментозной нагрузке и ее последствиям.

Также отсутствуют патогенетически обоснованные дифференцированные рекомендации по профилактике венозных ТЭО в акушерской практике у беременных, после кесарева сечения и после родов.

О. А. Тарабрин

 

О. А. Тарабрин

Заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии с последипломным образованием Одесского национального медицинского университета, д.мед.н., профессор О. А. Тарабрин в своем докладе «Тромбогеморрагический синдром в акушерстве. Вопросы для обсуждения» рассказал о прогнозировании и минимизации риска ВТЭ у беременных.

Беременные подвергаются повышенному риску развития ВТЭ, частота которых – 1 на 1000 беременностей. Беременность – тромбогенное состояние, характеризующееся в организме физиологической гиперагрегацией, гиперкоагуляцией и разнонаправленными показателями фибринолиза не только в разных триместрах, но и периодах родов.

Причинами этого являются:

• значительное замедление кровотока в глубоких венах;
• повышение гидростатического давления в венах нижних конечностей в 2-3 раза;
• гиперэстрогенемия;
• значительное повышение концентрации фибриногена и VIII фактора свертывания крови;
• умеренное повышение концентрации протромбина, XI и XIII факторов;
• снижение фибринолитической активности крови (в конце беременности и в первом периоде родов);
• поступление в кровь тканевого фактора после отделения плаценты.

Акушерские факторы риска венозных ТЭО во время беременности

• Наличие преэклампсии во время текущей беременности.
• Вспомогательные репродуктивные технологии/экстракорпоральное оплодотворение (только в дородовом периоде).
• Многоплодная беременность.
• Кесарево сечение в родах.
• Плановое кесарево сечение.
• Оперативное родоразрешение с наложением средних (полостных) щипцов с поворотом плода.
• Затяжные роды (> 24 ч).
• Послеродовое кровотечение (> 1 л или транс­фузия).
• Преждевременные роды < 37 нед при текущей беременности.
• Мертворождение при текущей беременности.

Преходящие факторы риска венозных ТЭО во время беременности

• Все хирургические операции во время беременности или в послеродовом периоде, за исключением экстренной пластики промежности.
• Неукротимая рвота, дегидратация.
• Синдром гиперстимуляции яичников (только в І триместре) – ВРТ, экстракорпоральное оплодотворение.
• Госпитализация или иммобилизация (постельный режим > 3 сут), например боль в тазовом поясе, ограничивающая мобильность.
• Продолжающаяся системная инфекция, требующая внутривенного введения антибиотиков или госпитализации, например пневмония, пиелонефрит, инфекция послеродовой раны.
• Путешествие на далекие расстояния (> 4 ч).

Неспецифические методы ускорения венозного кровотока включают адекватную гидратацию, нормоволемическую гемодилюцию, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

Специфические методы профилактики ВТЭ:

• нефракционированный гепарин;
• фракционированные или низкомолекулярные гепарины;
• ингибиторы фактора Ха (фондапаринукс, ривароксабан, апиксабан).

Наиболее оптимальным режимом старта тромбопрофилактики является предоперационный – за12 ч до операции. Через 6-12 ч после операции также эффективно проводить профилактику тромбоза. Через 24 ч после операции тромбопрофилактика уже не так эффективна. При проведении тромбопрофилактики предоперационно (за 2 ч до операции) повышается геморрагический риск.

Механическая и физическая тромбопрофилактика:

• ранняя мобилизация;
• физические упражнения;
• дыхательная гимнастика;
• ношение компрессионного трикотажного белья с дозированной компрессией.

Перемежающаяся пневматическая компрессия эффективна только для профилактики тромбоза глубоких вен, не повышает риск кровотечений и может сочетаться с медикаментозной терапией. В то же время она недостаточно изучена, плохо переносится пациентками, трудна для медицинского персонала и неудобна для амбулаторного или длительного использования.

Для коррекции состояния тромбоопасности в послеоперационном периоде необходимо включение в комплексную схему тромбопрофилактики низкомолекулярного гепарина 1 раз в сутки. Этого в большинстве случаев бывает достаточно для безопасной тромбопрофилактики, в т.ч. на фоне продленной эпидуральной анестезии.

Тромбопрофилактика играет особую роль в предупреждении материнской смертности. Однако на сегодняшний день нет единой тактики профилактики ВТЭ во время беременности и родов, а рекомендации варьируют от пассивного наблюдения до применения высоких доз гепарина в течение всей беременности и в послеродовом периоде. В связи с этим крайне важным является определение и анализ факторов риска развития ТЭО и их рецидивов у каждой отдельно взятой пациентки, а также подбор индивидуальной схемы тромбопрофилактики.

Подготовила Анастасия Романова