скрыть меню

На грани жизни и смерти: тромбогеморрагический синдром в акушерстве Обзор конференции

страницы: 5-9

С.П. Посохова, д.мед.н., профессор кафедры акушерства  и гинекологии Одесского национального медицинского уни-верситета, заслуженный врач Украины. В.Ф. Нагорная, д.мед.н., профессор кафедры акушерства  и гинекологии Одесского национального медицинского универ-ситета. О.А. Тарабрин, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии с последипломным образованием Одесского национального медицинского университета

Второй Международный симпозиум по тромбозу и гемостазу, который состоялся 27-29 июня 2020 г., затронул тему тромбогеморрагического синдрома в акушерстве и гинекологии. Были рассмотрены основные причины материнской смертности и методы предотвращения геморрагических и тромботических осложнений беременности и родов.

mazg20_45_59_f1.jpg

С. П. Посохова

С. П. Посохова, д.мед.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Одесского национального медицинского университета, заслуженный врач Украины в своем докладе «Near miss – едва не умершие. Не потерять ключ к спасению женщины» изложила основные принципы концепции Near miss, разработанной ВОЗ, и методы контроля материнской смертности.

Согласно данным ЮНИСЕФ, во время беременности и родов каждые 11 секунд умирает одна женщина или ребенок. ВОЗ поставила перед собой глобальную цель: к 2030 г. сократить число случаев материнской смертности до 70 на 100 000 живорождений.

Летальный исход – самое трагическое, чем может завершиться беременность, и изучение обстоятельств, приведших к смерти матери, позволяет выявить не только клинические проблемы, но и управляемые факторы на этапе организации оказания медицинской помощи. Отдел репродуктивного здоровья ВОЗ в 2009 г. предложил сделать инструментом успешного контроля качества деятельности службы охраны материнского здоровья исследование случаев Near miss в результате тяжелых акушерских осложнений.

Квалифицированная помощь помогла этим пациенткам выжить. За единичными случаями материнской смертности стоят тысячи выживших женщин. В то же время последствия осложненной беременности и родов сохраняются на всю жизнь.

Согласно данным ВОЗ (2009), критериями состояния Near miss являются:

1. Дисфункция сердечно-сосудистой системы:

  • шок;
  • сердечный приступ;
  • тяжелая гипоперфузия (лактат > 5 ммоль/л или > 45 мг/дл);
  • тяжелый ацидоз (рН < 7,1);
  • продолжительное использование вазоактивных препаратов;
  • сердечно-легочная реанимация.

2. Дисфункция дыхательной системы:

  • острый цианоз;
  • затрудненное дыхание;
  • тяжелое тахипноэ (уровень дыхания > 40 вдох/мин);
  • тяжелое брадипноэ (уровень дыхания < 6 вдох/мин);
  • тяжелая гипоксемия (сатурация кислорода < 90% за > 60 мин);
  • интубация и вентиляция, не связанные с анестезией.

3. Почечная дисфункция:

  • олигурия, не отвечающая на введение жидкости и диуретики;
  • тяжелая острая азотемия (креатинин > 300 мкмоль/мл или > 3,5 мг/дл);
  • диализ при острой почечной недо­статочности.

4. Дисфункция коагуляции:

  • неспособность образовывать тромбы;
  • тяжелая острая тромбоцитопения (< 50 000 тромбоцитов/мл);
  • массивная трансфузия крови или эритроцитов (> 5 Ед.).

5. Печеночная дисфункция:

  • желтуха при наличии преэклампсии;
  • тяжелая острая гипербилирубинемия (билирубинемия > 100 мкмоль/л).

6. Неврологическая дисфункция:

  • длительная потеря сознания или кома (длительность > 12 ч);
  • паралич;
  • неконтролируемые судороги/эпилептический статус;
  • полный паралич.

7. Маточная дисфункция:

  • гистерэктомия вследствие инфекции матки или кровотечения.

В группу Near miss включают женщин с тромбоэмболией легочной артерии, массивным акушерским кровотечением, полиорганной недостаточностью, тяжелой преэклампсией в сочетании с полиорганной недостаточностью, а также лиц, подвергшихся искусственной вентиляции легких > 24 ч.

Между погибшими и выжившими пациентками сходств больше, чем различий. Причинами развития угрожающих жизни и летальных состояний у этих женщин является низкий уровень образования и неудовлетворительные внутрисемейные отношения, наличие вредных привычек, поздняя постановка на учет, проживание вдали от крупных медицинских учреждений, наличие гинекологической, акушерской, экстрагенитальной патологии. Все эти факторы обусловливают повышение риска развития осложнений беременности и родов.

Независимо от причин (кровотечение, сепсис, преэклампсия и т.д.) основная угроза в патогенезе критических состояний исходит от синдрома полиорганной недостаточности (это финал акушерских катастроф, несмотря на преимущественное поражение тех или иных систем жизнеобеспечения).

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) в акушерстве

ТМА или «ожерелье смерти» – это особый тип поражения мелких сосудов, при котором развивается их тромбоз и воспаление сосудистой стенки.

В основе ТМА лежит повреждение эндотелия с последующим тромбообразованием, начинающимся в поврежденных участках, в которых происходит контакт тромбоцитов и плазменных факторов коагуляции с обнажившимся субэндотелием.

Патоморфологически ТМА включает два феномена:

  • микроангиопатию – отек эндотелиальных клеток, их отслойку от базальной мембраны, некроз, деструкцию, расширение субэндотелиального пространства;
  • тромбоз.

Основные формы ТМА в акушерской практике

«Неакушерская» ТМА

  • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) возникает вследствие тяжелого дефицита активности металлопротеазы АDАМТS13 (< 5%). В результате фактор фон Виллебранда не расщепляется, что приводит к избыточной агрегации тромбоцитов.
  • Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) обусловлен генетическими дефектами в системе комплемента, которые приводят к нарушению регуляции и неконтролируемой активации альтернативного пути активации комплемента (АПК) с последующим повреждением эндотелия.

Родоразрешение при этих формах ТМА не предотвращает прогрессирования патологии.

Ассоциированная с беременностью ТМА

  • Преэклампсия – специфический вариант ТМА, морфологическую основу которого составляет гломерулярный эндотелиоз (характеризуется отеком эндотелия капилляров, утратой фенестр и окклюзией просвета капилляров набухшим эндотелием).
  • НЕLLР-синдром: преимущественно «печеночный» вариант ТМА у беременных.

Родоразрешение при этих двух синдромах обусловливает регресс симптомов.

Акушерская ТМА – редкая патология. В структуре всех форм ТМА на ее долю приходится 8-18%; распространенность – 1/25 000 беременностей. Она ассоциирована с преэклампсией и высокой материнской и перинатальной смертностью. Характеризуется неблагоприятным почечным прогнозом: 75% больных, перенесших акушерский аГУС, в течение года достигают терминальной почечной недостаточности и нуждаются в гемодиализе.

Что касается НЕLLР-синдрома, то в неосложненных случаях его можно рассматривать как специфическую «печеночную» ТМА, ассоциированную с беременностью. Морфологические изменения в печени при НЕLLР-синдроме полностью соответствуют гистологической картине ТМА. В почках при этом синдроме присутствуют признаки гломерулярного эндотелиоза, свойственного преэклампсиии, рассматриваемой как особая форма ТМА.

В настоящее время доказано, что преэклампсия и НЕLLР-синдром связаны с генетически обусловленной дисрегуляцией АПК, которая может стать чрезмерной, неконтролируемой во время беременности и способствует раннему развитию тяжелой преэклампсии с последующим преобразованием в аГУС.

Атипичный гемолитико-уремический синдром имеет генетическую природу с прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. В его основе лежит неконтролируемая активация комплемента, обусловленная мутациями генов бел­ков-регуляторов АПК, ведущая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла, так называемой комплемент-опосре­дованной ТМА. А беременность как комплемент-акти­вирующее состояние способствует развитию аГУС.

Активация комплемента при беременности может происходить до родов, при этом плацента выступает в роли объекта для комплемент-опосредованной атаки фетоплацентарного барьера. Послеродовая активация комплемента происходит в результате родов, инфекции, кровотечения или попадания клеток плода в материнский кровоток, которые вызывают воспалительную реакцию, провоцирующую активацию АПК.

ТТП и аГУС во время беременности могут развиться впервые или рецидивировать. Более чем у 80% пациенток ТТП развивается во ІІ-ІІІ триместрах беременности. Причина этого – максимально высокие на этих сроках гестации показатели фактора фон Виллебранда (200-500%) и минимальные значения активности АDАМТS13 (50%). В 79% случаев аГУС развивается после родов – в период от нескольких суток до 4 мес.

Классическая триада проявлений аГУС:

  • микроангиопатический гемолиз: Кумбс-негативная гемолитическая анемия с высоким уровнем лактатдегидрогеназы, низким гаптоглобином и шизоцитозом;
  • тромбоцитопения (потребления);
  • острое почечное повреждение.

При аГУС почки – основной «плацдарм» микротромбообразования.

Диагностика акушерской ТМА

Типичными лабораторными проявлениями аГУС/ТТП является тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Повышение содержания лактатдегидрогеназы в сыворотке обусловлено активацией гемолиза, а также является признаком тканевой ишемии. Другими признаками гемолиза и перераздражения эритроцитарного ростка служат повышение уровня билирубина (преимущественно непрямого), увеличение количества свободного гемоглобина и ретикулоцитов в периферической крови.

Выявления только тромбоцитопении недостаточно для диагностики ТМА, она должна сочетаться с микроангиопатическим гемолизом, поражением органов-мишеней (почки и/или ЦНС).

Комплекс лабораторных исследований для диагностики ТМА следует выполнять сразу при поступлении в роддом всем пациенткам с предварительным диагнозом «Преэклампсия». Характерные лабораторные признаки ТМА включают:

  • снижение уровня гемоглобина (< 100 г/л);
  • уменьшение количества тромбоцитов (более чем на 25% от исходного уровня);
  • органное поражение;
  • шизоцитоз > 1%;
  • снижение уровня гаптоглобина;
  • повышение уровня лактатдегидрогеназы;
  • отрицательную реакцию Кумбса.

Дифференциальный диагноз ТМА

Если у пациенток с установленным диагнозом «НЕLLР-синдром» своевременно начатая терапия не приводит к регрессу в течение 48-72 ч, диагноз следует трансформировать в аГУС.

Для выработки тактики лечения аГУС, поскольку он является сложным диагнозом, необходим междисциплинарный подход и совместная работа акушеров-гинекологов, реаниматологов, нефрологов и гематологов.

Трудности ранней диагностики аГУС обусловлены:

  • полиморфизмом и схожестью клинических проявлений ТМА;
  • манифестацией ранними неспецифическими симптомами или стертым началом;
  • разнообразием провоцирующих факторов, включая любую инфекцию, вакцинацию, физическую нагрузку, прием медикаментов и т.д.;
  • наличием «неполных» форм ТМА (отсутствие микроангиопатического гемолиза или тромбоцитопении);
  • недостаточной информированностью врачей, приводящей к неправильной интерпретации симптомов на ранних сроках заболевания. Самые частые ошибочные диагнозы – гемолитическая анемия, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка и др.

Долгосрочный прогноз после перенесенной преэклампсии, ТТП и аГУС – не самый положительный. После перенесенной преэклампсии повышается риск развития ее повторных эпизодов при следующих беременностях и риск сердечно-со­судистых осложнений. После ТТП возникает риск рецидива острого эпизода, а также возможно развитие незначительных когнитивных нарушений, депрессии, артериальной гипертензии, протеин­урии, системной красной волчанки. При отсутствии эффективного лечения аГУС у большинства пациенток он прогрессирует в терминальную почечную недостаточность (риск возрастает при наличии некоторых мутаций системы комплемента).

 

mazg20_45_59_f2.jpg

В. Ф. Нагорная

В докладе «Проблемные вопросы оценки риска ипрофилактики венозных тромбоэмболий в акушерской практике» д.мед.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Одесского национального медицинского университета В. Ф. Нагорная осветила главные недостатки современных алгоритмов оценки риска венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у беременных, а также проблемные вопросы их профилактики.

ВТЭ остается одной из ведущих причин смерти во время беременности и в послеродовом периоде. Механизмы, лежащие в ее основе, включают венозный застой, компрессию тазовых вен беременной маткой, пульсирующую компрессию левой подвздошной вены правой подвздошной артерией и изменения в про- и антикоагулянтных и фибринолитических путях.

Триада Вирхова: гиперкоагуляция, венозный стаз и повреждение сосудистой стенки – всегда присутствуют при беременности. Природой запрограммирована во время беременности, с одной стороны, активация тромбообразования для предотвращения кровотечения в родах, а с другой – увеличение объема циркулирующей крови на 45-50% за счет жидкой ее части. Адаптационные возможности женского организма во время беременности огромны, но не беспредельны. Вмешательство определенных факторов может нарушить адаптацию.

Шкала Caprini и другие шкалы для определения и оценки факторов риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) относятся к общехирургической практике. Эти же факторы в акушерской практике должны иметь другую оценку, так как сама по себе беременность – состояние усиления функций протромботических факторов.

К сожалению, на данный момент не существует однозначно эффективного руководства по оценке риска ТЭО, часто игнорируются такие важные факторы, как возраст, иммобилизация пациентки на длительное время перед родами, гнойно-септическая патология, экстрагенитальная патология, замершая беременность, многоплодная беременность, использование гемостатиков и спазмолитиков во время беременности.

Некоторые авторы придают особое значение факторам, которые другие специалисты полностью игнорируют, например наличие в семейном анамнезе тромбоза, длительность родов > 12 ч, использование вспомогательных репродуктивных технологий. На практике также встречается переоценка некоторых показателей коагулограммы (Д-димер) для назначения низкомолекулярных гепаринов во время беременности.

Однако значительно опаснее – это недооценка степени риска таких факторов:

  • травматичность операции кесарева сечения, ее длительность, объем, акушерская си­туация, продолжительность родов до кесарева се­чения;
  • преэклампсия и эклампсия;
  • комплекс осложнений гестации;
  • синдром потери плода в анамнезе;
  • привычное невынашивание (врожденные, приобретенные тромбофилии, антифосфолипидный синдром);
  • задержка внутриутробного развития плода, дисфункция плаценты.

Таким образом, было бы рационально дополнить протокол по профилактике ТЭО повышением значимости следующих факторов риска:

  • возраст > 35 лет;
  • профессия с длительным пребыванием на ногах;
  • изолированные отеки ног (в 1-й или 2-й половине беременности независимо от этиологии);
  • использование во время беременности гемо­статиков, антикоагулянтов, стероидных гормонов, спазмолитиков;
  • занятие тяжелыми видами спорта;
  • гнойно-септическая акушерская патология;
  • задержка внутриутробного развития плода.

Возраст беременной сейчас не учитывается при выборе метода родоразрешения и не значится в показаниях к вспомогательным репродуктивным технологиям. Однако с возрастом изменяется структура сосуда, снижается защитная роль эндотелия. Эндотелиальная дисфункция лежит в основе плацентарной дисфункции, которая ведет к развитию преэклампсии, задержке внутриутробного развития плода и др. С увеличением возраста беременной нарастает степень тяжести риска тромбо­образования. Эти факторы тесно коррелируют между собой.

Женщины, которые находятся в группе риска по возникновению ВТЭ, требуют обязательного назначения тромбопрофилактики. Впрочем, на сегодняшний день отсутствует единая концепция оказания помощи таким пациенткам. Возникают вопросы: необходимо ли назначать тромбопрофилактику всем роженицам и прооперированным женщинам? Какими должны быть схема и длительность этой профилактики? Когда лучше ее начать: до операции, сразу после операции, в 1-е сутки после операции, родов?

Наиболее выраженные изменения коагулограммы наблюдаются в день перед операцией и в 1-3-е сутки после операции, но при этом существует 3 типа реакций на оперативное вмешательство: увеличение, уменьшение и стабильные показатели количества тромбо­цитов.

Также нужно решить, назначать ли пациентке только низкомолекулярные гепарины или сочетание препаратов (транквилизаторы, низкомолекулярные гепарины, анальгетики).

Таким образом, сегодня не существует объективной, дифференцированной, информативной шкалы оценки факторов риска венозных ТЭО в акушерской практике. Это в одних случаях ведет к недооценке риска, а в других – к переоценке опасности и необоснованной медикаментозной нагрузке и ее последствиям.

Также отсутствуют патогенетически обоснованные дифференцированные рекомендации по профилактике венозных ТЭО в акушерской практике у беременных, после кесарева сечения и после родов.

 

mazg20_45_59_f3.jpg

О. А. Тарабрин

Заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии с последипломным образованием Одесского национального медицинского университета, д.мед.н., профессор О. А. Тарабрин в своем докладе «Тромбогеморрагический синдром в акушерстве. Вопросы для обсуждения» рассказал о прогнозировании и минимизации риска ВТЭ у беременных.

Беременные подвергаются повышенному риску развития ВТЭ, частота которых – 1 на 1000 беременностей. Беременность – тромбогенное состояние, характеризующееся в организме физиологической гиперагрегацией, гиперкоагуляцией и разнонаправленными показателями фибринолиза не только в разных триместрах, но и периодах родов.

Причинами этого являются:

  • значительное замедление кровотока в глубоких венах;
  • повышение гидростатического давления в венах нижних конечностей в 2-3 раза;
  • гиперэстрогенемия;
  • значительное повышение концентрации фибриногена и VIII фактора свертывания крови;
  • умеренное повышение концентрации протромбина, XI и XIII факторов;
  • снижение фибринолитической активности крови (в конце беременности и в первом периоде родов);
  • поступление в кровь тканевого фактора после отделения плаценты.

Акушерские факторы риска венозных ТЭО во время беременности

  • Наличие преэклампсии во время текущей беременности.
  • Вспомогательные репродуктивные технологии/экстракорпоральное оплодотворение (только в дородовом периоде).
  • Многоплодная беременность.
  • Кесарево сечение в родах.
  • Плановое кесарево сечение.
  • Оперативное родоразрешение с наложением средних (полостных) щипцов с поворотом плода.
  • Затяжные роды (> 24 ч).
  • Послеродовое кровотечение (> 1 л или транс­фузия).
  • Преждевременные роды < 37 нед при текущей беременности.
  • Мертворождение при текущей беременности.

Преходящие факторы риска венозных ТЭО во время беременности

  • Все хирургические операции во время беременности или в послеродовом периоде, за исключением экстренной пластики промежности.
  • Неукротимая рвота, дегидратация.
  • Синдром гиперстимуляции яичников (только в І триместре) – ВРТ, экстракорпоральное оплодотворение.
  • Госпитализация или иммобилизация (постельный режим > 3 сут), например боль в тазовом поясе, ограничивающая мобильность.
  • Продолжающаяся системная инфекция, требующая внутривенного введения антибиотиков или госпитализации, например пневмония, пиелонефрит, инфекция послеродовой раны.
  • Путешествие на далекие расстояния (> 4 ч).

Неспецифические методы ускорения венозного кровотока включают адекватную гидратацию, нормоволемическую гемодилюцию, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

Специфические методы профилактики ВТЭ:

  • нефракционированный гепарин;
  • фракционированные или низкомолекулярные гепарины;
  • ингибиторы фактора Ха (фондапаринукс, ривароксабан, апиксабан).

Наиболее оптимальным режимом старта тромбопрофилактики является предоперационный – за12 ч до операции. Через 6-12 ч после операции также эффективно проводить профилактику тромбоза. Через 24 ч после операции тромбопрофилактика уже не так эффективна. При проведении тромбопрофилактики предоперационно (за 2 ч до операции) повышается геморрагический риск.

Механическая и физическая тромбопрофилактика:

  • ранняя мобилизация;
  • физические упражнения;
  • дыхательная гимнастика;
  • ношение компрессионного трикотажного белья с дозированной компрессией.

Перемежающаяся пневматическая компрессия эффективна только для профилактики тромбоза глубоких вен, не повышает риск кровотечений и может сочетаться с медикаментозной терапией. В то же время она недостаточно изучена, плохо переносится пациентками, трудна для медицинского персонала и неудобна для амбулаторного или длительного использования.

Для коррекции состояния тромбоопасности в послеоперационном периоде необходимо включение в комплексную схему тромбопрофилактики низкомолекулярного гепарина 1 раз в сутки. Этого в большинстве случаев бывает достаточно для безопасной тромбопрофилактики, в т.ч. на фоне продленной эпидуральной анестезии.

Тромбопрофилактика играет особую роль в предупреждении материнской смертности. Однако на сегодняшний день нет единой тактики профилактики ВТЭ во время беременности и родов, а рекомендации варьируют от пассивного наблюдения до применения высоких доз гепарина в течение всей беременности и в послеродовом периоде. В связи с этим крайне важным является определение и анализ факторов риска развития ТЭО и их рецидивов у каждой отдельно взятой пациентки, а также подбор индивидуальной схемы тромбопрофилактики.

Подготовила Анастасия Романова

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2020 Год

Содержание выпуска 6 (135), 2020

  1. В.І. Медведь

  2. Ю. В. Давидова, А. Ю. Лиманська, О. М. Кравець

  3. Г.В. Зайченко, Ф.І. Лапій

  4. А. О. Никоненко

  5. М. В. Поворознюк

  6. Shazia Qureshi

  7. В. І. Горовий, В. Є. Литвинець

  8. О. В. Глухарева

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 1 (136), 2021

  1. О. Злотнік, П. Шварцман

  2. О. Злотнік

  3. П. Шварцман

  4. П. Шварцман

  5. О.В. Стасишин

  6. G. Griesinger, C. Blockeel, E. Kahler, C. Pexman-Fieth, Jan I. Olofsson, S. Driessen, H. Tournaye

  7. А.Ю. Буланов, І.І. Тютрін, S. Kietaibl, С.В. Синьков