Рецидивуючі вагініти: у центрі уваги вульвовагінальний кандидоз

М. В. Медведєв

 

М. В. Медведєв

На сьогодні спостерігається невпинне зростання частоти рецидивуючого перебігу запальних захворювань вульви та вагіни. Це пов’язано насамперед з діагностичними помилками, а також з індивідуальними особливостями основних збудників вульвовагініту та розвитком їх резистентності до різних груп протимікробних засобів. Ці фактори зумовлюють виникнення повторних випадків захворювання та його хронізацію, що значно погіршує якість життя пацієнток.

Про основні причини рецидивуючого перебігу запальних захворювань вульви і вагіни та особливості ведення таких пацієнток докладно розповів д.мед.н., професор кафедри акушерства та гінекології ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» М. В. Медведєв.

Вагініт являє собою запалення слизової оболонки піхви, що іноді може поєднуватися із запальним ураженням вульви. В основі патогенезу цього захворювання лежить порушення стану нормального вульвовагінального мікробіоценозу, яке своєю чергою розвивається унаслідок впливу різноманітних інфекційних і неінфекційних чинників. Клінічна картина вульвовагініту характеризується появою патологічних виділень зі статевих шляхів, які можуть супроводжуватися подразненням, свербежем та еритемою.

Виділення зі статевих шляхів: норма та патологія

Нерідко першим, а іноді й єдиним клінічним симптомом вагініту є поява вагінальних виділень. Варто пам’ятати, що наявність цього клінічного симптому далеко не завжди свідчить про запальний процес. Саме тому необхідно чітко розрізняти фізіологічні та патологічні виділення зі статевих шляхів.

Формування виділень зі статевих шляхів здійснюється за рахунок секреції бартолінових, потових, сальних і скенових залоз вульви, ендометріальних, залоз слизової піхви, шийки матки та фаллопієвих труб. У нормі вагінальні виділення зазвичай молочно-білого кольору, без різкого запаху та не спричинюють подразнення слизової піхви і зовнішніх статевих органів. Їх кількість залежить від віку жінки, дня менструального циклу, наявної вагітності, а також застосування комбінованих оральних чи внутрішньоматкових контрацептивів.

Зміна нормального вульвовагінального мікробіо­ценозу може створювати вигідні умови для розвитку вульвовагініту. Основними факторами, що зумовлюють таке порушення, є:

• антибіотикотерапія;
• надлишок або нестача жіночих статевих гормонів;
• застосування різних методів контрацепції;
• спринцювання;
• використання місцевих (вагінальних) препаратів;
• висока сексуальна активність;
• стрес;
• цукровий діабет;
• імунодефіцит на фоні ВІЛ-інфекції, онкозахворювань, терапії кортикостероїдами тощо;
• наявність домішок крові у піхві.

Зміна об’єму, кольору та запаху виділень, а також поява свербежу, печіння і почервоніння зовнішніх статевих органів є свідченням розвитку запального процесу та повинні спонукати лікаря до проведення більш детального обстеження.

Причини появи патологічних виділень зі статевих шляхів

Згідно з даними Європейського керівництва Міжнародної спілки для боротьби з інфекціями, що передаються статевим шляхом, розробленого у співпраці з ВООЗ (IUSTI/WHO, 2018), найбільш поширеними причинами патологічних виділень зі статевих шляхів є бактеріальний вагіноз (40-50%), вульвовагінальний кандидоз (ВВК) (20-25%) і трихомоніаз (10-15%). Саме такі три діагнози повинні бути виключені першочергово. У разі відсутності явної інфекційної причини запального процесу варто запідозрити розвиток неінфекційного вульвовагініту, що включає велику кількість патологічних станів:

• цитолітичний вагіноз;
• атрофічний вагініт;
• вагініт внаслідок впливу алергенів чи інших подразників;
• травматичний вагініт;
• ідіопатичний вагініт;
• вагініт на фоні системних запальних захворювань;
• ерозивний червоний плоский лишай;
• десквамативний запальний вагініт.

Так, близько 50% випадків хронічного запалення вульви та вагіни, які погано піддаються лікуванню, пов’язані з розвитком саме неінфекційних вагінітів і потребують особливої уваги з боку лікарів.

Аспекти діагностики запальних захворювань вульви та вагіни

Діагноз вульвовагініту встановлюється на підставі детально зібраного анамнезу захворювання, ретельного огляду зовнішніх статевих органів і піхви та результатів проведених досліджень вагінальних зразків.

При зборі анамнезу захворювання лікар повинен передусім уточнити характер вульвовагінальних виділень, їх тривалість і наявність інших локальних та системних симптомів. До того ж важливо з’ясувати питання щодо наявності подібних скарг раніше та проведення будь-яких терапевтичних заходів з цього приводу. Важливим також є встановлення факту застосування засобів контрацепції, вагітності, особливостей інтимної гігієни жінки, наявності супутніх захворювань, сексуального анамнезу та особливостей менструального циклу.

При огляді зовнішніх статевих органів слід звертати увагу на їх почервоніння, наявність екскоріацій та набряку. Дослідження піхви здійснюють з допомогою дзеркал з подальшим взяттям мазків вагінального вмісту.

Вирішальним у встановленні діагнозу вульвовагініту є проведення мікроскопії вагінальних мазків, визначення рН вагінального секрету та здійснення амінного тесту. Якщо цього недостатньо, рекомендовано проведення бакпосіву вагінальних виділень або ж полімеразної ланцюгової реакції чи інших досліджень задля виявлення основного інфекційного збудника захворювання.

Рецидивуючий ВВК: сучасні уявлення та принципи лікування

ВВК є однією з найбільш розповсюджених вагінальних інфекцій і становить близько 20-25% з-поміж усіх випадків вульвовагініту. Так, більш ніж 60% здорових жінок є носіями грибів роду Candida, – етіологічного агента ВВК. Окрім того, за деякими оцінками, 75% жінок матимуть принаймні один епізод цього захворювання протягом життя, а у 6-9% – розвиватиметься його хронічний перебіг. До головних чинників підвищеного ризику розвитку ВВК відносять необґрунтоване застосування антибіотиків, а також наявність метаболічних та ендокринних розладів.

Клінічна картина характеризується появою аномальних сирнистих або водянистих виділень зі статевих шляхів, що може супроводжуватися свербежем та печінням вульви і піхви, а іноді й дизурією або диспареунією. Ці симптоми призводять не тільки до відчуття значного дискомфорту, а й значно знижують якість життя пацієнток.

Найчастіше розвиток ВВК є результатом надмірного росту Сandida albicans (80% випадків). Проте останніми роками відзначено зростання розповсюдженості й інших збудників – штамів Candida nonalbicans (NAC), які характеризуються здатністю розвивати стійкість до багатьох антимікотичних препаратів і зумовлювати часті рецидиви захворювання.

Варто зазначити, що велике занепокоєння фахівців викликає стійка тенденція до підвищення частоти рецидивуючого перебігу ВВК, діагноз якого встановлюється за наявності ≥ 4 епізодів захворювання протягом року. Причиною цього насамперед вважається розвиток резистентності збудників ВВК до більшості антимікотичних препаратів. Окрім того, ще одним фактором, що зумовлює поширення персистентної колонізації кандид, є їх властивість існувати у вигляді специфічно організованих біоплівок (рис. 1). Даний факт пояснює високу виживаність збудників ВВК, незважаючи на вплив захисних факторів організму та застосування різних груп антимікотичних засобів. Встановлено також і роль генетичної схильності жінок до розвитку хронічних форм ВВК.

Рис. 1. Механізм формування біоплівки (Rendueles O., Ghigo J. M., 2012)

 

Рис. 1. Механізм формування біоплівки (Rendueles O., Ghigo J. M., 2012)

Ще одним чинником частих рецидивів кандидозної інфекції є неправильна ідентифікація основного збудника захворювання та призначення невідповідного етіотропного лікування. Так, значна фенотипічна схожість між Candida dubliniensis (вид NAC) та C. albicans (рис. 2, 3) часто може вводити лікаря в оману та призводити до встановлення помилкового діагнозу ВВК. Крім того, С. dubliniensis властивий розвиток стійкості до флуконазолу, що також може спричиняти виникнення рецидивів ВВК.

Рис. 2. C. albicans (агар Сабуро)

 

Рис. 2. C. albicans (агар Сабуро)

Рис. 3. С. dubliniensis (А – агар Сабуро; В – хромогенний агар для грибів Candida)

 

Рис. 3. С. dubliniensis (А – агар Сабуро; В – хромогенний агар для грибів Candida)

Тому при рецидивуючому перебігу ВВК необхідним є проведення культурального дослідження задля видової класифікації збудника (C. albicans чи NAC) та встановлення чутливості патогена до антимікотичних лікарських засобів. Так, у випадку виділення штамів Candida, чутливих до азольних антимікотиків (флуконазолу), медикаментозний менеджмент рецидивуючого ВВК повинен включати 2 етапи:

1. Купірування симптомів загострення до настання елімінації збудника: флуконазол – 150 мг реr os, 3 рази з інтервалом 72 год (1, 4, 7-й день);
2. Підтримуююча терапія (профілактика рецидивів) до 6 міс: флуконазол – 150 мг реr os, 1 раз на тиждень.

Незважаючи на те, що профілактика рецидивів дозволяє знизити частоту загострень, вона не гарантує повного одужання та відсутності повторних епізодів ВВК у майбутньому. Як наслідок, виникає потреба в тривалому прийомі антимікотичних препаратів, що асоціюється з виникненням побічних реакцій, поганим комплаєнсом та розвитком резистентності збудників.

Таким чином, підвищення поширеності резистентних штамів роду Candida у поєднанні з їх особливими патогенними властивостями та наявність факторів ризику у жінки спричинюють розвиток рецидивуючого перебігу ВВК, що погано піддається терапії. Це стало причиною для пошуку та розробки нових лікувальних стратегій.

Одним із перспективних методів лікування рецидивуючого ВВК вважається застосування вакцинотерапії, що передбачає введення препаратів на основі інактивованих чи атенуйованих культур збудників чи їх антигенів у вигляді заморожених ліофілізованих форм. Основною особливістю цієї методики лікування є її здатність активувати адаптивний (набутий) імунітет, здійснювати протизапальну дію і таким чином знижувати частоту рецидивів ВВК.

На фармацевтичному ринку України цим критеріям відповідає комплекс Кандівак (виробник Bioveta, Чеська Республіка), що містить чотири штами високоочищених інактивованих мікроорганізмів (Propionibacterium acnes lysatum cryodessicatum – 2,50 мг, Candida albicans lysatum cryodessicatum– 0,83 мг, Candida krusei lysatum cryodessicatum– 0,83 мг, Candida glabrata lysatum cryodessicatum – 0,83 мг). Його застосування здатне активувати специфічну та неспецифічну, клітинну та гуморальну імунну відповідь на основні збудники ВВК і в такий спосіб пригнічувати основні фактори персистенції збудників ВВК, підвищувати чутливість останніх до антимікотичної терапії та сприяти швидкому усуненню інфекційного та запального процесу.

У хворих на ВВК рекомендованим є проведення трьох курсів терапії комплексом Кандівак по 1 капсулі 1 раз на добу тривалістю 10 днів з перервами між ними по 20 днів. Великою перевагою є можливість застосовувати Кандівак разом з антимікотичними препаратами, оскільки саме комплексна схема лікування сприяє зменшенню симптомів ВВК та зниженню ризику розвитку повторних випадків захворювання.

Підбиваючи підсумки, доповідач відзначив важливість встановлення правильного діагнозу та дотримання сучасних схем лікування вульвовагінітів. Разом із тим варто підкреслити роль нового перспективного методу вакцинотерапії, зокрема комплексу Кандівак, застосування якого у комплексному лікуванні ВВК дозволяє запобігти хронізації запалення, виникненню частих рецидивів захворювання і таким чином покращити якість життя хворих.

Підготувала Лілія Нестеровська