скрыть меню

Тактика ведення хворих із безсимптомною бактеріурією, циститом і пієлонефритом

страницы: 45-53

Рекомендації Європейської асоціації урології 2019

Інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ) – це запальна реакція епітелію сечовивідного тракту у відповідь на дію патогенних мікроорганізмів, переважно бактерій (Schaeffer A. J., 2002). Актуальність проблеми інфекцій сечових шляхів і нирок зумовлена значною їх поширеністю та високим ризиком хронізації патології.

Класифікація

вгору

Існують різні системи класифікацій ІСШ. Найбільш часто використовуються класифікації Центру з контролю та профілактики захворювань США (CDC) [6], Американського товариства з інфекційних захворювань (IDSA) [7], Європейського товариства з клінічної мікробіології та інфекційних захворювань (ESCMID) [8], а також Федеральної служби США з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів (FDA) [9, 10].

У діючих рекомендаціях широко застосовується концепція неускладнених й ускладнених ІСШ із різними модифікаціями (схема). У 2011 р. експерти Європейської асоціації урології (ЄАУ)/відділу ЄАУ з інфекцій в урології запропонували систему класифікації ORENUC, засновану на клінічній картині ІСШ, категоризації факторів ризику та доступності відповідної антибактеріальної терапії [11].

mazg20_4553_r.jpg

Схема. Концепція неускладнених і ускладнених ІСШ

У рекомендаціях щодо інфекцій в урології представлена наступна класифікація ІСШ (табл. 1).

Таблиця 1. Класифікація ІСШ

Категорія ІСШ

Характеристика

Неускладнені

Гострі, спорадичні або рецидивуючі інфекції нижніх (неускладнений цистит) і/або верхніх (неускладнений пієлонефрит) сечовивідних шляхів у невагітних жінок пременопаузального віку без виявлених анатомічних і функціональних порушень сечовивідних шляхів або супутніх захворювань

Ускладнені

Усі ІСШ, які не підпадають під критерії неускладнених. У вузькому сенсі маються на увазі ІСШ у пацієнтів з підвищеним ризиком ускладненого перебігу, наприклад чоловіки, вагітні, хворі з анатомічними або функціональними порушеннями сечовивідних шляхів, постійним катетером, захворюваннями нирок і/або іншими супутніми імунодефіцитами (цукровий діабет)

Рецидивуючі

Рецидив неускладнених і/або ускладнених ІСШ із частотою не менше трьох епізодів на рік або двох епізодів протягом 6 міс

Катетер-асоційовані

Розвиваються у пацієнтів із встановленим катетером або яким проводилася катетеризація протягом останніх 48 год

Уросепсис

Патологічна системна відповідь організму на ІСШ і/або інфекції чоловічих статевих органів. Уросепсис супроводжується ознаками системного запалення, симптомами органної дисфункції та стійкою гіпотензією, пов’язаною з аноксією тканин

 

Стратегія раціонального використання антибактеріальних препаратів

Метою програми раціонального використання антибактеріальних препаратів є оптимізація результатів профілактики та лікування інфекцій разом зі зменшенням надлишкового й неправильного використання антибактеріальних препаратів [12-16]. Критерії ефективності включають регулювання призначення антибіотиків, зниження частоти нозокоміальних інфекцій, наприклад Clostridium difficile, і появи резистентних штамів [16]. В урології програма раціонального використання антибактеріальних препаратів має включати низку заходів для забезпечення правильного, заснованого на доказах застосування антибіотиків з метою профілактики й лікування ІСШ та інфекцій чоловічих статевих органів, а також інші стратегії терапії. Програма потребує багатопрофільного підходу із залученням урологів, фахівців з інфекційних захворювань, мікробіологів і клінічних фармакологів або фармацевтів [13-16].

Найбільш важливі компоненти стратегії раціонального використання антибактеріальних препаратів передбачають [14]:

  • регулярне навчання персоналу раціональному використанню антибактеріальних препаратів;
  • дотримання місцевих, національних або міжнародних рекомендацій;
  • регулярний моніторинг і консультації з фахівцем з інфекційних захворювань та аудит;
  • оцінку результатів лікування;
  • моніторинг і регулярний зворотний зв’язок з відповідними фахівцями щодо призначення антибактеріальних препаратів та місцевих показників резистентності збудників.

У ряді досліджень в умовах клінік показано, що регулярний моніторинг разом з аудитом лікаря-інфекціоніста дають можливість значно зменшити загальне використання антибактеріальних препаратів за рахунок більш короткої тривалості терапії, раннього переходу на пероральні форми препаратів та відмови від антибіотиків, якщо це не впливає на результат захворювання [16, 17]. На даний час відсутні дослідження, в яких би оцінювали суто урологічну популяцію. У той же час у дослідженнях типу випадок-контроль відзначалося зменшення застосування антибіотиків і резистентності збудників у госпіталізованих урологічних пацієнтів при дотриманні рекомендацій ЄАУ з периопераційної профілактики (без збільшення кількості ускладнень) [18].

Безсимптомна бактеріурія

вгору

Діагностика

Безсимптомна бактеріурія в пацієнтів без клінічних проявів визначається як концентрація бактерій у середній порції сечі ≥ 105 КУО/мл у двох послідовних аналізах у жінок [23] і в одному аналізі у чоловіків [24]. Справжня бактеріурія в сечі, зібраній при катетеризації, діагностується при концентрації > 102 КУО/мл як у чоловіків, так і в жінок [22, 25]. При обстеженні необхідно визначати об’єм залишкової сечі. У разі відсутності інших змін виконання цистоскопії та/або візуалізації верхніх сечовивідних шляхів не є обов’язковим. За стійкого зростання уреазопродукуючих бактерій, наприклад Proteus mirabilis, слід виключити утворення каменів верхніх сечовивідних шляхів [26]. У чоловіків рекомендоване пальцеве ректальне дослідження для виключення захворювань передміхурової залози.

Рекомендації стосовно тактики ведення хворих із безсимптомною бактеріурією

Висновок

Рівень доказовості

Лікування безсимптомної бактеріурії не рекомендовано проводити в таких випадках:

  • жінки без факторів ризику
  • пацієнти з добре контрольованим цукровим діабетом
  • жінки постменопаузального віку
  • особи похилого віку, які перебувають у спеціальних закладах із постійним наглядом
  • пацієнти з порушенням функції нижніх сечовивідних шляхіві/або після після реконструктивної операції
  • хворі після трансплантації нирки
  • пацієнти перед ортопедичними операціями

3b

1b

1a

1a

2b

1a

1b

Лікування безсимптомної бактеріурії шкідливе для осіб із рецидивуючими ІСШ (РІСШ)

1b

Рекомендовано проводити лікування безсимптомної бактеріурії перед урологічними втручаннями з ушкодженням слизової оболонки

1a

Метааналіз наявних доказів свідчить на користь лікування безсимптомної бактеріурії у вагітних, однак більшість досліджень є давніми. Результати нещодавнього аналізу свідчать про меншу частоту розвитку пієлонефриту в жінок із низьким рівнем ризику

1a

Рекомендації

Сила рекомендації

Скринінг та лікування безсимптомної бактеріурії не проводиться в таких випадках:

  • жінки без факторів ризику
  • пацієнти з добре контрольованим цукровим діабетом
  • жінки постменопаузального віку
  • особи похилого віку, які перебувають у спеціальних закладах із постійним наглядом
  • пацієнти з порушенням функції нижніх сечовивідних шляхів і/або після реконструктивної операції
  • пацієнти після трансплантації нирки
  • пацієнти перед ортопедичними операціями
  • пацієнти з РІСШ

Сильна

Необхідним є скринінг та лікування безсимптомної бактеріурії перед урологічними втручаннями з ушкодженням слизової оболонки

Сильна

У вагітних показаний скринінг та лікування безсимптомної бактеріурії стандартним коротким курсом

Слабка

 

Гострий неускладнений цистит

вгору

Неускладнений цистит визначається як гострий, спорадичний або рецидивуючий у невагітних жінок пременопаузального віку, у яких не виявлено анатомічних і функціональних порушень сечовивідних шляхів або супутніх захворювань.

Майже в половини жінок протягом життя спостерігається принаймні один епізод циститу. До 24 років приблизно кожна третя жінка хоча б один раз перенесла гострий цистит [103]. Фактори ризику включають статевий акт, появу нового статевого партнера, використання сперміцидів, ІСШ в анамнезі матері та епізод ІСШ у дитячому віці. При неускладненому циститі та пієлонефриті спостерігається аналогічний спектр збудників: Escherichia coli становить 70-95% випадків, а Staphylococcus saprophyticus – 5-10%. У рідкісних випадках виділяються інші ентеробактерії, включаючи P. mirabilis і Klebsiella spp. [104].

Діагностика

Клінічна діагностика

Діагноз гострого неускладненого циститу може бути встановлений із високою ймовірністю, ґрунтуючись на наявності іритативних симптомів сечовипускання (дизурія, часті позиви й ургентність) і відсутності виділень із піхви або її подразнення [105, 106]. У жінок похилого віку симптоми з боку органів сечостатевої системи не завжди пов’язані з циститом [107].

Диференційна діагностика

Необхідно диференціювати неускладнений цистит від безсимптомної бактеріурії, яка не потребує лікування, а отже, і діагностики, за винятком випадків, якщо вона вважається специфічним фактором ризику (див. вище).

Коротке резюме доказів та рекомендацій щодо діагностики неускладненого циститу

Висновок

Рівень доказовості

Точний діагноз неускладненого циститу може ґрунтуватися на наявності симптомів нижніх сечових шляхів та відсутності виділень із піхви або її подразнення

2b

Рекомендації

Сила рекомендації

Діагноз неускладненого циститу в жінок, які не мають інших факторів ризику ускладнених ІСШ, ґрунтується на основі:

  • ретельного збору анамнезу симптомів порушеного сечовипускання (дизурія, часте сечовипускання, ургентність)
  • відсутності виділень з піхви або її подразнення

Сильна

Для діагностики гострого неускладненого циститу використовуються тест-смужки

Слабка

Посів сечі на стерильність рекомендований у таких випадках:

  • за підозри на гострий пієлонефрит
  • за наявності симптомів, що не купіруються або рецидивують протягом 4 тиж після закінчення лікування
  • у жінок з атиповими симптомами
  • при вагітності

Сильна

Лікування

Рекомендовано проведення антибактеріальної терапії, оскільки клінічна ефективність є набагато вищою в тих пацієнток, які отримували антибіотики, в порівнянні із плацебо [113]. При виборі антибактеріальної терапії слід керуватися такими критеріями, як [105]:

  • спектр і чутливість уропатогенів, що викликають ІСШ;
  • ефективність у клінічних дослідженнях при відповідних показаннях;
  • переносимість та побічні ефекти;
  • небажані екологічні ефекти;
  • вартість;
  • доступність.

Коротке резюме доказів та рекомендацій стосовно лікування неускладненого циститу

Висновок

Рівень доказовості

Клінічна успішність лікування неускладненого циститу є набагато вищою у жінок, які отримували антибіотики, в порівнянні із плацебо

1b

Амінопеніциліни та фторхінолони більше не є прийнятними для антимікробної терапії при неускладненому циститі в жінок через негативні екологічні наслідки та високу частоту резистентності в усьому світі

3

Рекомендації

Сила рекомендації

Як препарати першої лінії лікування неускладненого циститу призначаються фосфоміцину трометамол, півмецилінам і нітрофурантоїн

Сильна

Не використовувати в терапії неускладненого циститу амінопеніциліни та фторхінолони

Сильна

 

Рекомендації з антибактеріальної терапії неускладненого циститу

Препарат

Добова доза

Тривалість лікування

Коментар

Препарати першої лінії терапії у жінок

Фосфоміцину трометамол

3 г одноразово

1 день

Рекомендується тільки для жінок

Нітрофурантоїну макрокристали

50-100 мг 4 рази на день

Протягом 5 днів

Нітрофурантоїну моногідрат/макрокристали

100 мг 2 рази на день

Нітрофурантоїну макрокристали пролонгованого вивільнення

100 мг 2 рази на день

Півмецилінам

400 мг 3 рази на день

3-5 днів

Альтернативні режими

Цефалоспорини, наприклад цефадроксил

500 мг 2 рази на день

3 дні

Або еквівалентні препарати

При локальній резистентності Е. coli < 20%

Триметоприм

200 мг 2 рази на день

Протягом 5 днів

Крім І триместру вагітності

Триметоприм-сульфаметоксазол

160/800 мг 2 рази на день

3 дні

Препарати для лікування чоловіків

Триметоприм-сульфаметоксазол

160/800 мг 2 рази на день

Протягом 7 днів

У чоловіків застосування обмежене. Можна використовувати фторхінолони відповідно до даних чутливості

 

Спостереження

Рутинне призначення загального аналізу або культурального дослідження сечі у безсимптомних пацієнтів не показано [123]. У жінок, у яких симптоми не проходять до кінця курсу лікування, зменшуються, але рецидивують протягом 2 тиж, слід провести культуральне дослідження сечі з визначенням чутливості виділених збудників до антибіотиків [124]. У цій ситуації варто припустити, що етіологічно значущий уропатоген не чутливий до застосовуваного антибіотика, тому необхідно призначити повторне лікування іншим препаратом протягом 7 днів [124].

Рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів (РІСШ)

вгору

РІСШ – це повторні епізоди неускладнених та/або ускладнених ІСШ з частотою не менше трьох епізодів ІСШ на рік або двох епізодів ІСШ протягом останніх 6 міс. Хоча РІСШ включають як інфекцію нижніх сечовивідних шляхів (цистит), так і інфекцію верхніх сечовивідних шляхів (пієлонефрит), при повторному пієлонефриті слід розглянути складну етіологію захворювання.

Діагностика

РІСШ є досить поширеними. Фактори ризику даного захворювання представлені в таблиці 2. Діагноз РІСШ повинен бути підтверджений культуральним дослідженням сечі. Не рекомендовано рутинно проводити обширне обстеження, що включає цистоскопію, комп’ютерну томографію тощо, через його низьку діагностичну значимість [121]. Однак його слід призначити негайно у нетипових випадках, наприклад при підозрі на наявність ниркових каменів, порушення відтоку сечі, інтерстиціальний цистит або рак уротелію.

Молоді жінки та в період пременопаузи

Жінки в період постменопаузи та літнього віку

Статевий акт

В анамнезі ІСШ до періоду менопаузи

Застосування сперміцидів

Нетримання сечі

Новий сексуальний партнер

Атрофічний вагініт внаслідок дефіциту естрогенів

В анамнезі ІСШ у матері

Цистоцеле

В анамнезі ІСШ у дитячому віці

Збільшений залишковий об’єм сечі

Секреторний статус по антигену групи крові

Секреторний статус по антигену групи крові

 

Катетеризація сечового міхура та погіршання його функціонального стану у жінок похилого віку

 

Профілактика

Існує безліч заходів профілактики РІСШ, проте ефективність лише декількох підтверджено вагомими клінічними дослідженнями [123, 124].

  • Гормонозамісна терапія

Призначення інтравагінальних препаратів естрогенів (не пероральних) жінкам після менопаузи продемонструвало тенденцію до запобігання РІСШ [123, 125].

  • Імуноактивна профілактика

У декількох рандомізованих клінічних дослідженнях лізат бактерій OM-89 показав себе як лікарський засіб із хорошим профілем безпечності та вищою за плацебо ефективністю. Тому його можна рекомендувати для імунопрофілактики у пацієнток з РІСШ [123, 126-128]. Користь від призначення даного препарату для інших груп хворих необхідно встановити.

  • Профілактика пробіотиками (Lactobacillus spp.)

Зведені дані нещодавнього метааналізу не показали переконливої користі засобів на основі лактобактерій у профілактиці РІСШ [129]. Проте перш ніж надати будь-які остаточні рекомендації щодо їх застосування, необхідно провести додаткові дослідження, оскільки спостерігались відмінності в ефективності між наявними препаратами.

  • Профілактика препаратами журавлини

Результати кількох досліджень дозволяють припустити, що журавлина корисна для зниження частоти інфекцій нижніх сечовивідних шляхів у жінок [130, 131]. Однак проведений метааналіз, що включав 24 дослідження та 4473 учасників, свідчить, що існуючі препарати журавлини несуттєво зменшують число симптомних ІСШ у жінок із РІСШ [132]. Через ці суперечливі результати не можна давати рекомендацій щодо щоденного прийому препаратів журавлини.

  • Профілактика D-манозою

У рандомізованому плацебо-контрольованому несліпому клінічному дослідженні було показано, що застосування D-манози у добовій дозі 2 г настільки ж ефективне, як нітрофурантоїну дозою 50 мг, для запобігання РІСШ та значно більш ефективне ніж плацебо [133]. Зазначені дані є показовими, проте недостатніми для рекомендацій. Отже, натепер D-манозу слід застосовувати лише в контексті клінічних досліджень.

  • Ендовезикальні інстиляції

Ендовезикальні інстиляції гіалуронової кислоти та хондроїтинсульфату використовуються для відновлення глікозаміногліканового шару уротелію при лікуванні інтерстиціального циститу, гіперактивного сечового міхура, променевого циститу, а також для профілактики РІСШ [134]. За оглядом 27 клінічних досліджень було зроблено висновок, що необхідно терміново провести масштабні дослідження для оцінки користі даного виду терапії [135]. Отже, на цьому етапі неможливо надати жодних загальних рекомендацій.

Профілактика РІСШ антибактеріальними препаратами

Тривала профілактика низькими дозами антибактеріальних препаратів та посткоїтальна профілактика

Можна призначати антибактеріальні засоби пролонговано низькими дозами протягом більш тривалого періоду (від 3 до 6 міс) або як посткоїтальну профілактику, оскільки обидва режими знижують частоту виникнення РІСШ [136]. Після проведення консультації пацієнту необхідно запропонувати обидва варіанти у разі, якщо усунення поведінкових факторів ризику та інші методи профілактики виявились неефективними.

Схеми профілактики:

  • нітрофурантоїн 50 або 100 мг 1 раз на добу;
  • фосфоміцину трометамол 3 г кожні десять днів;
  • триметоприм 100 мг 1 раз на добу.

Схеми профілактики під час вагітності:

  • цефалексин 125 або 250 мг 1 раз на добу;
  • цефаклор 250 мг 1 раз на добу [120, 137].

Посткоїтальна профілактика повинна бути розглянута у вагітних із частими ІСШ в анамнезі до періоду вагітності для зниження ризику ІСШ [138].

Самодіагностика та самолікування

Для пацієнтів з хорошим комплаєнсом можна розглядати самодіагностику та самолікування коротким курсом антибактеріального лікарського засобу [139]. Вибір препарату такий же, як у випадках спорадичних гострих неускладнених ІСШ.

Коротке резюме доказів та рекомендацій щодо діагностики та лікування РІСШ

Висновок

Рівень доказовості

Обширне рутинне обстеження, що включає цистоскопію, комп’ютерну томографію тощо, має низьку діагностичну значимість для верифікації РІСШ

3

Дослідження свідчать про відсутність зв’язку поведінкових факторів ризику з розвитком РІСШ

3

Застосування препаратів естрогенів інтравагінально продемонструвало тенденцію до запобігання РІСШ у жінок в постменопаузі

1b

У декількох рандомізованих клінічних дослідженнях продемонстровано, що лізат бактерій OM-89 є більш ефективним, ніж плацебо, в імунопрофілактиці РІСШ, а також володіє хорошим профілем безпечності

1a

Як тривале застосування антимікробних препаратів низькими дозами, так і посткоїтальна антимікробна профілактика однаково ефективно знижують частоту виникнення РІСШ

1b

Проспективне когортне дослідження показало, що інтермітуюча самостійно розпочата терапія є ефективною, безпечною та економічно вигідною у жінок з РІСШ

2b

Рекомендації

Сила рекомендації

Діагноз РІСШ повинен бути підтверджений культуральним дослідженням сечі

Сильна

Немає потреби проводити обширне рутинне обстеження (наприклад цистоскопію, УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору) у жінок молодших за 40 років з РІСШ та відсутністю факторів ризику

Слабка

Необхідно надати поради пацієнтам щодо змін особливостей поведінки, які можуть знизити ризик РІСШ

Слабка

Рекомендовано призначати інтравагінальні препарати естрогенів жінкам в постменопаузі для запобігання РІСШ

Слабка

Слід призначати імуноактивну профілактику для зниження частоти РІСШ у всіх вікових групах

Сильна

Рекомендовано застосовувати тривалу або посткоїтальну антимікробну профілактику для запобігання РІШС, якщо інші методи профілактики виявились неефективними. Необхідно проконсультувати пацієнтів щодо можливих побічних ефектів

Сильна

В осіб із хорошим комплаєнсом варто розглянути можливість самостійного призначення короткочасної антибактеріальної терапії

Сильна

 

Неускладнений пієлонефрит

вгору

Неускладнений пієлонефрит – це пієлонефрит невагітних жінок без відомих урологічних аномалій або супутніх захворювань в період пременопаузи.

Діагностика

Клінічна діагностика

Клінічними ознаками пієлонефриту є лихоманка (> 38 °C), озноб, біль в поперековій ділянці, нудота, блювання, болісність при пальпації в костовертебральному куті, з типовими симптомами циститу або без них [140]. Вагітні жінки з гострим пієлонефритом потребують особливої уваги, оскільки це захворювання може мати несприятливі наслідки не тільки для матері у вигляді анемії, ниркової та респіраторної недостатності, але й для плода при підвищенні ризику їх передчасного народження [141].

Диференційна діагностика

Важливо якомога швидше віддиференціювати неускладнений та ускладнений (переважно обструктивний) пієлонефрит, оскільки останній може швидко призвести до уросепсису. Диференційну діагностику необхідно проводити за допомогою відповідних методів візуалізації (див. далі).

Лабораторна діагностика

Для рутинної діагностики рекомендований загальний аналіз сечі з визначенням кількості лейкоцитів, еритроцитів та нітритів [142]. Крім того, слід проводити культуральне дослідження сечі з визначеннями чутливості до антибактеріальних засобів у всіх випадках пієлонефриту.

Інструментальна діагностика

Візуалізацію верхніх сечовивідних шляхів за допомогою УЗД слід виконувати для виключення їх непрохідності або сечокам’яної хвороби [143].

Необхідно розглянути додаткові методи дослідження, наприклад комп’ютерну томографію з контрастним підсиленням або екскреторну урографію, якщо у пацієнта зберігається лихоманка через 72 год від початку лікування, або негайно, якщо спостерігається погіршення клінічного стану [143].

Для діагностики ускладнюючих факторів у вагітних слід використовувати насамперед УЗД або магнітно-резонансну томографію для уникнення променевого впливу на плід [143].

Коротке резюме доказів і рекомендацій щодо діагностики неускладненого пієлонефриту

Висновок

Рівень доказовості

Окрім загального аналізу сечі, слід проводити культуральне дослідження сечі з визначенням чутливості до антибактеріальних засобів у всіх випадках пієлонефриту

4

Проспективне обсерваційне когортне дослідження показало, що рентгенологічні методи візуалізації можуть вибірково застосовуватися у дорослих з ІСШ, що супроводжуються фебрильною температурою тіла, без втрати клінічно важливої інформації, з використанням простого правила клінічного прогнозування

2b

Додаткові методи візуалізації, наприклад спіральну комп’ютерну томографію без контрастного підсилення, слід розглянути, якщо у пацієнта зберігається фебрильна температура тіла через 72 год від початку лікування або якщо є підозра на розвиток ускладнень, наприклад сепсису

4

Рекомендації

Сила рекомендації

Для рутинної діагностики рекомендовано проводити загальний аналіз сечі (наприклад за допомогою тест-смужок), включаючи оцінку лейкоцитів, еритроцитів і нітритів.

Сильна

Необхідно проводити культуральне дослідження сечі з визначенням чутливості до антибактеріальних препаратів у пацієнтів з пієлонефритом

Сильна

Рекомендовано проводити додаткові методи діагностики для візуалізації сечовивідних шляхів для виключення ургентної урологічної патології

Сильна

Лікування

Амбулаторне лікування

Фторхінолони та цефалоспорини – єдині антибактеріальні лікарські засоби, які можна рекомендувати для перорального емпіричного лікування неускладненого пієлонефриту (табл. 3). Однак концентрація цефалоспоринів у крові та сечі при пероральному прийомі значно нижча, ніж при їх внутрішньовенному введенні.

Таблиця 3. Рекомендовані схеми емпіричної пероральної антибактеріальної терапії при неускладненому пієлонефриті

Антибактеріальний препарат

Добова доза

Тривалість терапії

Коментар

Ципрофлоксацин

500-750 мг

2 рази/доб

Протягом 7 днів

Резистентність до фторхінолонів повинна бути < 10%

Левофлоксацин

750 мг щодня

5 днів

Триметоприм-сульфаметоксазол

160/800 мг

2 рази/доб

14 днів

Якщо ці лікарські засоби застосовуються емпірично, початково слід внутрішньовенно ввести дозу парентерального антибактеріального препарату тривалої дії (наприклад цефтріаксон)

Цефподоксим

200 мг 2 рази/доб

10 днів

Цефтибутен

400 мг щодня

10 днів

Необхідно уникати інших антимікробних лікарських засобів, таких як нітрофурантоїн, пероральний фосфоміцин та півмецилінам, оскільки вони не досягають належної концентрації в нирковій тканині [144].

У разі резистентності збудника до фторхінолонів або їх непереносимості препаратами резерву є триметоприм-сульфаметоксазол (160/800 мг) або пероральний β-лактам, якщо виявлена чутливість уропатогену до них. Якщо тест на чутливість до антибактеріальних лікарських засобів не проводився, слід початково внутрішньовенно ввести дозу парентерального антибіотика тривалої дії (наприклад цефтріаксон).

Стаціонарне лікування

Пацієнтам з неускладненим пієлонефритом, які потребують стаціонарного лікування, слід розпочати терапію з внутрішньовенного введення антибактеріальних препаратів, наприклад фторхінолонів, аміноглікозидів (з/без ампіциліну), цефалоспоринів або пеніцилінів широкого спектра дії [145] (табл. 4). Карбапенеми слід розглядати лише у разі мультирезистентності збудника, визначеної за результатами тесту на чутливість. Вибір між вищевказаними препаратами повинен ґрунтуватися на аналізі місцевих даних щодо резистентності та оптимізуватись на основі результатів тесту на чутливість. У пацієнтів з ознаками уросепсису виправданим є призначення емпіричної антибактеріальної терапії препаратами, активними по відношенню до мікроорганізмів, що продукують β-лактамази розширеного спектра [146].

Таблиця 4. Рекомендовані схеми емпіричної парентеральної антибактеріальної терапії при неускладненому пієлонефриті

Антибактеріальний препарат

Добова доза

Коментар

Препарати першого ряду

Ципрофлоксацин

400 мг 2 рази/доб

 

Левофлоксацин

750 мг щодня

 

Цефотаксим

2 г 3 рази/доб

Як монотерапія при гострому неускладненому пієлонефриті не досліджувався

Цефтріаксон

1-2 г щодня

Досліджувалась нижча доза, проте рекомендується призначення більш високої дози

Препарати другої лінії

Цефепім

1-2 г 2 рази/доб

Досліджувалась нижча доза, проте рекомендується призначення більш високої дози

Піперацилін/тазобактам

2,5-4,5 г 3 рази/доб

Цефтолозан/тазобактам

1,5 г 3 рази/доб

 

Цефтазидим/авібактам

2,5 г 3 рази/доб

 

Гентаміцин

5 мг/кг щодня

Як монотерапія при гострому неускладненому пієлонефриті не досліджувався

Амікацин

15 мг/кг щодня

Альтернативні схеми

Іміпенем/циластатин

0,5 г

3 рази/доб

Карбапенеми слід розглядати лише у випадках мультирезистентності збудника, визначеної за результатами тесту на чутливість

Меропенем

1 г 3 рази/доб

Особам, які спочатку отримували парентеральне лікування, за наявності клінічного покращання та змоги переносити пероральний прийом препаратів можна перейти на пероральну антибактеріальну терапію [147].

Коротке резюме доказів і рекомендацій щодо лікування неускладненого пієлонефриту

Висновок

Рівень доказовості

Фторхінолони та цефалоспорини – єдині антибактеріальні лікарські засоби, які можна рекомендувати для перорального емпіричного лікування неускладненого пієлонефриту

1b

Внутрішньовенні антибактеріальні препарати для лікування неускладненого пієлонефриту можуть включати фторхінолони, аміноглікозиди (з/без ампіциліну), цефалоспорини або пеніциліни розширеного спектра дії

1b

Карбапенеми слід розглядати лише у випадках мультирезистентності збудника, визначеної за результатами тесту на чутливість

4

Вибір антибактеріального препарату повинен ґрунтуватися на аналізі місцевих даних щодо резистентності та оптимізуватись на основі результатів тесту на чутливість

3

Рекомендації

Сила рекомендації

Рекомендовано пероральний прийом фторхінолонів коротким курсом як препаратів першої лінії для пацієнтів з неускладненим пієлонефритом, які не потребують стаціонарного лікування

Сильна

Хворим з неускладненим пієлонефритом, які потребують стаціонарного лікування, рекомендовано розпочати терапію з внутрішньовенного введення антибактеріальних препаратів

Сильна

Осіб, які спочатку отримували парентеральне лікування, за наявності клінічного покращання та змоги переносити пероральний прийом препаратів, рекомендовано перевести на пероральну антибактеріальну терапію

Сильна

Не рекомендовано використовувати нітрофурантоїн, пероральний фосфоміцин та півмецилінам для лікування неускладненого пієлонефриту

Сильна

У вагітних з пієлонефритом також можна розглядати амбулаторне лікування відповідними парентеральними антибактеріальними препаратами за умови легкого перебігу та можливості ретельного спостереження [148, 149]. У разі більш тяжкого перебігу пієлонефриту зазвичай необхідне стаціонарне лікування. Після клінічного покращання стану можна перейти з парентеральної терапії на пероральну із загальною її тривалістю від 7 до 10 днів.

У чоловіків з ІСШ, що супроводжуються фебрильною температурою тіла, з пієлонефритом, рецидивуючою інфекцією або при підозрі на наявність ускладнюючих факторів рекомендується лікування з мінімальною тривалістю протягом 14 діб, переважно фторхінолонами, оскільки до процесу часто залучається передміхурова залоза [150].

Спостереження

Контроль загального аналізу сечі або культуральне дослідження сечі після завершення курсу терапії у безсимптомних пацієнтів не показані.

Підготували Марія Арефєва та Марія Грицуля

За матеріалами:

G. Bonkat, R.R. Bartoletti et al.,

Urological Infections Guidelines EAU2019.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски текущего года