Синдром хронічного тазового болю у жінок

Синдром хронічного тазового болю як одна з актуальних проблем сучасного світу активно обговорюється лікарями різного профілю, зокрема гінекологами, урологами, неврологами, сімейними лікарями. Саме синдром хронічного тазового болю і варикозне розширення вен малого таза, їх діагностично-лікувальні аспекти були темою доповіді в режимі онлайн-конференції д.мед.н., професора кафедри акушерства та гінекології Одеського національного медичного університету Тетяни Олексіївни Єрмоленко.

Згідно з визначенням Міжнародної спільноти по континенції (International Continence Society, ICS), хронічний тазовий біль – це наявність постійного чи епізодичного болю в ділянці таза, що пов’язаний із симптомами дисфункції нижнього відділу сечовивідного тракту, порушенням статевої функції та кишковими розладами, при відсутності доказів інфекційної чи будь-якої іншої природи захворювання.

Синдром хронічного тазового болю є діагнозом виключення, причому деколи взагалі не вдається визначити генез цього синдрому. Так, за даними статистики, кожній п’ятій жінці через хронічний тазовий біль виконували діагностичні оперативні втручання. У той же час у половині випадків інтеропераційно та гістологічно не виявляли хірургічної патології, а подальший маршрут пацієнток представляє собою трикутник: гінеколог-уролог-невролог.

Патогенетичні механізми, що лежать в основі розвитку синдрому хронічного тазового болю:

• зміни у функціональному стані центральної нервової системи;
• сегментарні вегетативні розлади;
• погіршання мікроциркуляції в матці та її придатках на фоні венозного застою;
• порушення трофічних процесів в органах малого таза;
• виникнення гормонального дисбалансу (Безнощенко Г.Б, Савицкий П.А, 2010).

Найбільш частою патогенетичною причиною виникнення хронічного тазового болю є варикозне розширення вен малого таза (ВРВМТ).

Фактори ризику розвитку ВРВМТ:

• менархе до 12 років;
• диспареунія;
• передменструальний синдром;
• понад три аборти в анамнезі;
• більше двох пологів в анамнезі;
• варикозно розширені вени нижніх кінцівок;
• ожиріння;
• спайковий процес органів малого таза;
• хронічний сальпінгоофорит;
• пухлини яєчників, міома матки.

Протягом останнього десятиріччя з’явилась нова концепція виникнення варикозної хвороби, головну роль в якій відводять некласифікованій дисплазії сполучної тканини (ДСТ) (Ільїн І.Ю, 2019).

ДСТ – це порушення розвитку органів і тканин в ембріогенезі і постнатальному періоді, морфологічною основою якого є зниження вмісту окремих типів колагену або ж порушення співвідношення між ними, що зумовлює зменшення міцності сполучної тканини. Оскільки остання становить понад 50% від маси людини, це визначає поліорганність ураження при ДСТ. Серед практично здорових осіб 35% мають ДСТ і 70% серед них – жінки. Генетична неоднорідність цієї патології визначає широкий діапазон її клінічних варіантів – від відомих генетичних синдромів (Марфана, Елерса – Данлоса) до численних недиференційованих (несиндромних) форм із мультифокальними механізмами розвитку.

Класичний портрет пацієнта з ДСК – це особа астенічної будови тіла, яка має сколіотичну поставу, довгі верхні та нижні кінцівки, деформовану та несиметричну грудну клітку. Для таких осіб характерною є аномальна гнучкість і мобільність суглобів.

ВРВМТ маніфестує у дівчаток із вродженою слабкістю сполучної тканини в пубертатному віці, коли під дією естрогенів відбувається фізіологічна та морфологічна перебудова венозної стінки органів малого таза.

Тестостерон стимулює фібропластичні реакції, прискорює синтез сполучної тканини, зумовлюючи її міцність. Естрогени збільшують кількість опасистих клітин, що викликає набряк сполучної тканини і формування ексудативних реакцій. Під час цього відбувається передчасне дозрівання фібробластів з продукцією легкорозчинного та еластичного колагену. ВРВМТ має прогредієнтний перебіг у 19,4% дівчаток віком 3-17 років та у 80% жінок репродуктивного віку. Оскільки венозна сітка малого таза у жінок має ряд особливостей з боку будови, функціонального стану та гормональної залежності, це спричиняє «ідеальні» умови для розвитку варикозної хвороби.

До модифікованих факторів ризику ВРВМТ відносяться:

• особливості праці (робота, що пов’язана з тривалим вимушеним стоячим чи сидячим положенням, або важка фізична праця);
• сексуальна дисфункція (диспареунія, відсутність оргазму);
• багаторазові вагітності і пологи;
• гінекологічні захворювання (запальні захворювання органів малого таза, ендометріоз, пухлини яєчників, пролапс геніталій, порушення менструального циклу і гіперестрогенія).

Найбільш частими клінічними проявами ВРВМТ є:

• хронічний тазовий біль, що виникає після тривалих статичних і динамічних фізичних навантажень з посиленням у другу фазу менструального циклу із виникненням больових кризів, що провокуються екзогенними та ендогенними причинами;
• диспареунія (у 75% жінок);
• дисменорея: збільшення тривалості менструального циклу на 6-10 днів (12%), тривалі мажучі виділення (37%), рясні менструації (35%);
• збільшення тривалості менструального циклу до 50-80 днів;
• дизуричні розлади, викликані повнокрів’ям венозного сплетення сечового міхура;
• психічні відхилення (роздратованість, порушення працеспроможності, тривожність).

Окрім того, простежується взаємозв’язок між наявністю венозного застою в органах малого тазу та гінекологічно-акушерською патологією (безпліддя, невиношування вагітності).

З метою вивчення стану біохімічних маркерів сполучної тканини у жінок з ВРВМТ було проведено дослідження за участю 87 пацієнток репродуктивного віку, які знаходились на обстеженні і лікуванні на базі КНП «Жіноча консультація № 1» м. Одеси. Контрольну групу становили 20 здорових жінок.

До методів дослідження віднесено:

• аналіз анамнезу та скарг пацієнток з боку репродуктивної системи, гінекологічний огляд;
• клінічну та інструментальну оцінку фенотипових ознак недиференційованої ДСТ;
• лабораторні дослідження (визначення добової екскреції оксипроліну і глікозаміногліканів із сечею);
• інструментальні методи дослідження (ультразвукове дослідження органів малого таза, доплерографія);
• ультразвукова денситометрія;
• статистичну обробку даних із використанням критеріїв Стьюдента.

Після проведення аналізу зібраних даних анамнезу та скарг пацієнток було встановлено, що 100% жінок страждають від синдрому хронічного тазового болю, а більше половини мають симптоми дисменореї та диспареунію. Крім того, після об’єктивного обстеження у пацієнток було виявлено астенічний тип тілобудови (57,9%), плоскостопість (70,2%), гіпермобільність суглобів (36,8%), гіпереластичність шкіри (64,9%), варикозне розширення вен промежини, сідничної ділянки, нижніх кінцівок (78,9%), а також у багатьох спостерагалась підвищена кровоточивість ясен, парадонтит, стриї, ангіоектазії, пігментні плями, міопія та ін. Пацієнтки мали велику кількість супутніх захворювань (гасродуоденіт, хронічний тонзиліт, пролапс мітрального клапану, алергічні реакції, геморой, варикозне розширення вен нижніх кінцівок) у порівнянні з контрольною групою.

Згідно з отриманими даними, у пацієнток з ВРВМТ було виявлено підвищення рівнів біохімічних маркерів, що вказують на наявність ДСТ. Клінічні та інструментальні обстеження хворих, які мають три і більше фенотипових ознак ДСТ, дозволяють прогнозувати клінічно значущу дисфункцію одного чи декількох внутрішніх органів.

Основними напрямками лікування хронічного тазового болю є такі:

• покращання венозного відтоку від матки;
• корекція мікроциркуляторних розладів;
• лікування запальних явищ у стінці вен і навколишніх тканинах;
• нормалізація трофічних процесів у малому тазу;
• ліквідація несприятливого психоемоційного фону;
• корекція гормонального дисбалансу (Gambone J. C., Mittmann B. S. et al., 2012).

До консервативного лікування ВРВМТ належить наступне.

1. Нормалізація умов праці та відпочинку з виключенням значних фізичних навантажень і тривалого перебування у вертикальному положенні.

2. Корекція раціону харчування за рахунок включення великої кількості овочів, фруктів і рослинної олії, повна відмова від гострої їжі, алкоголю і паління.

3. Щоденний висхідний контрастний душ на ділянку промежини і комплекс фізичних вправ.

4. Дихальна гімнастика.

5. Компресійний трикотаж.

6. Флебопротектори.

Збереження больового синдрому після виконання вищеописаних рекомендацій є одним із основних показань до хірургічного втручання, що включає ліквідацію патологічного рефлюксу крові через розширені гонадні вени.

Одним із компонентів консервативного лікування ВРВМТ є застосування флебопротекторів. Препаратом вибору в даному випадку може стати Флєбодіа 600. Цей лікарський засіб має такі фармакологічні ефекти:

• покращує мікроциркуляцію;
• підвищує тонус лімфатичних капілярів;
• підвищує тонус венозної стінки;
• має протизапальний і знеболюючий ефекти.

Препарат містить 600 мг діосміну в одній капсулі, що має тропність до пристінкового нор­адреналіну. Завдяки цьому досягається вплив на судинну стінку вен і судин ліфатичного русла. Флєбодіа 600 не впливає на стінку артерій, а також чинить помірну антиагрегантну дію. Доза та курс прийому цього лікарського засобу визначається індивідуально у кожному конкретному клінічному випадку.

Висновки

1. Хронічний тазовий біль – складна медична категорія, що включає дисфункцію нижнього відділу сечовивідного тракту, порушення статевої функції та кишкові розлади при відсутності доказів інфекційної чи будь-якої іншої природи захворювання.

2. Найбільш частою патогенетичною причиною виникнення хронічного тазового болю є ВРВМТ.

3. Одним із компонентів консервативного лікування ВРВМТ є застосування флебопротекторів.

4. Флєбодіа 600 – препарат, що покращує тонус венозної стінки, лімфатичних капілярів, має протизапальний, знеболюючий та антиагрегантний ефекти та покращує клінічний перебіг хронічного тазового болю, спричиненого ВРВМТ.

Підготувала Іванна Садівська