Керівництво з оптимізації ведення вагітності на ранніх строках в умовах розвитку пандемії коронавірусу (СОVID‑19)

Підсумок оновлень

1. Вступ

Дане керівництво призначене для підтримки ведення ранніх термінів вагітності в умовах пандемії COVID-19. У ньому підведено підсумки та надано рекомендації щодо пріоритетних елементів догляду, внесено зміни з урахуванням національних протоколів щодо соціального дистанціювання вагітних на ранніх строках гестації.

2. Скринінг жінок, які звертаються з причини настання вагітності

Усі жінки повинні бути поінформовані про можливість звернення в медичні заклади самостійно за станом здоров’я або відповідно до місцевих вказівок з обмеженням відвідування під час пандемії COVID-19.

Якщо жінці необхідна консультація та проведення фізикального обстеження чи сканування, повинна бути створена система для оцінки наявності у неї симптомів, що свідчать про COVID-19, та з’ясовано, чи дотримується вона поточних рекомендацій «залишитися вдома». Це може бути телефонний дзвінок перед призначенням зустрічі або оцінка стану безпосередньо при надходженні до відділення.

Якщо пацієнтка прийшла на прийом і описує симптоми захворювання, а її стан клінічно стабільний, їй слід порадити негайно повернутися додому. Потім відповідальна особа з медичного персоналу повинна зв’язатися з пацієнткою, щоб оцінити необхідність у терміновому прийомі лікарем або ж можливого проведення телефонної консультації.

Якщо потрібна невідкладна оцінка стану чи проведення ультразвукового сканування, для пацієнтки з підозрою/підтвердженням інфікування COVID-19 слід виділити окрему кімнату та ультразвуковий апарат.

Інформація про жінок з можливим інфікуванням COVID-19 повинна бути повідомлена всьому медичному персоналу у гінекологічних, пологових та анестезіологічних відділеннях. У разі якщо особа потребує госпіталізації, вибір лікарні залежатиме від причини звернення та місцевої політики, поки тестуванням на COVID-19 не підтвердиться її статус.

3. Відтермінування зустрічей за необхідності

3.1. Попередньо запланований візит

Консиліум лікарів повинен провести оцінку клінічної значущості проведення запланованих обстежень в даний час і в разі потреби зв’язатися з жінкою.

3.2. Домашня ізоляція осіб з підозрою/підтвердженням інфікування СОVID-19

Якщо відтермінування є клінічно доцільним (табл. 5.1), слід надати перевагу телефонній комунікації з пацієнткою. Якщо є потреба в наданні термінової допомоги, перед відвідуванням лікарні потрібно зателефонувати до місцевого відділення і попередити про візит.

3.3. Повторний запис на консультацію

Місцевий персонал має вирішити, як найкраще організувати проведення обстежень (аналіз крові та/або сканування), при цьому жінку слід поінформувати про перенесення візиту.

3.4. Превентивні заходи

Превентивні заходи на місцевому рівні мають забезпечити перегляд необхідних призначень для усіх вагітних та у разі потреби повторного проведення обстежень – надати таку можливість жінкам. Дотримуйтесь місцевих протоколів щодо спостереження за вагітними, які не відвідують жіночої консультації.

4. Координація місцевих відділень з питань ранніх строків вагітності

Окрім загальних вимог ведення вагітності, ми рекомендуємо наступне.

• Керівники повинні пам’ятати, що персонал або члени їхніх родин можуть захворіти під час пандемії; рекомендується перегляд щоденних робочих навантажень, штатного розпису та планування дій у випадку надзвичайних ситуацій.
• Якщо у вагітної діагностовано COVID-19, про це слід повідомити національну систему з акушерського нагляду (UK Obstetric Surveillance System).
• Мультидисциплінарні наради: ми наполегливо рекомендуємо підрозділам проводити щотижневі зустрічі експертів (можна організувати за допомогою онлайн-платформ).

5. Належне забезпечення відділень

Жінки не повинні відвідувати відділення на ранніх строках вагітності без попередньої телефонної консультації з досвідченим лікарем та проходження через систему сортування (тріажу) на місцевому рівні.

Локальні підрозділи, відповідальні за реєстрацію вагітних, повинні забезпечити надійну систему сортування пацієнток, яка також передбачає використання визначених телефонних номерів для швидкого перенаправлення до спеціаліста. Належний тріаж є дуже важливим для визначення пріоритетності прийому осіб з високим ризиком ускладнень (головним чином позаматкової вагітності) в тому випадку, якщо відвідування лікарні є безпечнішим для здоров’я жінки, ніж консультація за телефоном.

Неминуче скорочення ресурсів та потужностей лікарень, а також прагнення до мінімізації їх відвідування вагітними, що перебувають на соціальному дистанціюванні, призвели до перегляду рекомендацій в наступних клінічних ситуаціях (табл. 5.1):

• скринінг та/або відвідування, які потрібно здійснити без зволікань;
• скринінг та/або відвідування, які можуть бути відкладені без необхідності надання медичної допомоги;
• скринінг та/або відвідування, яких можна уникнути протягом періоду пандемії.

6. Принцип ведення жінок з викиднем

Жінкам, які перенесли викидень, повинна надаватись допомога, передбачена вимогами місцевих протоколів. Необхідно докласти зусиль для зменшення числа випадків госпіталізації у зв’язку з COVID-19: запропонувати можливе лікування у разі неповного викидня та розглянути питання щодо терапії/проведення ручної вакуум-аспірації при викидні, що не відбувся (німий викидень). За можливості консультування слід здійснювати за телефоном.

Доступність хірургічного втручання на місцевому рівні потрібно перевіряти щодня і за наявності медичних показань до його виконання слід вжити відповідних запобіжних заходів, що насамперед пов’язані із застосуванням засобів індивідуального захисту (ЗІЗ), відповідно до національних рекомендацій у сфері охорони здоров’я.

Регіональна анестезія може бути розглянута у COVID-19-позитивних жінок для зниження ризику інфікування серед персоналу від проведення загальної анестезії, що належить до аерозоль-генеруючої процедури.

Слід віддати перевагу амбулаторному лікуванню, якщо воно є доцільним. Надайте поради щодо знеболення та процесу викидня, щоб вагітна могла залишатися вдома.

Особам, які перебувають на етапі лікування, не варто пропонувати проведення додаткового рутинного УЗД, а слід запропонувати зробити повторний аналіз сечі на ХГЛ через 3 тиж. У разі позитивного результату рекомендуйте зателефонувати до відділення, щоб вирішити питання подальшого догляду.

Якщо відділення має можливість та ресурси, необхідно заохочувати надання телефонної консультації жінкам через 3 тиж після викидня, щоб оцінити їхнє фізичне та емоційне самопочуття.

7. Маткова вагітність невідомої життєздатності

Не рекомендується проведення подальшого УЗД.

Якщо результати УЗД відповідають датам менструального циклу, подальше спостереження не потрібне.

Якщо дані не співпадають з термінами менструації, поясніть загрозу викидня і розгляньте можливість спостереження у телефонному режимі через 2 тиж.

8. Ведення вагітності невідомої локалізації (ВНЛ)

Проведення моніторингу рівня β-ХГЛ ± прогестерону відповідно до місцевого протоколу для сортування жінок до однієї з груп:

• низький ризик виникнення ВНЛ:
  • тест на вагітність в домашніх умовах через 2 тиж;
  • при позитивному результаті звернутись до місцевого відділення;
• внутрішньоутробна (маткова) вагітність: проведення УЗД через тиждень, щоб підтвердити локалізацію та життєздатність плода;
• високий ризик ектопічної вагітності: повернення до повторного аналізу на визначення β-ХГЛ та/або УЗД протягом наступних 48 год.

М6-модель прогнозування ризику може допомогти у прийнятті рішень щодо жінок з ВНЛ, зменшити кількість госпіталізації у зв’язку з COVID-19. Інформація доступна за посиланням: [http://www.earlvpregnancvcare.co.uk/].

9. Ведення жінок з ектопічною вагітністю

Надання допомоги жінкам з позаматковою вагітністю має здійснюватись відповідно до чинних протоколів з акцентом на консервативне лікування, якщо це можливо.

9.1. Вичікувальна тактика

Забезпечте можливість подальшого ведення пацієнток на основі індивідуального підходу. Необхідно максимально збалансувати питання безпеки та зменшення кількості випадків госпіталізації, щоб знизити ризик інфікування COVID-19 серед жінок, персоналу та інших пацієнтів.

За можливості варто здійснювати моніторинг рівня β-ХГЛ щотижня. Немає необхідності проводити повторне УЗД на основі рутинної практики, якщо тільки воно не передбачене клінічними показаннями.

9.2. Лікування разовою дозою метотрексату

Цілком ймовірно, що вплив метотрексату при COVID-19 є мінімальним для жінок.

Як і в будь-якому випадку ектопічної вагітності, тактика ведення жінок з підозрою/підтвердженням інфікування COVID-19 повинна обговорюватися на засіданні мультидисциплінарної групи з питань ведення вагітних на ранніх строках. Рішення про введення метотрексату обговорюється та підписується старшим лікарем перед призначенням лікування, а будь-які висновки УЗД та результати аналізу на рівень β-ХГЛ мають бути ретельно переглянуті. Тактика ведення жінок у тяжкому стані зCOVID-19 та позаматковою вагітністю обговорюється на експертній нараді для того, щоб визначити можливість медичного та анестезіологічного забезпечення.

На додаток до загальної інформації, що повідомляється при призначенні метотрексату, поінформуйте пацієнтку про наступне.

• Метотрексат є імуносупресивним препаратом помірної дії, і, як вважається, не існує значного ризику у разі його застосування при COVID- 19 дозою, що використовується для ведення ектопічної вагітності.
• Існує теоретичний ризик того, що будь-які препарати імуносупресивної дії можуть зробити організм більш вразливим до вірусних захворювань.
• Думки експертів зійшлись на тому, що доза метотрексату, що призначена для медикаментозного лікування позаматкової вагітності, навряд чи збільшить вразливість до COVID-19 і не потребує додаткового домашнього спостереження після введення.
• Така тактика ведення ектопічної вагітності дає можливість уникнути госпіталізації та хірургічних втручань, потенційно знизивши загальне поширення COVID-19.

9.3. Хірургічні втручання

Хірургічне лікування позаматкової вагітності під час пандемії коронавірусу повинно розглядатися лише після ретельного обговорення результатів УЗД, аналізу на β-ХГЛ та клінічної картини, а також у випадку, коли жоден інший варіант лікування не є безпечним.

Британське товариство гінекологічної ендоскопії/Королівський коледж акушерства і гінекології (BSGE/RCOG) підтримують використання лапароскопії, але з необхідною обережністю. Враховуючи обмежені докази щодо безпечності лапароскопії, будь-яку лапароскопічну операцію слід проводити лише з дотриманням суворих превентивних заходів, щоб фільтрувати будь-який викид СО2, що потрапляє в операційну залу, та з належним захистом персоналу відповідними ЗІЗ. Мінілапаротомія може розглядатися як альтернатива лапароскопії, якщо ці суворі заходи безпеки не можуть бути дотримані належним чином.

10. Анти-D-імунопрофілактика

Профілактуйте резус-конфлікт введенням анти-D-імуноглобуліну жінкам, які перенесли хірургічну процедуру, включаючи ручну вакуум-аспірацію, чи мають пізній викидень, відповідно до вказівок Британського товариства гематології (British Society of Haematology) та гайдлайну NICE.

Якщо викидень стався вдома, а для перевірки RhD-статусу необхідний додатковий візит пацієнтки, то він може бути пропущений у випадку, якщо ризик COVID-19 перевищує користь від введення анти-D-імуноглобуліну.

11. Лікування нудоти та блювоти вагітних

Якщо жінку турбує нудота та блювота під час вагітності, оцінку її стану слід проводити за телефоном, використовуючи шкалу PUQE, а також проконсультувати щодо протиблювотних засобів у відповідності до місцевого протоколу. Необхідно подбати про створення системи дистанційної видачі рецептів після консультування телефоном, якщо такої досі немає.

Адміністрація медичного закладу повинна спланувати оптимальне впровадження локальних клінічних протоколів на час пандемії коронавірусу для тих жінок, які потребують парентеральної гідратації. Ці зміни можуть передбачати проведення медичної процедури вдома, а також налагодження амбулаторного чи стаціонарного прийому. Варто зауважити, що блювота є потенційним фактором ризику для передачі інфекції.

Існує рідкісна ймовірність розвитку міхурцевого занеску, тому важливо враховувати симптоми сильної блювоти (hyperemesis gravidarum), вагінальної кровотечі тощо. У разі затримки проведення регулярного УЗД жінкам необхідно пройти обстеження у відділенні патології ранніх строків вагітності, якщо запідозрено гестаційні трофо­бластичні захворювання.

Додаток 1. Рекомендації щодо ведення ускладнень вагітності на ранніх строках під час пандемії COVID-19

вгору

 

 

 

Додаток 2. Підсумок

вгору

 

 

 

Підготувала Наталя Довбенко

За матеріалами https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-21-guidance-for-rationalising-early-pregnancy-services-in-the-evolving-coronavirus-covid-19-pandemic.pdf