Вульвовагінальний кандидоз: протоколи IUSTI та їх практичне значення

IUSTI – Міжнародна спілка для боротьби з інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), – найдавніша у своїй галузі міжнародна організація була зареєстрована у Великобританії 1923 р. IUSTI ставить своїм завданням досягнення міжнародного співробітництва в боротьбі з ІПСШ, у т.ч. ВІЛ/СНІД. IUSTI включено до Реєстру економічної і соціальної ради ООН, і як офіційна неурядова організація вона має статус консультанта Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). Про масштабність цієї організації свідчить той факт, що IUSTI має регіональні відділення по всьому світу, а саме: Європейське, Північноамериканське, Латиноамериканське, Азійсько-Тихоокеанське і Африканське.

Оскільки проблема ІПСШ є мультидисциплінарною, то в розробці її клінічних протоколів IUSTI беруть участь провідні міжнародні експерти в галузі акушерства та гінекології, урології, дерматовенерології, молекулярної біології, імунології, ВІЛ-інфекції, клінічної фармакології тощо.

Для гінекологів насамперед важливими є рекомендації IUSTI по веденню пацієнток з вагінальними виділеннями, тому що саме аномальний характер виділень з піхви є однією з найбільш частих скарг при зверненні до лікаря.

Чим же такими цінними є рекомендації IUSTI?

Згідно з регламентом розробки рекомендацій IUSTI, у цьому процесі задіяні провідні експерти певних спеціальностей. На початковому етапі роботи над рекомендаціями проводиться пошук і суворий відбір існуючих на даний момент досліджень за заданою темою в базах Medline, Embase і Кокранівської бібліотеки (Кокранівська база даних систематичних оглядів, рефератів досліджень з оцінки ефектів і Кокранівський центральний регістр контрольованих досліджень). Також здійснюється аналіз відповідних тематиці посібників, розроблених Центрами з контролю і профілактики захворювань США (CDC), ВООЗ, спеціалізованими медичними спільнотами Великобританії (Британська асоціація сексуального здоров’я та ВІЛ, BASHH). При цьому основною вимогою є те, що всі ключові рекомендації для діагностики та лікування повинні бути оцінені за рівнем доказовості відповідно до системи GRADE.

Система GRADE розглядає силу рекомендацій і якість доказів на підтримку того чи іншого методу діагностики та лікування. Рівень доказовості варіює від Iдо IV. Так, найвищий рівень доказовості Іа присвоюється тим методам діагностики і лікування, ефективність яких була доведена за результатами метааналізу рандомізованих контрольованих досліджень. У порядку зниження слідують рівні доказовості: Ib– якщо висновки зроблено на підставі результатів як мінімум одного рандомізованого контрольованого дослідження, ІІа– за результатами добре спланованих досліджень без рандомізації, ІІb – якщо докази отримані за результатами принаймні одного добре організованого квазіекспериментального дослідження іншого типу. Рівень III означає, що докази отримані на підставі добре спланованих неекспериментальних описових досліджень: порівняльні, кореляційні та дослідження за типом випадок-контроль. Найнижчий рівень доказовості – IV присвоюється даним, отриманим зі звіту експертів або на підставі клінічного досвіду авторитетних опініонів.

Сила рекомендацій варіює від A до C і визначається рівнем доказовості даних: А(Ia, Ib), B (IIa, IIb, III), C (IV).

У 2001 р. експерти IUSTI вперше опублікували Європейські рекомендації щодо ведення пацієнток з вагінальними виділеннями, у яких детально розглядалися бактеріальний вагіноз, вульвовагінальний кандидоз (ВВК) і трихомоніаз як найбільш часті причини аномальних вагінальних виділень. Згодом (2011) ці рекомендації були оновлені і за останньою редакцією вийшли в світ 2018 р. [1].

Слід зазначити, що внесення конкретної рекомендації з діагностики або лікування ґрунтується на ретельному та суворому відборі досліджень, які доводять ефективність і переваги таких опцій. Так, наприклад, термін «рекомендовані схеми терапії» в керівництві IUSTI зазвичай має рівень доказовості Іа. Це означає, що даний вид діагностики або режим терапії характеризується найвищою ефективністю серед можливих при цьому захворюванні.

Основні положення рекомендацій IUSTI стосовно менеджменту пацієнток з ВВК представлено у таблиці.

Таким чином, в останньому перегляді рекомендацій IUSTI представлено декілька можливих варіантів лікування хворих на ВВК, що включають системну та місцеву терапію. Перевагами застосування місцевих антимікотиків є відсутність системного впливу на організм, що особливо важливо при вагітності; відносно невелика кількість побічних ефектів та можливість створення високої концентрації лікарського засобу в зоні ураження. У той же час досить часто пацієнтки віддають перевагу системній пероральній терапії порівняно з вагінальним застосуванням [2]. Згідно з результатами порівняльних досліджень, лікування антимікотиками місцевої дії не сприяє зменшенню числа рецидивів захворювання, оскільки при їх застосуванні не виключається можливість існування джерела реінфекції в кишечнику (Сергеев А. Ю. и соавт., 2001). Лікування топічними протигрибковими засобами може ускладнитися виникненням контактного дерматиту.

Перевагами системного застосування антимікотиків є наступні (В. Н. Серов, Тютюнник В. Л., 2010):

• мінімальні тривалість лікування і доза препарату при гострих формах;
• зручність застосування;
• високий протирецидивний ефект;
• розподіл в багатьох органах і тканинах і, як наслідок, вплив на збудника при будь-якій локалізації патологічного процесу.

Саме ця властивість максимально виражена в ітраконазолу. Так, терапевтична концентрація цього препарату в тканинах піхви після закінчення 3-денного курсу лікування дозою 200 мг на добу зберігається протягом 2 днів і протягом 3 днів після одноденного курсу (200 мг 2 рази на добу).

Аналізуючи рекомендовані IUSTI схеми лікування ВВК, слід відмітити наявність двох препаратів для системної терапії: ітраконазолу та флуконазолу. Обидва мають ступінь рекомендацій 1А. Водночас варто зазначити, що останніми роками відмічається певне зниження чутливості Candida spp. до флуконазолу. Так, дослідження, проведені протягом 2005-2009 рр., показали зниження чутливості до цього антимікотика на 17% [3].

Дослідження видового складу та резистентності клінічних ізолятів Сandida spp. до сучасних антимікотиків, проведені В. В. Новиковою та співавт. 2017р., показали, що чутливість C. аlbicans до деяких представників групи азолів становила: до клотримазолу – 33,3%, до кетоконазолу – 11,1%, до флуконазолу – 9,3% [4].

Аналіз даних стосовно видового складу та антимікотикорезистентності грибів роду Сandida, виді­лених з репродуктивного тракту жінок із запальними захворюваннями геніталій, показав, що у 76,5% ви­падків виділяли C. albicans, у 17,1% – C. glabrata та у 6,4% – C. krusei (Пашинина О. А. и соавт., 2016). При аналізі чутливості цих штамів до антиміко­тиків виявили певну варіабельність, яка залежала від видової приналежності грибів. Так, 46,0% вагінальних ізолятів С. albicans були чутливими до ітраконазолу, і дещо менше (38,0%) – до флуконазолу.

О. М. Носенко та співавт. відмічають, що при лікуванні хворих нагострий ВВК важливим є використання сучасних лікарських засобів, оптимальних не тільки за хімічним складом, але і за режимом застосування, дозою та кратністю прийому, формою випуску [5]. Це може забезпечувати профілактику рецидивів у більшості жінок, оскільки успішно впливає на більшість штамів Candida, вт.ч. тих, що стійкі до флуконазолу (Носенко О. М., 2015).

Ітраконазол – один із препаратів триазолового ряду, який почали застосовувати для лікування ВВК дещо пізніше порівняно з флуконазолом. Ітраконазол є досить привабливою альтернативою, тому що має високу активність проти всіх штамів роду Candida і низьку частоту реінфекції. Ефективність його була доведена в багатьох дослідженнях (Серов В. Н. и соавт., 2005; Ермаченко А. А. и соавт., 2009; Петрова Т. Л. и соавт., 2014).

У хворих на гострий ВВК з чутливістю виділених грибів роду Candida до ітраконазолу була доведена висока ефективність цього препарату як за клінічними, так і залабораторними критеріями [5]. Більш оптимальним визнано режим призначення ітраконазолу дозою 200 мг/день протягом 3 діб, порівняно з його застосуванням дозою 400 мг протягом доби. Надумку авторів, така терапевтична схема дозволяє досягти більш високого ефекту від лікування і більш низької частоти розвитку резистентності Candida spp. до препарату.

Випробування останніх років показали високу ефективність ітраконазолу при лікуванні хворих на рецидивуючий ВВК. Так, у дослідженні А. О. Огородника та співавт. була доведена висока ефективність і безпечність ітраконазолу (Фуніту) для лікування рецидивуючого ВВК (при доведеній чутливості виділених штамів Candida). Жінкам основної групи призначали Фуніт по 0,1 г 2 рази на добу протягом 7 днів, а потім протягом 6 менструальних циклів по 0,1 г у перший день циклу у періоді преконцепційної підготовки [6]. Групу порівняння склали жінки, які отримували місцеве лікування антимікотиком (похідним імідазолу) 0,1 г по 1 вагінальній таблетці протягом 6 днів. Після лікування в групі прийому Фуніту позитивна динаміка відзначена у 100% пацієнток, а клінічне і лабораторне одужання досягнуто в 90% випадків. У групі порівняння позитивна динаміка відмічена у 80% пацієнток, а показник клінічного та лабораторного одужання становив 69% випадків. Прихильність до лікування при системній терапії ітраконазолом склала 97,2% проти 82,3% у групі порівняння.

Через 3 місяці при контрольному дослідженні у 95% жінок які приймали Фуніт та у 65% з групи, що приймали препарат порівняння були відсутні клінічні та лабораторні ознаки рецидиву ВВК, що дало можливість планувати вагітність в наступному циклі. Аналогічні дані отримані і за результатами досліджень С. А. Рябової і співавт. (2017) [7]. Учені порівнювали ефективність 3-, 4-, 5-денних схем призначення ітраконазолу у хворих з рецидивуючим характером процесу і виявили, що прийом препарату дозою 200 мг протягом 4 днів є найбільш оптимальним.

Отже, натепер важливим аспектом успішності призначеного лікування є відповідність до терапевтичних режимів, зазначених в авторитетних європейських керівництвах, таких як IUSTI. При цьому необхідно враховувати локальні дані стосовно антимікотикорезистентності і призначати рекомендовані препарати після підтвердження чутливості до них виділених у пацієнток штамів Candida. Системне застосування ітраконазолу є ефективним методом лікування гострого та рецидивуючого ВВК при призначенні його у режимах, підтверджених результатами клінічних досліджень.

Список використаної літератури

1. Sherrard J., Wilson et al. J. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge.

2. Евсеев А. А. Современные принципы диа­гностики и лечения вагинального кандидоза. Вестник репродуктивного здоровья. Июнь 2009. С. 20-24.

3. Leroy O., Gangneux J.-P. et al. Epidemiology, management, and risk factors for death of invasive Candida infections in critical care: A multicenter, prospective, bservational study in France (2005-2006). Crit. Care Med. 2009. Vol. 37. P. 1612-1618.

4. Новикова В. В., Езов С. Г., Селиванова А. И.. Анализ видового состава и чувствительности клинических изолятов candida spp. к современным антимикотикам. Медицинский альманах. 2017. № 2 (47). С. 138-141.

5. Носенко Е. Н. Пути преодоления формирования резистентности грибов рода Candida к итраконазолу при лечении острого кандидозного вульвовагинита. Здоровье женщины. 2015. № 4. С. 145-150.

6. Огородник А. А., Давыдова Ю. В. Эффективность итраконазола в преконцепционной профилактике рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. Перинатология и педиатрия. 2017. № 2 (70). С. 74-78.

7. Рябова С. А., Приходько А. В., Тезиков Ю. В. и др.. Новый практический взгляд на терапию вульвовагинального кандидоза. Практическая медицина. 2017. № 7 (108). С. 134-137.