Антимікробна та антивірусна терапія в акушерстві: рro et сontra

Вагітність – це стан який супроводжується фізіологічною імуносупресією, що своєю чергою призводить до підвищення ймовірності розвитку інфекційних захворювань і призначень антибактеріальних препаратів. У жовтні 2020 р. в рамках онлайн-конференції «Нюанси менеджменту вагітності високого ризику», організованої Health Hub та Національною медичною академією післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, були обговорені ключові аспекти впливу антибактеріальних препаратів на плід та організм вагітної.

Ключові слова: антимікробна терапія, вагітність, фармакологічна агресія, стрептокок групи В.

Ф.І. Лапій

Г.В. Зайченко

Завідувачка кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д.мед.н., професор Ганна Володимирівна Зайченко спільно з к.мед.н., доцентом кафедри ка­федри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика, Федором Івановичем Лапієм свою доповідь присвятили актуальній проблемі збільшення обсягів використання лікарьских засобів (ЛЗ) жінками дітородного віку.

Дана проблема пов’язана зі зниженням рівня здоров’я жінок репродуктивного віку, доктриною допологової підготовки та пологів і необхідністю медикаментозної підтримки у разі залучення допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Незважаючи на спроби зменшити кількість призначення лікарських препаратів, поліпрагмазія у вагітних жінок залишається аткуальною проблемою клінічної практики.

Професор Г. В. Зайченко зауважила, що вагітність є фізіологічним станом та не потребує підтримки ЛЗ. Втім, понад 80% (у середньому 27-93%) жінок приймають під час вагітності від 1 до 15 ЛЗ (окрім вітамінів і мінералів) для лікування багатьох патологічних станів. З огляду на це, ймовірно, лікарські препарати є причиною 1-4% вроджених аномалій, на що вказують результати метааналізів.

Окрім ЛЗ, додатковими факторами ризику появи вроджених аномалій є:

• політоксикоманії;
• алкоголізм;
• використання ретиноїдів;
• комбінована фармакотерапія;
• лікування епілепсії;
• безконтрольне застосування ЛЗ категорії Х.

У разі поєднання цих причин ризик формування вад розвитку плода підвищується до 10% (BMJ Open, 2014).

Дослідження світової проблеми використання лікарських засобів, у т.ч. під час вагітності, протягом 2002-2011 рр. вказують на відсутність тенденції до зменшення їх вживання. На жаль, за даний часовий проміжок відмічалось підвищення рівня застосування ЛЗ на 7%. Автори дослідження пов’язують такі показники як зі зниженням рівня здоров’я населення, нераціональним використання препаратів, так і зі збільшенням кількості ЛЗ різних фармакологічних груп, розвитком методів ДРТ (Allen A. et al., 2013).

1. Частота призначення ліків при вагітності

Згідно з класифікацією ЛЗ за впливом на вагітність, визначеною Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів та лікарських препаратів (FDA, США), вони поділяються на такі категорії:

• А –доведено відсутність ризику;
• В – (best – кращі) – ризик не доведено;
• С – (сaution – обережність) – ризик не виключений;
• D – (dangerous – небезпека) – ризик доведено;
• X – протипоказані в період вагітності.

Відповідно до результатів фармакоепідеміологічних досліджень щодо застосування ЛЗ у вагітних, близько 27,0% пацієнток отримували безпечні лікарські препарати (категорія А і В); 42,0% – ЛЗ з невстановленим рівнем безпеки, 20,0% – з можливим ризиком для плода (категорія С), а 11,0% жінок – препарати з доведеним ризиком для плода (категорії D і X). (Бочанова Е. Н. и соавт., 2019).

З позиції фармакобезпеки, суто акушерські ЛЗ рекомендовано призначати, якщо вони перебувають на фармацевтичному ринку понад 20 років, оскільки існує достатня кількість статистичних даних, що підтверджують їхню безпеку.

Лектор акцентує увагу на так званих законодавчих «ножицях», що трактуються таким чином:

• в інструкціях по застосуванню ЛЗ, зареєстрованих в Україні, категорії FDA зазвичай вказані в розділі «Застосування при вагітності та годуванні грудьми», але вказівки на заборону призначення ЛЗ під час вагітності ґрунтуються на інформації в розділі «Протипоказання»;
• призначення лікарських препаратів без урахування приписів інструкції відноситься до формату оoff-label (поза інструкцією);
• застосування ЛЗ оff-label не заборонено діючими нормативними документами, проте зазвичай призводить до правових наслідків при оцінюванні ефективності та безпеки фармакотерапії за умов розвитку ускладнень.

2. Фармакологічна агресія в акушерстві

Іншою актуальною проблемою сьогодення є фармакологічна агресія в акушерстві, причиною якої є:

• посилення тенденції до самолікування;
• комерційна доступність виключно рецептурних ЛЗ;
• висока прихильність до фітопрепаратів;
• лікування неіснуючих хвороб («аналізів»);
• понад 50% лікарських помилок пов’язані із застосуванням ліків;
• необґрунтоване призначення препаратів з недоведеною ефективністю та безпекою, перевищення доз і термінів лікування;
• призначення нераціональних комбінацій, проліків, застарілих лікарських форм, неселективних, неочищених ізомерів;
• слабка підготовка сучасних лікарів з клінічної фармакології (Радзинский В. Е., 2012).

Із 1991 р. розпочала роботу міжнародна комісія ВООЗ з контролю за застосуванням ліків при вагітності. Створено служби у США та Європі, які розробляють шляхи подолання фармакологічної агресії, – Організацію спеціалістів з тератологічної інформації (Organization of Teratogen Information Systems, ОTIS) і Європейську мережу тератологічного інформаційного обслуговування (European Network of Teratology Information Services, ENTIS). Основними постулатами OTIS та ENTIS є:

• призначення ЛЗ за показаннями;
• суворе дотримання інструкції;
• оцінка ризику/користі;
• фармакотерапія при вагітності повинна бути обґрунтована наявністю:
  • хронічних захворювань у вагітної;
  • гострих станів, що виникли під час вагітності;
  • ускладненням вагітності;
  • пацієнтки після ДРТ;
• підвищення кваліфікації лікарів з клінічної фармакології;
• розробка національних рекомендацій, довідників для акушерів-гінекологів;
• дотримання принципів раціональної фармакотерапії при вагітності.

Доповідач нагадує про наявність критичних періодів внутрішньоутробного розвитку плода та акцентує увагу на важливості врахування цього перед призначенням препарату. Вплив ЛЗ особливо небезпечний в період перших 3 тиж вагітності, коли тканини ембріона максимально чутливі до дії різних факторів через відсутність фізіологічних бар’єрів. З початком функціонування плаценти (як органа, однією із функцій якого є бар’єрна), вплив ЛЗ на плід зменшується. На прикладі муколітиків (що не мають доказаного негативного впливу на ембріон/плід) професор Г. В. Зайченко продемонструвала негативний вплив ЛЗ на процес імплантації, оскільки під дією цих препаратів змінюється в’язкість слизу у фаллопієвих трубах.

3. Частота призначення антибактеріальних препаратів при вагітності

Як зауважив доцент Ф. І. Лапій, антибіотики – це хіміотерапевтичні засоби, що утворюються мікроорганізмами або отримані з інших природних джерел, а також їхні похідні та синтетичні речовини, що мають здатність вибірково пригнічувати в орга­нізмі хворого життєдіяльність/розмноження збуд­ників інфекцій або пухлини. Під вибір­ковою дією розуміють активність тільки по відно­шенню до мікроорганізмів при збереженні житт­єздатності клітин хазяїна та впливу на певні види мікроорганізмів. Мішені впливу антибакте­ріальних препаратів (АБП) є тільки у бак­терій і відсутні в структурі інших мікроорганізмів, клітин людини, вірусах. АБП змінюють механізми обміну в клітині, і це необхідно враховувати при обчисленні ризиків впливу на ембріогенез.

Важливою темою обговорення є медичне та со­ціально-економічне значення антибіотиків, а саме: на долю антибіотиків приходиться до 25% всіх лікарських призначень (Simon M. J. et al., 1997); витрати на антибіотики становлять 30-50% від витрат стаціонарів на ЛЗ (Col N. F. et al., 1997); до 50% призначень антибіотиків є нераці­ональними чи необґрунтованими (McCaig L. F. et al., 1995).

Спираючись на результати дослідження Бочанова Е.Н. і співавт. (2019), професор Г. В. Зайченко демонструє частоту призначень антимікробних препаратів для системного (перорального/парентерального) і вагінального застосування:

• фторхінолони – 182 (21,84%);
• нітромідазоли – 157 (18,84%);
• протигрибкові препарати 114 (13,68%), в т.ч. системної дії, – 67 (8,0%);
• аміноглікозиди – 36 (4,3%);
• тетрациклін – 56 (6,72%);
• триметоприм – 18 (2,2%).

Лише 44,5% із призначених АБП системної дії мали офіційний дозвіл до застосування в різні періоди вагітності.

4. Проблема антибіотикорезистентності та шляхи її вирішення

За останні 25 років не було розроблено жодної принципово нової молекули антибіотика (FischbachM. A. et al., 2009), водночас загострилась проблема поширення стійкості мікроорганізмів до них.

Професор Г. В. Зайченко наголошує, що антибіотикорезистентність (АР) є глобальною проблемою охорони здоров’я. Нераціональне застосування антибіотиків у медицині, ветеринарії, харчовій промисловості та сільському господарстві внесло свій вклад у розвиток проблеми. Лектор демонструє сумну статистику:

• у США 30% антибіотиків у лікарнях призначають нераціонально;
• викликані резистентними бактеріями інфекції є причиною понад 2 млн випадків захворюваності та 23 000 смертей на рік;
• у Європі викликані резистентними бактеріями інфекції є причиною 25 000 смертей на рік (Morehead M. S. et al., 2018).

Шляхи вирішення проблеми АР (організаційні)

Міжнародний план протидії АР BOOЗ (2015):

• покращити обізнаність та розуміння проблеми резистентності;
• розширити базу знань шляхом спостереження та проведення наукових досліджень;
• знизити захворюваність на інфекції;
• оптимізувати застосування протимікробних ЛЗ;
• забезпечити належне фінансування заходів по боротьбі з резистентністю (Morehead M. S. et al., 2018).

З точки зору фармаколога, шляхами вирішення проблеми АР є:

• розробка антибіотиків з новими механізмами дії;
• модифікація існуючих антибіотиків;
• комбінована терапія відомими антибіотиками;
• додавання до антибіотиків:
  • ад’ювантів (посилювачів дії);
  • наночасток (кон’югатів наночасток з антибіотиками);
• застосування:
  • фітонірингових препаратів;
  • бактеріофагів, пробіотиків, бактеріоцинів, в т.ч. лантибіотиків;
  • інгібіторів сидерофорів, сидероміцинів;
  • препаратів галію (галій є близьким до заліза, тому може бути застосований як залізоміметик, здатний пригнічувати залізозалежний ріст бактерій).

У березні 2019 р. Кабінет Міністрів України затвердив Національний план дій боротьби зі стійкістю до протимікробних препаратів, розроблений МОЗ України разом з фахівцями Центру громадського здоров’я. Протягом найближчих років Україна зробить кроки для забезпечення раціонального використання протимікробних препаратів у медицині, ветеринарній медицині, харчовій промисловості відповідно до кращих світових та європейських практик.

5. Категорії ризику різних антимікробних препаратів та їх вплив на плід

Антибіотики

За необхідності призначення антибіотиків вагітним Г. В. Зайченко рекомендує окремі групи антибіотиків, з урахуванням можливих побічних реакцій, які можуть виникнути в період вагітності, у відповідності до вищезгаданої класифікації FDA.

• Категорія В – β-лактамні антибіотики (пеніциліни, інгібіторозахищені пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми).
• Категорія С – іміпенем/циластатин – препарат резерву.
• Категорія В – лінкозаміди (підвищення ризику розвитку псевдомембранозного коліту).
• Категорія D – аміноглікозиди (крім гентаміцину) (ототоксичність, нефротоксичність 2-5%, аномалії кісток скелета).
• Категорія D – тетрацикліни (дефекти ЦНС, закладки зубів, розщілина піднебіння, катаракта).
• Категорія С – фторхінолони (ймовірність дефектів хрящової тканини). Незважаючи на широкий спектр дії та швидкий клінічний ефект після застосування, фторхінолони офіційно заборонені. За даними досліджень, їх слід використовувати лише у разі ускладненої інфекції при резистентності до антибіотиків вибору (Schaefer C. еt al., 2007). Серед фторхінолонів перевага надається ципрофлоксацину та норфлоксацину як найбільш вивченим ЛЗ. Використання антибіотиків цієї групи в І триместрі вагітності не є показанням до її переривання, проте рекомендується деталізоване УЗД плода.
• Макроліди мають такі категорії:
  • азитроміцин – категорія В (застосовувати при відсутності альтернативних препаратів – ризик пілоростенозу);
  • еритроміцин – категорія В (дозволений, але існує ризик пілоростенозу);
  • кларитроміцин – категорія С (ризик спонтанних викиднів);
  • спіраміцин – категорія В;
  • джозаміцин – категорія В;
  • ванкоміцин – категорія С;
  • лінезолід – категорія С;
  • поліміксин – категорія С;
  • рифампіцин – категорія С («Керівництво з раціонального використання лікарських засобів», 2012).

Виходячи з вищесказаного, інші антимікробні препарати можна віднести до таких категорій:

• метронідазол – категорія В (не призначається високими дозами);
• левоміцетин – категорія С;
• ко-тримоксазол – категорія D (при застосуванні в І триместрі; дефекти серцево-судинної, сечовидільної систем, розщілина піднебіння, вади розвитку кінцівок, діафрагмальна грижа);
• нітрофурани – категорія В (має ризик вроджених вад серцево-судинної системи, мікрофтальмії);
• фосфоміцин – категорія В (препарат вибору при гострому циститі та безсимптомній бактеріурії).

Противірусні засоби

Лектор зазначає, що вакцинація є пріоритетною. При цьому противірусні лікарські препарати відносяться до таких категорій:

• римантадин – категорія С (вроджені вади серця). Відмічається відсутність чутливості вірусу грипу до цього препарату;
• ацикловір – категорія В;
• занамивір – категорія C (дозволений ВООЗ при епідемії грипу);
• осельтамівір – категорія С (дозволений ВООЗ при епідемії грипу);
• інтерферон-α – дозволений для використання у вигляді свічок (Антимикробная терапия по Джею Сэнфорду, 2013).

Протигрибкові препарати

Протигрибкові препарати мають категорії:

• категорія В – амфотерицин В, топічні азоли;
• категорія С– флуконазол, ітраконазол, каспофунгін, мікафунгін;
• категорія Д – вориконазол (аномалії розвитку кінцівок) (Антимикробная терапия по Джею Сэнфорду, 2013).

Як зазначає Ф. І. Лапій, пеніциліни та цефалоспорини є препаратами вибору при грудному вигодовуванні, у той час як xінолони не рекомендовані. Безпечними у використанні є:

• аміноглікозиди;
• амоксицилін;
• амоксицилін-клавуланат;
• протитуберкульозні препарати;
• цефалоспорини;
• макроліди;
• триметоприм-сульфаметоксазол;
• триметоприм.

6. Інфекції та материнська смертність

Незважаючи на те що антибіотики не рекомендовано вживати під час вагітності, проте існує ряд патологічних станів, коли призначення їх конче необхідне, оскільки:

• бактеріальні інфекції під час пологів та післяпологового періоду є однією з основних причин материнської смертності у всьому світі; на них припадає близько десятої частини загального тягаря материнської смертності;
• хоча кількість смертей, спричинених цими інфекціями, значно зменшилася у країнах із високим рівнем доходу, ситуація не покращилася в умовах, обмежених ресурсами;
• більшість із 75 000 смертей матерів, що відбуваються щорічно у світі внаслідок інфекційних ускладнень, реєструються в країнах з низьким piвнем доходу;

Принаймні захворюваність у країнах з високим рівнем економічного розвитку є відносно низькою (від 0,1 до 0,6 на 1000 народжень), разом з тим бактеріальні інфекції є важливою прямою причиною материнської смертності.

7. Вплив інфекційних захворювань та антибіотиків на дитину

Ф. І. Лапій рекомендує аналізувати дані досліджень, враховувати механізм дії ЛЗ перед призначенням антибіотиків. З одного боку, антибіотики запобігають інфікуванню плода, а з іншого – викликають побічні ефекти; деякі мають тератогенну дію.

Говорячи про вплив інфекційних захворювань жінки на плід, лектор виділив такі особливості.

• Інфекційні захворювання матері напередодні пологів мають значний вплив на смертність новонароджених. За оцінками фахівців, щороку 1 млн смертей новонароджених зумовлений материнськими інфекціями.
• Хвороби, пов’язані з інфекцією, тривала госпіталізація перешкоджають перебуванню немовляти поруч з матір’ю в перші дні після народження.
• Раннє призначення антибіотиків дитині є фактором високого ризику відносно формування імунної системи, виникнення тяжких форм алергічних реакцій.
• За даними досліджень, частота призначення АБП вагітним становить 12,3%.
• Більшість антимікробних препаратів мають низьку молекулярну масу і легко проникають через плаценту, створюючи терапевтичні концентрації в крові плода, зіставні з концентрацією препарату у матері.
• Питання безпеки впливу антибіотиків різних груп на плід досліджене недостатньо (Шер С. А. и соавт., 2011).

Доповідач представляє дані великого когортного дослідження Великої Британії щодо особливостей призначення ЛЗ у період вагітності.

Дослідження включало:

• 195 909 жінок з одноплідною вагітністю, що народили в строк;
• порівняння ефектів класу антибіотиків, кількості курсів та термінів призначення при вагітності;
• аналізи були скориговані з урахуванням факторів ризику для матері (наприклад інфекція, вік, хронічні захворювання, соціальна депривація, паління);
• спостереження за дітьми до 7 років або припинення реєстрації у лікаря первинної ланки.

Результат був наступним:

• 64 623 (33,0%) жінок отримували антибіотик в період вагітності;
• 1170 (0.60%) дітей мали встановлений діагноз церебрального паралічу чи епілепсії;
• скориговані аналізи не показали зв’язку між призначення антибіотиків та церебральним паралічем або епілепсією (відношення ризиків [ВР] 1,04; 95% довірчий інтервал [ДІ]: 0,91-1,19).
• Разом з тим у порівнянні з пеніцилінами використання макролідів було пов’язане з підвищеним ризиком розвитку церебрального паралічу або епілепсії (ВР 1,78; 95% ДІ: 1,18-2.69; кількість, яка необхідна для заподіяння шкоди 153; 95% ДІ: 71-671).

Результати дослідження підтверджують такі висновки:

• не виявлено загального зв’язку між призначенням антибіотиків при вагітності та церебральним паралічем та/або епілепсією в дитячому віці;
• виявлені свідчення щодо підвищеного ризику виникнення церебрального паралічу або епілепсії, що пов’язані з призначенням макролідів під час вагітності, додають доказів того, що застосування макролідів пов’язане з ризиком серйозного ушкодження (PLOS ONE, 2015).

8. Ведення вагітних зі стрептококовою інфекцією групи В

Клініцисти у своїй практиці часто зустрічаються з інфекцією, зумовленою стрептококом групи В (СГВ). Ф. І. Лапій навів деякі з характеристик даного збудника:

• відомі як Streptococcus agalactiae;
• факультативна грампозитивна бактерія, що є складовою мікробіому кишечника та піхви у деяких жінок. Шлунково-кишковий тракт у такому разі є резервуаром для СГВ та джерелом сечостатевої колонізації;
• за вуглеводним мембранним антигеном – серотипи Іa, Ib, II, IІI, IV, V та VI;
• етіологічна структура ранньої інфекції у новонароджених пов’язана із серотипами І, II та III (Давіденко К., 2019).

Показники летальності від СГВ-інфекції серед новонароджених і жінок є досить високими:

• летальність коливається в межах 9-47% в опублікованих звітах, більшість дослідників вважають, що це близько 20%;
• смертність є найвищою у пацієнток літнього віку з комбінованими захворюваннями, а прояви, що найбільш ймовірно призводять до смерті, включають ендокардит, менінгіт та пневмонію;
• piвень смертності від СГВ-інфекції у новонароджених значно нижчий, ніж у дорослих, які не є вагітними;
• зростання обізнаності щодо СГВ-інфекції у немовлят сприяло покращанню наслідків останніми роками.

Доповідач детально зупинився на ранній інвазивній СГВ-інфекції:

• виникає протягом 7 днів (найчастіше через 12-48 год) після народження;
• розвивається внаслідок вертикального механізму передачі інфекції або неонатальної аспірації під час пологів;
• характеризується насамперед розвитком сепсису, пневмонії або (рідше) менінгіту;
• рання СГВ-інфекція 35-55% новонароджених проявляється в перші години після пологів у вигляді респіраторного дистрес-синдрому;
• протягом декількох днів після зараження ін­фекція маніфестує у вигляді: гнійного менінгіту (5-15%); септицемії (25-40%).

Летальність досягає 20%.

Стосовно пізньої інвазії СГВ-інфекції можна відмітити наступне:

• виникає через 7 днів після народження, протягом 2-3 років;
• розвивається внаслідок горизонтального механізму передачі інфекції від матері та оточення;
• характеризується розвитком бактеріємії, менінгіту, рідше інфекційним ураженням органів
• пізня СГВ-інфекція у дітей віком від 10 днів до 3 міс маніфестує у вигляді: гнійного менінгіту (30-40%); септицемії (40-50%); остеоартриту (5-10%). Можуть виникати остеомієліт, аденіт, інфекція сечових шляхів, середній отит, ендокардит, не­кротичний фасциїт (Давіденко К., 2019).

Факторами ризику, що пов’язані з розвитком у новонародженого захворювань з раннім початком, викликаних СГВ є:

• вaгінально-ректальна колонізація СГВ у матері в інтранатальний період;
• гeстаційний вік < 37 тиж.;
• дуже мала маса тіла при народженні;
• тривалий розрив навколоплідних оболонок;
• внутрішньоамніотична інфекція;
• молодий вік матері;
• мати належить до негроїдної раси;
• вагінально-ректальна колонізація, бактеріурія СГВ в анамнезі;
• захворювання, зумовлені СГВ, з раннім початком у попереднього новонародженого.

Лектор додатково акцентує увагу на рекомендаціях щодо виявлення СГВ інфекції:

• незалежно від обраного методу розродження, всі вагітні повинні проходити антенатальний скринінг на СГВ на 36-37-му тижні вагітності, якщо немає прямих показань до інтранатальної антибіотикопрофілактики, а саме:
• бактеріурія СГВ під час вагітності;
• захворювання, спричинені СГВ, з раннім початком у попереднього новонародженого;
• рекомендований час проведення скринінгу передбачає 5-тижневе вікно (час до початку пологів – з 36-го по 41-й тиждень вагітності) для отримання вірогідних результатів культивування. Згідно з дослідженнями результатів скринінгу, отримані дані в цей період мають високу точність у прогнозуванні статусу колонізації СГВ під час пологів.
• внутрішньовенне введення антибіотиків під час пологів запобігає ранньому розвитку захворювань, спричинених СГВ, у немовлят, які були народжені інфікованими вагітними або жінками, які мали фактори ризику;
• застосування внутрішньом’язових антибіотиків, місцевих антисептиків до та під час пологів не є ефективним у зниженні частоти захворювань, зумовлених СГВ з раннім початком у новонароджених;

Показання до інтранатальної антибіотикопрофілактики СГВ-інфекції:

• якщо у попередньої новонародженої дитини було захворювання, викликане СГВ;
• виявлена бактеріурія СГВ у будь-який період вагітності;
• наявний позитивний антенатальний результат скринінгу на 36-му тижні вагітності або пізніше, крім випадків, коли кесарів розтин виконується до початку пологової діяльності та розриву навколоплідної оболонки.

Якщо результати антенатального скринінгу на СГВ невідомі, інтранатальна антибіотикопрофілактика показана жінкам з такими факторами ризику: передчасний розрив навколоплідної оболонки (до 37-го тижня вагітності), розрив навколоплідної оболонки > ніж 18 год, інтранатальна лихоманка (≥ 38°С та вище). У разі якщо результати антенатального скринінгу невідомі та не виявлені фактори ризику, але в анамнезі породіллі відмічається колонізація СГВ під час попередньої вагітності, інтранатальна антибіотикопрофілактика рекомендована.

При підозрі на розвиток внутрішньоамніотичної інфекції необхідна профілактика антибіотиком широкого спектра дії, наприклад ампіциліном чи ЛЗ з групи аміноглікозидів.

Препаратом вибору для інтранатальної антибіотикопрофілактики СГВ-інфекції є внутрішньовенний бензилпеніцилін, оскільки має вузький спектр дії щодо грампозитивних бактерій та низьку ймовірність розвитку резистентності вагінальної мікрофлори. Альтернативним лікарським засобом є ампіцилін для внутрішньовенного введення (The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019).

Говорячи про ефективність раціональної, інтранатальної антибіотикопрофілактики ранньої СГВ-інфекції у новонародженого, варто звертати увагу на часові проміжки, оскільки:

• рівень ефективності становить 89%, якщо перша доза антибіотика була введена за 2 год до народження дитини;
• ефективність дорівнює 72%, якщо перша доза антибіотика була введена менш ніж за 2 год до народження дитини або iнтранатально мала місце лихоманка.

Звичайна профілактика антибіотиками протягом ІІ або ІІІ триместру всім жінкам з метою зниження інфекційної захворюваності не рекомендується.

9. Антибіотикотерапія при запальних захворюваннях генітального тракту

Г. В. Зайченко зупинилась на обговоренні проблеми запальних захворювань генітального тракту (ЗЗГТ) у жінок і зазначила, що рання діагностика і лікування є критично важливими для збереження фертильності. Клінічні рекомендації свідчать, що емпіричне лікування АБП слід розпочинати в осіб, які страждають на тазовий біль, запалення придатків, ендометрит, у зв’язку із загрозою розвитку ускладнень:

• хронічного тазового болю;
• безпліддя;
• позаматкової вагітності;
• ускладнень вагітності та пологів.

При призначенні антибіотикотерапії необхідно пам’ятати, що вплив лікарських препаратів викликає зміни мікробного інтерфейсу дитини, що призводить до зниження опірності організму. Через 30 днів після припинення лікування антибіотиками, мікробіота калу досягає 88% рівня відновлення, а повне відновлення може тривати до 11 місяців.

Основними групами АБП для лікування 33ГТ є:

• пеніциліни, в т.ч. інгібіторозахищені;
• комбінації пеніцилінів з пробеніцидом;
• цефалоспорини II-II покоління;
• макроліди, лінкозаміди;
• тетрацикліни;
• синтетичні антибактеріальні засоби (фторхінолони, метронідазол, фосфоміцин).

Підсумовуючи свої виступи, доповідачі Г. В. Зайченко та Ф. І. Лапій зазначають, що застосування антибіотиків при вагітності може вплинути на тонкий баланс між мікробіотою вагітної жінки і плода, що важливо для нормального розвитку останнього. Усвідомлення цього може привести до збереження мікробіому матері і плода, запобігання надмірного використання ЛЗ під час вагітності та профілактики виникнення антибіотикорезистентності.

Підготувала Вероніка Яремчук